La disfagia: affrontiamola insieme - di Barbara Guarneri e Claudia Tuoni - FLI Piemonte
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OPUSCOLO INFORMATIVO E OPERATIVO DEDICATO AI MEDICI
La disfagia:
affrontiamola
insieme
di Barbara Guarneri e Claudia Tuoni
“Mettersi insieme è un inizio, rimanere insieme è un progresso,
lavorare insieme un successo.”
Henry Ford
Il progetto La disfagia, un tempo poco conosciuta, oggi è una problematica che interessa diversi ambiti clinici e differenti figure professionali, con le quali la necessità di collaborare si fa sempre più forte. Il nostro lavoro vuole rispondere a un’esigenza precisa: riuscire a tro- vare uno strumento di incontro tra noi e i medici, cercando di rispon- dere alle domande che frequentemente coinvolgono la nostra pratica clinica. Quali sono le persone a rischio disfagia? Quali sono i “campanelli d’al- larme” di questo disturbo? Cosa fa il logopedista? Quali strategie si possono mettere in atto per aiutare il paziente e la sua famiglia? Da qui nasce l’idea di collaborare con voi medici, di aprirci a nuovi argomenti di scambio e confronto, di farci conoscere e attingere dal vostro sapere, dato che tutti i giorni vi trovate a fronteggiare situazioni varie e complesse, ad incontrare persone con differenti necessità di cura. Vorremmo fornirvi un piccolo strumento pratico per riconoscere e in- quadrare meglio questo disturbo e rendere l’approccio terapeutico più consapevole, mirato ed efficace, aumentando la tempestività e l’ap- propriatezza degli interventi. Solo una rete salda e unita di esperienze e saperi può supportare e guidare il difficile compito di accompagnare il malato e guidarlo verso una situazione di benessere per lui e la sua famiglia. Ci auguriamo che possa esservi utile e diventare il punto di partenza per conoscerci meglio come professionisti e come persone, collabora- re ancora di più e curare al meglio i nostri pazienti.
La Disfagia Appendici
1. Che cos’è la disfagia? 9 FARMACI E DISFAGIA 32
1.1 Quali complicanze possono insorgere? 10 1. Come devono essere assunti i farmaci? 32
1.2 Chi è a rischio? 10 2. Come interagiscono con gli alimenti? 34
1.3 Campanelli d’allarme 12 3. Quali farmaci possono provocare disfagia? 36
3.1 Disfagia come effetto collaterale e secondario
Il medico di alcuni farmaci 36
1. Qual è il ruolo del medico? 16 3.2 Farmaci che possono causare esofagiti o
1.1 Anamnesi 16 aumentarne il rischio 42
1.2 Esame obiettivo 16
1.3 Test di screening 17 MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE 43
Test del bolo d’acqua 18 1. Modificazione degli alimenti 43
2. A chi rivolgersi se il paziente risulta positivo 2. Tipi di diete 46
al test dell’acqua? 19
2.1 Valutazione strumentale: confronto tra Fees e VFS 20 L’ADDENSANTE 49
1. Perché addensare i liquidi? 49
La presa in carico logopedica 2. Quali addensanti sintetici scegliere? 50
1. Qual è il ruolo del logopedista? 24 3. Esistono anche addensanti naturali? 51
1.1 La presa in carico 24 4. Addensanti e idratazione 53
1.2 Compiti del logopedista 25
1.3 Esame clinico della deglutizione 26 Allegati
1.4 L’osservazione al pasto 27 ALLEGATO 1 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 56
1.5 Il trattamento logopedico 28 ALLEGATO 2 Mini Nutritional Assessment (MNA) 57
1.6 Counseling 29 ALLEGATO 3 Scala della deglutizione ASHA NOMS 581 6 7
1. Che cos’è la
La Disfagia
disfagia?
Disfagia è il termine usato per descrivere i disordini
della deglutizione. È una condizione pervasiva e potenzial-
mente mortale che può emergere da una molteplicità di patolo-
gie, tra cui quelle neurologiche, che colpiscono il sistema neu-
ronale, motorio e sensoriale che sottostanno alla deglutizione.
Il disturbo deglutitorio può essere presente in tutte le fasi del
processo, pertanto può compromettere la masticazione, i movi-
menti della lingua, il riflesso di deglutizione (ritardato o debole),
la chiusura glottica (parziale o nulla), la presenza di residui nel
canale orofaringeo, ecc.
Classificazione del disturbo deglutitorio:
• motoria oro-faringea: alterazione della progressione del
bolo, dovuta a alterata coordinazione della biomeccanica
deglutitoria.
• ostruttiva: difficoltà del bolo di progredire per ostruzione
delle strutture cave deputate alla deglutizione e alla loro
compressione estrinseca con ristagno del bolo a monte
dell’ostruzione.
• disfagia esofagea: causata da patologie organiche che inte-
ressano l’esofago con sintomi quali pirosi, rigurgito, sensa-
zione di rallentamento o arresto di cibo in sede retrosterna-
8 9le e dolore. • Malattie metaboliche: Amiloidosi, Sindrome di Cushing, Tire-
• disfagia di origine respiratoria: si intendono le situazioni di otossicosi, Morbo di Wilson.
La Disfagia
difficoltà deglutitoria dove è predominante l’eziologia delle • Cause iatrogene: effetti collaterali di terapie farmacologiche
patologie dell’apparato respiratorio. (chemioterapia, neurolettici), esiti di chirurgia del distretto
• disfagia psicogena: non riconosce cause organiche, ana- cervico-cefalico, esiti di radioterapia, lesioni da sostanze
tomiche, fisiopatologiche ma deve essere ricondotta uni- corrosive, causticanti, ecc.
camente a disturbi del comportamento alimentare o altre
psicopatologie.
Inoltre tra i soggetti maggiormente a rischio ..
1.1 Quali complicanze possono insorgere?
L’ANZIANO FRAGILE: “condizione caratterizzata da una ridotta riserva fisio-
• Malnutrizione logica, associata a un’aumentata suscettibilità. Le principali componenti della
• Disidratazione fragilità sono una ridotta capacità del sistema neurologico, cardiovascolare
• La più grave complicanza della disfagia è la polmonite da e respiratorio indotta dal formarsi degli effetti dell’invecchiamento dei danni
aspirazione (ab-ingestis), che si determina per progressione conseguenti ad uno stile di vita inadeguato (fumo, sedentarietà, abuso, alco-
di liquidi e alimenti nelle vie aeree prevalentemente sede ol..) ed a malattie in atto o subite nel corso della vita. La fragilità si realizza
polmonare basale destra solo quando la riduzione delle riserve fisiologiche raggiunge un livello critico
(critical mass) (Buchner et al., 1992)”
1.2 Chi è a rischio?
• Presbifagia Primaria: alterazioni deglutitorie nell’anziano
Le principali patologie che causano disfagia oro-faringea sono: sano, dovute ad alterazioni anatomo-fisiologiche correlate
• Malattie neurologiche: tumori del tronco, trauma cranico, all’età.
stroke, paralisi cerebrale, sindrome di Guillain-Barrè, Mor- • Secondaria: ovvero l’alterazione della funzionalità deglu-
bo di Huntington, sclerosi multipla, Poliomielite, sindrome titoria clinicamente rilevabile nel soggetto anziano, come
post-polio, discinesia tardiva, encefalopatie metaboliche, elemento isolato o secondaria ad eventi patologici ai quali
sclerosi laterale amiotrofica (SLA). l’anziano è maggiormente esposto: malattie di origine cere-
• Malattie miopatiche: malattie del connettivo, dermatomiosi- brovascolare (es ictus) e/o neurodegenerativa (malattia di
te, miastenia grave, distrofia miotonica, distrofia oculofarin- Parkinson, malattia di Alzheimer, sclerosi multipla e malattie
gea, polimiosite, sarcoidosi, sindromi paraneoplastiche. del motoneurone).
• Malattie infettive: Difterite, Botulismo, Malattie di Lyme, Sifi-
lide, Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus, Candida, ecc)
10 111.3 Campanelli d’allarme:
• Odinofagia;
La Disfagia
• Alterato livello di coscienza o riduzione delle risposte;
• Masticazione difficoltosa, con eventuale ristagno di cibo nel
• Disartria (linguaggio con difficoltà di articolazione); cavo orale;
• Schiarimenti di gola frequenti; • Sensazione di soffocamento (da cibo, liquido, saliva), com-
parsa di tosse quando mangia o beve;
• Difficoltà a deglutire;
• Fuoriuscita di cibi o liquidi dal naso durante il pasto;
• Allungamento tempi di deglutizione;
• Perdita di peso, pirosi e reflusso acido, bronchite cronica,
• Più atti deglutitori per un singolo bolo; febbre;
• Colpi di tosse durante i pasti o dopo aver ingerito del cibo • Riduzione sensibilità gustativa, tattile e termica;
• Voce “gorgogliante” o umida, durante e dopo i pasti; • Salivazione ridotta o aumentata;
• Presenza di qualsiasi segno indicatore di ridotta funzione • Dolore toracico atipico;
laringea;
• Modificazioni abitudini alimentari (in particolare cambio
• Fascicolazione della lingua e raucedine; spontaneo delle consistenze);
• Rilievo di riflessi patologici nel distretto buccale; • Rilievo di posture o manovre assunte spontaneamente;
• Perdita di saliva dalla bocca; • Infezioni polmonari ricorrenti; rischio polmonite abingestis;
• Aumento durata del pasto; • Rialzo temperatura termica senza cause note;
• Senso di corpo estraneo in gola o cibo che si ferma in gola; • Frequenza respiratoria maggiore di 30 atti per minuto.
12 132 14 15
1. Qual è il ruolo essere esaminati anche in relazione alla sensibilità e al mo-
Il Medico
vimento, per rilevare eventuali disfunzioni motorie;
del medico? • Stato del collo (linfoadenopatie, gozzo, masse);
• Stato di idratazione (aspetto delle mucose e della cute);
sono considerati segni di grave disidratazione: ipotensione
arteriosa, tachicardia, oliguria, letargia.
1.1 Anamnesi
1.3 Test di screening
Il medico di riferimento (MMG) deve raccogliere i dati anamne-
stici ed obiettivi relativi al sospetto di disfagia ed alla eventuale Proponiamo di seguito test di screening veloci e semplici che i
presenza di patologie in cui la sua insorgenza è frequente e/o MMG possono proporre ai pazienti a rischio disfagia e/o malnu-
condizioni cliniche considerate possibile complicanza della di- trizione.
sfagia.
1.3.1
• Patologica remota: vedi storia clinica e patologie a rischio Il MMG può effettuare lo screening dello stato di nutrizione, che
disfagia viene eseguito nei soggetti adulti (etàTest del bolo d’acqua 2. A chi rivolgersi
Il Medico
PROCEDURA
se il paziente
risulta positivo al
Vengono effettuate tre somministrazioni di acqua con l’aumento
progressivo della quantità in modo che, dagli iniziali 5ml, si ar-
test dell’acqua?
riva fino a 90ml, che devono essere bevuti senza interruzione. Si
utilizza dapprima un cucchiaino da the e successivamente una
tazza o un bicchiere con imboccatura larga (per evitare l’esten-
sione del collo verso l’indietro).
Quando i risultati dello screening indicano o lasciano sospetta-
1
re la presenza di un disturbo della deglutizione è opportuno ri-
Offrire alla persona, seduta e con la testa in asse, 5 ml di acqua liscia
chiedere un approfondimento attuato da professionisti formati
a temperatura ambiente con un cucchiaio per 3 volte.
in modo specifico in questo campo.
2 Ad ogni cucchiaio verificare l’avvenuta
deglutizione, attendere qualche secondo
GRADO 4 -
e se il paziente presenta tosse severa e DISFAGIA GRAVE
voce gorgogliante si sospende il test VALUTAZIONE VALUTAZIONE
STRUMENTALE CLINICA
3 Se la persona non tossisce si offre acqua direttamente dal bicchiere, In Italia, sono abilitati ad LOGOPEDISTA sul territorio che tratti
effettuare una Visita Foniatrica per di disturbi di deglutizione.
si attende qualche secondo, si fa parlare il paziente per valutare la
l’inquadramento dei disturbi della Vedi cap. 3
qualità della voce: “La presa in carico logopedica”
deglutizione i laureati in Medicina
in caso di voce rauca e/o e Chirurgia che abbiano conseguito
GRADO 3 –
DISFAGIA MODERATA il diploma di Specializzazione in
gorgogliante e tosse =
Foniatria o in Audio Foniatria.
Se presenta solo voce rauca e/o Sono inoltre da considerare
GRADO 2 –
DISFAGIA LIEVE personale opportunamente
gorgogliante =
formato a visita e valutazione
4
deglutologica i laureati in Medicina
Se precedentemente il test è negativo
e Chirurgia che abbiano completato
si procede con 50ml di acqua dal GRADO 1 –
DISFAGIA ASSENTE. un Master Universitario in
bicchiere. Se anche questo è negativo Deglutologia o affine.
18 192.1 Valutazione strumentale: confronto tra sumano il mezzo di contrasto, che siano sottoposti a Rag-
Il Medico
Fees e VFS gi X e, non ultimo, che siano sufficientemente collaboranti.
• Fees - fibroendoscopia (la esegue solitamente il foniatra o
La valutazione strumentale si completa con il test del bolo, at-
l’otorinolaringoiatra). Lo studio della deglutizione a mezzo di
fibroendoscopia transnasale (FEES) viene effettuata diretta- traverso la somministrazione di alimenti di diversa consistenza
mente dal Deglutologo a mezzo di osservazione con fibroe- e volume con il quale si andrà a verificare se ci sono episodi o
ndoscopio di faringe e laringe contemporaneamente alla rischio di penetrazione o aspirazione in relazione alle fasi della
somministrazione di cibi di diversa consistenza (PDTA deglutizione.
Piemonte, 2013). È una metodica meno costosa e che può
essere effettuata anche al letto del paziente, i tempi sono
contenuti, rendendola una metodica ottimale nel follow-up La VFS e la Fess sono le metodiche strumentali universalmente
di qualsiasi paziente L’esecuzione della FEES richiede una riconosciute come idonee per diagnosticare il disturbo deglu-
strumentazione variamente complessa a seconda che la titorio e l’aspirazione silente. Molti studi hanno confrontato le
procedura sia al letto del paziente o in ambito ambulato- due metodiche separatamente ma le conclusioni sono che at-
riale. tualmente non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’una
o l’altra, dal momento che entrambe presentano punti di forza
• La VFS - Videoflorografia (effettuata dal radiologo esperto e limiti.
in materia di deglutizione) mostra in modo chiaro la fisio-
logia di tutte le strutture coinvolte nella deglutizione, dal-
le labbra all’esofago, ed evidenzia ogni minima anomalia
dei loro movimenti. Questa metodica permette di eviden-
ziare pienamente l’incapacità o l’eccessivo ritardo ad ini-
ziare la deglutizione faringea, l’aspirazione degli ingesti, il
rigurgito nasofaringeo, il residuo di bolo nella cavità farin-
gea dopo la deglutizione. Permette, inoltre, di determinare
le strategie terapeutiche mirate ad eliminare o a compen-
sare la disfunzione stessa, di esaminare successivamen-
te gli effetti prodotti e valutarne infine l’efficacia. Tuttavia
l’esame richiede attrezzature con alti costi e comporta che
i pazienti siano trasferiti nella stanza radiologica, che as-
20 213
231. Qual è il ruolo del 1.2 Compiti del logopedista
La presa in carico logopedica
logopedista? Il logopedista deve effettuare:
• Un’anamnesi generale e specifica: diagnosi clinica, anda-
mento della malattia di base, storia dell’insorgenza ed
evoluzione del disturbo della deglutizione, terapie farma-
1.1 La presa in carico cologiche in atto, stato nutrizionale, funzione respirato-
ria (con particolare attenzione a eventuali complicanze
Una valutazione clinica standardizzata al Letto del paziente polmonari), abilità relative alle funzioni comunicative e
(bedside assessment) dovrebbe essere effettuata da un profes- cognitive. Eventuali valutazioni precedenti, stato socio-cul-
sionista competente nella gestione della disfagia (di norma il turale.
logopedista).
• l’osservazione e la valutazione clinica: metodi usati mag-
Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le giormente per valutare la disfagia, che si devono avvalere
abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità decisio- di specifici protocolli. Essi devono comprendere:
nali (FLI D, SIGN D).
• la rilevazione dei pre-requisiti (vigilanza, attenzione, orien-
tamento);
Lo scopo della bedside examination deve essere • lo stato respiratorio (autonomo, assistito, presenza di can-
(Amitrano, 2019): nula tracheostomica, tipo di cannula, presenza di monitor
• Rilevare la presenza di disfagia e indicazione dei valori di saturazione);
• Valutarne la gravità
• lo stato nutrizionale (presenza di pompe per alimentazio-
• Individuare i meccanismi disfunzionali ne non orale, alimenti sul comodino);
• Programmare la riabilitazione
• le posture spontaneamente assunte durante la deglutizio-
• Rimodulare un piano di trattamento ne e di quelle possibili;
• Valutare gli esiti del trattamento
• la valutazione della sensibilità, motricità volontaria e ri-
• Iniziare una relazione terapeutica con il paziente e i care giver flessa;
• la valutazione delle prassie delle strutture oro-faringee e
laringee;
• l’esecuzione di prove di deglutizione con sostanze e/o ali-
menti di diversa consistenza;
• l’igiene orale e dentatura (per la scelta delle consistenze
da utilizzare in valutazione e successivamente nell’alimen-
24 25tazione del paziente); 1.4 L’osservazione al pasto
•
La presa in carico logopedica
deve infine essere rilevata la presenza o assenza di segni
patologici (evocazione di tosse riflessa associata all’atto L’osservazione al pasto del paziente, con modalità di esecuzione
deglutitorio, voce umida o gorgogliante, tracce di bolo pre- e strumenti suoi propri, si inserisce nella valutazione del pazien-
senti da stoma o cannula tracheale), indici di aspirazione. te con disfagia. A differenza delle normali prove di valutazione
della deglutizione, l’osservazione al pasto analizza un campio-
1.3 Esame clinico della deglutizione ne comportamentale corrispondente all’intera durata del pasto.
L’osservazione al pasto analizza il comportamento del soggetto
L’esame clinico della deglutizione prevede prove di deglutizio- avendo cura di ridurre al minimo le influenze esercitate dall’os-
ne per l’alimentazione. Non tutte le prove cliniche si conclu- servatore (Amitrano).
dono necessariamente con le prove di alimentazione; queste si
effettuano a seconda dei dati emersi nella fase precedente di L’osservazione al pasto si pone come:
valutazione (in particolare dal referto dell’ORL, se presente). Un
• metodica di completamento dell’iter valutativo, qualora sor-
paziente attento e collaborante, senza gravi problemi respiratori gesse la necessità di analizzare più ampi campioni di com-
o stress fisici e presenta un certo grado di elevazione laringea è portamento
un buon candidato per le prove di alimentazione. In condizioni
• verifica di quanto effettivamente avviene durante i pasti
diverse le decisioni sono strettamente dipendenti dal contesto quotidiani del paziente sia durante la fase riabilitativa che
in cui viene effettuata la valutazione del paziente. al completamento di quest’ultima.
Le prove di alimentazione vengono effettuate con tutte le con- Strumenti utilizzati:
sistenze: liquido, semi-liquido, semi-solido, solido. Il professio- Griglia di osservazione al pasto (Amitrano-Crinelli 2005)
nista esperto in gestione della disfagia dovrebbe effettuare una
valutazione clinica bedside standardizzata. Per la valutazione il 3) Durante il pasto è presente un care giver:
SI NO
17) E’ presente fuoriuscita di cibo dalla bocca nel corso della masticazione:
SI NO
18) Presenta Scialorrea:
GRIGLIA D’OSSERVAZIONE DEL
logopedista può fornirsi del test Mann Assesment of oral Ability
SI NO
4) E’ autonomo nell’assunzione del cibo:
COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE DURANTE IL
SI NO
PASTO 19) E’ presente fuoriuscita di cibo dal naso:
SI NO
5) La capacità di iniziare il pasto avviene in maniera autonoma:
(A. AMITRANO - V. CRINELLI) SI NO
20) Dopo la masticazione ci sono residui:
SI NO
(MASA).
6) E’ in grado di utilizzare adeguatamente le posate:
vedi allegato
Se si :
SI NO
• Soggetto osservato sulle labbra
nella bocca
7) Si versa il cibo addosso :
Cognome:
SI NO
Nome: 21) Rimangono residui di cibo sul cucchiaio ( o forchetta ):
8) Utilizza in modo adeguato il tovagliolo:
SI NO
Data dell’osservazione: SI NO
22) Parla mentre mangia:
Data d’insorgenza dell’evento patologico: 9) Inizia a mangiare solo se sollecitato:
SI NO
SI NO
Eziologia:
23) Guarda la televisione:
Stroke troncale 10) Rifiuta il cibo:
Mentre come scala della deglutizione per stabilire a che livello
SI NO
Stroke encefalico SI NO
Stroke cerebellare
Trauma Cranico 24) Si guarda continuamente attorno:
11) La consistenza degli alimenti è:
Sclerosi Multipla SI NO
solida
Sclerosi Laterale Amiotrifica
semisolida
Neoplasia 25) E’ costantemente distratto dalle persone che si trovano nella stanza:
liquida
di disfagia si trova il paziente, abbiamo scelto la ASHA NOMS,
Parkinson SI NO
semiliquida
Altro ………………….............
doppia consistenza
26) Si alza più volte dalla sedia:
SI NO
12) Utilizza protesi dentaria:
SI NO
27) Cambia continuamente postura:
SI NO
che prevede anche la descrizione di aspetti di dieta, restrizioni
13) Mastica:
• Check-list SI NO
28) Piange:
1) Il paziente è disteso nel letto durante il pasto:
SI NO
SI NO 15) Deglutisce senza masticare:
SI NO
29) Fa pause lunghe tra un boccone e l’altro:
2) E’ seduto:
SI NO
vedi allegato
16) Tiene le labbra chiuse durante le masticazione:
alimentari e stimoli.
in carrozzina
sulla sedia SI NO
sul letto 30) Prende il cibo dal piatto tralasciando quello posto nella parte di sinistra (o destra):
97 98 99
26 271.5 Il trattamento logopedico 1.6 Counseling
La presa in carico logopedica
L’obiettivo del trattamento logopedico è di minimiz- A completamento del programma riabilitativo, il logopedista po-
zare le conseguenze della disfagia. Il trattamento delle trà, attraverso il counseling, fornire elementi informativi relativi
strutture buccali (sensibilità, motricità, prassie) è indicato in alle tecniche di alimentazione, alla scelta delle consistenze de-
associazione con altri tipi di approcci (modificazioni dietetiche, gli alimenti, alla gestione del comportamento e dei fattori am-
tecniche di compenso, modificazioni posturali) (FLI GPP). bientali. Il counseling potrà essere rivolto al paziente, se possi-
bile, e ai familiari o caregivers, al personale medico e sanitario,
Nel trattamento vengono impostate delle strategie per influen- al personale addetto alla preparazione dei cibi, ad altre agenzie
zare la velocità e il transito del bolo: (esempio scuola/comunità). Il counseling della preparazione
• modificazioni dietetiche, ovvero alterazione della consisten- del cibo è da svolgere in collaborazione con i Dietisti.
za o della viscosità del cibo e dei liquidi;
• tecniche di compenso, ovvero posture (la modifica della
posizione della testa o del corpo) o manovre (la ma-
nipolazione di uno degli isolati aspetti del meccanismo di
deglutizione);
• scelta di ausili per favorire l’assunzione di alimenti;
• tecniche terapeutiche, ovvero esercizi o strategie per facili-
tare e stimolare la deglutizione.
• norme comportamentali che il paziente dovrà attuare du-
rante l’assunzione di pasti, condivise con il care-givers di ri-
ferimento.
Qualora, in base ai risultati delle valutazioni logopediche in iti-
nere, compresa l’osservazione del pasto e della riabilitazione lo-
gopedica, si osservassero variazioni dei caratteri della disfagia, il
paziente andrà rinviato a Visita Foniatrica nel corso della quale
si potrà variare il giudizio sulla gravità della disfagia ed i relativi
provvedimenti.
28 29Appendici 30 31
FARMACI E DISFAGIA FARMACI E DISFAGIA
Appendici
Attenzione!
1. Come devono Un’impropria manipolazione delle medicine o/e la mescolazio-
essere assunti i
ne di più prodotti al fine di somministrarli insieme può rendere
il farmaco sottodosato, inattivo o creare dei composti dannosi
farmaci? per la salute del paziente.
La formulazione di un farmaco per somministrazione orale do-
vrebbe essere modificata solo in caso di mancanza dello stesso
Un particolarissimo tipo di “alimenti” che sovente richiedono in altre forme farmaceutiche o di alternative terapeutiche che
di essere assunti per bocca sono i farmaci: compresse, pillole possono essere somministrate per una via diversa da quella
confettate, capsule possono provocare non pochi problemi nel orale vedi normative aifa che definisce alcuni parametri di-
momento della somministrazione se questa avviene con le mo- chiarati che comprendono anche le caratteristiche del prodotto.
dalità errate. Non a caso li abbiamo voluti definire “alimenti”
poiché in quanto tali non fanno eccezione alle norme di con- Se un farmaco viene alterato in qualsiasi modo prima di essere
sistenza prescritte per l’alimentazione della persona disfagica: somministrato ossia si agisce al di fuori della licenza di produ-
i farmaci da assumere per bocca, infatti, devono avere le stesse zione del medicinale, ne consegue che il produttore cessa di
caratteristiche di consistenza previste per i cibi. essere responsabile di qualsiasi conseguenza possa insorgere
dall’assunzione dello stesso!
Fra le medicine somministrabili per bocca possono essere pre-
ferite quelle in forma liquida quali le gocce, le polveri solubili,
gli sciroppi, le soluzioni e le sospensioni: queste preparazioni
possono essere addensate con le apposite polveri, analoga-
mente a quanto detto per le bevande, e somministrate alla con-
sistenza voluta. I farmaci disponibili solo in compressa, confetto
o capsula possono essere somministrati con maggiore sicurezza
con acqua gelificata o con una crema piuttosto che con acqua.
32 33FARMACI E DISFAGIA FARMACI E DISFAGIA
Appendici
2. Come interagiscono • La carbamazepina e la griseofulvina vengono assimilati
con gli alimenti? più velocemente a stomaco pieno poiché solubilizzati dagli
acidi biliari
• Lo stato di malnutrizione incrementa la tossicità di molti
• Farmaci beta-bloccanti: agiscono più rapidamente se il
altri farmaci o al contrario ne minimizza l’effetto
flusso epatico è maggiore assumere durante i pasti
• Antibiotici: inibiti dai farmaci anti-acidi o da alimenti e • Il succo di pompelmo: inibitore del citocromo P450, un
composti che contengono ferro, rame, zinco, magnesio allu- enzima detossificante di moltissimi farmaci; pertanto ne
minio, calcio, o che siano tamponati assumere il farmaco diminuisce l’attività (a volte pericolosamente)
due ore prima o quattro ore dopo il pasto
• Diuretici: assumerli durante i pasti e meglio evitare l’assun-
• Bifosfonati: producono un effetto lesivo sull’esofago è zione di grandi quantità di alimenti ricchi di potassio (es.
necessario evitare il reflusso gastrico non ingerendo cibi che banane, arance e verdure a foglia verde).
possono favorire tale stato ed evitare di sdraiarsi per 30 minuti
• I-MAO: se associati a formaggi fermentati, fegato bovino,
• L-Dopa: la sua assimilazione è ostacolata da una dieta iper- vino rosso, banane e carni lavorate possono provocare crisi
proteica evitare l’assunzione di troppe proteine ipertensive
• Levostatina, paracetamolo, digossina: possono essere
• Warfarin: inibitore della vitamina K vanno esclusi dall’a-
assorbiti in maniera incompleta a causa della presenza di limentazione i cibi con forte incidenza di questa vitamina
troppe fibre nella dieta come verdure a foglia larga e verde (es. cavolo, lattuga, spi-
naci), preferendo a queste i prodotti vegetali a forma solida
• Alcune sostante contenute nel tè o nel caffè riducono l’as- e colorati (es. pomodori, carote, ravanelli)
sorbimento di ferro
• Ormoni tiroidei sintetici assumerli al mattino a stomaco
• Eccesso di vitamina C: riduzione livelli sierici di vitamina vuoto, almeno 60 minuti prima dei pasti
B12 anemia perniciosa
34 35FARMACI E DISFAGIA
EFFETTO CORRELATO ALLA DURATA DELLA TERAPIA:
Appendici
A MEDIO-LUNGO TERMINE
Antidepressivi
3. Quali farmaci
Imipramina, Gli effetti
triciclici amitriptilina, ecc. anticolinergici
possono attenuarsi
possono provocare
durante la terapia
o essere controllati
disfagia?
con opportuni
aggiustamenti del
dosaggio
Antiparkinson Ropinirolo, selegina Effetti collaterali
legati all'effetto
MAO-inibitore; si
3.1 Disfagia come effetto collaterale e ha potenziamento
secondario di alcuni farmaci del L-DOPA di cui si
dovrà ridurre la dose
Farmaci che causano disfagia come effetto collatera- Diuretici Acido etacrinico Si sono verificati
con l’impiego di
le e secondario dosi elevate dopo
1-3 mesi di terapia
ininterrotta
EFFETTO TRANSITORIO
FANS Acido acetilsalicilico, I FANS dovrebbero
Antiemicranici Zolmitriptan Generalmente
celecoxib, diclofenac, essere prescritti
transitori, tendono ecc. con cautela in
a manifestarsi presenza di reflusso
entro 4 ore; la gastroesofageo
sintomatico
somministrazione
ripetuta non Neurolettici Butirrofenoni, I disturbi di solito
ne aumenta fenotiazine si risolvono
la frequenza, (aloperidolo, riducendo la dose
clorpromazina, ecc.) o interrompendo la
si risolvono
terapia; i pazienti
spontaneamente a rischio maggiore
senza ulteriori sembrano essere
trattamenti quelli sottoposti a
trattamento a lungo
termine
Antipsicotici Olanzapina, Lievi transitori effetti Calcio antagonisti Amlodipina Non comune
quetiapina anticolinergici
Bifosfonati Acido alendronico Comune
36 37Antidepressivi Triciclici: imipramina, La xerostomia è
EFFETTO CORRELATO ALLA DURATA DELLA TERAPIA: clomipramina, estremamente
Appendici
A BREVE TERMINE amitriptilina,
nortriptilina, doxepina
frequente,
specialmente negli
SSRI (Inibitori selettivi anziani, soprattutto con
Antibiotici Amoxicillina, Raro della serotonina): i triciclici e meno con
eritromicina, ecc. citalopram, fluoxetina, i SSRI (poiché hanno
paroxetina, sertralina, minore componente
Anticolinergici N-butilscopolamina, - venlafaxina anticolinergica)
atropina, iosciamina
Antimaniacali Litio La xerostomia si
verifica in circa il 20-
Antifungini Amfoterina B - 50% dei pazienti ed è
da mettere in relazione
Antiemetici Metoclopramide - alla poliuria indotta
dallo ione
Procinetici Domperidone -
Antiinfiammatori Diflunisal, ibuprofene, I FANS dovrebbero
fenoprofene, essere prescritti con
Miorilassanti ad Tossina botulinica Le reazioni avverse naprossene, piroxicam cautela in presenza di
azione periferica gravi sono rare e reflusso gastroesofageo
di solito correlate sintomatico
a diffusione della Antiparkinsoniani Biperidene, Capacità di causare
triesifenidile, xerostomia, che
tossina ad aree non amantadina, seleginina dipende dalla loro
considerate bersaglio attività antimuscarinica.
Effetti collaterali
legati all’effetto
MAO-inibitore: si ha
potenziamento della
L-DOPA di cui si dovrà
ridurre la dose
Farmaci che causano disfagia in quanto provocano Antiipertensivi Ad azione centrale Si ha fino nel 40% dei
come alfa- metildopa, pazienti. La riduzione
xerostomi clonidina, reserpina della salivazione si
esplica sia nel SNC sia
in periferia e dipende
EFFETTO CORRELATO ALLA DURATA DELLA TERAPIA: dall’attività agonistica
A MEDIO-LUNGO TERMINE per i recettori
adrenergici alfa2; in
Agenti Salbutamolo, Xerostomia si verifica particolare, in periferia
la stimolazione
simpaticomimetici salmeterolo (per in meno del 3% dei recettori alfa2
inalazione) presinaptici
eterotropici provoca
Ansiolitici e sedativi Benzodiazepine - un’inibizione
(es. triazolam), della trasmissione
colinergica
idrossizina
Diuretici Acido etacrinico, In tali casi la reazione
tiazidici, furosemide, avversa è imputabile
Antiaritmici Disopiramide, Data dall’attività spironolattone, al meccanismo della
chinidina, anticolinergica triamterene, mannitolo disidratazione
procainamide,
Antistaminici e Clorfeniramina, Anti-H1 di prima
mexiletine difenidramina, generazione provocano
decongestionanti
amiodarone, pseudoefedrina xerostomia perché
diltiazem, dotati di attività
propafenone anticolinergica
Calcio antagonisti Amlodipina -
38 39Neurolettici/ Clorpromazina, Provocano xerostomia
antipsicotici clozapina, flufenazina, in virtù della loro EFFETTO CORRELATO ALLA DURATA DELLA TERAPIA:
A BREVE TERMINE
Appendici
aloperidolo, olanzapina, attività anticolinergica;
quetiapina, risperidone, il rischio è aumentato
trifluoperazina dalla concomitante
somministrazione Antiprotozoari Metronidazolo 1% dei casi per
di farmaci via intravaginale.
antiparkinsoniani La frequenza
anticolinergici,
somministrati per del fenomeno è
combattere le reazioni probabilmente
extrapiramidali. maggiore quando
Sebbene la clozapina il metronidazolo
possa provocare
anche una fastidiosa è usato per via
xerostomia, essa causa sistemica
più comunemente
una ipersalivazione Anticolinergici o Butilscopolamina, -
paradossa Antimuscarinici atropina, omatropina,
Urologici Oxibutunina - ipratropio
Agenti Leuprolide, megestrolo, La chemioterapia Antiemetici Metoclopramide -
antineoplastici procarbazina antineoplastica
può essere causa di Antidiarroici Loperamide Provocano la
xerostomia, ma una sindrome della
maggiore attenzione è bocca secca e
rivolta alla mucosite,
che rappresenta una questo effetto viene
grave manifestazione aggravato dalla
della tossicità di diversi associazione con
agenti. I pazienti con
tumore avanzato parasimpaticolitici
possono richiedere
vari trattamenti (per
esempio, agenti EFFETTO TRANSITORIO
antineopla- stici,
antidepressivi e ACE Inibitori Metronidazolo 1% dei casi per
analgesici) che via intravaginale.
influiscono sulla
funzione salivare, La frequenza
pertanto vanno del fenomeno è
frequentemente probabilmente
incontro alla
xerostomia maggiore quando
il metronidazolo
Antiulcerosi Omeprazolo, sucralfato - è usato per via
sistemica
Citochine Interferone-alfa Fino al 28% dei pazienti
Agenti antiretrovirali Indinavir, ritonavir, Gli inibitori delle
saquinavir proteinasi causano Farmaci che deprimono il SNC
xerostomia in circa il
2% dei casi
Antiepilettici Carbamazepina, gabapentin, fenobarbitale,
Analgesici centrali Tramadolo, codeina, Provocano la sindrome
fenitoina, acido valproico
fentanyl, morfina della bocca secca;
questo effetto viene Benzodiazepine Alprazolam, clonazepam, clorazepato, diazepam,
aggravato dalla
lorazepam
associazione con
parasimpaticolitici
Antipertensivi Clonidina, reserpina
Miorilassanti centrali Baclofene, tizanidina - centrali
40 41FARMACI E DISFAGIA MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE
Appendici
3.2 Farmaci che possono causare esofagiti
o aumentarne il rischio
1. Modificazione
degli alimenti
• In modo diretto per irritazione locale, durante un tratta-
mento a medio-lungo termine bed-medication o insuf-
ficiente idratazione.
In riferimento alla consistenza gli alimenti si dividono in:
•
Questi farmaci sono: antibiotici come la clindamicina,
liquidi: acqua, tè e tisane.
•
eritromicina e tetracicline; FANS come acido acetilsalicidi-
liquidi-densi (con scorie): Latte, yogurt da bere, succhi di
co, iboprofene, naprossene; bifosfonati come Alendronato,
frutta.
•
risedronato e metilxantine come la teofilina
semiliquidi: passati di verdure, creme liquide, semolini li-
• In maniera indiretta come antitumorali e citotossici possono
quidi, yogurt, gelati, frullati ed omogeneizzati di frutta dove
causare mucositi e quindi infezioni micotiche e virali (ad es.
prevale la percentuale liquida.
•
ciplatino, metotrexate)
semisolidi: passati di verdure densi, semolini densi, creme
dense, polenta molto morbida, budini, mousse, formaggi
cremosi.
• solidi: pasta corta di pezzatura grossa e gnocchi (ben cotti e
ben conditi), uova sode, pesce diliscato, verdure cotte non
filamentose, formaggi molli (tipo crescenza), soufflé, banana
e mela.
La consistenza dei cibi può essere modulata ed adeguata alle
esigenze del paziente; è possibile utilizzare:
• addensanti naturali (es. gelatine, fecola di patate, amido di
mais, farine istantanee, farine di cereali, colla di pesce, ecc.)
e artificiali che possono essere aggiunti ad alimenti, liquidi,
semiliquidi o semisolidi, caldi o freddi, dolci o salati, mante-
nendo la consistenza ottenuta nel tempo senza modificare il
gusto ed il colore del cibo o della bevanda.
42 43MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE
Appendici
• diluenti (es. acqua, brodo vegetale, brodo di carne, latte, scarso controllo linguale e/o ipomobilità faringea. Viceversa,
centrifugati/succhi di frutta e di verdure), gli stessi sapori possono aiutare in caso di ridotta sensibili-
• lubrificanti (es. olio, burro, maionese, besciamella, ecc.). tà. Il sapore “acido”, ha l’effetto di aumentare la secrezione
L’impiego di queste sostanze, tuttavia, deve tener conto, nel salivare (è quindi da evitare in caso di scialorrea).
lungo periodo, dell’equilibrio nutrizionale del paziente. • Appetibilità: l’aspetto del cibo deve essere curato e, se pos-
sibile, le portate distinte. Per favorire, inoltre, il transito del
In riferimento al grado di coesione gli alimenti devono ga- bolo e in particolare il riflesso della deglutizione, sono con-
rantire compattezza durante tutto il passaggio nel canale ali- sigliati cibi con sapori forti/speziati, agrodolci che stimolano
mentare, senza sbriciolarsi o frammentarsi. l’aumento della salivazione.
Per favorire l’assunzione dei cibi si può intervenire sulle seguen- In caso di disfagia è sempre bene evitare il consumo dei
ti caratteristiche alimentari: seguenti cibi:
• Omogeneità: il cibo deve presentarsi tutto della stessa con- • Alimenti a doppia consistenza: contengono al proprio in-
sistenza. terno sia una parte liquida che solida, queste due consi-
• Viscosità/scivolosità: il bolo deve determinare il “minor at- stenze hanno velocità diversa e quindi prevedono modalità
trito” possibile sulle pareti del canale alimentare. Tale ca- deglutitorie differenti, che però richiedono di essere attuate
ratteristica può essere incrementata con l’aggiunta, agli ali- contemporaneamente (es. pastina in brodo, minestrone con
menti, di condimenti untuosi (olio, panna, besciamella, ecc.) verdure a pezzi, gelati o yogurt con pezzi di cioccolato o frut-
• Dimensioni: il porzionamento e la dimensione del boccone ta, agrumi, ecc.)
sono molto importanti e devono variare a seconda del tipo • Alimenti con filamenti (es. bollito, finocchio, mozzarella, for-
di alterazione della deglutizione. maggi cotti, ecc.)
• Temperatura: la temperatura vicina a quella corporea NON • Alimenti con scarti (es. nervetti, lische, ecc.)
stimola la percezione del boccone durante le fasi della de- • Legumi (es. fagioli, piselli, ceci, ecc.)
glutizione. Gli alimenti dovrebbero avere una temperatura • Cereali (es. riso, farro, orzo, mais, ecc.)
più calda o più fredda di 36°-37°. • Alimenti solidi di difficile gestione orale (es. fette biscottate,
• Colore: il colore del cibo può migliorarne l’appetibilità. grissini, pane, caramelle, confetti)
• Sapore: nel paziente anziano i sapori “acido”, “amaro”, “pic- • Frutta secca, di bosco, con nocciolo o semini e agrumi
cante” possono aumentare il rischio di aspirazione per
44 45MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE
Appendici
2. Tipi di
cali senza tosse riflessa per due o più tipi di consistenza
o aspirazione con due tipi di consistenza, con tosse de-
diete bole o non riflessa o aspirazione e penetrazione larin-
gea con un tipo di consistenza, assenza di tosse riflessa
DIETA A: Cibi a consistenza semisolida, omogenei e cremosi.
• Livello 1: Disfagia severa. Non possibile alcuna nutrizione
ALIMENTI PREPARAZIONI PERMESSE
orale in sicurezza. Non presente deglutizione efficace. Posso-
no presentarsi una o più di queste condizioni: severa riten- Crema di grano, crema di riso, creme
Cereali multicereali.
zione in faringe con incapacità di detersione; severa stasi del
Uova Uovo sbattuto con zucchero, zabaione.
bolo in cavità orale con incapacità di detersione; aspirazione
silente con due o più tipi di consistenze; tosse volontaria Prodotti del latte Yogurt molto denso (senza pezzi di frutta),
latte addensato.
non efficace NIENTE PER OS
• Livello 2: Disfagia moderata/ severa. Massima assistenza Grassi Salse, brodi, addensati.
o uso di strategie facilitatorie con parziale nutrizione orale Carni e sostituti Carni tenere frullate con aggiunta di salse.
(tollerata in sicurezza solo un tipo di consistenza, con l’uso
di strategie facilitatorie). Possono presentarsi uno o più di Zuppe Frullate e filtrate; dense quanto serve.
queste condizioni: severa ritenzione in faringe, incapacità di
Dolci Frappè, creme, budino, gelato, granite.
detersione o necessità di aiuto; severa stasi del bolo a livello
orale, perdita o ritenzione incapacità di detersione del cavo Bevande Tutti i liquidi devono essere freddi e
addensati, con un addensante commerciale.
orale o necessità di multipli aiuti; aspirazione con due o più Usare solo acqua gelificata.
tipi di consistenza; non tosse riflessa e debole tosse volon-
taria.
• Livello 3: Disfagia moderata. Necessaria assistenza to- • Livello 4: Disfagia lieve/moderata. Necessaria assisten-
tale o strategie facilitanti e restrizione a due o più tipi di za al pasto e una restrizione a una o due tipi di consisten-
consistenza. Possono presentarsi uno o più di queste con- ze. Possono presentarsi uno o più di queste condizioni:
dizioni: moderata ritenzione in faringe detersa con aiuto; ritenzione in cavità orale e/o faringe detersa con difficol-
moderata ritenzione nella cavità orale, detersa con aiu- tà; aspirazione presente con un solo tipo di consistenza,
to; penetrazione nelle vie aeree a livello delle corde vo- con tosse debole o non riflessa; penetrazione laringea
46 47MODIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI E TIPI DI DIETE L’ADDENSANTE
Appendici
1. Perché addensare
con tosse riflessa per due tipi di consistenza; penetrazio-
ne laringea senza tosse riflessa per un tipo di consistenza.
DIETA B: Alimenti di consistenza semiliquida, semisolida e so-
lida morbida a pezzetti/tritata; liquidi leggermente addensati.
i liquidi?
• Livello 5: Disfagia lieve. Può essere necessaria supervi-
Chi soffre di disfagia può avere più o meno difficoltà nella degluti-
sione al pasto e una selezione del tipo di consistenza del
zione in funzione delle caratteristiche proprie del bolo (consistenza,
cibo. Lieve disfagia orale con ridotta masticazione e/o ri-
viscosità, coesione). Per esempio alimenti liquidi come l’acqua, il tè
stagno di cibo con detersione spontanea. Possono pre-
le tisane sono i più difficili da somministrare nei soggetti con disfa-
sentarsi una o più delle seguenti condizioni: aspirazione
gia intra-deglutitoria in quanto questi liquidi, per la loro consistenza,
di piccole quantità di liquido con tosse riflessa efficace
determinano una deglutizione estremamente rapida e scarsamente
e completa detersione delle vie aeree; penetrazione la-
controllabile.
ringea con alimenti di diversa consistenza o con un tipo
soltanto seguita da una spontanea detersione laringea.
Quando si utilizzano gli addensanti si consiglia di procedere gra-
•
dualmente, aggiungendoli un po’ alla volta agli alimenti, per evitare
Livello 6: con limiti funzionali; indipendenza ridotta. Il
che il cibo risulti troppo denso: alcuni agenti addensanti infatti han-
paziente potrebbe avere una fase orale debole o una fase
no un effetto quasi istantaneo, altri invece possono avere un effetto
faringea ritardata. Può essere necessario un tempo più
graduale che dura vari minuti. Da una parte quindi occorre ispessire
prolungato per l’alimentazione. Non presenta aspirazio-
i liquidi e dall’altra rendere i solidi più fluidi ma non è possibile defi-
ne o penetrazione per nessuna delle diverse consistenze.
nire con precisione quale sia la consistenza ideale, in quanto varia in
DIETA C: Alimenti di consistenza semiliqui-
funzione delle caratteristiche proprie dell’alimento (viscosità, durez-
da semisolida, solida morbida. Liquidi a piccoli sorsi.
za, eccetera) e dal tipo di disfunzione rilevata nel soggetto.
• Livello 7: Atto deglutitorio funzionale. Non presente disfa-
L’addensamento dei liquidi riduce la penetrazione e l’aspirazione,
gia. Dieta libera.
ma, con l’aumentare della densità, aumenta anche il rischio di resi-
dui nella faringe osservare con attenzione il paziente, aumentare
molto gradualmente la densità, fino a trovare il liquido meno denso
possibile che si adatti meglio alle esigenze del paziente!
48 49L’ADDENSANTE L’ADDENSANTE
Appendici
2. Quali addensanti 3. Esistono anche
sintetici scegliere? addensanti naturali?
Gli addensanti commerciali possono essere aggiunti al termine delle Di seguito si riportano alcune alternative naturali che possono
fasi di cottura e preparazione, permettendo un aggiustamento all’ul- essere aggiunte alle preparazioni alimentari e che sono comu-
timo momento, tarato sul singolo paziente. Essendo inoltre quasi in- nemente usate in cucina per addensare le consistenze:
sapori alterano poco il sapore dell’alimento. Quelli più comuni sono
a base di: amido modificato, polisaccaridi e maltodestrine. • Amidi: zuccheri complessi estratti da diverse specie di pian-
te, sono le sostanze vegetali migliori per addensare; in com-
Nelle farmacie si possono trovare addensanti istantanei in polvere mercio sono venduti sotto forma di farine impalpabili e han-
da aggiungere agli alimenti liquidi fino a raggiungere la consistenza no solitamente un prezzo molto contenuto. Ecco quali sono:
minima per poter deglutire senza difficoltà, si va da quella dello sci- amido di riso, amido di mais, fecola di patate, amido di ta-
roppo a quella della crema o del budino e bevande ed altre prepara- pioca, amido di frumento, fecola di maranta.
zioni alimentari (creme dolci e salate ecc.) già addensate. • Le farine si prestano particolarmente a essere impiegate
come addensanti in cucina; perfette nelle preparazioni sala-
Gli addensanti farmaceutici presentano alcuni vantaggi: te, come quelle di zuppe e minestre, alle quali conferiranno
• non modificano il colore e il gusto dei liquidi cremosità e corpo, i vari tipi di farina possono essere usati
• si possono utilizzare con liquidi caldi o freddi anche per addensare creme dolci e gelati. Quelle più indica-
• mantengono la consistenza voluta nel tempo te sono: farina di legumi, di riso, di semi di carrube, farina di
piselli e farina di semi di lino.
• Le “gomme” vegetali sono sostanze naturali ricavate dalle
piante, le gomme vegetali sono degli ottimi addensanti, re-
peribili sotto forma di polveri finissime per creme, salse, ge-
lati, bevande e confetture. In commercio ne esistono davvero
tante e con caratteristiche diverse: gomma di xanthan, gom-
ma di tara, gomma di konjac, ecc.
50 51L’ADDENSANTE L’ADDENSANTE
Appendici
•
4. Addensanti
Agar agar: non altera il sapore delle pietanze, oltre che per la
preparazione di creme e gelatine, può essere utilizzato anche per
gelificare prodotti in cui sia presente l’ananas che non solidifica-
no con la “colla di pesce”.
e idratazione
• Pectina: ricavata principalmente dalle bucce delle arance e dal-
le mele, questa sostanza ha un elevato potere gelificante e vie-
Sull’uso degli addensanti per il mantenimento dell’apporto
ne per questo impiegata sopratutto per preparare confetture e
idrico nei pazienti disfagici non vi è accordo poiché il consumo
marmellate.
•
di acqua gelificata permette certamente di ingerire una certa
Lecitina di soia: addensante per creme e sughi che deve essere
quantità di liquidi necessaria ma, nella maggior parte dei casi,
usata a freddo.
non sufficiente.
Due recenti studi (un RCT e uno studio osservazionale) hanno
indagato l’efficacia delle tecniche compensative nelle variabili
consistenza dei liquidi e posizione del capo, studiandole nello
stesso campione costituito da due diverse popolazioni di pa-
zienti, una di persone con demenza e una con Morbo di Parkin-
son. Anche se dal loro studio non hanno tratto dati certi, tuttavia
hanno formulato una serie di osservazioni che possono avere
una validità clinica: a) in confronto al gruppo che ha adottato
la tecnica del mento abbassato, i pazienti che hanno assunto i
liquidi addensati hanno presentato con maggior frequenza al-
meno uno episodio delle seguenti condizioni: disidratazione,
infezioni del tratto urinario e febbre; b) inoltre in questo grup-
po si è registrato un maggior numero di perdite di pazienti per
ricoveri ospedalieri; c) coloro che assumevano liquidi addensati
della consistenza del nettare hanno sofferto di un più alto nu-
mero di episodi di diarrea rispetto a coloro che usavano liquidi
della consistenza del miele, per contro hanno registrato tempi
52 53L’ADDENSANTE
di degenza per polmonite molto più brevi sia di coloro che as-
sumevano liquidi della consistenza del miele, sia di coloro che
tenevano il capo abbassato, dato che fa pensare che i liquidi
meno densi siano più facili da espellere dalle vie aeree rispetto
a quelli con un maggior grado di viscosità .
Un fattore critico nella rialimentazione è il mantenimento di una
adeguata idratazione. In particolar modo faticano a raggiungere
livelli di idratazione ottimali coloro che devono essere idratati
con bevande addensate o gelificate.
Allegati
54 55ALLEGATO 1 ALLEGATO 2
Allegati
Malnutrition Universal Screening Tool Mini Nutritional Assessment (MNA)
(MUST)
Il “Mini Nutritional Assessment” (MNA) è riprodotto in questa pagina con la cortese con-
cessione del Nestlé Nutrition Institute.
Il “Malnutrition Universal Screening Tool” (‘MUST’) è riprodotto nelle pagine 56-59 con la Per ulteriori informazioni su “MNA”: www.mna-elderly.com
cortese concessione della BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutri-
tion). Traduzione del testo a cura del Gruppo di Lavoro del PDTA.
Per ulteriori informazioni su ‘MUST’: www.bapen.org.uk
56 57ALLEGATO 3
Scala della deglutizione
ASHA NOMS
L’opuscolo nasce dal lavoro di tesi per il Master Universitario di I livello in
Deglutologia, dell’Università degli studi di Torino, frequentato nell’anno
2019/2020.
Ringraziamo il Corep e le responsabili del Master per l’esperienza e la
Dottoressa P. Cancialosi per averci seguite durante il progetto.
Principali fonti bibliografiche di riferimento:
PDTA disfagia Regione Emilia Romagna, 2010; PDTA disfagia Regione Piemonte,
2013; Amitrano, Crivelli, Griglia di Osservazione al Pasto, 2005
58Per info Barbara Guarneri, Cremona barbara.guarneri94@gmail.com Claudia Tuoni, Pistoia claudiatuoni1992@hotmail.it Grafica a cura di Lucia Cariani
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