11 IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - WEF-HIV - SICS Editore
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I QUADERNI DI
quotidianosanità.it
11
WEF-HIV
IV WORKSHOP
DI ECONOMIA
E FARMACI PER L’HIV
UPDATE AND NEWS
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COLLANA
I QUADERNI DI quotidianosanità.it
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Indice
2 Introduzione
Giampiero Carosi, Roberto Cauda, Americo Cicchetti
3 IL PIANO NAZIONALE DI INTERVENTI CONTRO HIV E AIDS (PNAIDS)
Massimo Galli
5 PREVENZIONE E DIAGNOSTICA IN AMBITO HIV
Paola Nasta
7 REGOLE DI SISTEMA E INNOVAZIONE TERAPEUTICA IN HIV
Stefano Rusconi
10 MODELLI ORGANIZZATIVI DI GESTIONE DELL’HIV.
ANALISI DELLE DIFFERENZE REGIONALI
Elena Paola Lanati
14 COMORBOSITÀ, CRONICITÀ IN HIV E COSTI ASSOCIATI
Elena Paola Lanati
16 KEY LEARNINGS
Giampiero Carosi, Roberto Cauda, Americo Cicchetti
Autori
Responsabili scientifici del IV WEF in HIV
Giampiero Carosi
Professore Emerito Malattie Infettive, Università degli Studi di Brescia,
Presidente Fondazione Malattie Infettive e Salute Internazionale (MISI)
Roberto Cauda
Professore Ordinario Malattie Infettive, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Americo Cicchetti
Direttore Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS),
Professore Ordinario di Organizzazione Aziendale, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma,
Past President Società Italiana di Health Technology Assessment (SIHTA)
Coordinatori gruppi di lavoro del IV WEF in HIV
Paola Nasta
Dirigente Medico, Clinica di Malattie Infettive, ASST Spedali Civili, Brescia
Stefano Rusconi
Professore Associato Malattie Infettive, Università degli Studi di Milano,
Azienda Ospedaliera-Polo Universitario “Luigi Sacco”, Milano
Membri della Faculty del IV WEF in HIV
Massimo Galli
Direttore Dipartimento Scienze Biologiche e Cliniche Luigi Sacco, Università degli Studi di
Milano; Presidente Società Italiana di Malattie Infettivi e Tropicali (SIMIT)
Elena Paola Lanati
Amministratore unico, 3P Solution
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
Introduzione
WEF-HIV
IV WORKSHOP
DI ECONOMIA
E FARMACI PER L’HIV
UPDATE AND NEWS
Il Workshop di Economia e Farmaci per l’HIV (WEF-HIV) è un Workshop multistakehol-
ders, giunto quest’anno alla sua quarta edizione, che approfondisce gli argomenti più at-
Giampiero Carosi
tuali relativi a HIV/AIDS, coniugando sia aspetti economici che organizzativi.
Roberto Cauda
In questa edizione, la discussione si è incentrata su una serie di temi:
Americo Cicchetti
n Importanza della prevenzione: le pur molteplici iniziative attuate per il controllo del-
l’infezione da HIV non hanno, infatti, bloccato la diffusione del virus tanto che nel 2015
in Italia si contavano ancora 3.444 nuove diagnosi [1].
n Rilevanza del Piano Nazionale HIV: tra i suoi obiettivi prioritari ha l’implementazione
delle migliori strategie di prevenzione della trasmissione del virus, ma non è ancora
chiaro se verrà stanziato un finanziamento specifico dedicato.
n Invecchiamento dei pazienti affetti da HIV e cronicizzazione della malattia: alle nuo-
ve infezioni si affianca una popolazione di pazienti anziani che spesso convivono con
l’HIV da decenni e che devono far fronte all’insorgenza di patologie sia correlate che
non all’HIV. Tale aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti con HIV ha comportato
un aumento dei costi legati sia al trattamento a lungo termine sia alla gestione delle co-
morbosità.
n Rilevanza dell’innovazione terapeutica nella strategia antiretrovirale: è legata innan-
zitutto al successo in termini di efficacia e di safety delle terapie attuali che devono es-
sere accessibili e sostenibili.
n Necessità di confronto tra i diversi modelli organizzativi gestionali implementati in al-
cune Regioni.
BIBLIOGRAFIA
1. ISS. Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanità. 2016;
Available from: http://www.iss.it/binary/publ/cont/COA_ONLINE_2016.pdf.
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
IL PIANO NAZIONALE DI INTERVENTI
CONTRO HIV E AIDS (PNAIDS)
La Legge 135 del 5 giugno 1990 “Programma rivolti alle popolazioni chiave.
di interventi urgenti per la prevenzione e la Facilitare l’accesso al test e l’emersione del
Massimo Galli
n
lotta contro l'AIDS” aveva consentito di fron- sommerso.
teggiare l’emergenza di diffusione dell’HIV e n Assicurare l’accesso alle cure e il mante-
di seguire gli sviluppi nel tempo, garantendo nimento in cura, con particolare riguar-
l’attuazione degli interventi necessari all’as- do alle popolazioni fragili e svantaggiate.
sistenza delle persone con HIV/AIDS, la rea- n Migliorare la qualità di vita e il benessere
lizzazione delle strutture assistenziali neces- fisico delle persone con HIV/AIDS.
sarie e la formazione degli operatori. n Coordinare gli interventi sul territorio na-
Trascorsi oltre 25 anni, i profondi muta- zionale, impedendo le disparità.
menti epidemiologici e socio-assistenziali n Garantire i diritti delle persone con
intervenuti necessitano di nuovi provvedi- HIV/AIDS in ambito sociale e lavora-
menti specifici. Rimangono, infatti, que- tivo.
stioni irrisolte: la persistente diffusione del- n Promuovere la lotta allo stigma e l’Empo-
l'infezione, soprattutto nelle cosiddette po- werment e il coinvolgimento attivo delle
polazioni chiave, (tra cui maschi che fanno popolazioni chiave.
sesso con maschi, immigrati da aree ad ele-
vata endemia di HIV, sex workers, utilizza-
tori di stupefacenti per via venosa), come Gli interventi del Piano Nazionale, volti al
Interventi del Piano Nazionale
rilevato dal rapporto dell’Istituto Superio- raggiungimento degli obiettivi sopra de-
re di Sanità, lo stigma tutt’ora associato al- scritti, includono l’ottimizzazione della rac-
l'HIV/AIDS [1] e l’invecchiamento della po- colta dei dati, della prevenzione dell’infe-
polazione dei pazienti con HIV. zione e dell’accesso al test, della continui-
tà di cura su tutto il percorso del paziente.
Il Piano Nazionale AIDS 2017-2019 mira a con- Raccolta dati
Obiettivi del PNAIDS 2017-2019
seguire gli obiettivi definiti come priorità da Il Piano Nazionale prevede, innanzitutto,
parte delle agenzie internazionali (ECDC, l’unificazione dei programmi di sorveglian-
UNAIDS, OMS), rendendoli attuabili in Italia. za delle nuove diagnosi e l’implementazio-
Sono pertanto punti qualificanti del Piano la ne della piattaforma di raccolta dati centra-
lotta contro la stigmatizzazione e l‘impiego di lizzata nazionale nonché il monitoraggio del
strategie di prevenzione altamente efficace, numero di test attuati annualmente e la mi-
basati sulle evidenze scientifiche e ancorati a sura dell’incidenza delle infezioni recenti di
principi ed azioni che oltre a comprendere le HIV tra le nuove diagnosi.
campagne di informazione, l’impiego degli
strumenti di prevenzione e gli interventi fi- Prevenzione
nalizzati alla modifica dei comportamenti, si Nel 2015 la maggioranza delle 3.444 nuove
estendono all’uso delle terapie antiretrovira- diagnosi era attribuibile a rapporti sessuali
li come prevenzione (TasP), con conseguen- non protetti (85,5%) [2]. Il Piano Naziona-
te ricaduta sulla riduzione delle nuove infe- le ha quindi previsto importanti programmi
zioni e il rispetto dei diritti delle popolazioni di prevenzione volti a contrastare i compor-
maggiormente esposte all’HIV [1]. tamenti a rischio ed ad allargare l’utilizzo
Gli specifici obiettivi prioritari degli interventi delle terapie farmacologiche finalizzate alla
previsti dal Piano sono: soppressione della carica virale. In circo-
n Ridurre il numero delle nuove infezioni, stanze definite, inoltre, la profilassi con far-
con interventi preventivi specificamente maci antiretrovirali è risultata di provata ef-
I QUADERNI DI quotidianosanità 3
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
ficacia nel ridurre la trasmissibilità dell’in- L’implementazione
fezione, ma a questo proposito in Italia per- del Piano Nazionale
mangono alcune criticità. La Profilassi Post- In questo contesto, spetta a tutte le profes-
Esposizione (PEP) è limitata da un accesso sionalità coinvolte operare ai fini dell’imple-
non sufficiente o non congruo all’indicazio- mentazione del Piano: Istituzioni, clinici e al-
ne, su cui il Piano prevede interventi infor- tri operatori sanitari, pagatori, Associazioni
mativi e promozione delle Linee Guida. L’im- di pazienti.
piego della Profilassi Pre-Esposizione (PrEP) Il ruolo della Società Italiana di Malattie In-
è da implementare ex novo in Italia, realiz- fettive e Tropicali (SIMIT) nell’attuazione
zando protocolli dedicati a popolazioni ade- degli obiettivi del Piano consisterà, nel cor-
guatamente selezionate e affrontando le pro- so del prossimo anno, in particolare nel:
blematiche di ambito regolatorio, di presa n Condurre la campagna di eradicazione di
in carico dell’utente e attinenti alle risorse HCV nelle persone con HIV/AIDS in Italia.
necessarie. Il Piano prevede, infine, la pro- n Condurre la campagna per l’attuazione del-
mozione delle Linee Guida sulla Treatment le vaccinazioni previste nelle Linee Guida
as Prevention (TasP) e la predisposizione di SIMIT e nel Piano Nazionale di Vaccina-
programmi volti a favorire la TasP stessa, in zione.
virtù della relativa efficacia nel ridurre la tra- n Ampliare e favorire gli interventi volti a li-
smissibilità dell’infezione [1]. mitare la trasmissione di HIV, HAV, me-
ningococco e STD nelle popolazioni chiave.
Implementazione del test n Contribuire a consolidare la ‘rete terapeu-
L’inizio della terapia antiretrovirale di combi- tico/assistenziale’, facilitando l’accesso al-
nazione è correlato a molteplici fattori che ri- le cure e il mantenimento in cura.
guardano sia la salute della persona con HIV
a breve e a lungo termine (riduzione della mor-
bosità e mortalità, miglioramento della quali- Al Piano Nazionale vanno riconosciuti due
Considerazioni conclusive
tà della vita), sia la riduzione della trasmissi- grandi punti di forza: l’essere stato concepito
bilità dell’infezione stessa, che ha il duplice ef- considerando il ruolo determinante delle As-
fetto di contenere l’epidemia (TasP), e di otte- sociazioni e delle Società scientifiche, fonda-
nere un effetto “destigmatizzante”. Assumo- mentale per poter raggiungere le popolazio-
no pertanto un ruolo centrale le strategie di ni chiave con interventi efficaci di prevenzio-
accesso al test, che il Piano intende facilitare. ne e per garantire l’efficienza e l’efficacia del-
le cure, e la proposta di sperimentare nuovi
Continuità di cura programmi e modelli di intervento.
La continuità di cura prevede un percorso Il principale punto di debolezza del piano è
costituito da: diagnosi, presa in carico nel l’indisponibilità di un finanziamento specifi-
progetto di cura, inizio della terapia e rela- co dedicato, che impone di trovare risorse per
tiva aderenza, mantenimento in terapia. Se- la tutta la parte sperimentale prevista dal Pia-
condo le stime disponibili, il 15% delle per- no, fondamentale per poter attuare alcune
sone con HIV/AIDS diagnosticate non è sta- parti di maggior rilevanza.
to inserito nel percorso di cura o lo ha in- Le indicazioni del Piano, ora giunto a defini-
terrotto. Il Piano intende porre in essere stra- tiva approvazione, devono essere riconosciu-
tegie specifiche di monitoraggio e di forma- te come LEA e uniformemente applicate in
zione del personale, per garantire la conti- tutte le Regioni: sarà ora fondamentale ren-
nuità di cura e la soppressione virologica. A derlo operativo, passando per una fase di co-
questo proposito, è utile ricordare che l’im- ordinamento per ottenere l’attuazione nelle
muno-infiammazione che persiste nella per- singole Regioni. La via proposta dal Comita-
sona con HIV, anche in trattamento, contri- to Tecnico del Ministero della Salute passa
buisce ad anticipare l’invecchiamento e l’in- per la costituzione di gruppi di lavoro con le
sorgenza delle comorbosità. Regioni sull’applicazione delle singole parti
del Piano.
BIBLIOGRAFIA
1. Ministero_della_Salute. PIANO NAZIONALE tale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=ita
DI INTERVENTI CONTRO HIV e AIDS liano&id=2655.
(PNAIDS). Allegato al parere del Consiglio Su- 2. ISS. Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanità.
periore di Sanità del 7 dicembre 2016. . 2017; 2016; Available from: http://www.iss.it/bina-
Available from: http://www.salute.gov.it/por- ry/publ/cont/COA_ONLINE_2016.pdf.
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
PREVENZIONE E DIAGNOSTICA
IN AMBITO HIV
Come per tutte le patologie trasmissibili, ri- lungo termine. La diagnosi in fase pre-
conoscere rapidamente l’infezione da HIV, coce consente la migliore efficacia del-
Paola Nasta
educare i pazienti a non trasmetterla e cu- la terapia e, pertanto, risulta essere
rarla tempestivamente rappresenta e la con- uno degli elementi fondamentali an-
dizione necessaria per evitarne la diffusio- che nella riduzione dei costi legati al-
ne. La recente pubblicazione degli standard la gestione a lungo termine dell’HIV.
di qualità del NICE (National Institute for Spostando l’obiettivo sulla prevenzione del
Health and Care Excellence) attribuisce par- rischio di insorgenza di farmaco-resistenze
ticolare importanza all’offerta del test ai sog- virali e il conseguente possibile fallimento
getti con caratteristiche trigger per l’infe- virologico e deterioramento della funzione
zione da HIV. Se negativi, tali soggetti do- immunitaria, si ritiene essenziale mante-
vrebbero essere invitati a ripeterlo annual- nere alta l’allerta sul controllo virologico.
mente, così come dovrebbero essere invita- Nel management di successo dell’infezione
ti ad eseguire il test regolarmente tutti co- da HIV, la pratica clinica suggerisce che il
loro che hanno avuto contatti a rischio con permanere della soppressione virale nel lun-
soggetti HIV positivi. In questo contesto, il go termine sia anche più importante del suc-
ruolo dei medici di medicina generale è es- cesso virologico del primo regime.
senziale, così come il loro coinvolgimento È un dato consolidato che la valutazione del-
nelle strategie preventive self test [1]. la viremia plasmatica rappresenti il miglior
Secondo un recente studio basato su dati predittore di successo del miglioramento
degli Stati Uniti, la proiezione al 2020 del- clinico del paziente con HIV [3].
le infezioni HIV identificabili con i test dia- Un valido aiuto per comprendere il ruolo
gnostici attualmente disponibili è stimata della viremia residua (al di sotto delle 50
in 265.330. Uno scenario alternativo in re- copie/ml) è stato ottenuto con l’introduzio-
gime di PrEP (Profilassi Pre-Esposizione) ne di determinazioni dell’HIV-RNA con tec-
permetterebbe di prevenirne il 18%. In un niche ultrasensibili. Inoltre, l’uso di test ge-
terzo scenario in regime di PrEP ed espan- notipici ultrasensibili ha permesso di iden-
sione dei test diagnostici permetterebbe di tificare varianti virali resistenti con una pre-
prevenirne il 34%. Un quarto scenario rag- valenza dell’1-20%, normalmente non rile-
giungerebbe un risultato ancora più impor- vabili con test genotipici classici.
tante grazie alla diagnosi precoce più l’in- D’altra parte il controllo virologico di HIV
serimento in care dell’85% dei diagnostica- nel lungo termine si fonda sulla corretta sti-
ti e del raggiungimento della soppressione ma del reservoir virale. Le componenti del
virologica nell’80% dei trattati [2]. reservoir virale constano di provirus che
La diagnosi di infezione da HIV porta di- viene indotto dal primo ciclo di attivazione
rettamente all’inserimento in care del pa- dei linfociti T e che per il 93% si instaura
ziente e all’inizio del trattamento antire- nell’arco di 2-3 settimane dall’infezione. Una
trovirale quanto prima possibile. Per man- seconda componente del reservoir è indu-
tenere i pazienti in care e ridurre la perdi- cibile dai successivi cicli replicativi dei lin-
ta al follow up, sono di utilità crescente l’im- fociti T. Il test di più facile utilizzo, al fine
piego di nuove tecnologie web based e la di ottenere informazioni sul reservoir vira-
collaborazione con le Associazioni dei pa- le, è il rilievo dell’HIV-DNA nelle cellule del-
zienti. Indubbiamente, il miglior modo per la frazione mononucleata del sangue peri-
mantenere un paziente in care è il miglio- ferico [4].
ramento della qualità di vita nel breve e, La valutazione della riduzione del DNA pro
con la cronicizzazione della patologia, nel virale in corso di terapia ha permesso di
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
comprendere come vi sia una rapida disce- La diagnosi precoce permette, inoltre, di ri-
sa in seguito al primo trattamento (circa durre il burden di viremia pre trattamento
86% di riduzione). In seguito, il declino si e di ridurre quindi il rischio di futuri falli-
assesta al 23% annuo per i seguenti 1-4 an- menti legati ad un reservoir virale di ampie
ni, fino a raggiungere un plateau. Numero- dimensioni. Prima di iniziare una terapia
si studi hanno dimostrato che i livelli di HIV- antiretrovirale è necessario eseguire, co-
DNA correlano con il successo delle strate- munque, un test genotipico di resistenza e,
gie di semplificazione quando eseguite con laddove necessario, associare la ricerca di
viremia HIV non rilevabile [5-11], anche a HIV-DNA per stimare il reservoir ed un test
prescindere dalla tipologia di strategia di genotipico sul DNA virale per escludere re-
semplificazione attuate (strategie di com- sistenze archiviate, soprattutto in caso di la-
binazione con due o più di due molecole). te presenters.
In conclusione, la diagnosi precoce con test Il miglior successo delle strategie di con-
sierologici e, dove necessario, con test mo- trollo dell’HIV pertanto procede dalla cor-
lecolari, è una condizione necessaria per ini- retta applicazione in tutte le fasi delle me-
ziare tempestivamente la terapia (test and todologie diagnostiche, anche al fine della
treat) e prevenire nuove infezioni. prevenzione di nuove infezioni.
BIBLIOGRAFIA
1. NICE. HIV testing: encouraging up- plasma residual viraemia and risk of 51(5): p. 1555-7.
take. 2017; Available from: virological rebound in heavily treated, 9. Charpentier, C., et al., Persistent low-
https://www.nice.org.uk/guidance/qs virologically suppressed HIV-infected level HIV-1 RNA between 20 and 50
157. patients. Clin Microbiol Infect, 2015. copies/mL in antiretroviral-treated
2. Yaylali, E., et al. in CROI. 2016. 21(1): p. 103 e7-103 e10. patients: associated factors and viro-
3. Mellors, J.W., et al., Prognosis in 7. Gianotti, N., et al., Refining criteria logical outcome. J Antimicrob
HIV-1 infection predicted by the for selecting candidates for a safe Chemother, 2012. 67(9): p. 2231-5.
quantity of virus in plasma. Science, lopinavir/ritonavir or darunavir/ri- 10. Doyle, T., et al., Plasma HIV-1 RNA
1996. 272(5265): p. 1167-70. tonavir monotherapy in HIV-infected detection below 50 copies/ml and risk
4. Ho, Y.C., et al., Replication-competent virologically suppressed patients. of virologic rebound in patients re-
noninduced proviruses in the latent PLoS One, 2017. 12(2): p. e0171611. ceiving highly active antiretroviral
reservoir increase barrier to HIV-1 8. Alvarez Estevez, M., et al., Quantifi- therapy. Clin Infect Dis, 2012. 54(5):
cure. Cell, 2013. 155(3): p. 540-51. cation of viral loads lower than 50 p. 724-32.
5. Lambert-Niclot, S., et al., Factors as- copies per milliliter by use of the 11. Bonora, S., et al., Ultrasensitive as-
sociated with virological failure in Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan sessment of residual HIV viraemia in
HIV-1-infected patients receiving HIV-1 test, version 2.0, can predict HAART-treated patients with persist-
darunavir/ritonavir monotherapy. J the likelihood of subsequent viro- ently undetectable plasma HIV-RNA:
Infect Dis, 2011. 204(8): p. 1211-6. logical rebound to >50 copies per a cross-sectional evaluation. J Med
6. Gianotti, N., et al., HIV DNA loads, milliliter. J Clin Microbiol, 2013. Virol, 2009. 81(3): p. 400-5.
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REGOLE DI SISTEMA
E INNOVAZIONE TERAPEUTICA IN HIV
stema organizzativo, misurare il lavoro del
La medicina attuale richiede sempre più for- Medico e rilevare le aree che necessitano
Stefano Rusconi Regole di sistema
me di governo della spesa e di appropria- correzione; stabilire le attese di consumo di
tezza di gestione delle risorse. risorse in considerazione di tutte le voci in
Il governo clinico è una strategia impiegata gioco.
al fine di ottimizzare la gestione delle risor- In teoria, tutto molto semplice. In realtà,
se, mediante la quale le organizzazioni sa- la complessità delle azioni fa sì che il pro-
nitarie si rendono responsabili del miglio- cesso si complichi andando in profondità.
ramento continuo della qualità dei servizi e Due fattori su tutti: la prescrizione di far-
del raggiungimento-mantenimento di ele- maci off-label, da prevedere e disciplinare
vati standard assistenziali, stimolando la in ambito ultraspecialistico, incappando in
creazione di un ambiente che favorisca l’ec- limitazioni e ostacoli burocratici a volte
cellenza professionale [1]. I suoi obiettivi so- scoraggianti, e il ruolo delle Linee Guida
no l'ottimizzazione delle risorse, l’economi- di Diagnostica e Terapia, i cosiddetti per-
cità nell’impiego delle risorse e l’abbatti- corsi diagnostico-terapeutici (PDT), che
mento delle diseconomie, il miglioramento possono variare, nell’esempio di HIV, da
continuo delle prestazioni e la soddisfazio- Regione a Regione, lasciando i medici nel
ne dell’assistito. Tali obiettivi embricano con dubbio e nella confusione più assoluta, co-
i doveri del medico, come descritti dal Co- me se avere una certa patologia in una cer-
dice di Deontologia Medica [2] nel quale si ta area geografica fosse diverso dall’aver-
pone l’accento sull’azione del medico nel ri- la in un’altra.
spetto dell’autonomia della persona tenen- Come discusso e condiviso in questo even-
do conto dell’uso appropriato delle risorse to, è indispensabile che sia l’infettivologo
e si sottolinea la diretta responsabilità̀ pro- in ultima istanza a scegliere la terapia an-
fessionale ed etica del medico, la sua auto- tiretrovirale tenendo conto delle caratteri-
nomia nella programmazione, nella scelta stiche del paziente, cliniche e sociocultura-
e nella applicazione di ogni presidio dia- li, e dei parametri che incidono sull’ade-
gnostico e terapeutico nel rispetto della li- renza, sulla tossicità a breve, medio e lun-
bertà del paziente di accettare o meno le in- go termine, e sulla compatibilità con altre
dagini e le cure proposte. Tutto ciò deve ba- terapie. È fondamentale che questo con-
sarsi su acquisizioni scientifiche aggiorna- cetto venga trasferito in area amministra-
te e sperimentate tenuto conto dell’uso ap- tivo/gestionale per evitare il rischio che il
propriato delle risorse, sempre perseguen- successo terapeutico venga ridotto alla so-
do il beneficio del paziente secondo criteri la variabile immunovirologica e che quin-
di equità. di non tenga conto di tutti i progressi che
Il medico si trova al crocevia di molte indi- si sono ottenuti negli ultimi 10 anni in ter-
cazioni, e di molti desiderata, tirato per il mini di tollerabilità e praticità di assunzio-
camice dal pagatore (ospedale, regione, etc.) ne che, in ultima analisi, conducono al suc-
e dal vero arbitro del suo operare: il paziente. cesso terapeutico.
Il governo clinico si può quindi declinare in
diverse azioni complementari, contempla-
te anche dal Piano Nazionale di interventi L’innovazione terapeutica riguardante
Innovazione terapeutica
contro HIV e AIDS [3], quali mettere il Me- la strategia antiretrovirale è legata in-
dico nella condizione di far bene il suo me- nanzitutto al successo in termini di
stiere, secondo capacità e conoscenze ade- efficacia, tollerabilità e compattezza
guatamente aggiornate; all’interno di un si- delle terapie attuali, a cui si associa la
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
possibilità di ottimizzare l’uso delle mane e ottima tollerabilità. La polifarma-
risorse esistenti. In considerazione cologia è un problema di primaria impor-
del progressivo invecchiamento del- tanza nei soggetti con infezione da HIV [15,
la popolazione con HIV, infatti, assu- 16], nel qual caso sono disponibili nuove
mono un particolare rilievo sia la tol- triplici terapie più sicure rispetto al passa-
lerabilità che la compliance, spesso to o le dual therapy. Le dual therapy sono
legata alla compattezza della terapia. giustificate come dimostrato dallo studio
Gli scenari innovativi attuali si basano su SWORD (dual therapy con un inibitore del-
un triplice concetto: l’uso estensivo degli ini- l’integrasi + un inibitore non-nucleosidico
bitori dell’integrasi: maggior successo tera- della trascrittasi inversa) a 48 settimane,
peutico, minor tossicità; il regime compat- nel quale è stata raggiunta un’equivalenza
to è meglio in molte situazioni; la terapia con la terapia triplice anche nelle diverse
duplice si è dimostrata equivalente in mol- sottoanalisi.
teplici trial di semplificazione. Per quanto In questo scenario francamente incorag-
riguarda il primo punto, l’efficacia dei regi- giante esistono ancora unmet needs: a) far-
mi antiretrovirali di prima linea contenen- maci ad azione prolungata e b) l’eradica-
ti gli inibitori dell’integrasi come anchor zione di HIV. Per quanto riguarda il primo
drug va dall’85 al 92% a 48 settimane ed è capitolo, è necessario citare lo studio LAT-
superiore a quanto ottenuto (77%) negli an- TE-2 [17, 18] con un inibitore dell’integra-
ni 2005–2010 [4-12]. si e un inibitore non-nucleosidico della tra-
Vi sono altri esempi di terapia innovative e scrittasi inversa long-acting, che ha rag-
compatte, quali la combinazione di quattro giunto la risposta virologica tra l’87 e il 94%
molecole (2 inibitori della trascrittasi in- alla settimana 96 di studio. A riguardo del-
versa, 1 inibitore della proteasi e 1 poten- la strategia kick and kill, un composto mol-
ziatore) che è stata impiegata sia nei sog- to interessante è un agonista potente e se-
getti experienced che naïve, negli studi lettivo del Toll-like Receptor 7 [19] che ha
EMERALD [13] e AMBER [14], rispettiva- effetto sul reservoir di HIV. Vi sono poi 2
mente con successo virologico a 48 setti- inibitori nucleosidici/nucleotidici della tra-
BIBLIOGRAFIA
1. Regione Emilia Romagna, Piano Sani- gravir versus darunavir plus ritonavir gravir, cobicistat, emtricitabine, and
tario Regionale, 1999-2001. in antiretroviral-naïve adults with tenofovir versus co-formulated
2. Federazione Nazionale Degli Ordini HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 efavirenz, emtricitabine, and tenofovir
Dei Medici Chirurghi E Degli Odon- week results from the randomised for initial treatment of HIV-1 infec-
toiatri, CODICE DI DEONTOLOGIA open-label phase 3b study. Lancet, tion: a randomised, double-blind,
MEDICA. Art. 54 modificato in data 2014. 383(9936): p. 2222-31. phase 3 trial, analysis of results after
16 dicembre 2016, Art. 56 modificato 7. Raffi, F., et al., Once-daily dolute- 48 weeks. Lancet, 2012. 379(9835): p.
in data 19 maggio 2016, 2014. gravir versus raltegravir in antiretrovi- 2439-48.
3. Ministero della Salute. PIANO ral-naïve adults with HIV-1 infection: 11. Eron, J.J., Jr., et al., Raltegravir once
NAZIONALE DI INTERVENTI CON- 48 week results from the randomised, daily or twice daily in previously un-
TRO HIV e AIDS (PNAIDS). Allegato double-blind, non-inferiority treated patients with HIV-1: a ran-
al parere del Consiglio Superiore di SPRING-2 study. Lancet, 2013. domised, active-controlled, phase 3
Sanità del 7 dicembre 2016. . 2017; 381(9868): p. 735-43. non-inferiority trial. Lancet Infect Dis,
Available from: 8. Walmsley, S.L., et al., Dolutegravir 2011. 11(12): p. 907-15.
http://www.salute.gov.it/portale/doc- plus abacavir-lamivudine for the 12. Lennox, J.L., et al., Safety and efficacy
umentazione/p6 2 2 1.jsp?lingua=ital- treatment of HIV-1 infection. N Engl of raltegravir-based versus efavirenz-
iano&id=2655. J Med, 2013. 369(19): p. 1807-18. based combination therapy in treat-
4. Lee, F.J., J. Amin, and A. Carr, Effica- 9. DeJesus, E., et al., Co-formulated ment-naïve patients with HIV-1 infec-
cy of initial antiretroviral therapy for elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, tion: a multicentre, double-blind ran-
HIV-1 infection in adults: a systematic and tenofovir disoproxil fumarate ver- domised controlled trial. Lancet, 2009.
review and meta-analysis of 114 stud- sus ritonavir-boosted atazanavir plus 374(9692): p. 796-806.
ies with up to 144 weeks' follow-up. co-formulated emtricitabine and teno- 13. Arribas, J.R., Bone and Renal Safety
PLoS One, 2014. 9(5): p. e97482. fovir disoproxil fumarate for initial Week 48 Subgroup Analysis of EMER-
5. Wohl, D. and et al., Tenofovir Alafe- treatment of HIV-1 infection: a ran- ALD, a Phase 3, Randomised, Non-in-
namide (TAF) in a Single-Tablet Regi- domised, double-blind, phase 3, non- feriority Study Evaluating Switching
men in Initial HIV-1 Therapy. CROI, inferiority trial. Lancet, 2012. from Boostedprotease Inhibitors
2015: p. 113LB. 379(9835): p. 2429-38. (bPIs) plus Emtricitabine/Tenofovir
6. Clotet, B., et al., Once-daily dolute- 10. Sax, P.E., et al., Co-formulated elvite- Disoproxil Fumarate (FTC/TDF) Regi-
I QUADERNI DI quotidianosanità 8quaderno 11 IIDEF.qxp_Layout 2 19/12/17 10:43 Pagina 9
11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
scrittasi inversa a lunga durata d’azione,
che si concentrano nei siti di trasmissione
e replicazione di HIV, nel modello anima-
le [20], con un’emivita di più di 100 ore.
Esistono poi nuovi composti appartenenti
a classi farmacologiche già esistenti, quali
un inibitore della proteasi a dosaggio QD
che non necessita di potenziamento far-
macologico [21], un nuovo NNRTI [22] e
un nuovo inibitore dell’integrasi che non
necessita di potenziamento farmacologico
ed è dosabile QD [23-28]. Da ultimo, risul-
ta essere estremamente interessante un ini-
bitore del capside di HIV potenzialmente a
lunga azione, con una triplice modalità di
azione: assemblaggio del core capsidico, di-
sassemblaggio del core capsidico e inibi-
zione della traslocazione nucleare [29]. Nuo-
ve speranze nell’eradicazione del virus ar-
rivano poi dagli studi, molto promettenti,
sui vaccini.
Sarà necessario ideare e condurre trial cli-
nici di largo respiro per dimostrare un si-
curo vantaggio di queste nuove molecole,
ma senza dubbio l’avvenire terapeutico dei
nostri pazienti si sta rivelando molto ro-
seo ed estremamente segnato dall’inno-
vazione.
mens to the Once Daily, Single-tablet cy of long-acting CAB and RPV as two tion: week 48 results of the Phase 3
Regimen (STR) of Darunavir/Cobicis- drug IM maintenance therapy: LAT- DRIVE-AHEAD study. IAS, 2017: p.
tat/Emtricitabine/Tenofovir Alafe- TE-2 week 96 results. IAS, 2017: p. Abs. TUAB0104LB.
namide (D/C/F/TAF) in Virologically- Abs MOAX0205LB. 23. Gallant, J.E., ASM Microbe, 2016: p.
suppressed, HIV-1-infected Adults. 18. Margolis, D.A., et al., Long-acting in- Abs PW-030.
EACS, 2017: p. Abs BPD2/8. tramuscular cabotegravir and 24. Jones, G., ASM Microbe, 2016: p.
14. Orkin, C., Week 48 results of AMBER: rilpivirine in adults with HIV-1 infec- Poster 1673.
A Phase 3, randomised, double-blind tion (LATTE-2): 96-week results of a 25. Lazerwith, S.E., ASM Microbe, 2016: p.
trial in antiretroviral treatment randomised, open-label, phase 2b, Poster 414.
(ART)-naïve HIV-1-infected adults to non-inferiority trial. Lancet, 2017. 26. Tsiang, M., ASM Microbe, 2016: p. abs
evaluate the efficacy and safety of the 390(10101): p. 1499-1510. PW-030.
once-daily, single-tablet regimen 19. Irrinki, A. and Et al., TLR7 Agonist Gs- 27. White, K. and Et al., Potent Activity of
(STR) of darunavir/ cobicistat/ 9620 increases immune-mediated clear- GS-9883, a Novel Unboosted HIV-1
emtricitabine/ tenofovir alafenamide ance of HIV-infected cells. CROI, 2017: p. Integrase Strand Transfer Inhibitor
(D/C/F/TAF) versus darunavir/co- Oral abs #118. (INSTI), Against Patient Isolates with
bicistat (DRV/c) plus emtricitabine/ 20. Grobler, J. and Et al., MK-8591 Con- INSTI-Resistance European Meeting
tenofovir disoproxil fumarate centrations at sites of HIV transmis- on HIV & Hepatitis, 2016: p. Abs 01.
(FTC/TDF). EACS, 2017: p. Abs. sion and replication. CROI, 2017: p. 28. Sax, P.E. and Et al., Randomized trial
PS8/2. Abs # 435 A. of bictegravir or dolutegravir with
15. Guaraldi, G., Polypharmacology for 21. Link, J. and Et al., Novel HIV PI with FTC/TAF for initial HIV therapy.
polypathology in HIV infected pa- high resistance barrier and potential CROI, 2017: p. Abs 41.
tients. Antiviral Ther, 2010. 15: p. A31. for unboosted qd Oral dosing. CROI, 29. Tse, W., Discovery of novel potent
16. Wilcox, M.L. and Et al., Evaluating the 2017: p. Abs # 433. HIV capsid inhibitors with long-acting
effect of polypharmacy on outcomes in 22. Squires, K.E. and Et al., Fixed dose potential. CROI, 2017: p. Abs Oral 38.
HIV-infected patients age 50 and old- combination of doravirine/lamivu-
er. Open Forum Infectious Diseases, dine/TDF is non-inferior to
2016. 3(Suppl 1): p. 1496. efavirenz/emtricitabine/TDF in treat-
17. Eron, J.J. and Et al., Safety and effica- ment-naïve adults with HIV-1 infec-
I QUADERNI DI quotidianosanità 9quaderno 11 IIDEF.qxp_Layout 2 19/12/17 10:43 Pagina 10
11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
MODELLI ORGANIZZATIVI
DI GESTIONE DELL’HIV.
ANALISI DELLE DIFFERENZE REGIONALI
Epidemiologia e consumo nimo di 1,7/ 100.000 residenti della Cala-
bria per arrivare a 8,2/100.000 residenti
Elena Paola Lanati
di farmaci in Italia
I dati dell’Istituto Superiore di Sanità (an- di Lombardia e 8,5/100.000 del Lazio,
no 2015 [1]) e del rapporto Osmed (anno rispettivamente (dato del 2015 da [1]) (Fi-
2015 [2] e 2016 [3]) mostrano notevoli dif- gura 1).
ferenze a livello regionale, sia dal punto di Nel 2015, le nuove diagnosi di HIV sono
vista epidemiologico [1], che di consumo state effettuate per il 24,1% in Lombardia e
delle risorse sanitarie per la gestione per il 14,8% in Lazio (pari al 38,9% cumu-
dell’HIV [2]. Tali differenze sono riflesse an- lativo, a fronte di una popolazione residente
che nei modelli organizzativi adottati dalle pari al 26,2% [5]) sul totale nazionale [1].
singole regioni in ambito di gestione
dell’HIV e AIDS, come già evidenziato an- Prevalenza
che dal Piano Nazionale [4]. Nel 2013 si sono registrati in Italia 23.385
casi di AIDS, con picchi massimi in Lom-
Incidenza bardia e Lazio (rispettivamente 6.370 e
A fronte dell’incidenza nazionale di 5,7 casi 3.280 casi) contro il minimo della Valle
ogni 100.000 abitanti, si va da un mi- d’Aosta (30 casi) [1].
FIGURA 1 INCIDENZA DELLE NUOVE DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV (PER 100.000 RESIDENTI)
PER REGIONE DI RESIDENZA (2015) [1]
6.8 - 8.5
5.1 - 6.8
3.4 - 5.1
1.7 - 3.4
I QUADERNI DI quotidianosanità 10quaderno 11 IIDEF.qxp_Layout 2 19/12/17 10:43 Pagina 11
11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
Consumo dei farmaci antiretrovirali Analizzando la struttura dei PDTA, si può
La spesa per farmaci antiretrovirali è stata notare la presenza di elementi comuni, qua-
pari a €672,7 milioni nel 2015, rappresen- li il percorso relativo alla diagnosi, l’inizio
tando quindi il 3% della spesa farmaceuti- della terapia, il regime terapeutico, e il falli-
ca totale [2]. La categoria terapeutica ha un mento terapeutico. Altri elementi (e.g. l’ade-
andamento sostanzialmente costante negli renza alla terapia, i farmaci equivalenti, l’im-
anni, nonostante l’aumento dei pazienti trat- patto dei costi) sono invece inseriti come
tati, forse dovuto anche all’aumento della punti del percorso solo da alcune regioni.
prescrizione dei farmaci anti-HIV a brevet- Considerando il peso rilevante di Lazio e
to scaduto (18,8% nel 2015 vs 2,3% nel 2014) Lombardia in termini di spesa e consumi di
[2]. Le regioni con spesa maggiore sono farmaci antiretrovirali, pari a quasi il 40%
Lombardia e Lazio con un’incidenza del 39% del totale, sono stati analizzati in modo più
sulla spesa totale per farmaci antiretrovira- approfondito i PDTA di queste due regioni.
li in Italia (€264 milioni).
Il consumo di questi farmaci, espresso in
DDD/1000 abitanti die pesate, presenta un
Il PDTA della Lombardia:
lieve aumento nel periodo 2011-2015, pas- Il PDTA della Regione Lombardia attual-
punti chiave
sando da 2,29 a 2,40 DDD/1000 abitanti mente in vigore modifica sostanzialmente
die per l’intera categoria terapeutica; tale l’approccio alla malattia, identificando
incremento risulta tuttavia più marcato tra l’HIV come patologia cronica, in coerenza
il 2014-2015 (3,9%). Concordemente con con il nuovo modello di Sistema Sanitario
quanto detto sopra, Lombardia e Lazio mo- adottato dalla Regione con la Riforma del
strano i consumi più elevati con, rispettiva- 2016 [13]. La base del modello è la presa in
mente, il 3,93 e 2,98 DDD/1000 abitanti, carico del paziente con un modello orga-
contro lo 0,62 della Calabria. nizzativo dedicato che differisce notevol-
mente da quello utilizzato per le patologie
acute [7].
È interessante notare che, dal 2010 al 2015,
Percorsi Diagnostico-Terapeutici
Le regioni che ad oggi si sono dotate di un in Lombardia il numero di pazienti con HIV
Assistenziali (PDTA) in HIV
PDTA del paziente con infezione da è aumentato del 19%. Tuttavia, grazie alla
HIV/AIDS sono solo sei: Lombardia, La- diminuzione della spesa media per pazien-
zio, Veneto, Campania, Calabria, Molise te, l’aumento della spesa totale è stato con-
(Tabella 1). tenuto al 13%, come riportato in Tabella 2.
Il PDTA della Lombardia si basa sul princi-
TABELLA 1 PDTA E PROTOCOLLI EMESSI DALLE REGIONI
Regione PDTA Data ultimo Sorveglianza delle nuove diagnosi di Centri test
aggiornamento infezione da HIV: istituzioni [1] HIV [6]
Lombardia Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) 2017 Direzione Generale Salute - UO Governo 120
del paziente con terapia antiretrovirale [7] della prevenzione e tutela sanitaria
Lazio Protocollo Terapeutico Regionale sulla 2017 Servizio di epidemiologia, sorveglianza e con- 67
Terapia Antiretrovirale III edizione [8] trollo per le malattie infettive (Seresmi),-
INMI ‘Lazzaro Spallanzani’
Veneto Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale 2016 Sezione Attuazione Programmazione Sanitaria 79
(PDTA) del paziente adulto affetto da infezione - Settore Promozione e Sviluppo Igiene Pub-
da HIV/AIDS nella Regione blica
Veneto [9]
Campania Percorso Diagnostico Terapeutico Assisten- 2016 Centro Riferimento AIDS Regione Campania 39
ziale (PDTA) del paziente con malattia da (Ce.Rif.A.R.C.)
HIV/AIDS [10]
Calabria Percorso Diagnostico Terapeutico Assisten- 2012 Ufficio Vaccinazioni-Sorveglianza, prevenzione 18
ziale (PDTA) del paziente adulto affetto da profilassi delle malattie infettive e diffusive
infezione da HIV/AIDS [11]
Molise PDTA del paziente affetto da malattia da 2016 Centro di Riferimento Regionale AIDS, UOS 5
HIV/AIDS [12] AIDS epidemiologia, prevenzione e terapia
ASREM
I QUADERNI DI quotidianosanità 11quaderno 11 IIDEF.qxp_Layout 2 19/12/17 10:43 Pagina 12
11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
pio di appropriatezza “niente di meno ma Il Protocollo Terapeutico del Lazio:
neanche niente di più di quanto è ne- punti chiave
cessario per rispondere al bisogno di Il Protocollo della Regione Lazio intende fa-
salute del paziente” [7]. Al clinico spet- vorire il principio del “vantaggio econo-
ta la scelta del regime terapeutico. È tutta- mico a parità di efficacia terapeutica”
via opportuno che tale scelta, “a parità di [8]. Il documento si basa in primis sul prin-
condizioni, venga guidata anche da cipio guida di ottimizzazione dei costi sug-
criteri di costo efficacia” [7]. gerendo l’impiego della terapia a maggior
Nel PDTA, gli esperti hanno identificato i vantaggio economico, a parità di efficacia
diversi fattori che servono a scegliere, a pa- terapeutica. Le strategie specifiche inclu-
rità di caratteristiche del paziente, il regi- dono la realizzazione di un modello di va-
me terapeutico d’esordio e hanno assegna- lutazione dell’impatto economico che ten-
to un ordine di priorità a tali fattori: (1) ot- ga conto anche dei costi essenziali di assi-
tenimento dell’efficacia virologica, (2) tos- stenza e della promozione della sperimen-
sicità, (3) compattezza della terapia, (4) ef- tazione clinica o di registri osservazionali.
ficacia immunologica, (5) barriera geneti- Nella definizione delle scelte terapeutiche
ca, (6) interazione tra farmaci ed (7) este- da privilegiare a livello regionale, il Proto-
so impiego [7]. collo [8] identifica 4 strategie terapeutiche
La disponibilità di farmaci generici viene in altrettante parti: “(1) quando iniziare il
considerata un’importante opportunità trattamento nel paziente naïve, (2) scelte te-
per assicurare la sostenibilità dei nuovi rapeutiche consigliate nel paziente naïve,
trattamenti farmacologici antiretrovirali. (3) scelte terapeutiche consigliate nel man-
Secondo il PDTA, l’adozione dei generici tenimento/semplificazione (ottimizzazione
deve però essere realizzata nel rispetto della terapia), (4) scelte terapeutiche consi-
delle esigenze del paziente, evitando fre- gliate nel paziente al primo fallimento e suc-
quenti sostituzioni di terapia, anche se cessivi” [8].
contenenti il medesimo principio attivo Anche tenendo conto che gli archi tem-
tra le differenti formulazioni disponibili porali non sono del tutto sovrapponibili,
in commercio. il Lazio ha comunque subito negli ultimi
A questo proposito, il PDTA riporta un la- anni un aumento del numero di pazienti
voro di simulazione del CREMS (Centro di con HIV più moderato rispetto alla Lom-
Ricerca sull’Economia e il Management in bardia (1,3% sui 4 anni, dal 2012 al 2016,
Sanità e nel Sociale dell’Università Carlo durante il quale era già di fatto operativo
Cattaneo) sul risparmio sulla spesa genera- il Protocollo [8]). La spesa media per pa-
to dall’impiego dei generici. Il modello, ziente, nello stesso periodo, è lievemente
espanso su base Italia, mostra una riduzio- diminuita e ha permesso di contenere l’au-
ne progressiva della spesa nell’arco tempo- mento della spesa totale allo 0,5% (Ta-
rale di 5 anni (dal 2015 al 2019), tale da con- bella 4).
sentire di sostenere i costi legati all’ingres- Durante il Workshop, è emerso come il do-
so di nuove terapie, ma anche di ridurre la cumento sia la versione successiva di uno
spesa complessiva (Tabella 3). precedente, in cui si ribadisce l’importanza
TABELLA 2 VARIAZIONE DEL NUMERO DI PAZIENTI E DELLA SPESA RELATIVAMENTE ALL’HIV IN
LOMBARDIA DAL 2010 AL 2015
2010 2015 Variazione 5 anni
Numero pazienti [7] 23.803 28.400 +19%
Spesa media [2] 7.886 7.469 -5%
Spesa totale-mio € [2] 187 212 +13%
TABELLA 3 SIMULAZIONE ANDAMENTO CONSUMI FARMACI PER IL TRATTAMENTO HIV, MODIFICAZIONE
DELLE CLASSI BASATE SULL’OSSERVAZIONE DEI DATI DELLA REGIONE LOMBARDIA, DA [7]
2015 2016 2017 2018 2019
Scenario base € 764.962.036 € 789.011.152 € 813.397.033 € 838.115.496 € 863.159.214
Scenario con nuovi farmaci e con generici € 760.408.704 € 772.152.627 € 794.021.079 € 787.013.681 € 752.848.759
D % costo -0,6% -2,1% -2,4% -6,1% -12,78%
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11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
TABELLA 4 VARIAZIONE DEL NUMERO DI PAZIENTI E DELLA SPESA RELATIVAMENTE ALL’HIV IN
LAZIO DAL 2012 AL 2016
2012 [14] 2016 [8] Variazione 4 anni
Numero pazienti 12.148 12.308 +1,3%
Spesa media 7.351 7.299 -0,8%
Spesa totale-mio € 89,3 89,8 +0,5%
della scelta etica, che, secondo i clinici esten- controllo sulle cause di formazione dei co-
sori, restano validi anche in questo ultimo sti. L’obiettivo è dunque quello di liberare ri-
protocollo. sorse, ad esempio utilizzando farmaci gene-
rici, per assicurare la sostenibilità dei nuovi
trattamenti farmacologici antiretrovirali. Ri-
I due modelli organizzativi analizzati mo- mane fondamentale, in questo modello, il
Conclusioni
strano chiaramente le rispettive politiche sa- giudizio del medico nella scelta della cura. Il
nitarie regionali, che si differenziano per la modello del Lazio, invece, attraverso il prin-
presa in carico del paziente con HIV. La Lom- cipio guida di contenimento, sembra punta-
bardia, seguendo il principio di “niente di re sulla riduzione delle spese complessive
meno ma neanche niente di più di quanto è privilegiando le strategie terapeutiche che,
necessario”, propone di ottimizzare la ge- a parità di efficacia documentata da eviden-
stione del paziente in un’ottica di maggior ze scientifiche, abbiano un costo inferiore.
BIBLIOGRAFIA
1. ISS. Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità. 8. Regione_Lazio, Protocollo Terapeutico Regio-
2016; Available from: http://www.iss.it/bina- nale sulla Terapia Antiretrovirale III Edizione,
ry/publ/cont/COA_ONLINE_2016.pdf. 2017.
2. Rapporto_OsMed_2015., L’uso dei farmaci in 9. Regione_Veneto, Percorso Diagnostico Tera-
Italia. Rapporto Nazionale 2015. Roma: Agen- peutico Assistenziale (PDTA) del paziente adul-
zia Italiana del Farmaco, 2016. 2016. to affetto da infezione da HIV/AIDS nella Re-
3. Rapporto_OsMed_2016., Osservatorio Nazio- gione Veneto – aggiornamento a febbraio 2016,
nale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei far- 2016.
maci in Italia. Rapporto Nazionale 2016. Roma: 10. Regione_Campania, Percorso Diagnostico Te-
Agenzia Italiana del Farmaco, 2017. . 2017. rapeutico Assistenziale (PDTA) del paziente af-
4. Ministero_della_Salute. PIANO NAZIONALE DI fetto da Malattia HIV / AIDS. , 2016.
INTERVENTI CONTRO HIV e AIDS (PNAIDS). 11. Regione_Calabria, Percorso Diagnostico Tera-
Allegato al parere del Consiglio Superiore di Sa- peutico Assistenziale (PDTA) del paziente adul-
nità del 7 dicembre 2016. . 2017; Available from: to affetto da infezione da HIV/AIDS 2012.
http://www.salute.gov.it/portale/documentazio- 12. Regione_Molise, PDTA del paziente affetto da
ne/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2655. Malattia da HIV/AIDS, 2016.
5. ISTAT. 2016; Available from: http://demo.is- 13. Regione_Lombardia, Deliberazione n° X / 6551.
tat.it/pop2016/index1.html. Riordino della rete di offerta e modalità di pre-
6. Uniti_contro_l’AIDS. Il test. Available from: sa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in at-
http://www.uniticontrolaids.it/ aids-ist/test/do- tuazione dell’art. 9 della legge regionale N.
ve.aspx. 33/2009, 2017.
7. Regione_Lombardia, Percorso Diagnostico Te- 14. Regione_Lazio, Percorso diagnostico-terapeuti-
rapeutico (PDT) del paziente affetto da malattia co regionale sulla terapia anti retrovirale. II Edi-
HIV/AIDS, 2017. zione 2014.
I QUADERNI DI quotidianosanità 13quaderno 11 IIDEF.qxp_Layout 2 19/12/17 10:43 Pagina 14
11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
COMORBOSITÀ, CRONICITÀ IN HIV
E COSTI ASSOCIATI
Vari fattori tra loro indipendenti, quali l’au- costi legati ai pazienti con HIV e comorbo-
mento dell’aspettativa di vita e dell’età alla sità correlate e non all’HIV, ed è interes-
Elena Paola Lanati
diagnosi [1], hanno contribuito al progres- sante notare come questi dati, rilevati da
sivo invecchiamento delle persone con HIV diverse fonti e Regioni, siano coerenti tra
e alla trasformazione della patologia da acu- loro.
ta a cronica. La cronicità richiede ai sistemi
sanitari modalità di intervento specifiche Brescia
che garantiscano continuità delle cure at- L’ASL di Brescia ha analizzato i costi sa-
traverso l’integrazione della rete dei servizi nitari diretti dell’HIV e sue comorbosità
sanitari e sociosanitari e la personalizza- in un orizzonte temporale di 12 anni (dal
zione dei percorsi di cura. 2003 al 2014). I risultati mostrano che,
Come riscontrato nella maggior parte delle coerentemente con l’invecchiamento dei
patologie croniche, la prevalenza delle co- pazienti con HIV, anche la prevalenza del-
morbosità in HIV aumenta all’aumentare la maggior parte delle comorbosità cro-
dell’età. Inoltre, negli ultimi anni è stato os- niche aumenta nel tempo ed è superiore
servato un incremento della prevalenza del- a quella della popolazione generale del-
le comorbosità più marcato all’aumentare la stessa area geografica.
del numero di patologie coinvolte (il numero Come evidenziato in Tabella 1 l’aumento
di soggetti con una sola patologia subisce dei costi di gestione corrisponde a una
un incremento percentuale inferiore rispetto contemporanea diminuzione dell'inci-
ai soggetti polipatologici con 2 malattie cro- denza e della mortalità dell’HIV grazie al
niche che, a sua volta, subisce un incremento miglioramento dei servizi di assistenza
percentuale inferiore rispetto ai soggetti con sanitaria per la malattia. L’aumento del
3 malattie croniche) [2-4]. costo pro capite è correlato all'età (+36 €
per anno di vita), alla conta delle cellule
CD4+ al basale e alla presenza di comor-
bosità croniche. In particolare, si osserva
Costo delle comorbosità dell’HIV
Sono stati condotti diversi studi nel setting un aumento medio di €3.700/paziente
in contesti real life
italiano, volti ad evidenziare quali siano i per i soggetti con almeno una malattia
cronica, rispetto a quelli monopatologici
per HIV. La comorbosità più costosa è l’in-
sufficienza renale (+ 13.665 € di incre-
mento medio) [5].
Modena
Lo studio, condotto su 2.854 pazienti affe-
renti all’Ospedale Universitario di Modena
nel periodo 2002-2009, ha valutato la pre-
valenza, i fattori di rischio per le comorbo-
sità non infettive (malattie cardiovascolari,
ipertensione, diabete, fratture ossee e in-
sufficienza renale) e i relativi costi in una
coorte di adulti con HIV in confronto alla
popolazione generale.
La prevalenza delle comorbosità nei pa-
zienti con HIV, rispetto ai controlli, è ri-
I QUADERNI DI quotidianosanità 14quaderno 11 IIDEF.qxp_Layout 2 19/12/17 10:43 Pagina 15
11. WEF-HIV - IV WORKSHOP DI ECONOMIA E FARMACI PER L'HIV - UPDATE AND NEWS
TABELLA 1 COSTI PRO CAPITE DEGLI INDIVIDUI CON HIV, PER TRIENNIO DA [5]
2003-2005 2006-2008 2009-2011 2012-2014
Pazienti con HIV (n) 2.846 3.211 3.604 3.855
Costo pro capite (€) 8.271 9.870 10.945 10.374
TABELLA 2 CONFRONTO TRA I COSTI MEDI DEI PAZIENTI CON HIV AL VARIARE DELL’ETÀ
E DELLA CONTA DI CD4 [3,7]
Costo Euro CD4 < 200 cells/mm3 CD4 > 200 cells/mm3
Età < 50 anni 12.047 8.335
Età > 50 anni 15.638 10.587
sultata significativamente più elevata per: Sintesi
insufficienza renale, fratture ossee e dia- n Esiste una correlazione diretta tra l’in-
bete in tutti gli strati di età. Al contrario, vecchiamento dell’individuo e l’insorgenza
la prevalenza delle patologie cardiovasco- di polipatologie, nella popolazione gene-
lari e dell’ipertensione sono risultate si- rale così come nelle persone con HIV.
mili tra i pazienti e i controlli oltre i 60 an- n L’invecchiamento della popolazione con
ni di età [6]. È stato inoltre osservato che HIV coincide con un aumento del nume-
i costi sanitari diretti delle comorbosità ro di comorbosità HIV correlate e non.
non infettive è più alto rispetto ai controlli; n Nei pazienti con HIV è stata dimostrata
l'età avanzata è associata ad un significa- una correlazione diretta tra costi sanita-
tivo aumento del costo diretto delle co- ri diretti e comorbosità.
morbosità indipendentemente dall’HIV. n Un approccio multidisciplinare, che con-
Inoltre, come riportato in Tabella 2, il co- sideri controllo dell’attività virale e ge-
sto aumenta con l’età dell’individuo, tale stione delle co-morbilità, risulta neces-
aumento è parzialmente compensato quan- sario per ottimizzare cura e consumo di
do la conta di CD4 è superiore a 200 [3,7]. risorse sanitarie dei pazienti con HIV.
BIBLIOGRAFIA
1. ISS. Notiziario dell’Istituto Superiore comorbidities in patients with HIV. Clini- period compared to that of the general
di Sanità. 2016; Available from: coecon Outcomes Res, 2013. 5: p. 481-8. population. BMC Public Health, 2016.
http://www.iss.it/binary/publ/cont/CO 4. Cuzin, L., et al., Ageing with HIV: do 16(1): p. 1146.
A_ONLINE_2016.pdf. comorbidities and polymedication dri- 6. Guaraldi, G., et al., Premature age-re-
2. Regione_Lombardia, Deliberazione n° ve treatment optimization? HIV Med, lated comorbidities among HIV-infec-
X / 6551. Riordino della rete di offerta e 2017. 18(6): p. 395-401. ted persons compared with the general
modalità di presa in carico dei pazienti 5. Quiros-Roldan, E., et al., The burden of population. Clin Infect Dis, 2011. 53(11):
cronici e/o fragili in attuazione dell’art. chronic diseases and cost-of-care in sub- p. 1120-6.
9 della legge regionale N. 33/2009, 2017. jects with HIV infection in a Health Di- 7. Banca d’Italia, Cambi di riferimento al
3. Guaraldi, G., et al., Cost of noninfectious strict of Northern Italy over a 12-year 31 dicembre 2013.
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