L'INFERMIERE DI COMUNITA' E LE PROSPETTIVE FUTURE - CAPIRSI - ESPERIENZE DI DEMOCRATIZZAZIONE DEI PROCESSI DI CURA E MIGLIORAMENTO DEGLI ESITI ...
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AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA TRIESTE
CAPIRSI – ESPERIENZE DI DEMOCRATIZZAZIONE DEI
PROCESSI DI CURA E MIGLIORAMENTO DEGLI ESITI
L’INFERMIERE DI COMUNITA’ E LE
PROSPETTIVE FUTURE
Mara Pellizzari
Trieste, 13 Dicembre 2016
AGENDA IL MODELLO “INFERMIERE DI COMUNITA’ E GLI ESITI SISTEMA DI MISURAZIONE DEL MODELLO IC PROGETTUALITA’ CORRLATE NELLA LOGICA DEL WELFARE DI COMUNITA’ INFERMIERISITICA DI COMUNITA’ AVANZATA : UN MODELLO DI SVILUPPO
L.R.17/2014: NUOVO ASSETTO SANITARIO
REGIONE FVG
ANTE - RIFORMA
9 ASS (3 AO
e 6 ASL con
12 H RETE)
AAS 3 3 IRCSS
ARS
POST - RIFORMA
5 AAS (3 HUB - 2
AAS 5
Lorem ipsum ASUI
dolor4 sit amet, SPOKE con 4 H
consectetur adipiscing elit. Ut et RETE)
urna eget erat ultrices eleifend id AAS INTEGRATE
eget metus. H/TERRITORIO
RICONVERSION
E A SSCL DI 4 H
AAS 2 BFI RETE
Pop. 252.894 AAS 2
3 IRCSS
N comuni: 55
EGAS
N distretti: 4
N ospedali: 4 ASUI 1 ISTITUZIONE
CAP E AFT
N pl :714
> 65 anni: 25,57 INFERMIERE
COMUNITA’
Relatore: Mara PellizzariI PRESUPPOSTI CULTURALI ED ORGANIZZATIVI
ASS 2 “BASSA FRIULANA - ISONTINA “
LABORATORIO DI WELFARE DI COMUNITA’
1999 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA ( AD OGGI ATTIVI 28 nodi di IC)
2006 PROGETTO INFERMIERE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NELLE AREE DI
DEGENZA DEI PRESIDI OSPEDALIERI
2010 PROGETTO INTEGRATO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALIERO-
TERRITORIALE
2011 ERICA - NAUTILUS -
LA CRISI DEL WELFARE STATE E LA NASCITA DI UN
NUOVO STATO SOCIALE HANNO CONDOTTO A UN
RIPENSAMENTO DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO CHE HA
PREVISTO LA RIPROGETTAZIONE DELL’ASSISTENZIALISMO
COMMUNITY CAREWELFARE DI COMUNITA’
Approccio diverso ai probemi di salute della
popolazione: CURE DI COMUNITA’
RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANO SULL’INCONTRO
CREATIVO TRA SOGGETTI PRIMARI (FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI
AMICALI, ASSOCIAZIONI LOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI (SIA
PUBBLICI CHE PRIVATI) MEDIANTE RELAZIONI DI
RECIPROCITA’ SINERGICA
RISORSE RISORSE
FORMALI INFORMALI
COMMUNITY CARE:
presa in carico della comunita’ da parte della comunita’
EMPOWERMENT SELF-CARE CASE-MANAGEMENT
NETWORKING NETWORK ORGANITAZIONAL MODELSINFERMIERE DI COMUNITA’ APPROCCIO RELAZIONALE
MODELLO
VS
PRESTAZIONALE MODELLO RELAZIONALE
PRESTAZIONE RECIPROCITA’
come FINE anzichè’ COME come RELAZIONE DI
MEZZO SENSO DI DIVERSI
ASPETTI DELLA REALTA’
DERESPONSABILIZZA RESPONSABILIZZA
L’UTENTE L’UTENTE
E L’INFERMIERE E L’INFERMIERE
Enfatizza L’OFFERTA DEI SERVIZI Enfatizza L’ACCOGLIENZA
anzichè’ L’ACCOGLIENZA della della DOMANDA anziché
DOMANDA L’OFFERTA DEI SERVIZIINFERMIERE DI COMUNITA’: IL PROGETTO (1)
ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA DECENTRATO A LIVELLO DI
COMUNITA’
1 INFERMIERE
ogni 3500- 4000 abitanti
Costantemente Costantemente presente
collaborante con tutti i nella comunità e
professionisti presenti nella riconosciuto dalla comunità
comunità e con le risorse stessa come figura di
attive nella comunità riferimento PER
RETE WELFARE COM.TA’ l’assistenza infermieristica
AD OGGI SU 39 NODI DI IC AZIENDALI PREVISTI SONO COPERTI 28 PER UN TOTALE
DI 38 COMUNI SU 55
IL SERVIZIO E’ GARANTITO 6 h/GG per 6 GG SETTIMANA ED OPERA SIA IN AMB
CHE A DOMICILIO. LE RESTANTI 6 h sono garantite dall’equipe infermieristica centrale
di Distretto garantendo il servizio su 7 gg L- D ( L-V 8.00-20.00 e S- D 8.00-14.00)COMPETENZE DISTINTIVE DELL’ INFERMIERE DI
COMUNITA’
Gestione
dell’assistenza
infermieristica
generale
Garantire
nell’ottica
una presa in
del
carico anticipata Case- manager
self-care DIMENSIONI DI RUOLO IC
dei bisogni della
comunità
•Lo sviluppo di comunità
Attivatore di Presa in carico Promuovere
•Continuità delle cure
interventi
di empowerment globale della e attivare
e promozione alla situazione di reti informali •La presa in carico
Salute (ET) bisogno integrata
•La prestazione
Garantire Sostenere,
continuità e valorizzare e •La proattivita’
integrazione supportare
assistenziale Garantire
orientamento le famiglie
tra ospedale
e territorio e
informazione
sull’offerta
dei serviziL’INFERMIERE DI COMUNITA’ : AMBITI DI LAVORO
DOMICILIO
Pazienti non autosufficienti,allettati ad
alta complessità
assistenziale
AMBULATORIO
Pazienti deambulanti a media e bassa
complessità assistenziale
RETE
Attivazione delle risorse della comunità
e messa in rete con i servizi sanitari e
sociali
INTERVIENE su richiesta di MMG, PZ E FAMIGLIARI, CASA DI
RIPOSO, ASS SOCIALE, RSA, OSPEDALE, UVD,PUAIC: RETE TERRITORIALE
Inf. ospedale
Inf. ospedale
Fkt
Inf. ospedale Ref. Fkt
Amministrativi
Inf. coordinatrice
Medico di distretto
Inf. coordinatrice
Ref. Inf.
Inf. di comunità Inf. di comunità
Inf. di comunità
Inf. di comunità
MMG Pls
Inf. di comunitàInf. di comunità
Inf. di comunità
Pls Pls
MMG MMG
Ass. sociali Ass. sociali
MMG
Ass. sociali Ass. sociali
MMG
Ass. sociali
Ass. sociali
Ass. sociali
Ass. sociali
Ref. Ass. socialiPUNTI DI FORZA DEL MODELLO I CITTADINI HANNO SEMPRE UN PUNTO DI RIFERIMENTO PRECISO E COSTANTE NEL LORO TERRITORIO LA PRESENZA COSTANTE E CONTINUA DEGLI INFERMIERI NELLA COMUNITA’ CREA LE PREMESSE PER REALIZZARE LA MEDICINA/ASSISTENZA D’INIZIATIVA L’INFERMIERE DI COMUNITA’ E’ IL PROMOTORE PRIVILEGIATO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA E DELLA SUSSIDIARIETA’. INFERMIERE NON SOLO EROGATORE DI CARE, MA FACILITATORE DI POTENZIALI DI CARE, PROMOTORE DI EMPOWERMENT DEL PZ, CARE-GIVER, DELLA COMUNITA’
RISULTATI 2001 - 2015
> volumi di attivita’ (n. utenti seguiti +155% e n. accessi + 193%)
< tempi di percorrenza (-32,8%)
> dell’efficienza data dall’aumento degli accessi medi x infermiere, pari al
112% imputabile alla < dei tempi di percorrenza e uso appropriato
ambulatorio
> attività ambulatoriale (da 147.667 accessi del 2008 a 187.979 accessi del
2015)
> capacità di presa in carico residenti eta’ > 64 e > 75
> capacità di presa in carico di pz complessi (pai) (Indicatore LEA 7,4
Bassa Friulana; 4,5 FVG)
< dei ricoveri e conseguente < dei costi (tasso ospedalizzazione)
filtro importante per I MMG per accessi impropri
migliore offerta assistenziale integrata (prestazionale/relazionale)
promozione di un rapporto di maggior fiducia tra inf. e cittadino
>attività educative e di autoaddestramento dei pz e caregiver
> attività di rete > accessi con prestazioni educative 45,9% su FVG
29,2%
> integrazione, lavoro di rete 25% del tempo assistenziale
migliore qualità percepita dei cittadini
le prestazioni piu’ frequenti sono educazione terapeutica e monitoraggio
clinicoTASSO DI OSPEDALIZZAZIONE
La standardizzazione è calcolata sulla popolazione nazionale del censimento 2011
Sono escluse le dimissioni con DRG = 391 (nato sano) e i trasferiti ad altre strutture
Azienda di stima stima Azienda di stima
2012
residenza 2013 2014 (*) residenza 2015 (*)
A.S.S. N. 1 150,37 145,62 142,87 AAS 1
A.S.S. N. 2 144,99 141,6 138,53 AAS 2
A.S.S. N. 5 134,79 134,51 125,14 AAS 2 127,92
A.S.S. N. 3 137,02 138,67 137,29 AAS 3
A.S.S. N. 4 141,26 137,89 134,76 AAS 4
A.S.S. N. 6 144,17 140,17 137,88 AAS 5
TOTALE FVG 143,44 140,16 137,18 FVG
(*) la fuga extraregionale è stimata costante rispetto al 2012
Fonte dati: Portale Direzionale
Aggiornamento: 17.09.2014
A.S.S. n°5 "Bassa Friulana"INDICE COPERTURA ASSISTENZIALE RESIDENTI FVG > 65
ANNI 2005-2015 (3)
Azienda di Aziend
erogazion 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 a di 2015
e erog.
ASS n. 1 12,5 12,9 10,4 10,5 11,7 11,4 11,1 10,4 10,4 10,8 AAS 1 11,3
ASS n. 2 6,6 7,7 7,5 7,4 7,8 7,7 7,6 7,7 8,3 8,2 AAS 2 8
ASS n. 5 14,8 15,0 13,08 14,3 14,4 15,6 15,7 15,1 14,8 13,9 AAS 2 12,6
ASS n. 3 16,1 17,7 12 12,3 12,7 13,2 13,2 13,5 13,2 12,7 AAS 3 10,9
ASS n. 4 9,1 9,8 8,3 9,1 9,3 10,3 9,5 10,0 10,0 9,5 AAS 4 8,9
ASS n. 6 10,6 10,9 10,1 10,5 10,7 11,3 10,9 10,6 10,6 10,5 AAS 5 10,9
FVG 10,9 11,4 9,8 10,2 10,7 10,8 10,7 10,6 10,6 10,4 FVG 10,4
(Fonte dati: SISSR FVG)INDICE COPERTURA ASSISTENZIALE RESIDENTI FVG > 75
ANNI 2005-2015 (4)
Aziend
Azienda di 200
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 a di 2015
erogazione 5
erog.
ASS n. 1 - - 18,0 17,7 19,8 18,5 17,0 18,4 17,1 17,7 AAS 1 18,3
ASS n. 2 - - 12,7 12,8 13,3 13,0 12,2 13,1 13,9 13,6 AAS 2 13,3
ASS n. 5 22,7 22,8 24,7 24,4 25,0 27,3 26,4 25,9 25,2 24,0 AAS 2 21,4
ASS n. 3 - - 21,0 20,7 21,2 22,3 22,9 22,8 22,5 21,8 AAS 3 19,0
ASS n. 4 - - 14,6 15,9 16,1 16,4 16,7 17,2 17,3 16,4 AAS 4 14,9
ASS n. 6 - - 18,3 25,2 19,4 19,3 19,0 18,7 18,6 18,4 AAS 5 18,8
FVG - - 17,2 17,3 18,4 18,4 17,9 18,4 18,1 17,8 FVG 17,5
(Fonte dati: SISSR FVG)COME MISURARE IL MODELLO INFERMIERE DI
COMUNITA’
1. SURVEY SULLA QUALITA’ PERCEPITA
2. RICERCA QUALITATIVA PER LA DEFINIZIONE DI UN
SET DI INDICATORI DI EFFICACIA per misurare l’impatto
dell’infermiersitica di comunità sugli esiti di salute della
popolazione
3. APPLICAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI ESITO,
ATTRAVERSO PROGETTO DI RICERCA sul tema
EDUCAZIONE TERAPEUTICADATI QUALITA’ PERCEPITA 2002-2010 Vantaggi del progetto IC secondo gli utenti
2) RICERCA QUALITATIVA: MATERIALI E METODI DISEGNO Studio di ricerca qualitativo (svolto in 3 fasi) ORGANIZZAZIONE DELLA RICERCA I FASE (novembre 2004-giugno 2005): 2 FOCUS GROUP con 8 infermieri di comunità - Diario problemi gestiti (2 settimane) II FASE (maggio 2005-aprile 2006): 18 INTERVISTE STRUTTURATE a 18 stakeholders (2 Direttori Distretto, 5 MMG, 3 Ass. Soc., 3 Sindaci, 3 Assess. politiche sanitarie e sociali, 2 Famiglie/care givers) III FASE (maggio 2006-ottobre 2006): CONSENSUS CONFERENCE (gruppo ristretto di esperti su indicatori grezzi). Valutazione tecnica (misurabilità/consistenza indicatore, coerenza denominatore…) e di pertinenza (sensibilità all’infermieristica, possibilità confronto all’interno della popolazione e tra popolazioni)
WORK IN PROGRES....
1. MUNUS
Mutue Nuove Solidarieta’ Sociale
2. ERICA
Educazione Riabilitativa Integrata Comunitaria Aziendale per promuovere
l’invecchiamento attivo
3. CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Progetto dimissioni protette
Precorsi integrati ospedale/territorio di educazione terapeutica del
paziente/caregiver
Percorsi di miglioramento per la gestione delle lesioni da pressione
Percorsi di miglioramento della sorveglianza per la prevenzione e il controllo delle
infezioni da microrganismi sentinella
4. DISEASE MANAGEMENT
Disease management della BPCO
5.BISOGNO POTENZIALE
Mappatura della fragilità delle persone anzianeMUNUS: DEFINIZIONE E ATTIVITA’ MUNUS = MUTUE NUOVE di SOLIDARIETA’ REALTA’ ASSOCIATIVE CHE RAPPRESENTANO UNA FORMA DI PROTEZIONE SOCIALE A FAVORE DELLE PERSONE ANZIANE AL FINE DI PREVENIRE L’ISTITUZIONALIZZAZIONE E PROMUOVERE LA COESIONE SOCIALE LE MUNUS SI RIVOLGONO AD ANZIANI, ALLE FAMIGLIE CON IMPEGNI DI ASSISTENZA VERSO I PROPRI CARI, A LAVORATRICI E LAVORATORI DELLA CURA FAMIGLIARE A VOLONTARI E ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO RACCOGLIERE I BISOGNI DELLE PERSONE ANZIANE NEL TERRITORIO SOPRATTUTTO QUELLI NON CONOSCIUTI DARE INFORMAZIONI ALLE FAMIGLI E E ALLE PERSONE ANZIANE SUI SERVIZI E SULLE POSSIBILITA’ DI AIUTO PER FACILITARE LA PERMANENZA DEGLI ANZIANI A DOMICILIO ORGANIZZARE E GESTIRE SERVIZI DI PRIMA NECESSITA’ COME AD ESEMPIO TRASPORTI, ACCOMPAGNAMENTO , COMPAGNIA ASSISTERE LE FAMIGLIE E LE PERSONE ANZIANE NELLA GESTIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO CON LE BADANTI, FAVORENDONE L’INSERIMENTO E LA FORMAZIONE PROMUOVERE L’IMPEGNO DELLA COMUNITA’ LOCALE E DELLE ISTITUZIONI A FAVORE DEI PROPRI ANZIANI
PROGETTO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (3)
PERCORSO OPERATIVO VOLTO A GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEGLI INTERVENTI
DI ASSISTENZA E DI INTEGRAZIONE DELLE FUNZIONI DI OPERATORI E SERVIZI,
NEL PASSAGGIO FRA I SETTING DI CURA OSPEDALIERO E TERRITORIALI (CURE
DOMICILIARI, CURE RESIDENZIALI) AL FINE DI PROMUOVERE EMPOWERMENT DEL
PZ E DEI FAM.
GARANTIRE LA CONTINUITA’ DELLE CURE (percorso territorio-
ospedale-territorio) ATTRAVERSO UNA FORTE INTEGRAZIONE DEI
PROFESSIONISTI E DEI SERVIZI AL FINE DI REALIZZARE UN
PROCESSO DI EMPOWERMENT DELL’ASSISTITO E DELLA SUA
FAMIGLIA
TARGET UTENZA
CITTADINI PORTATORI DI PATOLOGIE CRONICHE INVALIDANTI, I CUI I
PROBLEMI/BISOGNI DI NATURA BIOLOGICA E FUNZIONALE RENDONO
NECESSARIO UN ACCOMPAGNAMENTO ED UN SOSTEGNO DEL PAZIENTE E DEI
FAMILIARI, RENDENDOLI CONSAPEVOLI E PARTECIPI DELL’INTERO PERCORSO.
Relatore: Mara PellizzariPROGETTO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (3)
PERCORSO OPERATIVO VOLTO A GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEGLI INTERVENTI DI ASSISTENZA E L’
INTEGRAZIONE DELLE FUNZIONI DI OPERATORI E SERVIZI, NEL PASSAGGIO FRA I SETTING DI CURA
H/T AL FINE DI PROMUOVERE EMPOWERMENT DEL PZ E DEI FAM.
AMMISSIONE
ICA 1° segnalazione
PUA
Valutazione RDD scala di
Brass entro 48 h ingresso
DEGENZA
ADI
ICA-COPPIA INF/AS PUA attivazione PRESIDI
FAMACI
Valutazione congiunta percorsi di c.a. AUSILI
del pz entro 24-48 ore
dalla segnalazione.
DIMISSIONE ADI
perfezionamento PRESIDI
FAMACI
ICA-IC percorsi di c.a. AUSILI
Educ.ne terapeutica del pzPROGETTO NAUTILUS
MAPPATURA DELLA FRAGILITA’: OBIETTIVI
Realizzare strategie finalizzate all’implementazione della presa in carico
proattiva dell’anziano attraverso:
lo screening del rischio di fragilità (scheda PRISMA-7)
la valutazione multidimensionale (scheda ValGraf) dei soggetti risultati
positivi allo screening
la costruzione di un registro della fragilità
l’attivazione di percorsi strutturati finalizzati all’approccio preventivo
(ad es. realizzazione di progetti personalizzati di “presa in carico leggera”)PROGETTO NAUTILUS: RISULTATI
Screening della popolazione anziana
Inviate a mezzo posta n. 545 schede PRISMA-7 a persone con età ≥75 anni
residenti a Palmanova
Restituite n. 441 (78%) schede PRISMA-7
Risultati dello screening PRISMA 7
"SI’” N. %
0 19 4,3
1 83 18,8
2 114 25,9
3 56 12,7
4 37 8,4
5 59 13,4
6 62 14,1
7 11 2,5
Totale complessivo 441 100,0
Fra i residenti con età ≥75 anni nel Comune di Palmanova, 169 (38,32%) sono
persone da considerare potenzialmente “fragili” (punteggio “Sì” ≥4).MODELLO DI SVILUPPO INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ Cure palliative - fine vita
IC: HC/PWM- DISEASE - CARE - CASE - MANAGER (ADI,Progetto personalizzato,
FAP) ( IC CASE MANAGEMENT)
Azioni per la non auto-
Fase terminale 0,5 sufficienza o per l’ospeda-
lizzazione; follow up; Cure
%
Decorso malattia cronica
Livello 3 primarie integrate; ADI.
( IC CASE MANAGEMENT)
Fase avanzata 3 - 5 Alto rischio
%
Azioni per bloccare o
Patologia Livello 2 ritardare l’evoluz. malattia
conclamata ( IC CARE MANAGEMENT
15 - 20 %
Medio rischio CAP)
Fase iniziale Livello 1 Supp.to all’autocura,
patologia pz esperto (IC
70-80 % Basso rischio DISEASE
MANAGEMENT AFT)
Educ./prom.sal)
Esposti al (IC/AS HEALTH
rischio 100% Esposti al rischio COACH
Popul.Wide.Mng)
Salutogenesi
Stratificazione dei livelli di necessità assistenziale correlati ai livelli di rischio della popolazione.
Modificata da: Department of Health, Government of United Kindom, per concessione del Kaiser Permanente.HALTH COACH/POPULATION WIDE MANAGEMENT: FUNZIONI (1)
HC E’ UNA FUNZIONE DA SVILUPPARE NEL CONTESTO DELLA
COMUNITA’ AL FINE DI PROMUOVERE LA SALUTE ATTRAVERSO LA
PARTECIPAZIONE ATTIVA DA PARTE DELLA COMUNITA’
ADDESTRANDO/FORMANDO DEI LEADER INFORMALI APPARTENENTI ALLA
COMUNITA’ AFFINCHE’ SI REALIZZI LA FORMAZIONE TRA PARI PER
DETERMINATI TARGET DI UTENZA. LA FUNZIONE ‘ FORMARE I FORMATORI
PWM E’ UNA FUNZIONE DA SVILUPPARE NEL CONTESTO DELLA
COMUNITA’ AL FINE DI DIFFONDERE E CONSOLIDARE STILI DI VITA SALUTARI
CHE POSSONO PREVENIRE LO SVILUPPO DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE
CRONICHE O CONTRASTARNE L’EVOLUZIONE QUANDO PRESENTI IN FORMA
SUBCLINICA O OLIGOSINTOMATICA.
I PMW SI COLLEGANO ALLE FORME ORGANIZZATE E RAPPRESENTATIVE
DELLA COMUNITA’ (VOLONT, ASSOC, ETC) PER OTTENERE LA MAX
COLLABORAZIONE E PER POTER AVERE ACCESSO ALLE FASCE DI POPOLAZIONE
TARGET. LA FUNZIONE E’ DI TIPO EDUCATIVO.DISEASE-CARE -CASE MANAGEMENT: FUNZIONI (1A) DISEASE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico proattiva della persona con malattia cronica con iniziale danno d’organo e autonomia funzionale conservata L’ISTAT ha stimato che in Regione FVG il 39,1% è affetto da almeno una malattia cronica. Pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti, la stima dei potenziali fruitori per la funzione di disease management è di circa 1900 persone. Lo standard previsto assegna 1 infermiere DM per una popolazione di 20.000 residenti e per l’esercizio di questa funzione possono essere assegnati infermieri che presentino limitazioni certificate dal medico competente CARE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico proattiva della persona con multimorbidità e danni d’organo ancora contenibili, con bisogni complessi ma senza compromissione del funzionamento. L’ISTAT ha stimato che in Regione FVG il 20,1% è affetto da almeno due malattie croniche. Pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti (escludendo il 5% di pazienti non-autosufficienti e in stato di terminalità), la stima dei potenziali fruitori per la funzione del care management è di circa 750 persone. In base ai dati del sistema ACG applicato in Regione Veneto, in una popolazione di 5.000 abitanti, circa 60 sono le persone che presentano le caratteristiche per la presa in carico da parte del care manager . Lo standard previsto assegna 1 infermiere CM per una popolazione di 10.000 residenti e per l’esercizio di questa funzione possono essere assegnati infermieri che presentino limitazioni certificate dal medico competente CASE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico delle persone con bisogni complessi, con compromissione dell’autonomia funzionale e/o in stato di terminalità. E’ stato stimato che il 5% della popolazione presenta queste caratteristiche e pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti, 250 sono i potenziali pazienti che necessitanti del case management. Lo standard regionale di riferimento attuale, così come definito dal DGR n.2843 dd 24.11.2006, prevede 1 infermiere case manager ogni 2.857 abitanti. A supporto dell’assistenza al paziente, dovrà essere assegnato 1 OSS ogni 3 infermieri
IC DISEASE MANAGER:FUNZIONI (2)
E’ ATTRIBUITA, IN STRETTA COLLABORAZIONE CON MMG, LA FUNZIONE
DI GESTIONE DEI PERCORSI DEI PZ CRONICI INSERITI IN APPOSITO REGISTRO
DI PATOLOGIA O DI FRAGILITA’ E CONTRIBUISCE:
ALLA REALIZZAZIONE DEI PERCORSI DI DIAGNOSI E TERAPIA DEI MALATI
CRONICI INSERITI IN UN APPOSITO REGISTRO DI PATOLOGIA
RAFFORZAMENTO DELL’AUTOCURA COME CAPACITÀ DI ADATTAMENTO
E DI AUTO-GESTIONE DELLA PERSONA CON MALATTIA CRONICA,
NELL’OTTICA DELL’EMPOWERMENT al fine di trasmettere “potere”
all’assistito e ai suoi familiari affinchè riescano a fronteggiare e autogestire
nel miglior modo possibile i problemi di salute e prevenirne le complicanze.
SVOLGE ATTIVITÀ RIVOLTE AD OTTENERE LA MASSIMA
CONSAPEVOLEZZA DELL’ASSISTITO E LA SUA PIENA ALLEANZA TERAPEUTICA
PER IL CONTROLLO DELLA/E PATOLOGIA/E, L’OSSERVANZA DEI
COMPORTAMENTI CORRETTI E LA MIGLIOR ADERENZA ALLE TERAPIE.IC DISEASE MANAGER: FUNZIONI (3)
L’infermiere disease manager:
• opera presso l’ambulatorio infermieristico dove si occupa del follow up dei pazienti con
malattia cronica non complicata.
• lo scopo è di realizzare un approccio sistemico ed Evidence-based alle patologie croniche,
attraverso un sistema di interventi coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che
possono avere un impatto significativo dalla sua partecipazione attiva alla gestione del proprio
stato di salute.
L’esercizio di questa funzione prevede specifiche competenze riguardanti la conoscenza delle
principali patologie croniche, competenze tecniche per l’impiego di strumentazione (es.
spirometria) e di natura relazionale (educazione terapeutica, counseling).
I PRE-REQUISITI ALL’ATTIVAZIONE DI PROGRAMMI DI DISEASE MANAGEMENT SONO
QUATTRO:
• la disponibilità di una banca dati aggiornata (registri di patologia), una metodologia che
permetta l’identificazione e la stratificazione della popolazione in base al rischio
• un approccio integrato, coordinato, di presa in carico della persona con malattia cronica nei
due livelli assistenziali
• una conoscenza adeguata della/e malattia/e che consideri gli aspetti clinici, assistenziali ed
economici
• un sistema per la raccolta delle informazioni sanitarie (cartella informatizzata in rete)
• una metodologia che garantisca un miglioramento continuo della qualitàIC CARE MANAGER:FUNZIONI (4)
L’infermiere CARE MANAGER si occuperà della gestione e del
coordinamento del processo di cura di pazienti fragili*, affetti da
multimorbidità e con danno d’organo già presente, ma con autonomia
funzionale conservata.
• Lo scopo è quello di ritardare il più possibile l’evoluzione verso la non-
autosufficienza a persone che non sono il target di utenza per l’infermiere
disease manager e non sono in carico neppure
• all’infermiere di comunità CASE MANAGER il quale è principalmente
dedicato alla presa in carico domiciliare delle persone non-autosufficienti.CONSIDERAZIONI FINALI L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ BASATA SUL MODELLO RELAZIONALE E’ IN GRADO DI GARANTIRE ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA’ UN’ASSISTENZA GLOBALE, DI QUALITA’, MIRATA AI REALI BISOGNI, CHE SIANO ESPRESSI O POTENZIALI RISPETTO AL MODELLO PRESTAZIONALE L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ SVILUPPA IL RUOLO SOCIALE DELLA PROFESSIONE DELL’INFERMIERE E PROMUOVE FUNZIONI DISTINTIVE NUOVE E ALTAMENTE PROFESSIONALIZZANTI L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ RESPONSABILIZZA LA COMUNITA’ NELLA GESTIONE DEL PROPRIO PATRIMONIO DI SALUTE, RENDENDOLA PARTECIPE, IN MODO CREATIVO E COLLABORATIVO, ALLA FUNZIONE ISTITUZIONALE DELLA TUTELA DELLA SALUTE, NELLA LOGICA DEL DONO ANZICHE’ QUELLA DEL MERCATO
TEAM DI COMUNITA’
MMG INFERMIERE
FISIOTERAPISTA DI
COMUNITA’
OSS ASS.SOCI
ALE
ASSOCIAZIONI
DI
EDUCATORE
VOLONTARIATO PRIVATO
SOCIALE
Dal modello «INFERMIERE DI COMUNITÀ»… verso lo sviluppo delle
competenze del «TEAM DI COMUNITÀ»CONCLUSIONI.... …nella logica di ritenere la SALUTE COME un RI-CONOSCIMENTO dei DIRITTI dell’INDIVIDUO e della COMUNITA’ ..... ....solo la partecipazione attiva al proprio processo di cura favorisce l’autonomia della scelta e il senso di responsabilità dell’individuo, passo necessario per vivere in maniera piena la propria vita e VIVERE CON SENSO la propria VITA e’ la piu’ POTENTE di tutte le CURE!
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