Ipotiroidismo La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up - Pacini Medicina
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Serie Editoriale
S ocietà Italiana di M edicina G enerale
Ipotiroidismo
La gestione pratica
in Medicina Generale:
dalla diagnosi
al follow-up
Gerardo Medea, Danilo Ribichini,
Andrea Repaci, Renato Pasquali
Serie Editoriale
S ocietà Italiana di M edicina G enerale
Ipotiroidismo
La gestione pratica
in Medicina Generale:
dalla diagnosi al follow-up
Gerardo Medea, Danilo Ribichini,
Andrea Repaci, Renato Pasquali
Con un’appendice del prof. Antonio Gasbarrini e del dott. Gianluca Ianiro su
"Il ruolo del microbiota intestinale e di Helicobacter pylori
nell'assorbimento della levotiroxina”Autori
Gerardo Medea
Medico di Medicina Generale, Responsabile Nazionale Area Metabolica SIMG
Danilo Ribichini, Andrea Repaci, Renato Pasquali
UO di Endocrinologia, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Policlinico S. Orsola-Malpighi,
Università Alma Mater Studiorum, Bologna
Appendice a cura di: Antonio Gasbarrini, Gianluca Ianiro
UOC di Medicina Interna, Gastroenterologia e Malattie del Fegato, Università Cattolica del Sacro Cuore
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Pubblicato nel mese di Novembre 2015
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
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Telefono 050 313011 • Telefax 050 3130300
www.pacinimedicina.itIndice Introduzione ................................................................................................................... 4 Capitolo 1. Cenni di fisiopatologia della tiroide e dell’ipotiroidismo ..................................................... 5 Capitolo 2. Classificazione e cause di ipotiroidismo............................................................................ 8 Capitolo 3. Epidemiologia e carichi di lavoro in Medicina Generale ..................................................... 11 Capitolo 4. La diagnosi ...................................................................................................................... 15 Capitolo 5. Screening dell’ipotiroidismo.............................................................................................. 24 Capitolo 6. Terapia e obiettivi terapeutici............................................................................................. 25 Capitolo 7. Il follow-up del paziente ipotiroideo in Medicina Generale.................................................. 33 Appendice ...................................................................................................................... 37 Bibliografia ..................................................................................................................... 40
Introduzione
Le patologie tiroidee richiedono frequentemen- della L-tiroxina, che rimane la principale e quasi
te l’intervento del medico di medicina generale unica terapia sostitutiva nei pazienti ipotiroidei.
(MMG), sia per un disease management diret- I problemi cui egli deve prestare particolare
to sia per quello condiviso con lo specialista. attenzione sono il dosaggio personalizzato, le
Dai dati di Health Search, Istituto di Ricerca regole, poche ma determinanti, per una corret-
della Medicina Generale Italiana, relativamen- ta assunzione del farmaco e l’interferenza del
te all’anno 2013, si evince che i disturbi della suo assorbimento con il cibo e alcune terapie
ghiandola tiroidea sono motivo di contatto me- concomitanti. Queste situazioni, infatti, non in-
dico-paziente nel 2,7% dei casi rispetto al totale frequenti, possono causare una condizione di
dei contatti/anno. dis-tiroidismo, con tutte le sue conseguenze
L’ipotiroidismo, in particolare, è una malattia negative sia dal punto di vista clinico sia della
molto frequente nel mondo occidentale con una qualità di vita del paziente.
prevalenza della forma primaria del 3,5/100 circa Mancava fino a oggi nella biblioteca dei MMG
nelle donne e dello 0,6/100 circa nei maschi. italiani, un testo di riferimento a loro specifica-
La L-tiroxina, inoltre, è nel 2014 all’11° posto tamente dedicato a supporto della gestione
nell’elenco dei principi attivi maggiormente quotidiana dei pazienti ipotiroidei: esso era da
prescritti in Italia (quindi soprattutto, se non anni un obiettivo strategico, condiviso con l’E-
esclusivamente, da parte dei MMG) con una ditore Pacini, dell’Area Metabolica della SIMG.
DDD di 19\1000 ab\die 1. Questo breve testo La gestione pratica dell’ipo-
Il follow-up dell’ipotiroidismo è semplice. tiroidismo in Medicina Generale: dalla diagnosi
La terapia va proseguita per tutta la vita, va al follow-up colma finalmente quel vuoto cultu-
adattata alle diverse condizioni cliniche in cui il rale. Esso ha due peculiarità: è una guida sem-
paziente si viene a trovare nel corso della vita plice, agile nella lettura, ma soprattutto “pratica”
(ad es. gravidanza, età, cardiopatie, ecc.) e ba- e calibrata ai bisogni del MMG ed è stata scritta
stano pochi ed elementari esami ematochimici a “quattro” mani tra la Medicina Generale e gli
per correggere di conseguenza i dosaggi della endocrinologi del Policlinico S. Orsola-Malpighi,
L-tiroxina. Università Alma Mater Studiorum di Bologna.
Tutte queste considerazioni fanno concludere Essa, infatti, da un lato consolida il proficuo
che il MMG ha, e deve avere, un ruolo impor- percorso di collaborazione già da qualche
tante nella diagnosi, nel follow-up e soprattutto tempo avviato con gli endocrinologi, grazie a
nella gestione della terapia dell’ipotiroidismo, un progetto nazionale di formazione sul tema
potendo ricorrere alla consulenza specialistica e che ha coinvolto più di 500 MMG in tutta
solo in situazioni particolari 2 3. Italia, dall’altro sostiene con autorevolezza (e
Per questo importante compito il MMG deve non sempre gli specialisti sono disponibili a tali
però possedere solide conoscenze cliniche concessioni) il ruolo e la responsabilizzazione
sull’argomento, oltre che sulla corretta gestione del MMG nella gestione dell’ipotiroidismo.
Claudio Cricelli Gerardo Medea
Presidente SIMG Responsabile Nazionale
Area Metabolica SIMG
N.B.: Per la rappresentazione dei valori del TSH si è scelta la misura in µUI/mL anziché quella in mUI/L.
4Capitolo 1.
Cenni di fisiopatologia della tiroide
e dell’ipotiroidismo
L’ipotiroidismo è una sindrome clinica carat- • aumenta la vascolarizzazione ghiandolare;
terizzata da un rallentamento generalizzato di • induce iperplasia cellulare;
tutti i processi metabolici causato da un difetto • regola la sintesi e la secrezione degli ormo-
di secrezione o di attività degli ormoni tiroidei. ni tiroidei.
In condizioni normali la sintesi e la secrezione La tiroide produce in condizioni normali, circa
degli ormoni tiroidei sono regolate da un com- l’80% della quota di T4 e un 20% di T3. La
plesso meccanismo prevalentemente coordi- restante produzione di T3 deriva dalla desioda-
nato dall’ipotalamo attraverso la produzione zione della T4 che si verifica in altri organi (fe-
del thyreothropin releasing hormone (TRH) gato, reni, ipofisi, placenta, ecc.) a opera delle
che stimola, a livello dell’ipofisi, il thyreothropin desiodasi; la maggior parte della produzione di
stimulating hormone (TSH) il quale a sua volta T3, attraverso un meccanismo di desiodazione
induce la produzione di ormoni (T3 e T4) nella della T4, avviene nel fegato (Fig. 3).
tiroide. Questo sistema complesso ed estre-
mamente coordinato viene definito il “sistema
ipotalamo-ipofisi-tiroide” (Fig. 1). Rilascio continuo
Molteplici fattori sono coinvolti nella sua rego-
lazione, in particolare l’ormonogenesi tiroidea TRH Ipotalamo
(in gran parte dipendente dall’apporto iodico)
(Fig. 2), l’attività del sistema simpatico (in parti-
colare quello adrenergico) e fattori/meccanismi Ipofisi
anteriore
che regolano la produzione extratiroidea delle
Inibiscono
iodotironine. TSH
La secrezione di TSH è di tipo pulsatile e pre-
senta oscillazioni cronobiologiche durante la
giornata, con nadir nel pomeriggio e picco
durante la notte. La sintesi di iodotironine è Ghiandola
tiroidea
anch’essa governata da meccanismi adattativi
di tipo crono biologico. Nel nostro Paese, il pic- T4; T3
co stagionale della secrezione di TSH si verifica
durante il periodo settembre-ottobre e si ac- T4 T3
compagna a un consensuale incremento delle Effetti metabolici
sistemici
concentrazioni ematiche delle iodotironine.
A livello tiroideo il TSH: Figura 1.
• stimola la captazione e i processi di organi- Rappresentazione schematica dell’asse ipotalamo-ipofisi-
ficazione dello iodio; tiroide.
5G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
500 mcg L
Dieta Pool ioduro extracellulare
120 mcg 60 mcg
48 mcg Tiroide
8.000 mcg
Tessuti
Urine
488 mcg L
Feci
12 mcg L Pool T3/T4
60 mcg
Sudore
Respiro
Figura 2.
Rappresentazione schematica del metabolismo dello iodio.
Lo iodio viene assunto con gli alimenti. Il fabbisogno giornaliero è di 100-150 mcg. Lo iodio ingerito viene trasformato in
ioduro durante la digestione, ed è rapidamente assorbito dalla mucosa intestinale. L’organismo umano contiene comples-
sivamente 20-50 mg di iodio, e di questa quantità circa un quarto (8.000 mcg) è contenuto nella tiroide prevalentemente
legato alla tireoglobulina. Il tasso plasmatico di ioduri è di 0,3 mg per 100 mL questa quantità comprende, oltre allo iodio
assorbito dall’intestino, anche gli ioduri liberati dagli ormoni tiroidei che vengono scissi nei diversi tessuti. Parte dello
iodio totale contenuto nel plasma è costituito dagli ormoni tiroidei, che per la quasi totalità sono legati a proteine. La
principale via di eliminazione dello iodio è quella urinaria, in quantità molto minore anche intestinale (e piccolissima con
sudore e respiro).
Esistono 3 tipi di desiodasi:
• D1 e D2: provvedono alla produzione di
circa l’80% della quota di T3 circolante e
dell’attivazione cellulare della T4;
• D3: genera una forma di T3 differente (così 80% T4
detta “inversa” per la differente posizione Desiodasi tessutali
Tiroide
di uno dei tre atomi di Iodio) che sembra (soprattutto fegato)
essere biologicamente inattiva. T3
20%
Gli ormoni tiroidei T3 e T4 circolano nel san-
gue prevalentemente legati a proteine di
trasporto [albumina, thyroid-binding globu- Figura 3.
lin (TBG)] ed entrano nelle cellule attraverso Produzione delle iodiotironine T3 e T4 a livello tiroideo e
specifici trasportatori. tessutale.
6Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
La percentuale di T3 e di T4 non legata (free) ne), secreta nel sistema enterico e in parte
è bassissima, ma è quella che determina l’at- riassorbita a livello dell’ileo distale nel circolo
tività biologica degli ormoni tiroidei; pertanto sistemico.
nella diagnostica di laboratorio è molto più im- Qualsiasi alterazione di uno di questi processi
portante e clinicamente rilevante dosare non il (produzione, secrezione, attivazione, assorbi-
T3 e il T4 ma l’fT3 e l’fT4 (f = free). mento, trasporto) può alterare la concentrazio-
Una quota delle iodotironine circolanti viene ne ematica e tissutale degli ormoni tiroidei e,
metabolizzata a livello epatico (attraverso conseguentemente, la loro azione biologica a
meccanismi di glucuronazione e solfatazio- livello cellulare.
7Capitolo 2.
Classificazione e cause
di ipotiroidismo
Classificazione fisiopatologica 2. secondario, se il danno d’organo è prima-
(Tab. I) riamente a livello ipofisario;
Da un punto di vista fisiopatologico l’ipotiroidi- 3. terziario, se il danno d’organo primitivo è a
smo può esser suddiviso in: livello ipotalamico;
1. primario, se il danno d’organo è di origine 4. periferico, qualora sia presente un’altera-
tiroidea; zione recettoriale a livello dei vari organi e
Tabella I.
Classificazione fisiopatologica dell’ipotiroidismo con le forme cliniche e cause più comuni di ipotiroidismo.
Forme primarie Forme centrali Forme da resistenza Forme da alterazione
(secondarie/terziare) alle iodiotironine delle proteine
(periferiche) di trasporto
Congenito Congenito Congenita
Agenesia/disgenesia Deficit isolato di TSH Generalizzata
Difetti ormonogenesi Deficit TRH ipotalamico
Carenza iodica Panipopituitarismo
Passaggio transplacentare
di farmaci e/o di anticorpi
Acquisito Acquisito Acquisito
Tiroidite cronica autoimmune Neoplasie ipotalamo-ipofisarie Epatiti/cirrosi
Iatrogeno Chirurgica regione Nefrosi
ipotalamo-ipofisaria
Tiroidectomia Malattie infiammatorie Condizioni
ipotalamo-ipofisarie protido-disperdenti
Terapia con radioiodio (131I) Traumi cranici Da farmaci
Radioterapia esterna Radiazioni Estrogeni
Processi infiammatori/ Glucocorticoidi
degenerativi
Tiroidite di Riedel Mitotane
Da ridotta funzione Metadone
Carenza Iodica SERMs
Farmaci
Gozzigeni naturali
8Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
tessuti che blocca o riduce l’azione delle (TR-beta). Essa può manifestarsi come
iodotironine. forma “generalizzata”, nella quale il difet-
Esistono anche condizioni di distiroidismo do- to recettoriale interessa tutti i tessuti del
vute ad alterazioni primitive delle proteine di corpo, oppure come forma “ipofisaria” nel-
trasporto delle iodotironine, con conseguente la quale il difetto recettoriale si manifesta
alterata biodisponibilità delle stesse, sostenu- prevalentemente nelle cellule ipofisarie. In
te da diverse condizioni cliniche o da farmaci entrambi i casi si osservano concentrazio-
(Tab. I). ni ematiche elevate sia degli ormoni tiroidei
Tutte le forme di ipotiroidismo (primario/secon- che del TSH, mimando pertanto il quadro
dario/terziario/periferico) comprendono cause biochimico dell’ipertiroidismo secondario.
congenite e acquisite. Nonostante l’incremento delle iodotironine
Tra le forme primarie di ipotiroidismo, le cause i soggetti con la forma:
più frequenti sono rappresentate dalla caren- a) generalizzata generalmente sono asin-
za iodica, dalla tiroidite cronica autoimmune e tomatici oppure manifestano i segni e
dalle forme iatrogene [interventi chirurgici, te- sintomi dell’ipotiroidismo;
rapia con Iodio-131, radioterapia esterna per b) ipofisaria presentano invece il quadro
tumori toracici o del distretto testa-collo, far- clinico dell’ipertiroidismo;
maci (ad es. molti psicofarmaci)]. 2. la sindrome da consumo, caratterizzata
La tiroidite cronica autoimmune è in assoluto da una elevata espressione della desiodasi
la causa più frequente di ipotiroidismo, soprat- D3, la quale implica un’aumentata conver-
tutto nelle aree a normale apporto iodico. Essa sione della T4 in T3-inversa (che è inattiva),
fu descritta per la prima volta da Hakaru Hashi- una conseguente riduzione del pool totale
moto nel 1912 ma solo negli anni ’50 ne fu della T4 e T3 e un contemporaneo au-
dimostrata una patogenesi autoimmune. In re- mento del TSH. Tale quadro si osserva più
altà Hashimoto descrisse la tiroidite associata frequentemente in pazienti con emangiomi
a un voluminoso gozzo, mentre oggi la forma epatici, oppure in seguito all’assunzione di
più comune di tiroidite cronica autoimmune è farmaci antitumorali inibitori delle tirosino-
quelle associata a relativa atrofia ghiandolare o chinasi (ad es. sorafenib, imatinib, mote-
a gozzi di piccole dimensioni. La presenza di sanib, ecc.);
una tiroidite cronica autoimmune può essere 3. la non thyroidal ilnesses è una forma
facilmente individuata dalla presenza di titoli molto rara che si caratterizza per un’al-
elevati e variabili di anticorpi anti tireoglobuli- terazione dell’espressione della desiodasi
na (anti-Tg) e anti-tireoperossidasi (anti-TPO) a livello tissutale (periferico e centrale) in
e/o da un quadro ecografico caratterizzato da seguito a condizioni che determinano un
ipoecogenicità ghiandolare, presenza di setti aumento di citochine infiammatorie [inter-
fibrosi e aree pseudo nodulari. leukina-6 (IL‑6), tumor necrosis factor alfa
Esistono anche altre condizioni poco frequenti (TNF-a), ecc.], come accade in presenza
e “atipiche” di distiroidismo che includono: di shock settico, trapianti, stati di severa
1. la resistenza alle iodotironine, patologia malnutrizione, dialisi, ustioni severe, AIDS,
molto rara (circa 1.000 casi riportati in severa anoressia/bulimia, severa depres-
letteratura), geneticamente determinata sione, ecc. In tali condizioni si possono
e causata da una mutazione a livello del osservare livelli di TSH normale/bassi con
recettore nucleare dell’ormone tiroideo fT3 e/o fT4 ridotti.
9G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
Tabella II.
Classificazione clinico-biochimica dell’ipotiroidismo.
Ipotiroidismo Prevalenza Sintomatologia TSH fT3 -fT4
clinica
Primario conclamato 0,5% Conclamata Molto alto Ridotti
o clinico (> 10 mUI/mL)
Primario subclinico 4-8% Sfumata\assente Moderatamente alto Normali
(4,5-10 mUI/mL)
Secondario\terziario < 1% Variabile Normale/basso Ridotti
Periferico < 0,01% Variabile Normale/alto Normali/alti
Va segnalato, inoltre, il sempre più frequente riserve ormonali e le cellule follicolari non han-
riscontro di alterazioni dei livelli di TSH (au- no ancora ripreso una funzionalità sufficiente a
mentato o ridotto) e, spesso, anche delle rimpiazzarle.
iodotironine, dovuto all’esposizione o all’as-
sunzione dei cosiddetti “interferenti ambien- Classificazione clinico-biochimica
tali”, quali integratori dietetici, preparazioni a (Tab. II)
base di erbe, prodotti contenenti iodio, ecc. Da un punto di vista clinico l’ipotiroidismo
In questi casi, la cui prevalenza è sconosciuta, può essere classificato in base alla presenza
è assolutamente necessaria una storia clinica e all’entità dei segni clinici e sintomi rilevati e
accurata e attenta ai dettagli, oltre a una valu-
ai livelli ematici degli ormoni tiroidei circolanti
tazione appropriata degli esami di laboratorio.
(TSH, fT3, fT4).
In tutte queste condizioni “atipiche” di disti-
L’ipotiroidismo primario si definisce “concla-
roidismo, nelle quali le alterazioni dei livelli
mato o clinico” qualora siano evidenti una
ormonali si presentano con valori “anormali”
rispetto a quelli attesi nell’ipotiroidismo pri- sintomatologia chiara e segni specifici, non-
mario, è necessario il parere e l’inquadra- ché livelli molto elevati di TSH e ridotti livelli
mento da parte dello specialista. circolanti di fT3 e fT4.
Ricordiamo, infine, che tra le cause di ipo- L’ipotiroidismo primario si definisce, invece,
tiroidismo primario esistono anche forme “subclinico” o "lieve" quando la sintomatolo-
“transitorie” che possono insorgere dopo gli gia è sfumata o addirittura assente, i livelli di
interventi chirurgici sulla ghiandola, dopo il TSH sono lievemente o moderatamente au-
trattamento con ioduro di sodio radioattivo mentati (in genere tra 4,5 e 10 mIU/ml), e le
(Iodio-131) o durante gli episodi di tiroidite su- iodotironine circolanti (soprattutto la fT3) nei
bacuta, quando la ghiandola ha esaurito le sue limiti di norma.
10Capitolo 3.
Epidemiologia e carichi di lavoro
in Medicina Generale
L’ipotiroidismo primario è una alterazione che Prevalenza dell’ipotiroidismo
riconosce diverse cause, che hanno come de- primario
nominatore comune l’incapacità da parte della Un ampio lavoro epidemiologico, lo studio
ghiandola tiroide di secernere quantità suffi- NHANES III, condotto su oltre 17.000 abitanti
cienti di ormone tiroideo. degli Stati Uniti negli anni 1988-1994, ha evi-
Può essere congenito (1 bambino ogni 4.000), denziato una prevalenza di ipotiroidismo pri-
ma molto più frequentemente è acquisito e mario (con TSH > 4,5 mUI/ml) pari al 4,6%
nella stragrande maggioranza dei casi è attri- nell’intera popolazione considerata, (anche se
buibile a un’insufficienza primitiva della ghian- l’ipotiroidismo subclinico costituiva la maggior
dola a causa soprattutto di una tiroidite cro- parte dei casi, il 4,3%) 5.
nica autoimmune, di una pregressa terapia Nella British Whickham Survey il 9,3% delle
con radioiodio o di un intervento chirurgico di donne e l'1,2% degli uomini aveva un TSH ol-
tireodectomia. tre 10 mUI/ml 6 7.
Raro è, invece, l’ipotiroidismo secondario, da Nello studio di Framingham, il 5,9% delle don-
malattie dell’ipofisi (prevalenza da 1:20.000 ne e il 2,3% degli uomini di età > 60 anni aveva
a 1:80.000 nella popolazione generale o valori di TSH > 10 mUI/ml 8.
1:1.000 rispetto ai casi di ipotiroidismo), e Esistono pochi dati in letteratura circa la pre-
rarissimo l’ipotiroidismo terziario, da deficit valenza in Italia dell’ipotiroidismo primario.
ipotalamico 4. I dati dell’Istituto di Ricerca Health Search mo-
strano in un campione (rappresentativo della
L’ipotiroidismo “conclamato” è dovuto a
popolazione Italiana) di 952.144 soggetti > 14
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei
anni, una prevalenza complessiva dell’ipotiroi-
a livello tissutale, che determina un rallenta-
dismo primario nel 2013 del 3,71%.
mento di tutti i processi metabolici. Ma esiste
Le prevalenze delle diverse forme cliniche di
anche una forma di ipotiroidismo “subclinico”
ipotiroidismo primario sono risultate essere:
molto più diffusa della prima, nel quale l'alte- • ipotiroidismo congenito: 0,11%;
razione biochimica riguarda solo il TSH (con • post chirurgico: 0,64%;
normalità dunque del fT4 e fT3) e che può • altre cause (tiroidite cronica autoimmu-
essere paucisintomatico o del tutto asinto- ne, carenza iodica, radioiodio, iatrogeno,
matico. ecc.): 2,96%.
L’aspecificità dei sintomi dell’ipotiroidismo, La distribuzione geografica in Italia delle tre
fa sì che il MMG riconosca un TSH elevato forme cliniche è rappresentata nelle Figure 4,
più spesso durante richieste di esami di rou- 5 e 6. Risulta evidente che l’ipotiroidismo con-
tine o nel corso degli accertamenti eseguiti genito e post chirurgico sono più prevalenti al
per altri motivi, che per un sospetto diretto sud e nelle isole, mentre il post-tiroiditico nelle
della patologia. regioni del Nord (in particolare Nord-est), nelle
11G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
0,18
4,00
0,16
3,50
0,14
3,00
0,12
2,50
0,10
2,00
0,08
0,06 1,50
0,04 1,00
0,02 0,50
0 0
Nord ovest Nord est Centro Centro sud Isole Nord ovest Nord est Centro Centro Sud Isole
Figura 4. Figura 6.
Distribuzione geografica della prevalenza dell’ipotiroidi- Distribuzione geografica della prevalenza dell’ipotiroidi-
smo congenito 13. smo post-chirurgico 13.
quali pesa probabilmente tra le cause anche la
0,18 carenza di iodio.
0,16 Prevalenza dell’ipotiroidismo
0,14
in particolari tipi di popolazioni
La prevalenza dell’ipotiroidismo aumenta con
0,12 l’età, è molto più elevata nelle donne che negli
0,10 uomini a tutte le età (7 volte più alta) 9 ed è più
alta nei pazienti anziani istituzionalizzati che in
0,08 quelli che vivono nella collettività.
0,06 Ricordiamo, infine, che tra le cause che incre-
mentano l’incidenza di ipotiroidismo ci sono
0,04 anche quelle “transitorie”. Un ipotiroidismo
0,02 transitorio può insorgere dopo gli interventi
chirurgici sulla ghiandola, dopo il trattamento
0 con ioduro di sodio radioattivo (131I) o duran-
Nord ovest Nord est Centro Centro sud Isole
te gli episodi di tiroidite subacuta, quando la
Figura 5. ghiandola ha esaurito le sue riserve ormonali
Distribuzione geografica della prevalenza dell’ipotiroidi- e le cellule follicolari non hanno ancora ripreso
smo post-chirurgico 13. una funzionalità sufficiente a rimpiazzarle.
12Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
Particolarmente frequente è l’incidenza dell’i- 6 mesi di terapia. Questo è il motivo per cui
potiroidismo nei soggetti trattati con amiodaro- in questi pazienti è necessario dosare il TSH
ne. Secondo uno studio pubblicato sull’Ameri- ogni 6 mesi.
can Journal of Medicine del 2007 10 l’incidenza
dell’ipotiroidismo sub clinico è stato del 25,8% Ipotiroidismo subclinico
nei pazienti trattati con amiodarone vs 6,6% La prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico (la
del gruppo di controllo. L’ipotiroidismo ma- cui causa principale è sempre la tiroidite au-
nifesto ha avuto invece un’incidenza del 5% toimmune) riportata in letteratura oscilla tra il
(vs 0,3% del gruppo di controllo). Nel 93% dei 4 e l'8% 11, e in alcune revisioni di casistiche
casi l’ipotiroidismo è stato individuato nei primi arriva fino al 10% 12.
Tabella III.
Ipotiroidismo: numero medio di pazienti e di contatti\anno in MG.
N. Pazienti con Pazienti con N.
assistiti ipotiroidismo manifesto ipotiroidismo subclinico stimato di contatti\anno
1000 40 70 190*
1500 60 105 285*
* Considerando una prevalenza media del 7% e una media di 3 contatti\anno per l’ipotiroidismo clinico e di 1 contatto\anno
per il subclinico.
Tabella IV.
Patologie che hanno generato almeno il 2,0% dei contatti negli anno 2011-2013.
Maschi Femmine Totale
Diagnosi
2007 2011 2007 2011 2007 2011
Ipertensione non complicata 15,9% 15,7% 15,00% 14,9% 15,4% 15,2%
Diabete mellito tipo 2 6,5% 6,6% 4,6% 4,6% 5,4% 5,4%
Dislipidemia 3,8% 3,9% 3,4% 3,6% 3,6% 3,8%
Malattie ischemiche del cuore 5,3% 5,3% 1,9% 1,9% 3,4% 3,3%
MRGE 2,8% 3,0% 3,1% 3,4% 3,0% 3,3%
Dorsopatie 2,7% 2,6% 3,1% 3,1% 2,9% 2,9%
Disturbi della ghiandola tiroidea 1,0% 1,0% 3,9% 3,9% 2,6% 2,7%
Depressione 1,6% 1,5% 3,1% 3,0% 2,4% 2,4%
Infezioni respiratorie acute 2,3% 2,2% 2,3% 2,3% 2,3% 2,2%
Malattie della prostata 5,2% 5,2% - - - -
Malattie dell’occhio e degli annessi 2,2% 2,2% 2,2% 2,2% 2,2% 2,2%
Osteoporosi e fratture correlate 0,5% 0,5% 3,3% 3,5% 2,1% 2,2,%
Carcinomi solidi senza metastasi 2,1% 2,1% 1,9% 1,9% 2,0% 2,0%
13G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
Nella popolazione anziana > 65 anni varia 300 contatti\anno a seconda il numero di as-
dal 12 al 15% e nelle donne anziane può ar- sistiti (Tab. III).
rivare al 20% (il 75% hanno il TSH fra 4,5 e I dati dell’istituto di ricerca Health Search 13
10 mUI/ml). confermano che i disturbi della ghiandola ti-
roide (e tra essi l’ipotiroidismo è la causa prin-
Il peso dell’ipotiroidismo
cipale) rappresentano un frequente motivo di
in Medicina Generale
contatto nell’ambulatorio del MMG.
Dai dati esposti si può concludere che un
Su un data base di circa un milione di pazien-
MMG avrà in carico circa 40 (con 1.000 as-
ti di età maggiore di 14 anni nell’anno 2013
sistiti) o 60 soggetti (per 1.500 assistiti) con
in Italia le patologie tiroidee hanno generato
ipotiroidismo primario e da 70 a 105 pazienti
con ipotiroidismo subclinico (questi ultimi ov- presso gli studi di Medicina Generale il 2,7%
viamente non tutti diagnosticati). Tenuto conto dei contatti complessivi [6° motivo di maggior
che entrambi i problemi sono quasi totalmente contatto dopo l’ipertensione (15,2%), il diabe-
in carico al MMG, questi pazienti genereranno te (5,4%), le dislipidemie (3,8%), la cardiopatia
complessivamente (tra visite per il follow-up e ischemica (3,3%), la MERG (3,3%) e le dorso-
le prescrizioni della levotiroxina) tra i 200 e i patie (2,9%)] (Tab. IV).
14Capitolo 4.
La diagnosi
Sintomi e segni modesto, dovrebbe implicare un atteggiamen-
Le manifestazioni cliniche dell’ipotiroidismo di- to terapeutico quantomeno maggiore di quan-
pendono dall’età di insorgenza, dalla durata, to si fa nelle persone adulte. Studi effettuati in
dalla causa e dalla carenza di ormoni tiroidei. bambini nati da donne con un ipotiroidismo
subclinico o un’inadeguata terapia sostituti-
Età pediatrica va con L-tiroxina, hanno infatti dimostrato la
Le forme congenite possono essere identifica- presenza di modesti, ma significativi deficit del
te grazie all’utilizzo dello screening neonatale quoziente intellettivo a disturbi comportamen-
e, di conseguenza, vengono trattate precoce- tali e cognitivi che compaiono, prevalentemen-
mente. Va, comunque, considerato che il feto te, durante la prima età scolare.
ha purtroppo sofferto, per tutta la durata della
gravidanza, della carenza di ormoni tiroidei e Età adulta
che, di conseguenza, l’inizio della terapia so- Nell’adulto la sintomatologia può variare da
stitutiva è comunque ritardato (di almeno 9 forme asintomatiche o sfumate (in genere
mesi). Il futuro sviluppo di uno screening pre- nell’ipotiroidismo subclinico) a forme clinica-
natale potrà certamente ridurre notevolmente mente manifeste (ma oggi rare) come il mixe-
l’incidenza di questa condizione, spesso seve- dema (Tab. V).
ra, anche se molto meno di quanto succedeva I sintomi e i segni dell’ipotiroidismo sono: faci-
in un passato non troppo remoto. le affaticamento, cute secca, alterazioni della
In età pediatrica, almeno per le forme primarie memoria, difficoltà di concentrazione, crioe-
subcliniche caratterizzata da un aumento del stesia (eccessiva sensibilità per stimoli freddi),
TSH < 10 mUI/ml, i pediatri spesso preferisco- effluvium del capillizio, sensazione di gonfiore,
no un atteggiamento di tipo osservazionale e difficoltà di controllo del peso, umore variabi-
meno interventistico, visto che, spesso, si trat- le, ipostenia digestiva, episodi di cardiopalmo
ta di forme transitorie, con un ripristino spon- (probabilmente dovuti a extrasistolia), ecc.
taneo dell’eutiroidismo nel 50% dei casi e con (Tab. V). Nella maggior parte dei casi questi
una bassa progressione verso l’ipotiroidismo sintomi e segni possono essere giustifica-
franco (≈ 10% dei casi). ti anche dalla coesistenza di altre patologie
Allo stato attuale, nei bambini con ipotiroi- autoimmuni, in particolare patologie gastroin-
dismo subclinico non trattati con L-tiroxina testinali quali la celiachia, la gastrite cronica
molti studi non hanno descritto significative autoimmune, ecc.). Tali condizioni debbono
differenze in termini di sviluppo somatico, ma- quindi essere ricercate e identificate, invian-
turazione ossea e funzioni cognitive, rispetto do, se dubbi interpretativi, i/le pazienti a una
ai bambini senza ipotiroidismo e rispetto ai consulenza specialistica. Un’altra condizione
bambini con ipotiroidismo subclinico trattato spesso misconosciuta è rappresentata dall’a-
con L-tiroxina. A nostro parere, questo atteg- nemia (più frequentemente normo-microcitica,
giamento dovrebbe essere comunque rivisto, ipocromica), spesso modesta ma di lunga
poiché la correzione dell’ipotiroidismo, anche data, in particolare nelle donne, che spesso
15G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
Tabella V.
Sintomi e segni di ipotiroidismo in età adulta e loro prevalenza nelle forme subclinica e conclamata.
Sintomi Ipotiroidismo subclinico Ipotiroidismo conclamato
• Astenia 70% 90%
• Intolleranza al freddo 58% 80%
• Sensazione di gonfiore 48% 76%
• Cardiopalmo 42% 35%
• Stipsi 37% 56%
• Anoressia 14% 34%
• Dispnea 20% 42%
• Dismenorrea 13% 33%
Segni (clinici e biochimici)
• Pelle secca, ruvida e fredda 89% 90%
• Edema periorbitale e periferico 32% 67%
• Alterazione del tono della voce 26% 48%
• Aumento di peso 48% 68%
• Ipertensione 18% 24%
• Bradicardia 14% 53%
• Effluvium del capillizio 20% 44%
• Anemia normo-microcitica, ipocromica 22% 32%
• Dislipidemia (ipercolesterolemia) 44% 69%
presentano polimenorrea o tendenza alla me- si differenziale delle diverse forme cliniche; è
norragia e nelle quali vanno ricercati specifici e inoltre poco appropriato l’uso del TSH-reflex
inadeguati comportamenti alimentari (oltre ad anche nella fase di follow-up (poiché in tali
altri fattori). condizioni sono frequentemente riscontrate
alterazioni delle iodotironine con valori “nor-
I test diagnostici mali” del TSH) in caso di:
• ipotiroidismo secondario-terziario;
TSH, TSH-reflex, fT4, fT3 • donne in gravidanza;
La diagnosi biochimica di ipotiroidismo si ef- • pazienti trattati con alcuni farmaci quali an-
fettua mediante la determinazione delle con- tidepressivi e antipsicotici;
centrazioni ematiche del TSH, dell’fT4 e del- • pazienti affetti da patologie gastrointesti-
l’fT3 (Tab. VI). Nella fase diagnostica di tutti i nali autoimmuni;
pazienti, nei quali si sospetti un ipotiroidismo, • pazienti che seguono un’alimentazione re-
l’utilizzazione del TSH-reflex è sconsigliabile, strittiva e che presentano più o meno eviden-
in quanto non permette un’adeguata diagno- ti disturbi del comportamento alimentare.
16Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
Tabella VI.
Criteri diagnostici di laboratorio delle diverse forme di ipotiroidismo.
Ipotiroidismo Prevalenza Sintomatologia TSH fT3 -fT4
clinica
Primario conclamato 0,5% Conclamata Molto alto Ridotti
o clinico (> 10 mUI/mL)
Primario subclinico 4-8% Sfumata\assente Moderatamente alto Normali
(4,5-10 mUI/mL)
Secondario/terziario < 1% Variabile Normale/basso Ridotti
Periferico < 0,01% Variabile Normale/alto Normali/alti
N.B.: ricordiamo che in caso di tiroidite cronica autoimmune la tiroide è indolente, ma è frequente la comparsa graduale di
gozzo, prima dell’eventuale evoluzione verso lo stato atrofico.
Anticorpi Ab-Tireoglobulina (anti-Tg), Ab- fornisce informazioni funzionali e ha un costo
TireoPerOssidasi (anti-TPO) contenuto.
Sono presenti nel 75% dei pazienti con tiroidi- Fornisce informazioni circa:
te cronica autoimmune; la prevalenza aumen- • la sede ghiandola (ectopia);
ta in caso di ulteriori patologie autoimmuni. • il volume tiroideo (gozzo o ipo-atrofia
In popolazioni sane sono presenti nel 10-12% ghiandolare);
dei soggetti. Possono riscontrarsi occasional- • la struttura ghiandolare (disomogeneità,
mente degli anticorpi anti-tiroide anche nella ti- aspetto a groviera, fibrosi);
roidite subacuta, ma non hanno un ruolo nella • la vascolarizzazione mediante color-dop-
patogenesi della malattia e ne rappresentano un pler (spesso aumentata nei processi tiroi-
epifenomeno. ditici cronici);
È consigliabile la misurazione combinata de- • la presenza di formazioni nodulari;
gli anticorpi anti-Tg e anti-TPO per la possibi- • l’eventuale presenza di linfoadenopatie.
le differente espressione del titolo anticorpale In caso di tiroidite cronica autoimmune il qua-
in funzione della fase di attività della patologia dro ecografico tipico è caratterizzato da ipoe-
(è possibile il riscontro di incremento di uno cogenicità ghiandolare, presenza di setti fibro-
solo dei due titoli anticorpali). si e aree pseudo nodulari.
La positività Ab-TPO correla con una maggio- In caso di tiroidite subacuta o acuta sono evi-
re probabilità di insorgenza di ipotiroidismo e denti aree più o meno ampie di ipoecogenicità.
in particolare la presenza di Ab-TPO nell’ipoti-
roidismo subclinico determina la progressione Come richiedere e interpretare
del 4,3 %/anno verso l’Ipotiroidismo franco. i test diagnostici
Questi anticorpi, infine, sono un fattore pro- In caso di sospetto di ipotiroidismo (e comun-
gnostico positivo per l’insorgenza di ipotiroi- que di distiroidismo) i test di 1° livello sono
dismo in caso di gozzo multinodulare, terapie sempre: TSH (attenzione: NO reflex!), fT4 e
(litio, ecc.) o di eccessivo carico iodico. fT3. Se si sospetta una tiroidite acuta o suba-
cuta (vedi dopo il punto 5), richiedere anche
Ecografia tiroidea gli indici di flogosi (VES, PCR) e l’emocromo.
È una metodica operatore dipendente; non 1. Se il TSH è > 4,5 mUI/ml, con fT4 nor-
17G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali male-basso, indipendentemente da altri 5. Se gli esami ematochimici e l’ecografia fattori quali età, peso, ecc., è consigliabile supportano la diagnosi di tiroidite suba- ripetere i test di 1° livello dopo almeno 3-6 cuta, considerare che nella maggior parte mesi, associando anche la misurazione dei casi l’evoluzione verso l’ipotiroidismo del titolo anticorpale (anticorpi anti-Tg e rappresenta la fase prodromica alla ri- anti-TPO) e l’esecuzione di un’ecografia soluzione spontanea del quadro clinico tiroidea. Il dosaggio degli anticorpi può, (ipotiroidismo transitorio). In questi casi infatti, esser utile per la diagnosi di una co- il controllo periodico (ogni 4-6 settima- esistente tiroidite cronica autoimmune. ne) degli ormoni tiroidei è estremamente 2. Qualora i test di 1° livello dovessero ri- utile per seguire, unitamente alle manife- sultare normalizzati al controllo dopo 3-6 stazioni cliniche e all’alterazione degli in- mesi, il titolo anticorpale negativo e l’eco- dici di flogosi, l’evoluzione del processo grafia tiroidea priva di reperti significativi, morboso. Non è affatto infrequente che non vi è necessità di proseguire con ulte- l’ipotiroidismo persista nel tempo, il che riori indagini. presuppone la possibile presenza di una 3. Nel caso, invece, di normalizzazione dei tiroidite autoimmune precedentemente test ormonali di 1° livello con autoimmunità non diagnosticata. In questi casi la tera- tiroidea positiva e/o alterazioni ecografiche pia sostitutiva con L-tiroxina va prosegui- compatibili con la presenza di un processo ta nel tempo ed è necessario monitorare tiroiditico, è necessario programmare un il paziente con il supporto dello specialista follow-up dei test di 1° livello (circa annua- endocrinologo. La tiroidite subacuta è di le) per valutare un’eventuale evoluzione origine virale (echovirus, virus influenzali, verso una forma di ipotiroidismo. Non è più coxsackie a e b, adenovirus, Epstein Barr, necessario richiedere il titolo anticorpale. Il virus della parotite ecc.), dura circa 2-5 follow-up andrebbe proseguito ad vitam, mesi, si manifesta clinicamente con do- anche se non ci sono chiare evidenze in tal lore spontaneo e continuo nella regione senso; in alcuni casi di tiroidite (con bassa anteriore del collo o che si irradia late- attività di malattia) lo stato di eutiroidismo ralmente alla mandibola o all’orecchio. Il può mantenersi per tutta la vita, oppu- dolore può essere così forte da impedire re l’ipotiroidismo può comparire in forma addirittura la palpazione della ghiandola. subclinica in età avanzata (oltre 70 anni) A volte può essere avvertita una tumefa- senza, pertanto, necessità di impostare un zione tiroidea monolaterale che poi ten- trattamento sostitutivo con L-tiroxina. de a migrare contro lateralmente (tiroidite 4. Nel caso invece di conferma della presen- migrante). Può essere presente febbre, za di un ipotiroidismo conclamato o subcli- solitamente moderata. Nel 50% dei casi nico (TSH alto e fT4 basso o normale, nella fase iniziale può presentarsi una ti- rispettivamente) con titolo anticorpale ele- reotossicosi causata dal rilascio degli or- vato e/o alterazioni ecografiche compatibili moni tiroidei da parte del tessuto tiroideo con tiroidite cronica, è necessario valutare danneggiato dal processo infiammato- il trattamento sostitutivo con L-tiroxina, rio, con un quadro di ipertiroidismo più tenendo conto dell’età del paziente e di o meno sfumato. Sono alterati gli indici eventuali comorbidità (vedi capitolo tera- infiammatori (VES, PCR), i globuli bianchi pia) (Fig. 7). sono normali o è presente una lieve leu- 18
Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
TSH + fT4/fT3
Normali TSH > 4, 5; fT4 TSH > 4, 5; fT4
normale basso
Ripetere
Ecografia tiroidea
TSH, fT4 + Ab TG, AbTPO
Normalizzazione, Normalizzazione TSH Ab (+)
Ab (-), Eco normale Conferma diagnosi
e/o Eco (+)
Stop Follow-up periodico Valutare terapia LT4
Figura 7.
Flow-chart diagnostica dell’ipotiroidismo primario.
cocitosi con linfocitosi relativa. Anticorpi dell'infezione e della flogosi, con dolore acu-
anti-tiroide possono essere presenti, a to al collo, cute sovrastante calda e dolente,
basso titolo e transitoriamente, nelle fasi febbre, leucocitosi, con funzionalità tiroidea
iniziali della tiroidite sub acuta, mentre per normale.
quanto riguarda gli ormoni tiroidei essi
possono mimare a seconda lo stadio del- Altri esami e test utili
la malattia o un ipertiroidismo o un ipoti- per la diagnosi e l’inquadramento
roidismo (entrambi transitori). All’ecogra- dell’ipotiroidismo
fia sono evidenti aree più o meno ampie La diagnosi di ipotiroidismo può essere sup-
di ipoecogenicità. La terapia è a base di portata, in alcuni casi, anche attraverso la va-
cortisonici e la fase di tireotossicosi non lutazione di biomarcatori dell’attività metaboli-
necessita l’uso di tireostatici. Richiedere, ca tissutale e cellulare delle iodotironine. Tale
come già ricordato, la consulenza specia- valutazione può essere utile, ad esempio, nei
listica. soggetti che presentano sintomatologia clini-
ca NON coerente con l’alterazione biochimica
N.B.: nelle tiroiditi acute, in genere di origi- riscontrata.
ne batterica, i sintomi prevalenti sono quelli Un aumento del colesterolo totale ed LDL, o
19G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
delle CPK possono rappresentare utili elemen-
ti diagnostici in fase iniziale e utili parametri 0 25 50 75 100
nella valutazione dell’efficacia della terapia a
breve e a lungo termine.
L’incremento della lipoproteina a (LPa) o una Figura 8.
riduzione della sex hormone-binding glo- Esempio di scala visuo-analogica per la valutazione dello
bulin (SHBG) anch’essi rappresentano utili stato di benessere nei pazienti con ipotiroidismo. È suffi-
elementi diagnostici, sebbene la loro misu- ciente fare indicare al paziente il grado di benessere sog-
razione non sia facilmente ottenibile (pochi gettivo considerando il valore 0 come peggiore stato di
salute e 100 come migliore stato di salute.
laboratori li dosano) e pertanto possono
essere riservati all’ambito specialistico. L’u-
so dei questionari che valutino e misurino lo
stato di benessere/malessere del paziente, Interpretazioni in casi particolari
gli aspetti psicologico-cognitivi, la qualità di del TSH alto
alcune funzioni (la forza muscolare, il sonno,
Popolazione anziana (età > 70 anni)
la percezione di affaticabilità, ecc.) può esser
Le concentrazioni ematiche del TSH si modi-
un valido strumento per la quantificazione dei
ficano con il passare dell’età e possono es-
sintomi anche se non sono utili per la diagno-
sere evidenti soprattutto nelle persone anzia-
si. Possono invece essere estremamente utili
ne. In questi casi, un modesto aumento dei
per valutare l’efficacia terapeutica e per va-
livelli di TSH (ad es. 5-7 mUI/ml) deve essere
lutare con il paziente i propri miglioramenti.
considerato l’espressione di un “adattamen-
Purtroppo nella pratica clinica tali questionari
to fisiologico” all’età. In questi casi non sono
non sono ancora applicabili, ma possono es-
necessari ulteriori accertamenti, può essere
sere sostituiti dall’utilizzazione estemporanea
utile solo un monitoraggio periodico (circa
di scale visu-analoghe che rappresenta in-
annuale) della funzione tiroidea che in caso di
dubbiamente un semplice e al tempo stesso
stabilità non va sostituita con L-tiroxina.
utile strumento sia nella fase diagnostica che
nella verifica (se adeguatamente ripetuta) de- Gravidanza
gli effetti della terapia (Fig. 8). Nelle donne in gravidanza le concentrazioni
Abbiamo accennato prima alla possibile pre- ematiche del TSH si riducono progressiva-
senza di altre malattie autoimmuni in presenza mente nelle prime settimane di gestazione (a
di ipotiroidismo associato alla tiroidite cronica causa dell’aumento esponenziale della human
autoimmune. In tutti i casi di ipotiroidismo (cli- chorionic gonadotropin (hCG), per poi pro-
nico o subclinico) è estremamente opportuna gressivamente aumentare durante il 2° e il 3°
un’anamnesi familiare per la ricerca di altre trimestre (Fig. 9).
patologie autoimmuni nei consanguinei. È
infatti comune il riscontro di aggregazione di Obesità
patologie autoimmuni anche nei familiari. La I pazienti obesi effettuano “di solito” esami
Tabella VII riassume le più comuni patologie del sangue relativi alla funzione tiroidea so-
autoimmuni associate all’ipotiroidismo au- prattutto quando si verifica un’evidente diffi-
toimmune, che nel sospetto è meglio delegare coltà a ridurre l’eccesso ponderale. In questi
allo specialista la scelta degli appropriati test soggetti il riscontro di un lieve incremento dei
diagnostici. livelli ematici del TSH può essere anche inter-
20Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
Tabella VII.
Poliendocrinopatia autoimmune di tipo III (SPA III); associazioni comuni e sottoclassificazione.
Poliendocrinopatia autoimmune tipo III
Combinazioni
Tiroide cronica autoimmune Morbo di Basedow
+ +
Diabete mellito tipo 1 Gastrite autoimmune Vitiligo Les
Ipogonadismo Anemia perniciosa Alopecia areata Artrite reumatoide
ipogonadotropo
Malattia celiachia Orticaria cronica idiopatica Sclerodermia
Adenoipofisite linfocitaria pemfingo
Cirrosi biliare primitiva Sindrome Sjögren
Neuroipofisite linfocitaria Miastenia gravis
Epatite autoimmune Sindrome di anticorpi
Sclerosimultipla antifosfolipidi
Colangite sclerosante
Sindrome stiff-man Sclerodermia
Pastrinopenia autoimmune Vasculiti
Malattie endocrine Malattie autoimmuni Malattie autoimmuni cute, Collagenopatie, malattie
auoimmuni 3a gastroenteriche 3b snc, sangue 3c reumatiche, vasculiti 3d
N.B.: esami da non richiedere nel sospetto o dopo diagnosi di ipotiroidismo:
• gli anticorpi tireostimolanti (TSAb): vanno richiesti soltanto in caso di ipertiroidismo sospetto o accertato;
• la tireoglobulina (Tg): è un ottimo marcatore neoplastico dei tumori differenziati della tiroide, comunque sempre e dopo una
tiroidectomia; esso è assolutamente inutile nella diagnosi di ipotiroidismo. La persistenza di valori elevati di Tg può indicare la
presenza di tessuto tiroideo residuo, ma anche la persistenza del tumore (o la comparsa di metastasi);
• la calcitonina è un ormone polipetidico prodotto dalle cellule parafollicolari (cellule C) della tiroide, è un marker del carcinoma
midollare della ghiandola;
• la scintigrafia tiroidea va richiesta solo se il TSH è sotto i limiti di normalità e mai se il TSH è normale o alto (comunque di
competenza specialistica).
pretato come un fenomeno di adattamento e della spesa energetica e contribuiscono alla
non vi sono evidenze in merito alla necessità regolazione dell’appetito; esiste, inoltre, una
di trattamento con l-tiroxina. Questo è an- stretta interazione tra ormoni tiroidei e tes-
che dovuto al fatto che gli aspetti fisiopato- suto adiposo, la quale risulta importante nel
logici del sistema TSH/iodotironine associato controllo della composizione corporea e nel
ai differenti fenotipi di obesità non è ancora mantenimento del bilancio energetico ottima-
sufficientemente chiaro e necessita di molta le. In pratica, in questi casi pertanto andreb-
più ricerca di base, traslazionale e clinica. be prima di tutto impostato un trattamento
Di fatto, gli ormoni tiroidei svolgono un ruo- atto a correggere l’eccesso ponderale e mo-
lo essenziale nel meccanismo di controllo nitorizzati (circa ogni 6 mesi) i livelli ematici del
21G. Medea, D. Ribichini, A. Repaci, R. Pasquali
Madre
TBO
Total T4
fT4
TSH TBO
Total T4
Total T3
FETO
10 20 30 40
Settimana di gestazione
Figura 9.
Rappresentazione schematica delle modificazioni della funzione tiroidea materna e fetale durante la gravidanza. Gli effet-
ti della gravidanza nella madre sono importanti e si caratterizzano, soprattutto, da un aumento della produzione epatica di
TBG e dalla produzione placentare dell’hCG. L’aumento della TBG a sua volta, aumenta la concentrazione di T4, così come
fa l’aumento dell’hCG, a causa della sua intrinseca attività TSH-simile. Il transitorio aumento dell’hCG (soprattutto nel 1°
trimestre, inibisce la secrezione materna di TSH) (da Burrow et al., 1994, mod.) 14.
TSH e delle iodotironine (fT4, fT3) in funzione Macromolecole di TSH
delle perdita di peso. Esistono rarissimi casi caratterizzati dalla pre-
senza di macromolecole di TSH (macro-TSH),
Soggetti in trattamento con amiodarone
legate alla presenza di forme inattive del TSH,
Nei casi in cui si sospetti una disfunzione tiroi-
dea da amiodarone (tiroiditica e da eccesso che possono spiegare l’aumento del TSH in
di iodio) va consultato lo specialista il quale, a alcuni individui. Tale condizione è molto rara,
sua volta, dovrebbe interagire con il cardiologo può essere sospettata nel caso di presenza di
di riferimento del paziente. aumentati livelli ematici di TSH (anche oltre i
22Ipotiroidismo. La gestione pratica in Medicina Generale: dalla diagnosi al follow-up
10 mUI/ml) in assenza di significativa riduzione N.B.: in tutti i casi in cui vi siano dubbi interpre-
delle iodotironine (fT3 e fT4) e in assoluta as- tativi dei valori degli ormoni tiroidei, oppure i
senza di sintomatologia clinica e/o alterazioni valori hanno un andamento “inatteso” rispetto
dei parametri biochimici che sono marcatori al quadro classico dell’ipotiroidismo primario
di un possibile ipotiroidismo tissutale (iperco- post tiroidite autoimmune (sospetto di forme
lesterolemia, aumento CPK ecc.). La ricerca secondarie, terziarie, periferiche, alterazio-
delle macromolecole del TSH può essere ef- ni delle proteine di trasporto) è necessaria la
fettuata solo in pochi laboratori e pertanto va consulenza specialistica.
confermata con la collaborazione dello specia-
lista endocrinologo.
23Capitolo 5.
Screening dell’ipotiroidismo
Razionale e soggetti tiroidismo in pregressa gravidanza o con
nei quali effettuarlo diagnosi di tiroidite cronica;
Nonostante l’ipotiroidismo sia una condizione • patologie, anche comuni, nelle quali è fre-
ad alta prevalenza nella popolazione genera- quente ritrovare un concomitante stato
le, la sua diagnosi sia relativamente semplice, ipotiroideo (Tab. IX).
e il suo trattamento performante in termini di Lo screening dell’ipotiroidismo primario nei
rapporto costo/beneficio, non vi è un consen- soggetti a rischio (dunque asintomatici e sen-
so unanime da parte delle principali società za sospetto clinico della malattia) può essere
scientifiche e/o organizzazioni sanitarie, nell’e- effettuato mediante la misurazione del TSH
secuzione dello screening dell’ipotiroidismo reflex. In caso contrario (sospetto clinico) si
nella popolazione generale (Tab. VIII). utilizzerà il set ormonale completo (vedi capi-
Vi sono, invece, evidenze che lo screening tolo 4, test diagnostici).
dell’ipotiroidismo vada effettuato in alcune ca-
tegorie di pazienti a rischio cioè quelli con:
Tabella IX.
• malattie autoimmuni (ad es. diabete tipo 1,
celiachia, gastrite cronica atrofica, ecc.); Patologie/sindromi cliniche nelle quali è consi-
gliabile effettuare lo screening dell’ipotiroidismo
• storia di irradiazione al collo; (una tantum).
• storia di interventi chirurgici di tiroidectomia
Allungamento del QT
parziale (emitiroidectomia, nodulectomia);
Miopatia
• disordini psichiatrici;
• esame obiettivo tiroideo anomalo (ad es. Demenza Scompenso cardiaco
congestizio
gozzo);
• una terapia a base di amiodarone o litio; Diabete mellito tipo 1 Vitiligo
• gravidanza, in particolare se storia di ipo- Insufficienza surrenalica
Tabella VIII.
Raccomandazioni di 6 organizzazioni riguardo lo screening dell’ipotiroidismo
in soggetti adulti asintomatici.
Organizzazione Raccomandazione
America Thyroid Association (ATA) Maschi e femmine oltre 35 aa, dovrebbero essere
screenati ogni 5 anni
American Association of Clinical Endocrinologists Pazienti anziani, soprattutto donne
American Academy of Family Physicians Pazienti con età ≥ 60 aa
American College of Physicians Donne di età ≥ 50 aa e riscontro incidentale di quadro
clinico suggestivo di patologia tiroidea
U.S. Preventive Services Task Force Evidenza insufficiente per lo screening
Royal College of Physicians of London Screening della popolazione adulta sana ingiustificato
24Capitolo 6.
Terapia e obiettivi terapeutici
Prima di iniziare un trattamento sostitutivo con cardiopatia ischemica cronica ecc.) può
L-tiroxina è sempre opportuno riconfermare essere valutata la terapia con L-tiroxina a
l’alterazione del TSH a distanza di qualche un basso dosaggio (Tab. X); in caso di au-
tempo dal precedente controllo. mentato rischio cardiovascolare l’inizio del
La scelta dell’inizio della terapia sostitutiva con trattamento con L-tiroxina andrebbe valu-
L-tiroxina dipende dall’età del paziente, dall’in- tato con attenzione eventualmente tramite
sorgenza e gravità dei sintomi e dalle comor- il supporto di uno specialista;
bidità associate. • TSH tra 4,5 e 10 μUI/ml in soggetti giovani
Secondo le linee guida internazionali la L-tiro- o adulti (età < 70 anni) in assenza di sinto-
xina* rappresenta il farmaco di scelta del trat- mi di ipotiroidismo (ipotiroidismo subclinico
tamento dell’ipotiroidismo in base ai seguenti asintomatico), di fattori di rischio cardiova-
criteri (Tab. XI): scolare e, soprattutto, di autoimmunità ti-
• TSH > 10 mUI/ml in soggetti giovani o roidea positiva [TPOAb (+)]: è consigliabile
adulti (età < 70 anni): trattare (quasi) sem- proseguire con un periodo di controllo bio-
pre con L-tiroxina; chimico senza attuare, inizialmente, alcuna
• TSH > 10 mUI/ml in anziani (età > 70 terapia [valutazione degli ormoni tiroidei e
anni): in assenza di comorbidità soprattut- dei biomarcatori di attività metabolica (vedi
to di tipo cardiologico (ad es. tachiaritmie, prima), ogni 6-12 mesi]. Nel caso in cui ci
Tabella X.
Decisioni terapeutiche in caso di ipotiroidismo in base a età e valori del TSH (valori TSH in mUI/mL).
Età Presenza di sintomi Trattamento
TSH > 10 Giovani o adulti In genere Trattare (quasi)
(età < 70 anni) sempre presenti sempre con L-tiroxina
TSH > 10 Anziani In genere Trattare a basse dosi
(età > 70 anni) sempre presenti se basso rischio
cardiovascolare
TSH tra 4,5 e 10 Soggetti giovani o adulti Assenti Follow-up
(età < 70 anni)
TSH tra 4,5 e 10 Giovani-adulti Presenti Trattare
Qualsiasi valore di TSH Donna che sta pianificando Trattare
alto una gravidanza
TSH tra 4,5 e 10 Anziani > 70 anni In genere assenti o lievi Non trattare
Nota: altri trattamenti, quali estratti tiroidei, liotironina (da soli e/o in associazione con L-tiroxina e/o in particolari tipologie di
pazienti, ad es. obesi, depressi) non sono di 1a scelta e/o sono sconsigliati per la scarsità di evidenze e di dati sulla sicurezza.
Il loro uso eventuale (ad es. resistenza al trattamento con L-tiroxina) è di esclusiva pertinenza specialistica. È sconsigliato
anche nei pazienti ipotiroidei l’uso di prodotti nutraceutici o alimentari contenenti iodio.
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