Infarto miocardico acuto e diabete: la terapia invasiva nel paziente diabetico - 17 Febbraio 2006 Hotel Astoria
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
17 Febbraio 2006 Hotel Astoria
Infarto miocardico acuto e
diabete: la terapia invasiva nel
paziente diabetico
Vincenzo Guiducci
U.O. Cardiologia Interventistica
ASMN di Reggio Emilia
Infarto miocardico acuto
IMA con ST IMA senza ST
(STEMI) (NSTEMI)
Basso rischio
Alto rischio
Trattamento
immediato Stratificaz.
prognostica
CNG
Test ergom. (48-72 h)
PTCA
Trombolisi primaria
Terapia By-pass PTCA
medica
Fisiopatologia dello STEMI
Generalmente causato da un
trombo occludente l’arteria
coronarica
Linee guida americane sulla PTCA
primaria nello STEMI
Class I
1. General considerations:
If immediately available, primary PCI should be performed in
patients with STEMI (including true posterior MI) or MI with
new or presumably new LBBB who can undergo PCI of the
infarct artery within 12 hours of symptom onset, if performed in a
timely fashion (balloon inflation within 90 minutes of
presentation) by persons skilled in the procedure (individuals
who perform more than 75 PCI procedures per year). The
procedure should be supported by experienced personnel in an
appropriate laboratory environment (performs more than 200 PCI
procedures per year, of which at least 36 are primary PCI for
STEMI, and has cardiac surgery capability). (Level of Evidence:
A)
Antman et al. JACC 2004;44: 682.
La PTCA nell’ambito delle sindromi coronariche acute (SCA) spesso non si limita alla semplice apertura del vaso con lo stent
Nelle SCA la placca ha una prevalente componente trombotica che rischia di compromettere la riapertura del vaso
Reperto istologico di Immagine trombo occludente angiografica di un un vaso coronarico trombo in coronaria
fattori coagulazione
glicoproteine 2b-3a (fatt. VII e trombina)
anticoagulanti (prot. C e
interazione pistrine-fibrina trombomodulina)
Stato protrombotico
nel diabetico
•ASA
•Plavix
•Inibitori
gp2b3a
Endotelio eroso con
piastrine aderenti
all’erosione
Piastrine e fibrina
nella formazione del
trombo
Stato protrombotico
nel diabetico
Accelerata Restenosi
aterosclerosi intrastentDiabete e IMA in Italia
•In Italia sono registrati circa 55000 nuovi casi di
STEMI ogni anno.
•Di questi il 20% circa sono diabetici.
•I pazienti diabetici con infarto avevano maggior
percentuale di donne ed erano più anziani rispetto ai
non diabetici con IMA
•Tra i pz diabetici con IMA analizzati nel BLITZ il
17% era trattato con insulina, il 42% con antidiabetici
orali e il 41% non era in terapia.
Studio BlitzStudio Blitz
•In Italia pazienti diabetici vengono trattati meno con PTCA primaria rispetto ai non diabetici. ( ritardo di intervento?, comorbidità?)
•Pazienti diabetici hanno elevata mortalità intra- ricovero e a 30 giorni, reinfarto e ricorso al by-pass
•I pazienti diabetici hanno una maggior incidenza di eventi a 30 giorni •Tuttavia il diabete di per se non è un predittore indipendente di mortalità a 30 giorni
Comparison of outcome of diabetic and nondiabetic patients
undergoing Primary Angioplasty for acute myocardial
infatction. PAMI investigators
Harjai KJ Am J Cardiol 2003;91:1041
(n. 3742 pts)Pz. non diabetico:
• freq. coronaropatia
monovasale
• tratto prossimale
• vasi più grandi
CNG in corso di STEMIPz. diabetico:
• coronaropatia diffusa
• multivasale
• tratto distale
• vasi più piccoli
• frequente
interessamento del TC
CNG in corso di STEMIPTCA primaria nello STEMI provincia di
Reggio Emilia (2001-2004)
721 STEMI
611 non 110
diabetici diabetici
(85%) (15%)Caratteristiche popolazioni
Non diabete Diabete p
Età 63 66 < 0,01
Femmine 20% 30%Dati procedurali
Non diabete Diabete p
TIMI 2-3 pre 42% 44% n.s
TIMI 3 post 94% 92% n.s
T. dol-ric 145 189Mortalità PTCA primaria Reggio Emilia 12% 11% 10% P
2 grandi problemi nella PTCA
primaria del diabetico
Restenosi
TrombosiTrombosi
Perfusione mocardica
Rimodellamento cardiaco
Scompenso cardiaco
Morte•Diabetici hanno più spesso scarsa perfusione
miocardica dopo PTCA primaria
Cadillac
•Diabete in pazienti trattati con PTCA primaria
è forte predittore di insufficienza cardiaca
Circulation 2004;110:1974
•In diabetici trattati con PTCA primaria tirofiban
sarebbe simile ad abiciximab nel ridurre gli eventi a
un anno (risultati preliminari)
FataIl DMID è un forte predittore di mortalità a 6 mesi in pz con STEMI trattati con PTCA primaria. Ciò sembra essere giustificato da una scarsa riperfusione miocardica nonostante la riapertura del vaso
Pz con DM hanno una scarsa riperfusione miocardica dopo PTCA primaria ( documentazione STR e MBG) che giustifica un outcome peggiore al follow-up
L’iperglicemia acuta, ma non il diabete, è un predittore di mortalità dopo PTCA primaria. L’iperglicemia potrebbe essere legata ad una disfunzione microvascolare
2 grandi problemi nella PTCA
primaria del diabetico
Trombosi RestenosiRestenosi intrastent • Diabetico presenta rischio restenosi angiografica del 25- 40% mentre non diabetico del 20% circa (in epoca pre-stent medicati-DES)
•Restenosi dovuta alla iperplasia neointimale e formazione di matrice collagena •Predittori di restenosi nel diabetico: vasi piccoli, scarso controllo glicemico (Hb glicosilata >8%), presenza di microalbuminuria
Pre Post Follow up
STENT A RILASCIO DI
FARMACO
RESTENOSITAXUS IV Clinical Trial:
Subset Data – 2 Year TLR
Control TAXUS Stent
30
PTAXUS IV Clinical Trial:
Subset Data % TLR to 24-month
25.4* 22.5*
22.0* PCONCLUSIONI • Il paziente diabetico con STEMI mantiene una più elevata mortalità rispetto al non diabetico, anche se trattato con terapia invasiva • La terapia antiaggregante piastrinica aggiuntiva alla PTCA offre significativi vantaggi in termini di mortalità • I DES hanno fornito importante progresso nel combattere la restenosi
Cause della maggiore mortalità per
IMA in diabetici
• Effetti biologici sfavorevoli ?
• Diversa composizione della placca ?
• Maggiore estensione della malattia
coronarica ?
• Minore percentuale di pazienti trattati ?
• Ritardo nel trattamento ?
• Maggiore incidenza di restenosi ?Angiographic findings, time course of regional and global left ventricular function, and clinical outcome in diabetic patients with acute myocardial infarction treated with PTCA. Bolognese L. Am J Cardiol 2003;91:544-549
Puoi anche leggere
