F. Boccanera, C. Fassi, I. Stolfi, L. Giannini, P. Papoff - T.I.N - Clinica Pediatrica del Policlinico "Umberto I" "SAPIENZA" Università di Roma
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F. Boccanera, C. Fassi, I. Stolfi, L. Giannini, P. Papoff
T.I.N. – Clinica Pediatrica del Policlinico “Umberto I”
“SAPIENZA” Università di RomaAnamnesi ostetrica
♦ I gravidanza
♦ TC alla 39a settimana per liquido tinto e alt. BCF
♦ Ecografie trimestrali di routine nella norma
♦ Tampone vaginale negativo per Streptococco di
gruppo B e Chlamydia, positivo per Candida
Albicans
♦ Complesso TORCH negativoAlla nascita ♦ Sesso femminile ♦ Apgar: 1’: 9 5’: 10 ♦ PN 3560 g ♦ L 51 cm ♦ CC 36 cm
Decorso postnatale al centro trasferente
(un’ora di vita)
Lieve distress respiratorio: FiO2 0.30 in culla
SaO2 94% FC 130b/min
Trasferimento in TIN a circa 8 ore di vita per il persistere della
sintomatologiaIngresso in TIN
distress respiratorio: FiO2 0.40 dopo 3 h FiO2 0.60
EO discreta penetrazione d’aria bilateralmente
azione cardiaca ritmica (FC 130 b/min)
lieve ipotono
PCR: 1.2 mg/dL
Esami ematochimici GB: 3600 cell/mcl; Neutrofili: 1800 cell/mcl
Piastrine: 225.000 cell/mcl
PT INR: 1.62., Fibrinogeno: 424, D-dimero: 1359
EGA: pH 7. 37 pCO2 45.8 EB 1.6
Ottenuta emocoltura e praticati antibiotici (Ampicillina e Netilmicina)
Pressione arteriosa nella normaRx torace all’ingresso Minima ipoespansione polmonare. Sfumate ipodiafanie parenchimali su entrambi gli ambiti polmonari, più evidenti alle basi. Aia cardiaca in asse, volumetricamente nei limiti
Problemi
II giornata di vita
(dalla 26a alla 31a ora di vita)
♦ Crisi di apnea con desaturazione Intubazione
♦ EAB: Ph 7.16 pCO2 62.8 EB -5.9 (Ventilazione A/C)
♦ Rx torace: piccola falda di PNX sinistro.
Formazioni macronodulari alle basi, Surfattante
accentuazione del disegno interstiziale
Ecocardio: ipertensione polmonare (70 mmHg) Ossido Nitrico: 15 ppm
Ottenuto BAL per germi comuni e candida
Transitorio miglioramento
FiO2 : 0.70 SaO2 94 %
EGA: pH 7. 30 pCO2 33.9 EB -5.3Rx torace Piccola falda di PNX sinistro. Formazioni macronodulari alle basi con fine accentuazione del disegno interstiziale
Problemi
II giornata di vita
(dalla 31a alla 37a ora di vita)
Peggioramento RDS: FiO2 1 SaO2 70% Ventilazione A/C HFO
FiO2 1 SaO2 90%
Ulteriore peggioramento FiO2 1 SaO2 50%
Rx torace: ampia falda di pneumotorace a sinistra con parziale collasso del polmone
omolaterale (iperteso), epatomegalia, aumento aia cardiaca
Drenaggio PNX
Rx torace: piccola falda di pneumotorace anteromediale, parziale riespansione del
polmone omolaterale. Mediastino in asse.
Transitorio miglioramento
FiO2 1 SaO2 94 %
EGA: pH 7. 32 pCO2 39.8 EB -4Rx (pneumotorace)
dopo il drenaggio
Ampia falda di pneumotorace a sinistra Piccola falda di pneumotorace
con parziale collasso del polmone anteromediale, parziale riespansione
omolaterale (iperteso), epatomegalia, del polmone omolaterale.
aumento aia cardiaca Mediastino in asse.Problemi
II giornata di vita
(dalla 38a alla 47a ora di vita)
♦ Ulteriore peggioramento RDS: FiO2 1 SaO2 50%
♦ Somministrazione di Surfattante (II dose)
♦ Nessun miglioramento: FiO2 1 SaO2 50%
♦ Rx torace: Aspetto addensato dei polmoni. Permane falda di pneumotorace
anteromediale a sinistra. Aia cardiaca di dimensioni aumentate
♦ Prelievo: ammonemia normale
♦ Emocoltura dell’ingresso: negativa per germi comuni e Listeria
♦ Ecocardiogramma: Ipertrofia ventricolare dx , atrio destro ingrandito.
Setto interventricolare appiattito. Rigurgito della tricuspide
molto evidente.
Pressione sistolica in arteria polmonare pari a 75 mmHg.
Shunt attraverso forame ovale con direzionalità destro–sinistro.Rx torace
Aspetto addensato dei polmoni.
Permane falda di pneumotorace
anteromediale a sinistra.
Aia cardiaca di dimensioni aumentateAndamento della FiO2 e SaO2
FiO2 SaO2
A/C→HFO
II dose
Intubazione
Surfattante
Surfattante
Pneumotorace
Ossido nitrico
21Altri problemi
II giornata di vita
Leucopenia Anemia Iperglicemi Convulsioni
a
GB: 1920 Trasfusione EC Dex: max valore 338 Crisi di ipertono e
Neutrofili: 1170 (60.9%) clonie agli arti superiori
Piastrine: 173.000
Ecoencefalo: piccole cisti del
plesso corioideo
G-CSF (Myelostim)
Terapia
Fenobarbitale
attacco di 20 mg/kg e.v.
mantenimento: 2,5 mg/kg x 2Altri problemi
II giornata di vita
Ipotensione Grave acidosi metabolica
♦ Inizialmente Dopamina (10 mcg/Kg/min) ♦ Somministrazione ripetute di NaHCO3
♦ Soluzione fisiologica (ripetuta più volte)
♦ Dobutamina (7 mcg/Kg/min)
Tamponi superficiali: crescita di Candida albicans
Terapia con Ambisome
♦ Decesso per shock settico a 48 ore dalla nascitaRisultati colture ♦ Emocoltura ingresso: negativa (?) ♦ Emocoltura II giornata di vita: positiva per Candida Albicans ♦ Tampone faringeo: positivo per Candida Albicans ♦ Tampone ombelicale: positivo per Candida Albicans ♦ Tampone rettale: positivo per Candida Albicans ♦ Tampone auricolare: positivo per Candida Albicans ♦ BAL: positivo per Candida Albicans ♦ COT: positivo per Candida Albicans
Candidosi vaginale Il 10-35 % delle donne in gravidanza presenta un’infezione cervico-vaginale da Candida albicans. A differenza della candidiasi nosocomiale, la candidiasi congenita è piuttosto rara sia nel neonato a termine che pretermine (meno di 100 casi pubblicati in letteratura). Patogenesi: l’infezione fetale è generalmente conseguente ad una corioamnionite che tuttavia è responsabile di aborto spontaneo o morte fetale più che di un’infezione congenita. Sintomi: variabili da un’eruzione cutanea eritematosa con o senza vescicole o pustole ad una forma sistemica (tipo sepsi) con interessamento principalmente dei polmoni, anche senza interessamento della cute. Trattamento: i neonati a termine con la forma cutanea hanno in genere una prognosi buona e di solito non richiedono terapia sistemica. I neonati con il distress respiratorio invece richiedono un trattamento sistemico con Amfotericina B. La mortalità è molto alta nelle forme sistemiche (25-60%)
Specie di Candida implicate nelle
infezioni neonatali
♦ C. Albicans
♦ C. Parapsilosis
♦ C. Krusei
♦ C. Guillermondii
♦ C. Glabrata
♦ C. Tropicalis
♦ C. LusitanaeFattori di rischio
Perinatali Postnatali
♦ Peso alla nascita ♦ Terapia antibiotica
♦ Età gestazionale ♦ Terapia con desametasone
♦ Modalità del parto ♦ Ventilazione meccanica
♦ Giorni di nutrizione parenterale
♦ P-PROM< 37 settimane
♦ Cateterizzazione vaso centrale
♦ Colonizzazione materna da Candida
♦ Somministrazione di steroidi prenataliSintomi
RDS/Ipertensione polmonare
Anemia/ leucopenia Sepsi/shock settico
piastrinopenia
Convulsioni Iperglicemia
Eruzione cutanea pustolosa o vescicolareAlterazioni di laboratorio ♦ Leucocitosi (GB > 30.000) o leucopenia (GB < 6000) ♦ Neutropenia (NEU < 1000) ♦ Piastrinopenia (PLT < 50.000) ♦ Alterazione PCR ♦ Iperglicemia (> 250 mg/dl)
Diagnosi ♦ La diagnosi di infezione sistemica da candida è problematica a causa della variabilità ed aspecificità dei segni e dei sintomi ♦ I segni clinici di infezione fungina sono spesso non specifici, quindi la diagnosi dipende dalla combinazione di osservazioni cliniche, ed evidenze microbiologiche, istologiche, e radiologiche ♦ L’emocoltura ha una sensibilità variabile, nella letteratura tra il 25% e l’ 82%.
Al prossimo caso…….
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