INCONTINENZA URINARIA - Femminile e maschile - Alma Mater Studiorum - Università di Bologna Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia ...
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Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia
Direttore Prof. G. Martorana
INCONTINENZA URINARIA
Femminile e maschile
Incontinenza urinaria - Definizione L’incontinenza urinaria è la perdita di urine, attraverso l’uretra, obiettivamente dimostrabile e che determina problemi igienico-sociali.
Incontinenza urinaria - Epidemiologia
Prevalenza
donne tra i 15 e i 64 anni 10 - 25%
donne over 65 circa 35%
uomini over 60 11 - 34%.
Il numero di pz incontinenti “sconosciuti” al sistema socio-
sanitario è largamente maggiore al num. di pz “conosciuti”
Anatomia
Diaframma pelvico:
- Composto da mm. elevatori dell’ano (pubo coccigei) e da mm. ischio-
coccigei
- Sepimento muscolo-tendineo a forma di imbuto fra la cavità pelvica e il
perineo
Diaframma uro genitale:
- Composto da mm. trasversi profondi del perineo e dal m. sfintere
dell’uretra membranosa
- Teso nella metà anteriore dell’apertura inferiore della pelvi, tra i due
rami ischio-pubici.
Fascia endopelvica (vescicale e rettale):
- Strutture muscolo-connettivali che rivestono esternamente i visceri
pelvici
diaframma uro-genitale (faccia superiore)
m. pubo-coccigeo
uretra (elevatore dell’ano)
vagina
retto
m. ileo-coccigeo
(elevatore dell’ano)
coccige
m. ischio-coccigeo
promontorio del sacro
MUSCOLI e FASCE del DIAFRAMMA URO- GENITALE e loro RAPPORTI con gli ORGANI PELVICI
Continenza Collo vescicale (m. liscio - chiuso tonicamente da stimoli adrenergici) Uretra (mucosa, m. liscio e m. striato) Pavimento pelvico (strutture fasciali e m. striata periuretrale)
Anatomia e fisiologia della minzione ● L’incremento pressorio nel tratto medio dell’uretra è il risultato dell’azione combinata dei due tipi di muscolatura della parete (m.liscio e m. striato) ● L’azione dello sfintere uretrale striato, aiutato dalle strutture muscolotendinee del piano pelvico, permette di tener testa agli incrementi di pressione endoaddominale
Anatomia e fisiologia della minzione
● Lo stato di continenza si realizza fino a quando la
pressione massima uretrale si mantiene al di sopra della
pressione vescicale.
● Ogni fattore di natura anatomica o funzionale in grado di
interferire sull’equilibrio uretra-vescica è potenzialmente
in grado di provocare alterazioni della minzione.Incontinenza - Cause
Nella donna: - alterazioni detrusoriali
- alterazioni uretrali
- deficit neurologici
Nell’uomo: - deficit neurologici
- eventi post-traumatici
- lesioni iatrogene (post-chirurgia)Incontinenza - Tipologie
Urge Urinary
Incontinence
22%
Mixed Urinary
Incontinence
29%
Stress Urinary
Incontinence
49%Incontinenza da sforzo (stress incontinence): “Perdita involontaria di urina connessa ad incrementi della pressione intra-addominale, senza contrazioni del detrusore vescicale”
Incontinenza da sforzo - Cause
Traumatismi delle strutture muscolo-tendinee
(Gravidanza/parto)
Invecchiamento (lassità, calo estrogenico)
Aumento P addominaleIncontinenza da sforzo
- da deficit di trasmissione o anatomica
unità sfinterica competente ma dislocata
- funzionale
deficit sfinterico intrinseco“Incontinenza da deficit di trasmissione o “ Anatomica “
Durante gli aumenti di pressione e.a.,
l’uretra viene compressa contro il
complesso dei legamenti pubo-uretrali e
uretro-pelvici…
. . .Quando il meccanismo di supporto
viene meno, la compressione è deficitaria;
ciò provoca una perdita urinaria .Incontinenza da urgenza
(urge incontinence):
“Perdita involontaria di urina accompagnata o
immediatamente preceduta da urgenza”Incontinenza da urgenza
- sensitiva (aumentata sensibilità agli stimoli
sensori: detrusore stabile)
- iperattività detrusoriale (contrazioni involontarie
detrusoriali)
instabilità detrusoriale
vescica iperreflessicaIperattività detrusoriale
Iperreflessia detrusoriale (meccanismo NEUROGENO):
- aumentata afferenza vescicale di fibre nervose sensitive;
- riduzione del controllo nervoso centrale inibitorio
Instabilità detrusoriale (meccanismo MIOGENO):
- alterazioni della fisiologia della cellula muscolare liscia
detrusoria
- alterazioni morfologiche delle giunzioni intercellulariIncontinenza mista (mixed incontinence): “Perdita involontaria di urina associata ad urgenza ed anche durante uno sforzo, starnutendo o tossendo”
Incontinenza da rigurgito
(overflow):
“Minime perdite involontarie di urina in presenza di
importante residuo post-minzionale”
Pseudoincontinenza
urinaria
“Perdita di urina costante o intermittente, attraverso
la vagina (fistole uretero/vescico-vaginali, ectopia
ureterale)”Protocollo diagnostico • Anamnesi (generale, uro-ginecologica, farmacologica) • Esame obiettivo generale e neurourologico, • Esame urine – Urinocoltura • Ecografia con valutazione del residuo post-minzionale • Esame urodinamico (tradizionale o video) • Rx cistografia • Pad test
Esame obiettivo Apparato genito-urinario • trofismo vaginale • eventuali prolassi • contrattilità dell’elevatore dell’ano • sensibilità a sella (S2-S4) • tono sfintere anale, riflesso anale, contrattilità del pavimento pelvico
Q-TIP-TEST
STRESS TEST
Cough testUrodinamica
Studio della fisiologia e della fisiopatologia
delle basse vie urinarieEsami Urodinamici/1
● Cistometria:
Capacità, sensibilità e compliance vescicale
● Uroflussometria:
Attività detrusoriale
Turbe del meccanismo di svuotamentoEsami Urodinamici/2
● Studio pressione-flusso e
Profilo pressorio uretrale:
PMU - MUCP
Pressione al punto di fuga (Valsalva leak
point pressure)Studio pressione-flusso
Abdominal Abdominal Maximum
opening pressure at abdominal
Abdominal Abdominal
pressure maximun flow pressure
pressure premicturition
pressure
(cmH2O) Pabd cont. max. flow
Intravesical Intravesical
opening pressure at
pressure maximun flow
Intravesical
pressure Intravesical Intravesical
contraction
(cmH2O) premicturition
pressure Maximum pressure at
intravesical maximum flow
pressure
Detrusor
Detrusor pressure at
Detrusor opening
pressure
maximun flow
Detrusor
pressure premicturition Detrusor
pressure Maximum
(cmH2O) detrusor
contraction
pressure at
pressure maximum flow
Flow
rate (ml/s) Maximum flow
Opening
timeValsalva leak point pressure (VLPP) Definizione: Pressione intravescicale alla quale si verifica perdita di urina dovuta ad un incremento della pressione addominale in assenza di contrazione detrusoriale. >60 cmH20 No deficit sfinterico
Iter terapeutico Training comportamentale Trattamento farmacologico Terapia riabilitativa Approccio chirurgico
Training comportamentale Ginnastica vescicale Minzione programmata (volume vescicale sotto la soglia di perdita) Esercizi dei muscoli pelvici (esercizi di Kegel) Biofeedback (correzione inversione del comando) Elettrostimolazioni (recupero contrattilità del piano muscolare pelvico)
Trattamento farmacologico
Farmaci che riducono la contrattilità detrusoriale
anticolinergici, miorilassanti, antidepressivi
triciclici
Farmaci che aumentano le resistenze al flusso
alfa-agonisti, antidepressivi triciclici, estrogeniINTRODUZIONE L’approccio chirurgico va pianificato tenendo presente oltre che dal tipo e dalla gravità dell’incontinenza ,anche dalla presenza o meno di prolassi (cistocele, rettocele, isterocele ed enterocele) I benefici e le complicanze di tale chirurgia: NON sono confinati al solo campo incontinenza ma si estendono a problemi fino ora poco considerati; defecazione, attivita’ sessuale,salute mentale La chirurgia dell’ incontinenza è raccomandabile solo nei casi in cui: NON abbia risposto a precedenti misure non chirurgiche e…… previo consenso informato e valutazione attenta delle aspettative della paziente
PREMESSA NON esiste una singola operazione per tutti i pazienti affetti da incontinenza La sua scelta deve essere fatta tenendo conto, oltre che di una esatta diagnosi etiologica, anche dall’esperienza del chirurgo e dalle aspettative della paziente Il primo approccio chirurgico al trattamento dell’incontinenza urinaria da stress è quello che offre le migliori garanzie di cura
INCONTINENZA DA SFORZO
NELLA DONNA
•Ipermobilità dell’uretra
•Deficit sfinteriale intrinseco (ISD)INCONTINENZA URINARIA DA STRESS
Algoritmo Chirurgico
Iper mobilità uretrale Deficit Sfinterico
Test Q-tip: positivo Collo vescicale aperto
Test Bonney: positivo VLPP < 60 cm H20
VLPP > 90 cm H20 Tipo 2 Tipo 3
PMCU < 20 cm H20
PMCU > 50 cm H20
Tecniche Colporaffie Sospensione Sling
Retropubiche anteriori con ago TVT
Sling Terapia Sfintere
TVT iniettiva artificialeTecniche Retropubiche
L’evidenza clinica indica che le sospensioni retropubiche sono le tecniche
più efficaci per il trattamento della incontinenza urinaria da sforzo e mista.
La percentuale di guarigione varia tra l’85 – 97 % nel 1° anno
e il 70 % a 5 anni.
( Cochrane Incontinence Group, Aprile 2003 )Tipo 2
Tecniche Retropubiche
Marshall Marchetti Kranz Burch ParavaginalBurch
Tecniche Retropubiche
Morbilità Postoperatoria : Difficoltà Minzionale 10%
Instabilità ex novo 17%
Prolasso uterino 13.6%
Osteite pubica ( MMK) 2.5%Tipo 2
Colporaffie
Anteriori
“ Plicatura dei tessuti periuretrali”
L’intervento offre indubbi vantaggi quando è associato un cistocele significativo
La plicatura sec. Kelly non garantisce nel tempo un supporto adeguatoSospensioni con ago “ Descritto da Pereyra nel 1959 “ Stamey nel 1973 utilizza suture di sospensioni e patch, successivamente modificato da Raz nel 1981. Gittes 1987 ulteriore variante. Le sospensioni con ago consentono una sospensione verticale della regione cervico-uretrale in presenza di ipermobilità dell’uretra. Contemporanea riparazione di cistocele, anzi in presenza di tale patologia , l’intervento di sospensione da solo è controindicato
Sospensioni con ago
Stamey
GittesSospensioni con ago
Il successo a breve termine oscilla attorno al 78 – 80 %.
( 77 % procedura di Stamey – 79,5 % procedura di Pereyra )
Studi a lungo termine hanno dimostrato una perdita di tenuta nel tempo.
Cedimento delle sutura (pull-through)
AUTORE Anno Intervento Follow-Up Continence
Trockman 1995 Pereyra 10 yrs 20 %
Elkabir 1998 Gittes 4yrs 23,1 %
Bosman 1993 Raz 27 mts 24 %
O’Sullivan 1995 Stamey 5yrs 18%Sospensioni con ago
1. . . . . La percentuale di successo scende dal 43% in 5 anni
al 6% in 10 anni
2. . . . . . Il rischio di fallimento è maggiore rispetto a quello rilevato nelle
procedure di sospensione retropubica.
La chirurgia di sospensione del collo con ago NON può essere
considerata una opzione terapeutica di prima scelta nella
terapia dell’incontinenza da stress, ma essere limitata a casi
selezionati, previa chiara informazione della paziente.“Incontinenza TIPO 2“
CONCLUSIONI
La Colposospensione retropubica è l’intervento di scelta nella
Incontinenza da stress legata ad ipermobilità uretrale
Le Sospensioni ad ago sono consigliabili nelle pazienti disposte ad
ammettere risultati meno efficaci nel tempo, a fronte di una minore
Invasività chirurgica
La colporaffia anteriore ha una minore efficacia nel trattamento
dell’incontinenza
La colposospensione retropubica laparoscopica non ha significativi
vantaggi rispetto alla chirurgicaTipo 3
Incontinenza da Deficit Uretrale Intrinseco o Deficit Sfinterico
( Uretra rigida , VLPP < 60 cm H20 - PMCU < 20 cm H20 )
Richiamo anatomo-funzionale
Il meccanismo uretrale intrinseco dipende da tre componenti:
effetto isolante della mucosa
attività della muscolatura liscia
attività della muscolatura striata
• La pressione Uretrale di chiusura dipende per 1/3 dalla muscolatura liscia ( plesso pelvico)
e per 1/3 dalla muscolatura striata ( n. pudendo).
• La M.liscia esplica la sua azione a livello prossimale , quella striata a livello distale.
• La restante pressione è legata all’effetto occludente ( “sealing effect”) della mucosa uretrale
lungo tutta l’uretra. ( ormoni )Tipo 3
Sling e TVT
•Descritto da Von Giordano nel 1908, è stato usato nei pz affetti
da incontinenza urinaria da deficit intrinseco dell’uretra.
• Tale tecnica è stata recentemente adottata anche nell’incontinenza secondaria
ad ipermobilità dell’uretra con o senza deficit sfinterico.
• Esistono varie tecniche chirurgiche che differiscono per :
a) Sede di accesso ( sovrapubico , trans-vaginale, otturatorio ).
b) Sede di fissaggio delle due estremità dello sling ( osseo, fasciale,ligamentoso ).
c) Tipo di materiale usatoFinalità dell’ intervento di Sling
La riuscita di qualsiasi intervento di Sling dipende da due variabili fondamentali :
A) Adeguata selezione delle pazienti
B) Forza di tensione da applicare sullo sling
L’ obiettivo , è di restaurare una sufficiente resistenza dell’uretra,
atta ad evitare le perdite urinarie , SENZA però provocare ostruzione uretraleCenni di tecnica chirugica
1 2 3
5
4
6TVT
Conclusioni Sling 1. Lo Sling è una valida tecnica chirurgica per il trattamento di qualsiasi forma di incontinenza. 2. Nella stress incontinence da uretra ipermobile, i risultati a lungo termine sono tra il 70 e l ‘ 80 %. Nei casi di deficit sfinterico l’efficacia non supera il 60%. 3. In caso di utilizzo di materiale non autologo o alloplastico è importante ricordare il rischio di erosione… anche a distanza di tempo, per cui è necessario un follow-up per almeno 5 aa dall’intervento.
BULKING AGENTS . . . . “ Iniezioni endo e periuretrali “ a) Candidate di elezione sono le pazienti con incontinenza da DEFICIT SFINTERICO b) L’ iniettabile ideale : di facile impiego , non immunogenico, ipoallergico, sterile, biocompatibile, stabile e duraturo, poco costoso.
BULKING AGENTS SOSTANZE INIETTABILI Politetrafluoretilene Pasta di Teflon® Adipociti trapiantati Grasso autologo Collagene bovino purificato Contigen® Silicone Macroplastique® Particelle di carbonio Durasphere® Acido Ialuronico stabilizzato di origine animale Zuidex®
BULKING AGENTS . . . . . . . . CONCLUSIONI
a) Studi multicentrici dimostrano percentuali di cura del 48%
e di miglioramento del 76%
b) I risultati a lungo termine sono caratterizzati da una ulteriore
progressiva riduzione dell’eficacia.
c) Il ruolo terapeutico dei “ bulking agents “ è quindi controverso.
d) Possono essere considerati come trattamento non invasivo
a garanzia di minori complicanze MA con minor possibilità di
cura.Sfintere Artificiale
Dal primo impianto del 1972, parecchie migliaia di questi dispositivi
sono stati impiantati in pazienti uomini e donne di ogni età.
AS 800
Il suo uso è rimasto limitato sia per le numerose alternative disponibili
che per l’elevato numero di complicanze .
In Pazienti adeguatamente selezionate può offrire vantaggi superiori a
quelle di tutte le altre tecnicheCenni di tecnica chirurgica
“ Incontinenza TIPO 3 “ (difetto uretrale intrinseco )
CONCLUSIONI
Gli interventi di Sling , sono consigliabili nelle forme di deficit sfinterico
associate ad ipermobilità dell’uretra.
Le Iniezioni periuretrali rappresentano la forma di trattamentomeno invasiva
nelle Pazienti con Deficit uretrale intrinseco con uretra fissa.
Lo Sfintere artificiale, in considerazione dell’elevata % di complicanze,
Non può essere considerato un intervento di 1^ scelta.Domande Quali sono le tipologie di incontinenza urinaria? Quali sono le principali cause di incontinenza urinaria? Come riconoscere i differenti tipi di incontinenza. Che cos’è l’urodinamica? Quali sono le terapie farmacologiche e comporatmentali. Principali tecniche chirugiche.
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