Immigrazione e accesso alle cure pediatriche - Calvani Mauro Ambulatorio Allergologico
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Immigrazione e
accesso alle cure pediatriche
Calvani Mauro
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini
UOC di Pediatria e Ematol. Pediatrica
Ambulatorio Allergologico
Roma
Immigrazione in Italia:
numero totale e trend all’inizio 2011
(x 1.000)
All’inizio 2011 in Italia
Pacchetto sicurezza
circa 5.000.000 immigrati regolari
il 21,7% sono minori (993.238)
(
6000
oltre 650.000 nati in Italia (65,5%)
5000
Legge Bossi-Fini
Turco-Napolitano
4000
Decreto Dini
Legge Martelli
3000
Legge Foschi
2000 Legge
1000
0
89
96
03
04
05
06
07
08
09
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87
88
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97
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01
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20
Popolazione Infantile
550.000 nuovi nati/anno,
8 milioni di bambini < 14 anni e
11 milioni < 18 anni (~15% della popolazione)
(di cui circa 1 milione di migranti in buona parte di piccola età)
14000 pediatri, di cui circa 7600 pediatri di famiglia
Natalità = 1.4 figli per donna fertile
Numero di bambini affidati a 1 solo genitore: 90.000
Numero di bambini nati da migranti: 15%
Numero di bambini con 1 genitore migrante: 20%
Health policies for migrant populations in three
European countries: England; Italy and Spain
In Italia l’immigrazione è aumentata verso la metà degli anni
70. Nel 2009 gli stranieri residenti rappresentavano il 6.5%
della popolazione, provenienti in particolare dalla Romania,
dall’Albania e dal Marocco.
Gli immigrati presentano più frequentemente particolari
problemi di salute (prematurità, basso peso alla nascita,
mortalità neonatale, altra frequenza di aborti) ma anche
aumentata frequenza di TBC, di traumi, di infezioni
respiratorie.
Vazquez ML et al, Health Policy 2011; 101: 70-78
VFR -visiting friends and relatives
• Scopo del viaggio è visitare parenti e amici
• Rappresentano una quota crescente dei viaggiatori
internazionali
• Sono a rischio aumentato di molte infezioni associate al
viaggio quali malaria, Epatite A, febbre tifoide, HIV/STI, TB
rispetto ai turisti e a chi viaggia per lavoro
• Cercano meno frequentemente consigli sanitari pre viaggio
e spesso sono maggiormente esposti agli agenti infettivi
durante il soggiorno
Barnett et al. 2010
Emil, 15 anni Viene condotto in PS dal 118 per riferita diplopia e strabismo insorti da 3 giorni. Nato in Congo. 18/12/2012. ore 18.12 Dati anamnestici: da 11 giorni presenta febbre e cefalea, senza vomito, per la quale dopo 3 giorni è stato visitato dal curante che dopo 5 giorni ha prescritto del clavulin. Dopo 7 giorni persisteva febbre e insorgeva uno strabismo dell’occhio sinistro che è gradualmente aumentato. Persistendo la febbre e la diplopia viene in PS. In regola con le vaccinazioni di legge. Non recenti viaggi all’estero. Si alimenta bene. Alvo e diuresi regolari
18/12/2012. ore 18.12 Esame obiettivo (TC): condizioni generali buone, peso kg 86. assenza di segni meningei. Presenza di convergenza interna dell’occhio sinistro con impossibilità dei movimenti laterali a sinistra. Otoscopia e faringe nella norma. Al torace non rumori aggiunti. Azione cardiaca ritmica. Toni netti e pause libere. Addome: organi ipocondriaci nei limiti. 18/12/2012. ore 19.06 Consulenza neurologica (LL): paziente con patologia febbrile in atto. Da tre giorni presenta diplopia nello sguardo verso sin. Clinicamente deficit del muscolo abduttore occhio sin. Quadro di paresi isolata del VI nervo cranico di sinistra. Necessita di TC cerebrale o eventualmente RMN cerebrale
18/12/2012. ore 18.23 G. Rossi: 5.310 Esami di laboratorio: Hb: 13.1 Alt: 13 PLT: 257 Ast: 35 G. Bianchi: 5.680 Amilasi: 50 N: 72% Proteine: 7.7 L: 20.4 PCR: 1.12 M: 6.7 Creatinina: 0.80 E: 0 Sodio: 127 Urine: nella norma 18/12/2012. ore 20.27 TC cerebrale (RG): esame eseguito in regime di urgenza. Al momento non sono evidenti raccolte emorragiche intra o extra assiali, né significative alterazioni densitometriche carico dei tessuti encefalici. Sistema ventricolare sopratentoriale di dimensioni nella norma, in asse rispetto alla linea mediana. IV ventricolo di normale morfologia ed in sede. Spazi subaracnoidei della base e della convessità cerebrale di normale ampiezza.
18/12/2012. ore 21.36 Visita pediatrica (TT): condizioni generali stazionarie. Vigile, risponde a tono alle domande. Lieve dolenzia al collo al segno di Brudzinsky 18/12/2012. ore 22.50 Visita neurologica (ML): quadro invariato rispetto al precedente controllo. Al momento non segni di irritazione meningea. Si richiede ricovero per esecuzione di RMN cerebrale 19/12/2012. ore 17.25 RX torace (VV): esame eseguito in singola proiezione AP. Non addensamenti parenchimali flogistici. Non versamenti pleurici. Non segni di PNX. Regolare la morfologia del mediastino. Immagine cardiaca di dimensioni nei limiti della norma. Emitoraci simmetrici.
19/12/2012. ore 09.09 Visita pediatrica (FM): condizioni generali mediocri. Ragazzo sofferente per cefalea. Persiste strabismo. Al torace murmure vescicolare normalmente trasmessa. Cuore toni validi. Addome trattabile. Kernig positivo. Brudzinky assente. Lieve iperemia del faringe. Lingua impaniata. Opacamento delle membrane timpaniche. 19/12/2012. ore 10.09 Visita pediatrica (FM): Effettuata PL con fuoriuscita di liquor limpido a gocce molto ravvicinate. 19/12/2012. ore 12.23 Visita pediatrica (FM): Pervenuto esame batterioscopico del liquor da cui risulta aspetto opalescente giallo chiaro, conta cellule 216, numerosi linfociti, alcuni neutrofili, esame batterioscopico negativo
19/12/2012. ore 15.57 RMN CEREBRALE. Parzialmente disturbata da artefatti da movimento dopo mezzo di contrasto si evidenzia un aumento di contrasto delle leptomeningi, che si apprezza in laterale e nelle scansioni centrali del bulbo e del ponte del tronco encefalo e lieve sulla superficie cerebellare. 19/12/2012. ore 17.04 Visita pediatrica (MC): Si sollecita la risposta del glucosio, cloruri e proteine del liquor. Si viene a conoscenza che per errore tale esame non è stato eseguito subito, ma solo al momento in cui ne ho sollecitato la risposta. Tenere in considerazione nella valutazione dei risultati. 19/12/2012. ore 17.52 Visita pediatrica (MC): La madre nega precedenti ricoveri o patologie importanti. Nega familiarità o contatto per infezione tubercolare. Si richiede telefonicamente aggiunta di coltura per TBC nel liquor. Si trasferisce al reparto Malattie Infettive del Bambin Gesù.
Nei giorni successivi, peggioramento delle condizioni cliniche, trasferimento in terapia intensiva. Positività della Mantoux e del Quantiferon. Iniziata terapia anti TBC. Progressivo lento miglioramento delle condizioni cliniche. In data 11 febbraio risulta ancora ricoverato, sta bene ma persiste il deficit motorio occhio sinistro. Esame colturale del liquor prelevato da noi ancora in corso…
Nel 2011 sono descritti 8.7 milioni di nuovi casi di TBC (nel 13% coinfezione con HIV) e 1.4 milioni di decessi causati dalla TBC, dei quali circa 1 milione in soggetti non HIV+
Tuberculosis screening in migrant reception
centers: Results of a 2009 Italian survey
Parallelamente all’intensificarsi del flusso migratorio, sono
aumentati anche i casi di TBC tra i migranti negli ultimi 10
anni. La proporzione di casi di TBC tra i cittadini non
italiani in Italia è aumentata dal 22% del 1999 al 46.2% del
2006, con la più alta incidenza tra i giovani adulti migranti.
Nello stesso periodo, la incidenza della TBC nella
popolazione generale non è aumentata. Al contrario, vi è
stata una progressiva riduzione da 9.1/100,000 abitanti del
1995 a 7.5/100,000 abitanti nel 2006.
Tafuri S et al, Am J Infec Control 2011: 39: 495-9Tuberculosis screening in migrant reception
centers: Results of a 2009 Italian survey
Gli immigrati tendono a vivere il comunità chiuse, per
questo raramente sono causa di epidemie nella
popolazione indigena. In termini epidemiologici le
minoranze etniche non costituiscono un rischio
rilevante per le comunità che le ospitano, ma possono
costituire un rischio per i piccoli gruppi con cui hanno
contatti regolari.
Tafuri S et al, Am J Infec Control 2011: 39: 495-9Clinical Application and Limitations of
Interferon-g Release Assays for the Diagnosis of
Latent Tuberculosis Infection
30% 5-40%
Contatto Infezione latente Malattia
Minore età
Malnutrizione
Deficit immunologici
Negli USA la prevalenza di infezione latente oscilla da < 1%
dei bambini americani a > 50% degli immigrati di recente da
aree ad alta endemicità
Herrera V et al, Clin Infect Dis 2011; 52: 1031-7Meningite Tubercolare Prima fase Solo sintomi minori, come cefalea, nausea Seconda fase Deficit neurologici minori, problemi di comportamento, segni di irritazione miningea Terza fase Convulsioni, coma Dal punto di vista anatomopatologico, la gran parte dei tubercoli sono localizzati nelle meningi della base, accompagnati da un essudato denso e gelatinoso che ostriusce le cisterne della base e spesso si estende alle meningi che circondano la medulla, le regioni subtemporali e attorno al chiasma dei nervi ottici. La “Pachimeningite” può essere visualizzata per mezzo della TC con contrasto o anche meglio con la RMN con gadolinio
La meningite batterica è tra le prime 10 cause infettive di morte in età pediatrica, uccidendo circa 135.000 persone l’anno in tutto il mondo. Circa ¼ delle meningiti batteriche e circa 1/3 delle meningiti TBC nell’adulto esitano nel decesso. Un altro quarto conserva esiti neurologici transitori o permanenti. Nel 1882 Kernig descrisse il segno da cui prende il nome come diagnostico di meningite e nel 1909 Brudzinsky dimostrava in 42 casi di meningite che, in pazienti con meningite batterica o tubercolare, il segno di kernig aveva una sensibilità del 57% mentre il suo segno della nuca aveva una sensibilità del 96% e quello controlaterale del 66%. Da allora, pur in assenza di rigorose valutazioni della effettiva efficacia diagnostica, la presenza di questi segni è accettata come evidenza di infiammazione meningea, e la loro assenza come esclusione.
l segno di Kernig Durante la visita si accorse che, nei soggetti con meningite, a paziente seduto, era impossibile estendere la gamba sulla coscia oltre 135° senza causare dolore. Oggi il segno di Kernig si cerca prevalentemente a paziente supino con le anche e le ginocchia flesse, estendendo le ginocchia oltre 135° si evoca dolore, manovra simile a quella di Lasegue.
Segno di Brudzinski di Tipo 1° Segno della nuca. A paziente supino, si flette con una mano la nuca del bambino. Questo movimento causa lo stiramento delle meningi, e in presenza di infiammazione meningea il bambino reagirà cercando di flettere ginocchia Segno di Brudzinski di Tipo 2° Riflesso controlaterale Dopo aver fatto stendere il paziente supino si effettua una flessione passiva di uno degli arti inferiori. Se tale flessione provoca un riflesso analogo nell'altro arto allora il segno è da considerarsi positivo.
Accuracy of physical signs for detecting meningitis:
A hospital-based diagnostic accuracy study
Disegno: Studio prospettico, durato un anno, in doppio cieco
Obiettivo: paragonare per 1 anno in doppio cieco la risposta del
Liquor con la positività di 1) rigidità nucale 2) segno del
ballottamento 3) kernig 4) brudzinsky.
Ricavare la accuratezza diagnostica dei vari segni
Popolazione: Ospedale Universitario con 620 letti, 10000 ricoveri
in medicina l’anno. Venivano arrulati 204 pazienti consecutivi, di
età tra 13 anni e 81 anni (media 38), di cui 190 con PL attendibile
Metodi: veniva compilato un questionario raccogliendo i segni
meningei in tutti i pazienti con febbre cefalea, alterazione dello
stato mentale con o senza convulsioni o segni neurologici focali,
in cui si riteneva utile fare una PL, prima di effettuarla
Waghdhare S et al, Clin Neurolol Neurosurgery 2010; 112: 752-57Accuracy of physical signs for detecting meningitis:
A hospital-based diagnostic accuracy study
Si valutava la accuratezza dei
sintomi rispetto alla
infiammazione meningea
- Lieve (6-100 cellule)
- Moderata (101-1000 cell)
- Grave (> 1000 cell)
- Predominanza (linfo/neutro)
- Eziologia (virale/batterica/tbc)
Waghdhare S et al, Clin Neurolol Neurosurgery 2010; 112: 752-57Accuracy of physical signs for detecting meningitis:
A hospital-based diagnostic accuracy study
Risultati: sulla base della clinica, PL e neurommagini è stata posta
diagnosi di meningite in 99/190 (52%). La diagnosi era virale nel
63%, TBC nel 31% e batterica nel 7%.
Waghdhare S et al, Clin Neurolol Neurosurgery 2010; 112: 752-57Accuracy of physical signs for detecting meningitis:
A hospital-based diagnostic accuracy study
Tutti e 4 i segni clinici hanno una scarsa accuratezza. La rigidità
nucale è il più sensibile (39%) mentre il segno del ballottamento
il più specifico (98%). Kernig e Brudzinsky hanno valori
intermedi. I valori non cambiano stratificando per tipo di meningite
Waghdhare S et al, Clin Neurolol Neurosurgery 2010; 112: 752-57Accuracy of physical signs for detecting meningitis:
A hospital-based diagnostic accuracy study
Il principale risultato del nostro studio è dimostrare che nessuno
dei segni clinici comunemente usati per ricercare segni di
infiammazione meningea usato singolarmente è sufficientemente
accurato da poter permettere di escludere una meningite, in
pazienti adulti.
Contrariamente a quello che pensavamo, lo studio non supporta
l’assunto che i segni clinici siano progressivamente più evidenti
con l’aumentare della infiammazione meningea. Nessuno dei 4
pazienti con grave infiammazione meningea aveva una
positività del segno del ballottamento, del Kernig o del
Brudzinsky.
Waghdhare S et al, Clin Neurolol Neurosurgery 2010; 112: 752-57Clinical Features Suggestive of Meningitis in Children:
A Systematic Review of Prospective Data
Il ritardo o il non fare diagnosi di meningite è una causa
comune di malpractice in pediatria, in specie nei PS
pediatrici, ed è causa delle più pesanti richieste di
risarcimento. D’altra parte, poiché con la diffusione delle
vaccinazioni “anti meningite” la incidenza della malattia si è
ridotta, il meno frequente riscontro nella pratica quotidiana,
sempre meno dà l’opportunità ai giovani medici di vedere
questo quadro clinico e quindi di prendere confidenza con i
rispettivi segni clinici.
Curtis S et al, Pediatrics 2010; 126: 952-60Clinical Features Suggestive of Meningitis in Children:
A Systematic Review of Prospective Data
Obiettivo: cercare le evidenze a supporto della accuratezza
diagnostica dei segni clinici suggestivi di meningite batterica
in età pediatrica
Metodi: revisione della lettatura pubblicata su Medline,
Embase, Pubmed, Web of sciences, etc. e selezionando solo
gli studi prospettici in età pediatrica nei quali si fossero
valutati i sintomi clinici rispetto alla diagnosi di meningite
batterica confermata da una puntura lombare diagnostica.
La qualità degli studi è stata valutata applicando la Quality
Assessment for Diagnostic Accuracy Studies checklist.
Risultati: da 14145 titoli venivano individuati 760 articoli
potenzialmente rilevanti, ma solo 10 rispettavano i criteri. Tutti
gli studi avevano un livello di qualità 1 o 2 della checklist
Curtis S et al, Pediatrics 2010; 126: 952-60Clinical Features Suggestive of Meningitis in Children:
A Systematic Review of Prospective Data
I segni e i sintomi che aumentano la probabilità di meningite
batterica sono numerosi, ma nessuno, preso singolarmente, è in
grado di escluderla
Curtis S et al, Pediatrics 2010; 126: 952-60Clinical Features Suggestive of Meningitis in Children:
A Systematic Review of Prospective Data
When considering the results of this systematic review,
clinicians should remain prudent regarding decisionmaking
for young infants and particularly should not rely on the
absence of archetypal features as reassurance of absence of
disease … is well accepted clinically that young infants with
nonspecific yet concerning features such as fever, lethargy,
poor feeding, or irritability, among others, must be approached
with a high index of suspicion regardless of how well they
appear, because the incidence of serious bacterial infection
in this age group is much higher than that in older infants.
Curtis S et al, Pediatrics 2010; 126: 952-60European Union Standards for Tuberculosis Care
STANDARDS FOR TB DIAGNOSIS
Standard 1 (replaces ISTC 1*)
All persons presenting with signs, symptoms,
history or risk factors compatible with TB should be
evaluated for pulmonary and/or extrapulmonary TB
Migliori GB et al, ERJ 2012; 39: 807-19European Union Standards for Tuberculosis Care
Note
1) I sintomi più comuni della TBC polmonare sono la tosse
persistente, con o senza catarro per più di 2-3 settimane,
mentre la emottisi è molto rara. I sintomi respiratori possono
essere accompagnati da febbre, perdita di peso e sudorazione
notturna.
2) E’ importante approfondire la anamnesi in relazione alla TBC. Ad
esempio, chiedendo del contesto familiare, di precedenti contatti con
TBC, di precedenti diagnosi o trattamento di TBC in familiari o
conviventi o di condizioni cliniche che possano attenuare la risposta
immune. Tutti questi sono comuni fattori di rischio per la TBC e
devono essere considerati rilevanti per la corretta diagnosi di TBC.
Migliori GB et al, ERJ 2012; 39: 807-19INTERNATIONAL STANDARDS FOR
Tuberculosis CareEuropean Union Standards for Tuberculosis Care
Standard 2 (replaces ISTC 2#)
Tutti i pazienti (adulti, adolescenti o bambini, in
grado di espettorare) sospettati di avere una TBC
polmonare dovrebbero eseguire almeno 2
espettorati per esame microscopico, colturale e
antibiogramma in un laboratorio specializzato.
Standard 3 (replaces ISTC 3")
Tutti i pazienti (adulti, adolescenti o bambini)
sospettati di una TBV extrapolmonare dovrebbero
raccogliere campioni dalla sede sospetta per eseguire
esame microscopico, colturale e antibiogramma in un
laboratorio specializzato
Migliori GB et al, ERJ 2012; 39: 807-19European Union Standards for Tuberculosis Care
Standard 6 (ISTC 6 valid until specific EU paediatric
standards are available, with an EU-adapted supplement)
In all children suspected of having intrathoracic (i.e. pulmonary,
pleural, and mediastinal or hilar lymph node) TB, bacteriological
confirmation should be sought through examination of appropriate
biological samples (by expectoration or induced sputum, bronchial
secretions, pleural fluid or gastric washings) for smear microscopy,
culture and DST in a quality assured laboratory. In the event of
negative bacteriological results, a diagnosis of TB should be based
on the presence of abnormalities consistent with TB on chest
radiography or other imaging, a history of exposure to an infectious
case, evidence of TB infection (positive tuberculin skin test (TST)
and/or interferon-c release assay (IGRA) and clinical findings
suggestive of TB.
Migliori GB et al, ERJ 2012; 39: 807-19Utility of Interferon- Release Assay Results to
Monitor Anti-Tubercular
Treatment in Adults and Children
Test Intradermici Ricerca della produzione di IFNγ
Mantoux – test tine (Quantiferon, T-Spot)
Nessuno dei due distingue infezione latente da malattia
Falsi positivi per Alta frequenza di risposte
-Vaccinazione dubbie e ridotta sensibilità
- infezioni da mycobatteri atipici nei primi anni di vita
Falsi negativi per
- Ridotta risposta T nel lattante Maggiore specificità?
Rischio di sensibilizzazione Scarsa riduzione del titolo
o booster o negativizzazione dopo
terapia e non in relazione
Risposta dopo 2-3 giorni alla guarigione clinica
Chiappini E et al, Clin Ther 2012; 34: 1041-8Clinical Application and Limitations of
Interferon-g Release Assays for the Diagnosis of
Latent Tuberculosis Infection
Categorie a rischio: a chi praticare indagini
(mantoux o quantiferon)
Sospetta infezione recente
Contatti di un soggetto affetto da TBC in fase attiva
Soggetti divenuti Mantoux o Quantiferon positivi negli ultimi 2 anni
Bambini < 5 anni
Migranti provenienti (< 2 anni) da zone ad alta incidenza
Viaggiatori di frequente in aree ad alta incidenza
Coloro che lavorano con i senzatetto, o in carceri, ospedali
Herrera V et al, Clin Infect Dis 2011; 52: 1031-7Grazie per l’attenzione!
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