Gli ospiti indesiderati: pidocchi, zecche, ossiuri PEDIATRI e INFERMIERI INSIEME PER LA SALUTE - Pinguini.net
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Gli ospiti
indesiderati:
pidocchi, zecche, ossiuri
PEDIATRI e INFERMIERI Dr.ssa Leila Bianchi
INSIEME PER LA SALUTE SODc Malattie Infettive Pediatriche,
DEL BAMBINO AOU Meyer, Firenze
Pediculosi
Pediculosi
❖ Pediculus humanus capitis (pidocchio del capo)
Forma più frequente nel bambino
❖ Pediculus humanus corporis (pidocchio del corpo)
❖ Phthirus pubis (pidocchio del pube)
Pediculosi del capo INFESTAZIONE ENDEMICA sia nei paesi occidentali che in quelli a risorse economiche limitate NON E' INDICE DI SCARSA IGIENE, può interessare individui di ogni età e condizioni socioeconomiche Impatto delle assenze su attività scolastica e lavorativa Spese sostenute per il trattamento Disagio del bambino e ansia della famiglia
Pediculus humanus capitis
CICLO VITALE
Artropode, Classe Insecta
Sintomi • Prurito al cuoio capelluto e dietro le orecchie • Eritema del cuoio capelluto • Lesioni da grattamento • Sovra-infezioni batteriche • Tumefazione dei linfonodi cervicali
Diagnosi
ISPEZIONE DEI CAPELLI E DEL CUOIO CAPELLUTO
COME CERCARE?
✓ BUONA ILLUMINAZIONE
✓ LENTE DI INGRANDIMENTO
✓ PETTINE A DENTI STRETTI
✓ CAPELLI ASCIUTTI
DOVE CERCARE?
✓ NELLA REGIONE RETROAURICOLARE E SULLA NUCA
COSA CERCARE?
✓ LE LENDINI SONO SALDAMENTE ADESE AL CAPELLO
✓ LE UOVA VITALI FANNO UN CARATTERISTICO “CLICK” SE
SCHIACCIATE TRA LE DITA
Terapia INDICAZIONI GENERALI AL TRATTAMENTO • Emulsioni, gel, mousse e lozioni vanno applicate senza bagnare i capelli per evitare la diluizione del prodotto • Applicare uniformemente sui capelli (dalla radice alla punta) insistendo sulla nuca e dietro le orecchie • Dopo l’applicazione: shampoo neutro, pettine fitto, risciacquo • I prodotti a risciacquo devono essere preferiti agli shampoo pediculocidi
Terapia
PRODOTTI PRODOTTI RIMOZIONE
TOPICI ORALI MECCANICA
Piretroidi Ivermectina Pettine a denti fitti
Piretrine naturali Trimethoprim/
sinergizzate sulfametossazolo
Malathion
Pediculociti non
neurotossici
Terapia
PRODOTTI IN COMMERCIO
Permetrina 1% emulsione 10’ posa
Malathion 0,5% gel 10’ posa
Fenotrina 0,5% gel 15’ posa
Piretrina 0,15% mousse massaggiare 3’
+ piperonil- butossido 1,5% 10’ posaTerapia
➢ DIMETICONE 4%
Agisce incapsulando il pidocchio e lo uccide per soffocamento
SI PUO' USARE NEI BAMBINI > 6 MESI, NELLE DONNE IN
GRAVIDANZA, NEI SOGGETTI ALLERGICI AGLI ALTRI TRATTAMENTI
MENO IRRITANTE
PEDICULOCITA NON Efficacia sovrapponibile al
NEUROTOSSICO malathion e ai piretroidiTerapia E’ NECESSARIO RIPETERE IL TRATTAMENTO? Permetrina → generalmente sufficiente un solo trattamento (altrimenti ripetere dopo 8 giorni) Malathion → generalmente sufficiente un solo trattamento (altrimenti ripetere dopo 8 giorni) Piretrine naturali → ripetere dopo 7-10 giorni Dimeticone → ripetere dopo 7 giorni
Terapia
NOVITA’
➢ ABAMETAPIR (lozione 0,74%)
inibitore delle metallo-proteasi
Due studi di fase 3 randomizzati controllati:
• 704 pazienti con pidocchi
• 1/3 bambini > 6 mesi
• Lozione applicata a capello asciutto, lasciata in posa
per 10 min
Bowles VM, et al. Pediatr Dermatol 2018Terapia Bowles VM, et al. Pediatr Dermatol 2018
Terapia
Adverse reactions Abametapir lotion Vehicle lotion
N = 349 N = 350
Erythema 14 (4%) 6 (1.7%)
Rash 11 (3.2%) 8 (2.3%)
Skin burning sensation 9 (2.6%) 0 (0%)
Contact dermatitis 6 (1.7%) 4 (1.1%)
Vomiting 6 (1.7%) 2 (0.6%)
Eye irritation 4 (1.2%) 2 (0.6%)
Hair color changes 3 (1%) 0 (0%)
Bowles VM, et al. Pediatr Dermatol 2018Terapia
PRODOTTI NATURALI
-Echinacea purpura
- Adhatoda vasica
- Olio di geranio
- Olio di timo
- Olio di citronella
- Succo di limone
- Noce di cocco NON
- Anice
- Ylang-ylang
RACCOMANDATI
- Vasellina
- Olio d'oliva
- Maionese
-...Terapia METODI MECCANICI La rimozione delle lendini con un PETTINE A DENTI FITTI è l'unico trattamento raccomandato nei lattanti < 6 mesi ed è anche quello meglio accettato dai genitori Il trattamento va ripetuto ogni 2-3 giorni per almeno 2 settimane Va sempre utilizzato anche nei trattamenti topici
Terapia
RECIDIVA
LA CAUSA PRINCIPALE E' L'UTILIZZO NON CORRETTO DEI PEDICULOCIDI
✓ Dosaggio
✓ Durata trattamento
✓ Tipo di formulazione
✓ Terapia ai conviventi
- UTILIZZARE UN SOLO TRATTAMENTO PER VOLTA
- CAMBIARE TIPO DI FARMACO SOLO IN CASO DI
FALLIMENTO
- FORME ALTERNATIVE DI TRATTAMENTO: AGENTI
TOPICI NON NEUROTOSSICI, FARMACI PER VIA
ORALE, METODI FISICITerapia
RECIDIVA o RESISTENZA
Segnalate resistenze a permetrina e malathion
1. E’ stato utilizzato uno dei prodotti raccomandati?
2. E’ stato applicato adeguatamente?
3. E’ stato ripetuto un trattamento dopo 7 giorni?
4. E’ stata utilizzata una quantità adeguata di prodotto
(min 50 mL)?
5. Sono stati trattati i conviventi?
6. Sono stati correttamente controllati i contatti?
7. E’ stata una re-infezione (pidocchi adulti, NO
lendini)?
8. Sono presenti pidocchi o solo il prurito?Prevenzione
• Controllare i componenti della famiglia e i contatti stretti
• Lavare la biancheria in acqua calda (> 60° o a secco) o chiudere
in un sacchetto per 2 settimane
• Trattare i pettini con pediculocidi o lavarli in acqua calda
• Segnalare l'infestazione alle comunità frequentate dal soggetto
(scuola, palestra, ecc.)
• Non è indicata la disinfestazione dell’ambiente domestico o
scolastico
• Non è raccomandato l’utilizzo profilattico di insetticidi e il
lavaggio preventivo dei capelli con prodotti pediculocidi
• Il soggetto potrà fare ritorno a scuola dopo un adeguato
trattamentoOssiuriasi
Ossiuri (Enterobius vermicularis) Nematode ubiquitario (anche aree a clima freddo o temperato) Elevata diffusione in età infantile
Patogenesi i vermi adulti si localizzano nel cieco → la femmina fecondata non depone le uova → migra verso l’ano → si disidrata e muore liberando fino a 16.000 uova (il ciclo si completa in 6 settimane) trasporto delle uova con le dita alla bocca → AUTOINFEZIONE reinfesta ciclicamente lo stesso ospite e i conviventi CONTAMINAZIONE BIANCHERIA E LENZUOLA FORSE ANCHE INALAZIONE (le uova si attaccano alla polvere) Le uova NON vengono eliminate con le feci
Sintomi
causati dallo spostamento del verme
femmina per raggiungere l’ano
incubazione: 1-2 mesi
➢ irritazione, prurito in regione perianale ➢ irritabilità e insonnia
➢ dolore lieve o acuto in ore notturne ➢ perdita di appetito
➢ grattamento con escoriazioni ➢ perdita di peso
➢ vulvite e prurito vulvareDiagnosi
SCOTCH TEST (esame microscopico diretto)
la mattina, appena svegli, prima
di lavarsi
se negativo → ripetere 3-4 volteTerapia
• MEBENDAZOLO: 100 mg
• PYRANTEL PAMOATO: 11 mg/kg (max 1 gr)
• ALBENDAZOLO: 400 mg
in dose unica da ripetere dopo 2-3 settimane
TERAPIA FARMACOLOGICA a tutta la famigliaTerapia ACCURATO LAVAGGIO DEL BAMBINO LAVARE BIANCHERIA A 60°C, SOLE, CALORE SECCO le uova resistono nell’ambiente 2-3 settimane
Terapia
Pirantel Pamoato
SINGOLA Dose: 11 mg/Kg
Indicato > 1 anno di età
Nelle ossiuriasi è necessario ripetere
il trattamento dopo 2 settimane
Assorbimento scarso
meno del 15% viene escreto
con le urine immodificato, la Compresse masticabili 250 mg
maggior parte nelle feci Sospensione 250 mg/5 mLTerapia
Pirantel Pamoato
Meccanismo d’azione:
Bloccante neuromuscolare →
induce paralisi spastica nel
verme
TOSSICITA’ ed EFFETTI COLLATERALI
E’ un farmaco sicuro!
Compresse masticabili 250 mg
Sospensione 250 mg/5 mLTerapia
Mebendazolo
Indicato > 2 anni
tra 1 e 2 anni valutare rischio/beneficio
Dose: 1 cpr o 5 ml
Meccanismo d’azione:
Impedisce la polimerizzazione dei
microtubuli del parassita
Blocca la captazione del glucosio Compresse masticabili 100 mg
Sospensione 20 mg/mlTerapia
Mebendazolo
ASSORBIMENTO
✓ poco solubile in acqua
✓ poco assorbite nel tratto gastrointestinale
ESCREZIONE
✓ nelle urine solo in piccola parte immodificato
✓ la frazione assorbita viene metabolizzata dal
fegato ed eliminata con la bile
TOSSICITA’
✓ scarsa, scarso assorbimento Compresse masticabili 100 mg
Sospensione 20 mg/mlTerapia
Albendazolo
SINGOLA DOSE: 12 mg/Kg
Nelle ossiuriasi è necessario
ripetere il trattamento dopo
2 settimane
Indicato > 2 anni Compresse 400 mgTerapia
Albendazolo
Meccanismo d’azione:
inibisce l’assemblaggio della tubulina
e quindi varie funzioni del parassita
tra cui l’uptake di glucosio
TOSSICITA’: scarsa
solo per trattamenti prolungati (gastrointestinale, Compresse 400 mg
midollare, ipersensibilità)Prevenzione
➢ Lavarsi le mani prima di ogni pasto.
➢ Usare asciugamani separati per ciascun membro della famiglia e
utilizzare sapone liquido con spazzolina per unghie
➢ Scoraggiare eventuali abitudini, quali la suzione del pollice.
➢ Detersioni della regione perianale ripetute utilizzando guanti monouso
➢ Tutta la biancheria notturna (lenzuola, pigiama e mutande) utilizzata dal
bambino/a deve essere cambiata e adeguatamente lavata in lavatrice a
60 C ogni giorno.
➢ Mutandine strette la notte.
LE NORME IGIENICHE DEVONO ESSERE SEGUITE PER TUTTA LA
DURATA DEL TRATTAMENTO E PER LA SETTIMANA SUCCESSIVA: LE
UOVA RESISTONO NELL’AMBIENTE 2-3 SETTIMANECosa fare in caso di
recidiva?
➢ Verificare la corretta esecuzione della terapia farmacologica
➢ Verificare che siano state seguite scrupolosamente le norme
igieniche
➢ Verificare che siano stati trattati tutti i membri della famiglia
➢ La terapia antiparassitaria è sicura, può essere ripetuta in
più occasioni
Non noto perché in alcuni
bambini si verifichino episodi
con frequenza più elevataMalattie trasmesse
da zeccaMalattie trasmesse da zecca in Italia
PATOLOGIA VETTORE
Malattia di Lyme Ixodes
Tick borne encephalitis Ixodes
(TBE)
Rickettsiosi Rhipicephalus sanguineus
Tularemia IxodesIxodes ricinus ✓ Detta anche ZECCA DEI BOSCHI ✓ Molto piccola (2-8 mm) ✓ Serbatoio naturale: roditori, uccelli e mammiferi ✓ In Europa predilige il caldo umido temperato, zone boschive, altitudini < 1200 m
Malattia di Lyme
Epidemiologia
Malattia infettiva a decorso
polifasico causata da una
spirocheta: Borrelia burgdorferi
Descritta in Italia dal 1984
• Liguria
• Friuli Venezia Giulia
• Veneto
• Emilia-Romagna
• ToscanaFattori di rischio
• Maggiore durata del pasto ematico (oltre 48 ore)
• Morso della ninfa (più piccola dell’acaro adulto e difficilmente
visibile, maggiore durata pasto ematico)
• Periodo tra maggio e luglio (prevalenza delle ninfe)
• Categorie a rischio: campeggiatori, escursionisti, ecc.
• Residenza in aree endemiche (paesi a clima temperato, zone
boscose e umide sotto i 1200 m)
• Ampie aree del corpo scoperte (maniche e pantaloni corti,
sandali)
• Non segnalate infezioni congenite, né trasmissione da latte
maternoFasi cliniche
❑ Asintomatica o con sintomi aspecifici (febbre,
cefalea, astenia, artromialgie) nel 50% dei casi
❑ Periodo di incubazione: 7-14 giorni (da 3 a 30 gg)
❑ 3 stadi clinici successivi:
1- fase precoce con infezione localizzata
2- fase precoce con infezione disseminata
3- fase tardivaStadio precoce localizzato:
Stagione estiva. Lesione cutanea
eritematosa in estensione dal
punto di inoculo: erythema
migrans (60-80% dei casi)
febbre affaticamento cefalea artralgia
Nachman S, Pediatrics 2009Stadio precoce disseminato:
eritema migrante multiplo (15-20% dei casi)
80%
70%
45%
febbre astenia cefalea
Feder HM, et al. Infect Dis Clin N Am 2008Stadio precoce disseminato:
NEUROBORRELLIOSI: 15-20% dei bambini
non trattati. La manifestazione più comune
è la paralisi del VII n.c.
Meno frequenti: meningite linfocitaria, atassia,
neuropatia periferica, …
CARDITE: rara nei bambini (5% dei casi). La più comune
manifestazione della cardite è un blocco AV di II-III grado.
Feder HM, et al. Infect Dis Clin N Am 2008Stadio tardivo:
Il 60% dei bambini non trattati
sviluppa artrite tra 2 settimane-2 anni
(media 6 mesi).
Pauciarticolare: grandi articolazioni
soprattutto il ginocchio. Febbre
presente nel 25-50% dei casi di artrite
di Lyme.
Altre manifestazioni:
- oculari: congiuntivite, neurite ottica, cheratite, uveite
- più rare: encefalomielite, polineuropatia, acrodermatite cronica
necrotizzante
Feder HM, et al. Infect Dis Clin N Am 2008Diagnosi • Clinica (eritema cutaneo, artralgie-artriti, cefalea, paralisi del faciale, rigidità nucale) • Esami di laboratorio (lieve anemia, aumento VES, transaminasi, LDH, IgM) • Sierologia (ricerca IgM e IgG tramite ELISA, IFA, Western blot) • Rx/ecografia articolazioni, ECG • Isolamento borrelie da biopsia cutanea, liquor, liquido sinoviale (esame colturale, PCR)
Terapia a novità rispetto alle indicazioni del 2006
Terapia a novità rispetto alle indicazioni del 2006
Tick-borne encephalitis (TBE) Meningoencefalite da zecche
Eziologia
causata da un arborvirus appartenente al genere
Flavivirus, molto simile ai virus responsabili della febbre
gialla, della dengue e chikungunya (trasmessi da zanzare).
Tre virus appartenenti al genere Flavivirus
• Sottotipo dell’est (o Russo)
• Sottotipo Siberiano (anche detto virus Vasilchenko)
• Sottotipo EuropeoEpidemiologia Vettore: zecca del genere Ixodes Serbatoio: animali selvatici o domestici (roditori, caprioli, ovini, caprini, uccelli, uomo) Trasmissione: in primavera ed estate nelle zone temperate e anche in autunno nell’area del Mediterraneo La trasmissione avviene entro pochi minuti dal morso, per cui la rimozione precoce non previene l’infezione Morso di zecca riportato solo nel 50% dei casi Trasmissione anche da latte e latticini infetti
Epidemiologia
Epidemiologia Eurosurveillance 2012
febbre + encefalite
Clinica
febbre
periodo di incubazione da 2 a 28 giorni
Andamento bifasico:
1. febbre + segni tipo simil-influenzale
2. può esserci febbre molto elevata e
rigidità nucale, alterazione
sensorio, convulsioni, segni focali.
Nei bambini decorso più mite
nel 70% asintomatica/paucisintomatica
rara in età pre-scolareDiagnosi e terapia
DIAGNOSI
Clinica (sospetto diagnostico)
Sierologia
EEG aspecifico
Anomalie RMN solo nel 18% dei casi
TERAPIA e PROGNOSI
Nessun trattamento specifico, ma
terapia solo sintomatica e di supporto
Gli anticorpi persistono per tutta la vita
e sono protettiviPrevenzione
- evitare morso zecca e latticini non pastorizzati
- prevenzione ambientale: camminare su sentieri, abiti lunghi e
chiari, repellenti…
- vaccinazione: raccomandata in soggiorni in aree boscose con
attività all’aperto in paesi endemici tra aprile e novembre
formulazione pediatrica 1-15 anni (metà dose)
3 dosi im: a 0, 1-3, 5-12 mesi
(accelerato 0, 14 gg, 21 gg o 5 mesi)
richiamo dopo 3 anni, poi ogni 3-5 anniRickettsiosi (febbre bottonosa del Mediterraneo)
Eziologia Malattia infettiva causata da Rickettsia conorii (batterio gram-), trasmessa all’uomo da puntura della zecca del cane (Rhipicephalus sanguineus)
Epidemiologia
Italia 2001-2009. Numero di casi di rickettsiosi
Italia: attualmente circa 1000 casi all’anno specie in Sicilia, Sardegna,
Calabria, Umbria, Lazio, Liguria.
Andamento stagionale: fine estate (Max. agosto-settembre)
Acquisizione intra o peri-abitazioni (Diffusione domestica)Clinica
Incubazione: 5-7 giorni (rickettsiemia)
Inizio brusco con febbre subito elevata,
compromissione condizioni generali, cefalea, artro-
mialgie, linfoadenopatia, congiuntivite
In ≥50% dei casi presente escara nerastra, nel
punto di inoculo (puntura della zecca): tache noire
Rash:
In 3°-5°giorno di malattia esantema maculo-
papuloso lenticolare, diffuso al volto, tronco,
arti, palme mani e piante piedi
componente petecchiale (vasculite)
Epatomegalia :~ 35%
Splenomegalia:~ 25%Clinica Tache noir
Clinica SNC e altre manifestazioni cliniche Raro obnubilamento del sensorio, meningite sierosa Più frequente interessamento apparato respiratorio (polmonite interstiziale) Raro interessamento cardiaco Laboratorio: Lieve aumento VES e GB Alterazione funzionalità renale (azotemia e creatininemia); proteinuria++, cilindruria± Alterazione funzionalità epatica (transaminasi) Sierologia Rickettsia POSITIVA
Terapia 1a scelta a qualsiasi età: Doxiciclina: 2-4 mg/kg/die (200 mg/die max), in 2 dosi per 7-14 gg Più efficace se iniziato in 1a settimana di malattia (< 8 anni claritromicina o azitromicina, ma non 1a scelta)
Tularemia
Eziologia
..
Francisella tularensis
Coccobacilli, pleomorfi, molto piccoli,
Gram negativi
Parete esterna spessa
Molto resistenti (diverse settimane nel
fango, nelle carcasse di animali)
Sopravvivono e si replicano all’interno di
amebe (come la Legionella)
Alta capacità infettanteModalità di trasmissione all’uomo
1) contatto con animali/carcasse infette,
2) morso di zecche,
3) carne (sopravvive al congelamento) o acqua contaminata
da urine o da carcasse (attività venatoria)
4) morso di animali infetti (rara).
Contaminazione
dell’acqua può
essere dovuta
alla capacità
del batterio di
sopravvivere
nelle amebeClinica
Incubazione breve, 3-5 (1-21) giorni
- Febbre, brividi, cefalea, mialgia
- Forma clinica dipende dalla modalità di trasmissione:
Forma più frequente nei bambini è ulceroghiandolare (o
ghiandolare senza ulcera)
Lesione maculo-papulare con conseguente ulcerazione e linfoadenopatia
regionale dolente, suppurativa che drena spontaneamente
contagio da acqua
o da puntura di zeccaClinica altre manifestazioni cliniche: • oculo-ghiandolare → contaminazione attraverso dita contaminate • faringotonsillare o stomatite essudativa grave, con linfoadenopatia regionale • tifoidea ( febbre elevata, epato-splenomegalia) • intestinale (vomito, diarrea, dolori intestinali subentranti) • polmonite severa → inalazione o ingestione di acque contaminate • setticemica, febbre elevata → infezione di laboratorio
Diagnosi Diagnosi… difficile!!! Manifestazioni cliniche sono spesso di difficile interpretazione Esami colturali difficili perché batterio tende a scomparire rapidamente dal sito di infezione Test sierologici dalla II settimana di malattia: titolo > 1:128 (diagnosi presuntiva) Incremento x 4v del titolo a distanza di 2 settimane (più probativo) PCR da sangue, tessuto, ulcere, biopsia, BAL
Terapia Gentamicina 5 mg/kg in 2-3 dosi x 10 gg Ciprofloxacina x 14-21 gg (> 18 anni), alternativa nelle forme meno grave Doxiciclina x 14 -21 gg (> 8 anni) associata a recidive, non raccomandata di prima scelta Se meningite: gentamicina + ciprofloxacina o doxiciclina
Come gestire il morso di zecca?
Prevenzione puntura di zecca Prima di uscire di casa: • Conoscere le aree a rischio (erba alta, cespugli) e attività a rischio (campeggio, giardinaggio, contatto con animali) • Prediligere pantaloni e maniche lunghe. Trattare i vestiti con prodotti contenenti permetrina 0,5% • Utilizzare repellenti registrati EPA (Environmental Protection Agency) contenenti DEET, picaridina, IR3535, oil of lemon eucalyptus (OLE), para-menthane-diol (PMD), 2-undecanone. I repellenti possono essere utilizzati sopra i 2 mesi di età (eccetto OLE e PMD > 3 anni)
Prevenzione puntura di zecca
Al rientro a casa:
• Controllare la presenza di zecche
nei vestiti. Utilizzare asciugatrice
ad alta temperatura per 10 minuti,
se i vestiti vengono lavati utilizzare
alte temperature
• Controllare la presenza di zecche
negli animali domestici
• Fare una doccia il prima possibile
e comunque entro due ore
• Controllare in modo scrupoloso la
presenza di zecche in tutto il corpoCosa fare in caso di morso di zecca?
• Rimuovere la zecca prima possibile (entro le 24 h)
• Con una pinzetta posta il più possibile aderente alla cute,
bisogna afferrare saldamente la zecca per la “testa”
• Rimuoverla con movimenti rotatori e di trazione delicati e ripetuti senza
schiacciarla
• Disinfettare la cute e la pinzetta con
un antisettico
• Verificare che non sia rimasto il rostro
ed in caso rimuovere con un ago sterile
• Verificare lo stato vaccinale del tetano
ISTRUIRE IL PAZIENTE SUI SINTOMI DA MONITORARE NEI
40 GIORNI SUCCESSIVICosa non fare…
Non usare metodi impropri di estrazione quali il
caldo, sostanze come petrolio, acetone, olio
→ aumento del rischio di infezione
Non toglierla con le mani o schiacciarla con le dita
→ rischio di contagio
NON EFFETTUARE TERAPIA
ANTIBIOTICA PROFILATTICAQuando effettuare valutazione medica? • se compare chiazza rossastra tondeggiante che si allarga sempre di più, spesso schiarendo al centro in modo da formare un’immagine ad anello • se compaiono febbre, cefalea, malessere, artrite, artralgia, eruzioni cutanee, ingrossamento linfonodi vicino alla zona in cui sei stato punto nei successivi 40 giorni • nei 30-40 giorni di osservazione evitare di usare antibiotici. Se è necessario utilizzarli per altri motivi, avvisare il medico della puntura da zecca.
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