Il ruolo dell'allergologo nelle reazioni avverse ad alimenti
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Feltre, 27 maggio 2016
Il ruolo dell’allergologo
nelle reazioni
avverse ad alimenti
direttore.medicina @ulssfeltre.veneto.it
Feltre, 27 maggio 2016
Tra il 20 e il 30% della popolazione
riferisce di soffrire di allergia alimentare.
In realtà solo il 6-8% dei bambini
e il 3-4% degli adulti
ha una vera allergia alimentare.
Feltre, 27 maggio 2016
Pur se con una prevalenza bassa l’allergia
alimentare è la causa principale di
anafilassi nei Dipartimenti di Emergenza
ed Accettazione ed è origine di un
numero importante di visite per reazioni
meno severe
Feltre, 27 maggio 2016
Ruolo: l'insieme dei modelli di comportamento
attesi, degli obblighi e delle aspettative
che convergono su un individuo che
ricopre una determinata posizione che
comporta sia degli obblighi (ruolo)
che dei benefici (status).
Ruolo: elenco
W. Burks
Feltre, 27 maggio 2016
E.A. Pastorello
H. Sampson
REAZIONE AVVERSA AD ALIMENTI (RAA):
Ogni risposta indesiderata all’ingestione di alimenti.
Le RAA possono essere divise in immunologiche o
Non immunologicheFeltre, 27 maggio 2016
Reazioni Avverse ad Alimenti
Non Immunologiche
Gastrointestinali
Tossiche
Intolleranze
Conservanti
Neurologiche
Psicologiche
Immunologiche
IgE Mediate
Non IgE Mediate
Di natura non definitaFeltre, 27 maggio 2016
Reazioni Avverse ad Alimenti 1.
Non Immunologiche
Gastrointestinali
Anomalie Strutturali
Ernia iatale
Stenosi pilorica
Fistola Tracheoesofagea
Malattia di Hirschprung
Malassorbimento dei carboidrati
Defici di lattasi
Deficit di saccarosio-maltasi
Insufficinza pancreatica
Reflusso gastrointestinale
Ulcera peptica
Malattie della colecistiReazioni Avverse ad Alimenti 2.
Feltre, 27 maggio 2016
Non Immunologiche
Reazioni tossiche
Pesci-crostacei
Funghi
Altre
Clostridium botulinum
Staphylococcus aureus
Intolleranze
Farmaci
Caffeina
Teobromina
Istamino-simili
Triptamina
Tiramina
Fenilendiamina
Serotonina
Alcool
Conservanti e aromatizzanti
Metabisolfito di sodio
Glutammato monosodicoFeltre, 27 maggio 2016
Reazioni Avverse ad Alimenti 3.
Non Immunologiche
Reazioni neurologiche
Sindrome auricolo-temporale
Psicologiche
Fobie
Avversioni
Contaminazioni accidentali
Pesticidi
Antibiotici (se allergia)Reazioni Avverse ad Alimenti 4. Feltre, 27 maggio 2016
Immunologiche
IgE Mediate
Orticaria e angioedema
Rinocongiuntivite
Anafilassi gastrointestinale
Anafilassi sistemica
Sindrome Orale Allergica
Anafilassi da esercizio fisico da alimenti
Condizioni Associate
Dermatite Atopica
Asma
Non IgE Mediate
Enterocoliti da proteine alimentari
Proctiti e Proctocoliti da proteine alimentari
Malattia celiaca e Dermatite erpetiforme
Emosiderosi polmonare da proteine alimentari
Miste IgE Mediate/Cellulo-Mediate
Esofagite eosinofila
Gastroenterite eosinofilaFeltre, 27 maggio 2016
Reazioni Avverse ad Alimenti
Non Immunologiche
Gastrointestinali
Tossiche
Intolleranze
Conservanti
Neurologiche
Psicologiche
Immunologiche
IgE Mediate
Non IgE Mediate
Miste IgE Mediate/Cellulo-MediateFeltre, 27 maggio 2016
RAA
Mentre
RAA
Immunologiche
Mentre l’allergologo si interessa solo alle reazioni
avverse IgE mediate, …l’internista si occupa di tutto
il resto…Feltre, 27 maggio 2016
Paziente
con RAA
Internista
Altro specialista MMG
Gastroenterologo
Allergologo
In questo scenario il Paziente con RAA, affidato all’allergologo,
viene avviato nel percorso di valutazione della probabilità
pre-testFeltre, 27 maggio 2016 Reazioni Avverse ad Alimenti IgE Mediate (RAAI IgEM): Le RAAI IgE mediate sono manifestazioni di rapida insorgenza (solitamente da minuti a due ore) con manifestazioni extra- gastrointestinali comuni. I sintomi sono sostenuti dalla liberazione dei mediatori da parte delle mast-cellule tissutali o dai basofili circolanti
Feltre, 27 maggio 2016
Feltre, 27 maggio 2016 Reazioni Avverse ad Alimenti IgE Mediate: Le manifestazioni specifiche sono: • l’orticaria e l’angioedema, • la rinocongiuntivite, • l’anafilassi gastroenterica, • l’anafilassi generalizzata. Sono considerate situazione associate alle RAAI IgE mediate anche • la sindrome orale allergica, • l’anafilassi indotta da esercizio fisico
Manifestazioni cliniche delle reazioni IgE Mediate
Feltre, 27 maggio 2016
Cute Prurito Flushing
Sudorazione Orticaria-Angioedema
Occhio Arrossamento Lacrimazione
Prurito Edema periorbitale
Tratto Respiratorio
Naso-Orofaringe Sternuti Rinorrea
Ostruzione Gusto “metallico”
Vie Respir.Sup.
Secchezza Stridore
Edema laringeo Necessità di tossire
Cardiovascolare Disturbi di conduzione, frequenza, ritmo
Ipotensione Arresto cardiaco
Gastrointestinale Nausea/Vomito Crampi addominali
Diarrea Gonfiore
Neurologico Sincope Vertigini
Senso di morte imminenteFeltre, 27 maggio 2016 Manifestazioni cliniche delle reazioni Non IgE Mediate (RAAI Non IgEM) Le RAAI Non-IgE mediate si presentano con sintomi sub-acuti e/o Cronici che sono solitamente confinati nel tratto gastrointestinale. Le RAAI Non-IgE mediate sono: Enterocoliti Proctiti e proctocoliti Malattia Celiaca e Dermatite Erpetiforme Emosiderosi polmonare (Heiner’ Syndrome)
Feltre, 27 maggio 2016
Tipo RAAI IgEM RAAI Non IgEM
Sintomi NON SOLO GASTROINTESTINALI SOLITAMENTE GASTROINTESTINALI e
Nausea, vomito, crampi, CUTANEI
diarrea, flushing, prurito, Reflusso, nausea, vomito, crampi e
orticaria, angioedema, sibili, diarrea
sincope
Timing
Pochi minuti Da ore a giorni
Massimo 2 ore
Alimento Nella popolazione pediatrica il
90% è causata da latte, uova,
soia, arachidi, noci, pesce e
molluschi;
Negli adolescenti e negli
adulti i più frequenti sono:
arachidi, noci, molluschi,
pesce e vegetali
Condizioni Dermatite atopica
Asma, Rinite
correlateFeltre, 27 maggio 2016
Feltre, 27 maggio 2016
La valutazione di un Paziente con possibile allergia
alimentare è un esercizio clinico che include
la combinazione dei seguenti sussidi diagnostici,
sebbene non tutti questi siano indispensabile in
ciascun paziente:
Anamnesi ed Esame Obiettivo
Test cutanei attraverso prick
Test in vitro
Dieta ad eliminazione
Test di scatenamento con l’alimentoAnamnesi ed Esame Obiettivo
Feltre, 27 maggio 2016
Quali gli obiettivi:
Distinguere una RAAI IgEM dalle altre Reazioni
Avverse Non Immunologiche
Distinguere una RAAI IgEM dalle altre Reazioni
Avverse Immunologiche
Identificare, se possibile, l’alimento
responsabile
Scegliere quale tipo di test impiegare e come
debba essere interpretato, quindi:
DETERMINARE LA PROBABILITA’ PRE-TEST CHE IL
PAZIENTE ABBIA UNA RAI-IgEMSINTOMI:
Quali Feltre, 27 maggio 2016
Quando
Durata
SITUAZIONE:
Sforzo
Stato Ormonale
Farmaci
ALIMENTO:
Quale
Quanto
Altri assieme
Per caso c’erano..
TEMPI:
Quanto dopo l’assunzione
RELAZIONE:
Ogni volta
Solo qualche volta
Solo seFeltre, 27 maggio 2016 E vedete che fino ad ora non abbiamo mai parlato di “Test”.. Il tutto, cioè l’aver “messo in sicurezza” il Paziente è stato fatto esclusivamente con la Conoscenza della Malattia,Anamnesi ed Esame Obiettivo Ma adesso, dopo essere “in sicurezza”, vediamo di avere il “terzo punto di appoggio”....
Feltre, 27 maggio 2016
Table 5 Sensitivity, specificity, positive (PPV) and
negative (NPV) predictive value of tests for the
detection of specific IgE in vitro for the most common
food allergens
Allergen Sensitivity Specificity PPV (%) VPN (%) Diagnostic
(%) (%) cut-off
(Kui/mL)
Egg 61 95 98 39 6
Milk 57 94 95 53 15
Peanut 57 100 100 36 14
Codfish 63 91 56 93 3
Soybean 44 94 73 82 30
Eheat 61 92 74 87 26Feltre, 27 maggio 2016 I test allergologici, sia in vivo che in vitro, vanno interpretati nel contesto del storia clinica del Paziente. I dettagli della storia clinica vanno usati per la stima della Probabilità-pre test che il Paziente abbia una malattia allergica C’è uno sforzo importante da parte dei ricercatori nel campo delle allergie per definire quali siano i valori di sensibilità e specificità dei tests per ogni singolo alimento. Tuttavia questi valori, ad oggi, non sono validati per la maggior parte degli alimenti. E’ pertanto ESSENZIALE conoscere la Probabilità pre-test
Si considerino tre differenti Pazienti : Feltre, 27 maggio 2016
Paziente Uno:
ha avuto due reazioni severe consecutive
all’assunzione di uova strapazzate; in entrambi i casi
è stata necessaria l’adrenalina, con risoluzione della
sintomatologia
Paziente Due:
ha una grave forma di dermatite atopica e mangia uova
senza problemi. Mai avuto alcuna reazione acuta all’
assunzione sebbene la madre non somministri uova in
quanto dice che aggrava il disturbo
Paziente Tre:
non ha alcuna sintomatologia suggestiva per “problemi
allergici” ma, da qualche giorno ha mal di testa
quando mangia uova
Si effettua la ricerca di IgE specifiche per uovo con test
Cutaneo (..o in vitro)Paziente Uno:
ha avuto due reazione severa consecutiva Feltre, 27 maggio 2016
all’assunzione di uova strapazzate; in entrambi i casi
è stata necessaria l’adrenalina, con risoluzione della
sintomatologia
Risultato ricerca IgEsp per uovo: modesta positività
Paziente Due:
ha una grave forma di dermatite atopica e mangia uova
senza problemi. Mai avuto alcuna reazione acuta all’
assunzione sebbene la madre non le somministri uova in
quanto dice che aggrava il disturbi
Risultato ricerca IgEs per uovo: modesta positività
Paziente Tre:
non ha alcuna sintomatologia di problemi allergici ma,
da qualche giorno ha mal di testa quando mangia uova
Risultato ricerca IgEs per uovo: modesta positivitàPaziente Uno:
ha una elevata probabilità Pre-Test di avere Feltre, 27 maggio 2016
un’allergia all’uovo.
IgE specifiche per uovo: modesta positività
La Positività conferma il sospetto
Paziente Due:
ha una moderata probabilità Pre-Test di avere
un’allergia all’uovo
IgE specifiche per uovo: modesta positività
La Positività suggerisce un’allergia all’uovo
Paziente Tre:
ha una molto bassa probabilità Pre-Test
di avere un’allergia all’uovo
IgE specifiche per uovo: modesta positività
La Positività non è tale da essere considerata
significativa: si genera confusione.Feltre, 27 maggio 2016
Paziente con Reazione Avversa ad Alimenti
Si tratta di sintomi Si tratta di sintomi gastrointestinali
tipici, insorti immediatamente o cutanei ad insorgenza ritardata rispetto
dopo l’assunzione dell’alimento all’assunzione dell’ alimento
Si sospetta una forma di Reazione Avversa Non si sospetta una forma di Reazione Avversa
Immunologica IgE Mediata Immunologica IgE Mediata
• Il Paziente ha necessità di un autoiniettore di adrenalina? Va indagato se si tratti di una forma di
• Ci sono tests laboratoristici che possano aiutare o Reazione Avversa Immunologia Non IgE mediata
va inviato per l’esecuzione dei tests allo specialista? o una Reazione Avversa Non Immunologica.
• E’ indicata una richiesta di visita specialistica ?Feltre, 27 maggio 2016
Paziente con Reazione Avversa ad Alimenti
Si sospetta una forma di Reazione Avversa
Si sospetta una forma di Reazione Avversa
Immunologica Non IgE Mediata
Immunologica IgE Mediata
Il Paziente va inviato a valutazione specialistica
Il Paziente va inviato a visita specialistica Allergologica
Gastroenterologica/Allergologica
La visita andrà richiesta con modalità:
• U se il Paziente a avuto sintomatologia sistemica o un’anafilassi,
se ha avuto reazioni per molluschi, cropstacei, pesce, noci-Noccilole
o se è un Paziente con asma.
• P o D negli altri casiFeltre, 27 maggio 2016
Anamnesi ed
Esame Obiettivo
Reazione Avversa Reazione Avversa
Reazione Avversa
Immunologica Immunologia
Non Immunologica
IgE Mediata Non IgE Mediata
Test Cutaneo
Definire quale altra
Prescrizione Misure Profilassi Dieta ad eliminazione
origine, o comunque
Prescrizione di Farmaci
SCOMPARSA DEI SINTOMI NESSUNA DIFFERENZA
Mantieni la dieta e
Esecuzione di tests cutanei Non Reazione Avversa
considera la reintroduzione
Esecuzione di test in vitro Ad Alimenti
degli alimenti e/o “chalenges”
Se positivi Se negativi
Reazione Avversa Immunologica
Non IgE MediataFeltre, 27 maggio 2016
Feltre, 27 maggio 2016
Feltre, 27 maggio 2016
L’adrenalina autiniettabile va prescritta a:
Pazienti che abbiano avuto sintomatologia sistemica o anafilassi
Ogni Paziente con possibile allergia a noci-nocciole-nocciloline,
pesce, molluschi o crostacei in quanto sono reazioni che tendono
ad essere particolarmente severe
Pazienti che siano a rischio per reazioni particolarmente severe,
come gli asmatici o coloro i quali abbiano reazioni anche per
minime quantità di cibo.Feltre, 27 maggio 2016
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