Il rapporto fra restauri post-endodontici ed il successo in Endodonzia: materiali e tecniche
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L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 4 n° 3, 2001
Il rapporto fra restauri
post-endodontici ed il
successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
MICHAEL J. SCIANAMBLO, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Il rapporto fra restauri post-endo-
dontici e il successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
Michael J. Scianamblo, D.D.S.
Il successo della terapia endodontica tico che dalla terapia endodontica stessa.
dipende non solo dalla qualità della La microinfiltrazione associata con i
terapia stessa ma anche dalla qualità e restauri dei denti vitali è stata studiata
stabilità del restauro post-endodonti- approfonditamente. D’altra parte, poco
co.42,52,55 si conosce riguardo alla microinfiltrazio-
Ray e Trope36 hanno dimostrato che il ne associata con i restauri dei denti non
successo in Endodonzia dipende più vitali e riguardo ai rapporti esistenti fra
dalla qualità del restauro post-endodon- restauri post-endodontici e la terapia
endodontica stessa.
Addirittura, l’infiltrazione associata con
i restauri post-endodontici sembra essere
estremamente più grande in quanto i
denti trattati endodonticamente sono
più porosi25 e presentano un maggior
numero di porte di entrata e di uscita per i
batteri e per le loro tossine.
Le porte di entrata e di uscita dello spazio
endodontico comprendono il forame apica-
le e i forami secondari (laterali, accessori
e della biforcazione) (Figg. 1-3), il
restauro coronale (Fig. 4), le fratture
coronali (Fig. 5) e, ugualmente impor-
tanti, i tubuli dentinali pervi o tratti
morti.42 Forse sono proprio questi ultimi
i meno capiti e i meno apprezzati (Figg.
1
6 e 7).
La principale causa dei fallimenti endo-
Figura 1
Perfusione vascolare di un molare
inferiore di un ratto che dimostra la
presenza di canali secondari (laterali,
accessori e della biforcazione). Questi
canali comunicano con il legamento
parodontale e sono vie di passaggio
per micro-infiltrazione e successivo
fallimento endodontico (Scianamblo
1977) (sezione non colorata di 100
micron in gelatina utilizzando inchio-
stro di china. Ingrandimento 25x).
Figura 2a
Incisivo centrale superiore trattato
endodonticamente.
Figura 2b
Molare inferiore trattato endodonti-
camente. Le radiografie dimostrano
una miriade di canali secondari (late-
rali e accessori) (Scianamblo). 2a 2b
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L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 3 2001
Figura 3a
Radiografia preoperatoria del primo
molare inferiore con un importante
difetto della biforcazione.
Figura 3b
La radiografia dimostra la presenza di
un canale accessorio associato con il
difetto.
Figura 3c
La radiografia di controllo dopo un
anno dimostra la guarigione e la note-
vole rigenerazione dell’osso
3a 3b 3c (Scianamblo).
Figure 4a e 4b
Molare inferiore trattato endodonti-
camente e restaurato con composito.
Le fotografie dimostrano l’infiltrazione
e la carie nella dentina al davanti del
restauro in composito. L’interfaccia
composito-smalto, invece, appare
essere completamente intatta
4a 4b (Scianamblo, ingrandimento 12x).
5a 5b
Figure 5a, b, c, d
Secondo molare inferiore con com-
promissione endodontica ed incrina-
tura a livello della cresta marginale
distale colorata con blu di metilene.
Precedentemente era stato utilizzato
un materiale adesivo al di sopra
dell’incrinatura. Le radiografie e le
foto cliniche dimostrano la presenza
di una ricostruzione in amalgama ben
adattata alla sagomatura della prepara-
zione endodontica che crea una bar-
riera corrosiva e supporto alla frattu-
5c 5d ra (Scianamblo, ingrandimento 12x).
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Scianamblo si è laureato in Odontoiatria presso la Ohio State
University School of Dentistry nel 1973 e si è specializzato in Endodonzia presso la
Harward University School of Dental Medicine nel 1977. E’ Professore Associato di
Endodonzia presso la University of California School of Dentistry a San Francisco ed esercita
la professione limitatamente all’Endodonzia nel suo studio privato in Marin County,
California. Autore di numerosi articoli scientifici pubblicati sulle più prestigiose riviste del
dontici è stata attribuita ad un’inade- una terapia non corretta o a infiltrazione
guata detersione e ad un’incompleta radicolare viene definito come fallimento
otturazione dello spazio endodontico. primario o infiltrazione primaria (Figg. 8
Per avere il successo in Endodonzia, è di e 9).
importanza fondamentale l’eliminazione Più recentemente è stata riconosciuta
dei batteri e delle loro endotossine dal un’altra importante causa di fallimento
sistema canalare e la prevenzione del che è stata attribuita all’infiltrazione dei
loro rientro successivo. restauri post-endodontici o infiltrazione
Questo ha suscitato un ampio interesse coronale.
nella metodologia endodontica che Questa è facilmente comprensibile, se si
riguarda l’intero sistema canalare, com- tiene in considerazione la grande riserva
presi i canali secondari.40,44,45,58 di batteri che esiste nella cavità orale,
Il fallimento endodontico associato ad paragonata a quella che si può trovare
Figura 6
Foto al SEM di tubuli dentinali aperti
dopo una preparazione endodontica
(Berutti 1997, ingrandimento 2000x).
Figura 7
La sezione istologica a 400 ingrandi-
menti (colorazione Brown e Breen)
mostra la presenza di colonie batteri-
che multiple all’interno di tubuli denti-
nali pervi infettati con S. Faecalis
(Berutti 1997). 6 7
Figura 8a e 8b
Primo molare superiore trattato
endodonticamente. Il paziente lamen-
tava fastidio dopo la terapia endodon-
tica. La radiografia preoperatoria
mostra la presenza di una lesione
sull’aspetto mesiale dell’apice radicola-
re della radice palatina. Dopo il ritrat-
tamento endodontico la radiografia
mostra numerosi canali secondari che
erano stati dimenticati durante il pre-
cedente trattamento (Scianamblo). 8a 8b
Figura 9a e 9b
Molare inferiore trattato endodonti-
camente con una fistola alla base del
difetto intraosseo. Dopo il ritratta-
mento endodontico, la radiografia
postoperatoria mostra la presenza di
un grosso canale laterale sopraosseo
associato al difetto parodontale
(Scianamblo). 9a 9b
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settore, conferenziere di fama internazionale, ha tenuto corsi di aggiornamento e relazioni con-
gressuali anche in Italia, nell’ambito della Società Italiana di Endodonzia. E’ stato
Presidente della Northern California Academy of Endodontists e della California State
Association of Endodontists. Autore del capitolo “La preparazione della cavità endodontica”
nel testo Endodonzia del Dr. Castellucci, ha contribuito insieme al Dr. Ruddle alla diffusione
in Italia e nel mondo della tecnica di preparazione canalare “crown-down”.
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nel circolo sistemico o intorno alla radi- uno strato di cemento a livello della
ce. Quest’infiltrazione è anche chiamata radice, impervio all’invasione batterica.
infiltrazione secondaria (Fig. 10). Inoltre, la polpa vitale manda verso
C’è una terza sorgente d’infiltrazione, l’esterno centinaia di migliaia di proces-
che può giocare un ruolo significativo si odontoblastici che occludono i tubuli
nei fallimenti endodontici e che è solo dentinali. Se la polpa va incontro ad
difficilmente e raramente presa in consi- atrofia o se viene eseguita una terapia
derazione. Si tratta dell’infiltrazione cervi- endodontica, questi processi odontobla-
cale, che avviene attraverso i tubuli den- stici periscono, lasciando dei tratti morti
tinali pervi, esistenti a livello del solco o tubuli dentinali aperti, che sono alta-
parodontale. mente suscettibili di subire invasione e
Il dente umano sano è circondato da uno penetrazione batterica.5,11,28,31
strato di smalto duro coronalmente e da La presenza di questi tratti morti è priva
10a 10b
10c 10d
Figure 10 a, b, c, d, e, f
Primo molare superiore con compro-
missione endodontica. Il dente ha un
restauro in amalgama distale ed uno in
composito mesiale. Le radiografie e le
foto eseguite al microscopio mostra-
no l’infiltrazione e la presenza di carie
al di sotto del restauro in composito.
Al di sotto del restauro distale in
amalgama al contrario non è presente
alcuna carie (Scianamblo).
La radiografia postoperatoria dimo-
stra il completamento della terapia
endodontica ed il restauro post-endo-
10e 10f dontico eseguito in amalgama.
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Il rapporto fra restauri post-endodontici
e il successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
di conseguenze quando il cemento e lo ne endodontica possono accelerare e
smalto sono intatti. Tuttavia, il cemento precipitare la necrosi ed il completo
nella zona cervicale della dentatura di riassorbimento dello strato protettivo di
pazienti adulti viene spesso ad essere cemento.10
rimosso per abrasione da spazzolamento, Il solco viene quindi riempito con delle
per dieta acida o meccanicamente colonie miste di batteri, che possono
dall’igienista dentale durante le routina- invadere e colonizzare i tubuli dentinali
rie manovre di scaling e igiene orale. direttamente, o fornire tossine batteri-
Una volta distrutto lo strato protettivo che che sono ugualmente deleterie.
di cemento, i tubuli dentinali diventano Berutti4 ha dimostrato che batteri e blu
esposti e vulnerabili all’invasione batte- di Metilene possono penetrare in tratti
rica. Inoltre, la necrosi pulpare, gli morti a livello del solco gengivale dei
ascessi, gli stessi materiali da otturazio- denti trattati endodonticamente in
meno di 20 giorni e la cavità endodonti-
ca e la guttaperca che riempie lo spazio
possono essere completamente contami-
nati in meno di 80 giorni.
Questo conferma ciò che molti endodon-
tisti di oggi sostengono e cioè che la
camera pulpare deve essere restaurata
immediatamente dopo la terapia endo-
dontica e preferibilmente nella stessa
seduta (Figg. 11 e 12).
Riassumendo, le tre sorgenti di microin-
Figura 11
Premolare inferiore trattato endo-
donticamente sottoposto a diafanizza-
zione e colorazione con blu di metile-
ne dopo la rimozione dello strato cer-
vicale di cemento ed esposizione alla 11
saliva umana (Berutti 1996).
Figura 12
Sezione istologica a 400 ingrandimen-
ti, colorata con colorazione tricromi-
ca. La foto mostra la penetrazione
batterica all’interno di tubuli dentinali
pervi dopo l’esposizione alla saliva
(Stanley H. 1962).
Figura 13
Illustrazione grafica dei tre tipi di
infiltrazione: radicolare (primaria),
coronale (secondaria) e cervicale
12 13
(terziaria) (Scianamblo).
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filtrazione associate con i fallimenti
endodontici sono radicolare (primaria), TA B E L L A I
coronale (secondaria) e cervicale (terzia-
ria). Come sorgente di infiltrazione coro-
nale, verrà presa in considerazione anche M ODULI DI ELASTICITÀ
DEI MATERIALI DENTALI
un’altra via che può essere una delle più
grandi sorgenti di batteri causa di falli- Materiali Moduli di elasticità
menti endodontici, e cioè l’infiltrazione lbs/in2 (1.000s)
che avviene attraverso le fratture corona- Resina composita 2.000*
li incomplete. Amalgama 4.000
Pertanto, la scelta di materiali e metodi
usati nei restauri post-endodontici di- Oro 12.000*
venta una parte integrante della terapia Vetroionomero 800
endodontica e del piano di trattamento Acciaio inossidabile 28.000*
(Fig. 13).
Ni-Cr-Co 30.000*
Revisione dei materiali restaurativi Smalto 12.000
Il successo di tutti i materiali restaurati- Dentina 2.700
vi dipende dalle proprietà fisiche e chi- Standlee e Caputo, 1988* - Craig, 1997
miche del materiale e da come si adatta
alla struttura dentale.
In generale, i materiali che hanno più che è quasi identico a quello dello smal-
successo sono quelli che hanno le pro- to umano. Inoltre, può essere adattato e
prietà che più si avvicinano a quelle brunito nei margini della cavità ed è
della struttura dentale. Queste proprietà completamente inerte (Tabelle 1 e 3).
comprendono la durezza, la densità, la I materiali più comunemente usati nei
conduttività termica, il modulo di ela- restauri post-endodontici sono i perni
sticità o durezza, i coefficienti di espan- fusi o prefabbricati, l’amalgama, le resi-
sione termica e contrazione e la permea- ne composite, le resine composite ibride
bilità.8 Inoltre, questi materiali devono e i cementi vetroionomerici.
anche essere ben adattabili e aderire alla Numerosi studi hanno dimostrato che i
preparazione cavitaria. perni non rinforzano i denti. L’evidenza
I denti posteriori che sono stati trattati clinica e scientifica indica anche che i
endodonticamente devono ricevere la perni sono la maggior causa predispo-
copertura occlusale immediatamente nente della frattura radicolare.13,15,27,48,54
dopo la terapia.51 Questi restauri rico- Pertanto, ogni volta che sia possibile,
struiscono il montante occlusale che è stato l’uso dei perni deve essere evitato quan-
rimosso durante la preparazione della do si esegue il restauro dei denti trattati
cavità d’accesso endodontica e impedi- endodonticamente.
scono che le pareti laterali della corona
collassino o si fratturino. Materiali per la ricostruzione post-
L’oro fuso, ad esempio, ha delle pro- endodontica del moncone
prietà fisiche che lo rendono il materiale L’amalgama rimane ancora oggi il mate-
ideale per la ricopertura occlusale. Ha riale più usato al mondo per i restauri
un modulo di elasticità ed un coefficien- dentali.
te di espansione e contrazione termica Nonostante il suo successo senza prece-
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Il rapporto fra restauri post-endodontici
e il successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
denti, ha tuttavia perso un po’ della sua Il fallimento clinico che si osserva avvie-
popolarità se paragonato alle resine compo- ne nelle interfacce fra composito e smal-
site o ai cementi vetroionomerici. L’obiezione to e fra composito e dentina. Queste
più comunemente fatta a questo mate- zone dipendono, in gran parte, dagli
riale è che non è estetico. Inoltre, il agenti leganti, adesivi, che incollano il
materiale può essere difficile da posizio- restauro alla struttura dentale. Sfortu-
nare in zone con ritenzione minima ed natamente, gli stessi materiali leganti
ha un tempo d’indurimento lungo che sono intrinsecamente deboli.
può richiedere un appuntamento addi- La resistenza alla compressione della
zionale. maggior parte degli agenti leganti (Ta-
L’uso delle resine composite e dei ce- bella 2) è minore della forza generata in
menti vetroionomerici nelle zone esteti- un contatto cuspide-fossa dei denti
che o anteriori della bocca ha goduto di umani, che può addirittura superare i
vasta popolarità per decenni. Con l’arri- 5000 psi.24,47
vo degli adesivi dentinali, l’uso di questi La stabilità dimensionale della resina
materiali si è diffuso ulteriormente. composita, inoltre, dipende soprattutto
Tantissime sono le ricerche che confer- dalla sua predisposizione ad assorbire
mano la robustezza e l’adesività di que- acqua e dalla sua espansione lineare.
sti materiali ed ora è diffuso trovarli uti- Molte resine composite subiscono una
lizzati nei denti posteriori e nei restauri retrazione oscillante dall’1% al 3% 8
post-endodontici. dopo la polimerizzazione. Il materiale,
Tuttavia, ci sono studi scientifici che quindi, subisce un’espansione come risul-
indicano che questi materiali predispon- tato dell’assorbimento di acqua dopo che
gono al fallimento sia restaurativo che è stato posizionato nella cavità orale.
endodontico, specialmente nei settori L’espansione igroscopica di questi materiali
posteriori della bocca. 1,7,18,19,22 Inoltre, può andare da 0,3 a 2,2 mg/cm 2. 8 A
l’utilizzo del microscopio operatorio e causa della natura igroscopica di questo
della macrofotografia intraradicolare in materiale, l’autore pensa che sui tubuli
Endodonzia ci ha consentito di docu- dentinali pervi esistenti sulle pareti pul-
mentare clinicamente questi fallimenti pari, dopo il posizionamento in camera
(Figg. 14 e 15). pulpare, viene a crearsi un gradiente di
Una revisione delle proprietà chimiche e pressione idrostatica che accelera l’in-
fisiche dei cementi vetroionomerici e gresso dei batteri e delle loro endotossi-
delle resine composite ci permette di ne all’interno dei tubuli stessi.
comprendere meglio questi fallimenti. Esistono oggi almeno cinque generazio-
ni di resine composite prodotte dalle
varie case costruttrici. Nonostante la
complessità della loro struttura chimica
Figura 14 che caratterizza questi materiali, essi
Foto eseguita al microscopio (ingran- sono tutti derivati del metilmetacrilato,
dimento 8x) di un incisivo laterale
superiore trattato endodonticamente.
un materiale ben noto per la sua capacità
Il moncone costituito di cemento di assorbire acqua.
vetroionomerico attorno al perno è In uno dei primi studi che valutavano
fallito. Attorno al perno sono visibili
delle fratture radiali all’interno del
questo fenomeno nei compositi, Oliva e
cemento vetroionomerico, che si
14
Lowe32 hanno dimostrato che i compositi
estendono in direzione laterale. iniziano ad espandersi immediatamente
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Endodontico
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dopo il loro posizionamento nella cavità te dalla tecnica utilizzata o dalla bravura
orale ed hanno trovato che la discrepan- dell’operatore.12,39,57
za marginale di oltre 200 micron era un Inoltre, la resina composita è un mate-
reperto frequente. I batteri, in media, riale sensibile alla tecnica che non può
hanno un diametro minore di 2 micron. essere efficacemente condensato. La poro-
Ciò deve dare a molti clinici, e soprat- sità e le bolle o spazi morti all’interno del
tutto agli endodontisti, un motivo di materiale, causate dall’intrappolamento
riflessione. dell’aria durante la condensazione e il
Studi più recenti sui sistemi adesivi concomitante strato d’inibizione che si
indicano che questi materiali costante- forma, sono una riserva per ulteriore
mente falliscono nel prevenire l’infiltra- accumulo di batteri e per la loro crescita.
zione nelle interfacce composito-smalto La critica più importante che può essere
e composito-dentina, indipendentemen- fatta alle resine composite, soprattutto
15a 15b
Figura 15 a, b, c, d, e, f
Primo premolare inferiore trattato
endodonticamente e restaurato con
15c 15d un perno, una ricostruzione in com-
posito e una corona fusa.
Le radiografie e le foto al microscopio
(ingrandimento 12x) dimostrano il fal-
limento endodontico, la carie al di
sotto della ricostruzione in composito
e grossi residui associati con il perno.
Interessante notare che i margini della
corona erano intatti, ad indicare che
l’infiltrazione era stata radicolare e/o
cervicale. Il dente è stato ritrattato e
ricostruito con un perno moncone in
amalgama, utilizzando un anellino di
rame come matrice. La radiografia di
controllo dopo un anno mostra la
15e 15f completa guarigione (Scianamblo).
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Il rapporto fra restauri post-endodontici
e il successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
per quanto riguarda i restauri post- infiltrazione e putrescenza, che sono un
endodontici, sta nella loro incompatibi- comune reperto nei fallimenti endodon-
lità con i materiali da otturazione endo- tici, possono essere attribuite soprattut-
dontica. to all’inadeguatezza intrinseca dei mate-
Gli endodontisti oggi, quasi universal- riali da restauro post-endodontico, so-
mente, utilizzano cementi contenenti prattutto le resine composite (Fig.16).
ossido di zinco ed eugenolo. L’eugenolo, Altra cosa interessante da notare, le zone
che è una parte integrante del cemento d’inibizione che sono associate con la
endodontico, non può essere rimosso in porosità e gli spazi morti lasciati al-
maniera prevedibile dai tubuli dentinali l’interno della resina composita e la resi-
esposti. na non polimerizzata che è stata esposta
Dopo avere eseguito una detersione e all’eugenolo, sono anche una sorgente di
sagomatura con ipoclorito di sodio ed residui di formaldeide.17,33,34,56
EDTA, centinaia di migliaia di tubuli La formaldeide è un antigene e può
dentinali ben mordenzati assorbono anch’essa causare distruzione del cemen-
questi cementi e l’eugenolo libero che si to e del parodonto o dell’apparato di
trova all’interno dei canali radicolari. sostegno, e anche questo può contribuire
L’eugenolo lasciato lì può inibire l’indu- al fallimento endodontico. 23,30 Questo
rimento del composito, lasciando della può spiegare l’infiammazione cronica
resina non indurita, non polimerizzata, che spesso avviene nel solco gengivale in
all’interfaccia composito-dentina. Anche corrispondenza di ricostruzioni composi-
questo, naturalmente, rappresenta un te profonde.
nido per la proliferazione batterica.
Pertanto, le manifestazioni cliniche di Perni
Quando rimane una scarsa quantità di
struttura dentale per sorreggere il re-
stauro finale, in questi casi può essere
richiesto l’utilizzo di un perno.
I materiali che vengono scelti dovrebbe-
ro avere le stesse caratteristiche di quelli
scelti per ricostruire i monconi, cioè
devono anch’essi avere proprietà fisiche
simili a quelle della struttura dentale,
16a
devono essere ben adattabili ed inerti.
I perni devono avere un’adeguata rigi-
dità o modulo d’elasticità e resistenza
alla compressione.
Una rigidità insufficiente ed un’insuffi-
ciente robustezza possono causare la
deformazione del perno e la localizzazio-
Figura 16 a, b
ne di forze che possono portare alla frat-
Foto di molari inferiori con compro- tura radicolare. D’altra parte, anche
missione endodontica. Le foto esegui-
te al microscopio dimostrano restauri
un’eccessiva rigidità può causare la frat-
in composito con presenza di vuoti sia
tura radicolare.16,49,54
sulla parete assiale che sulla parete Un perno fuso in oro ha un modulo di ela-
gengivale (Scianamblo). 16b
sticità e una resistenza alla compressione
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Vol. 4, Nr. 3 2001
ideale (Tabelle 1 e 2), può essere fuso per
adattarsi allo spazio endodontico in TA B E L L A I I
maniera precisa e, infine, è inerte.
Anche i perni prefabbricati hanno dimo-
strato di dare risultati soddisfacenti e in R ESISTENZA ALLA COMPRESSIONE
DEI MATERIALI DENTALI
più possono essere più rapidi da usare ed
economici.53 Materiali Resistenza alla compressione
Anche i perni prefabbricati combinati lbs/in2
con l’amalgama hanno dimostrato di Scotch Bond 500-600
essere superiori ai perni usati con ce- Gluma 1.500-1.800
menti vetroionomerici o ai perni associa-
ti con le resine composite. In esperimen- Tenure 1.500-1.800
ti che duplicano gli sforzi masticatori, Vetroionomero 8.000-9.000
Kavarik e coll.18 hanno dimostrato che i Amalgama 60.000-70.000
perni combinati con amalgama richiedo-
no più di un milione di cicli masticatori Oro 32.000-89.000
prima che si possa notare un fallimento,
mentre i restauri fatti con perni e com-
positi falliscono nell’83% delle volte Standlee e Caputo, 1988
Leinfelder, 1983
nello stesso periodo.
Tutti i restauri post-endodontici esegui-
ti con perni e cementi vetroionomerici manipolare ed ha una lunga storia di
rinforzati per ricostruire il moncone successi clinici.41
sono falliti. Inoltre, è anche compatibile con l’ossido
di zinco e l’eugenolo. In più, il legame
Cementi meccanico che si crea utilizzando il
I cementi più diffusi oggi sono i cemen- cemento all’ossifosfato di zinco può esse-
ti all’ossifosfato di zinco, il cemento re interrotto senza predisporre il dente
policarbossilato, i cementi vetroionome- alla frattura radicolare.26
rici, i cementi a base di resina composita
e i cementi compositi ibridi. Analisi, strategia di
Le resine composite e i cementi vetroio- trattamento e disegno
nomerici predispongono al fallimento Il restauro post-endodontico, quindi,
nei denti trattati endodonticamente e deve essere completamente compatibile
sono incompatibili con i materiali da con la struttura dentale, dimensional-
otturazione endodontica. Inoltre, non mente stabile, realmente adesivo e bio-
sempre l’Endodonzia va incontro al suc- logicamente inerte.
cesso e spesso è richiesto il ritrattamento La revisione clinica e scientifica di que-
endodontico. sti materiali indica che i cementi vetro-
Nonostante il fatto che questi materiali ionomerici sono solubili ed hanno una
si lascino infiltrare, non sono facili da scarsa resistenza alla compressione.
rimuovere senza correre il rischio di cau- Gli adesivi dentinali hanno anch’essi
sare una frattura radicolare.26 una scarsa resistenza alla compressione,
Il cemento all’ossifosfato di zinco rimane sono igroscopici e incompatibili con
l’unico e il più diffusamente usato come l’ossido di zinco ed eugenolo.
adesivo dentale, in quanto è facile da Pertanto, questi materiali devono essere
Pag. - 45Il rapporto fra restauri post-endodontici
e il successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
essere spesso utilizzato come unico ma-
TA B E L L A I I I teriale per il restauro post-endodontico,
eliminando così la necessità di ricorrere
a lunghi perni, che possono essi stessi
C OEFFICIENTI predisporre il dente alla frattura radico-
DI ESPANSIONE TERMICA
lare.29 Il materiale non è poroso, è inso-
Materiali Coefficienti di espansione lubile ed è uno dei pochi materiali im-
termica (x10-6/°C) penetrabili, formando un sigillo corrosi-
Smalto 10 vo che migliora con il tempo.
Dentina 12
Il perno moncone in amalgama può essere
adattato con una matrice o un anellino
Oro 11 di rame e posizionato immediatamente
Resina acrilica 50-75 dopo il trattamento per assicurare un
sigillo completo e finale allo spazio
endodontico.
eliminati dai restauri post-endodontici. La profondità dell’amalgama nella zona
Al contrario, l’amalgama ha un modulo dell’orifizio canalare deve essere al di
di elasticità che si avvicina a quello dello sotto del livello dell’attacco gengivale
smalto e della dentina umani, con una per eliminare l’infiltrazione cervicale,
resistenza alla compressione superiore ai ma non deve andare in profondità al-
60.000 psi ed un coefficiente di espan- l’interno del canale, ancora una volta,
sione e contrazione termica anch’esso per metterci al riparo delle fratture radi-
paragonabile (Tabella 3). Si adatta com- colari.
pletamente alla cavità d’accesso e può La cavità deve essere detersa con il sol-
vente per rimuovere ogni traccia di
cemento e residui. La Copalite 37 può
anch’essa essere utilizzata per migliorare
la detersione della camera ed aumentare
il sigillo coronale, fino a tanto che non si
è sviluppata la barriera da corrosione
(Fig. 17).
Come abbiamo detto in precedenza, i
perni non rinforzano i denti ma possono,
al contrario, predisporre alla frattura;
pertanto, devono sempre essere evitati.
Quando ad esempio rimangono due mil-
limetri di struttura coronale sana, il
perno non è richiesto.3
Numerosi studi dimostrano che la quan-
tità di struttura dentale residua è più
Figura 17
importante per la ritenzione o la preven-
Illustrazione grafica di un restauro zione della frattura radicolare piuttosto
eseguito con un perno moncone in che il disegno stesso del perno3,16,48 e che
amalgama ben posizionato. Il posizio-
namento al di sotto del livello del
una ferula di un millimetro nella strut-
solco e dell’attacco parodontale impe-
17
tura coronale riduce fortemente la possi-
discono l’infiltrazione cervicale. bilità di fallimento.
Pag. - 46L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 3 2001
della radice indebolivano fortemente il
TA B E L L A I V sigillo apicale. Inoltre, aumentare il dia-
metro del perno non fornisce un signifi-
cativo aumento di ritenzione ma può
D ISEGNO IDEALE DEL PERNO aumentare la sua rigidità e predisporre
alla frattura radicolare.16,49,54
Parametro Disegno Una volta messi insieme questi concetti,
Forma Conica ne deriva automaticamente il disegno da
(o corrispondente alla dare al perno (Tabella 4).
morfologia canalare) Le moderne cavità d’accesso eseguite per i
Diametro Sottile trattamenti endodontici, di natura inde-
(o corrispondente alla boliscono l’esistente struttura dentale. La
morfologia canalare) rimozione di ulteriore struttura dentale,
Lunghezza Lungo dopo l’endodonzia, per poter introdurre
(fino a 2/3 della un perno è controproducente o distrutti-
lunghezza della radice) va. Pertanto, il perno deve essere
costruito specificatamente per quel
Gli interventi di allungamento di corona canale, utilizzando oro fuso del tipo III o
clinica devono pertanto essere presi in del tipo IV, mentre, se vogliamo utiliz-
considerazione in tutti quei denti che zare un perno preformato, questo deve
hanno una minima quantità di struttura essere tagliato o reso conico per adattarsi
dentale residua, mentre devono essere all’esistente cavità endodontica che
abbandonati tutti quei procedimenti che rimane.
eliminano ulteriormente la struttura Questo di solito può essere ottenuto uti-
dentale per creare spazio per i perni pre- lizzando una pinza da protesi per tenere
fabbricati. il perno di adeguata lunghezza e misura
Standlee e coll.49 hanno dimostrato che e con una fresa diamantata conica per
più il perno è posizionato in profondità, limarlo (Fig. 18). Infine, il perno deve
più diventa ritentivo. Hunter e coll. 16 essere cementato con cemento all’ossifo-
hanno tuttavia dimostrato che il perno sfato di zinco, che è compatibile con i
non aumenta la ritenzione quando è po- cementi endodontici e rimovibile se è
Figura 18 a, b, c,
Le foto dimostrano come personaliz-
sizionato oltre i due terzi della lunghez- richiesto un ritrattamento endodontico.
za della radice. In più, i perni che erano Dopo il posizionamento del perno, il zare un perno preformato con una
più lunghi di due terzi della lunghezza moncone può essere ricostruito utiliz- fresa diamantata.
18a 18b 18c
Pag. - 47Il rapporto fra restauri post-endodontici
e il successo in Endodonzia:
materiali e tecniche
19a
Figura 19a
Radiografia di un incisivo centrale
superiore con una perforazione al di
sopra della camera pulpare. Il posizio- 19b
namento di un perno fuso avrebbe
predisposto al fallimento, mentre
l’amalgama serve sia per sigillare la Rimangono alcune considerazioni da
perforazione che a costruire il restau-
ro post-endodontico.
fare che mettono in dubbio la sicurezza
dell’amalgama. Centinaia di studi ben
Figura 19b condotti confermano la sicurezza e l’effi-
Radiografia preoperatoria di un mola-
re inferiore con un grosso riassorbi- 19c
cacia di questo materiale.
mento esterno al livello della giunzio- Una revisione della letteratura fisica e
ne smalto-cemento. biochimica indica che l’amalgamato
La ricostruzione in amalgama fornisce
un’adeguata ritenzione coronale e
zando amalgama nel caso del perno pre- d’argento è un materiale non-dissociabile
sigilla la zona del riassorbimento. costruito. dopo ventiquattro ore dall’indurimen-
Vi sono alcune situazioni cliniche in cui to. Inoltre, la quantità di mercurio
Figura 19c
Primo premolare superiore con tre
c’è una minima quantità di struttura libero misurabile durante l’indurimen-
radici molto divergenti tra loro che coronale residua, ma il perno fuso in to è un terzo del livello di mercurio
rendono impossibile l’uso di un perno metallo o i restauri con perni metallici residuo consumato in una dieta giorna-
fuso.
Il perno moncone in amalgama ben si
prefabbricati non sono pratici, non sono liera.8
adatta all’anatomia, sigilla la camera in desiderabili e un materiale dimensional- Uno dei migliori studi che dimostrano
tre dimensioni, elimina possibilità mente stabile ed omogeneo come l’amal- la sicurezza di questo materiale è stato
dell’infiltrazione coronale e cervicale e
fornisce un’adeguata resistenza alla
gama rimane insostituibile. condotto da Ahlqwist e coll.2
frattura coronale. Sono i casi dei denti che sono compro- E’ stata studiata una larga popolazione
messi da un punto di vista restaurativo e femminile nell’Europa occidentale per
predispongono a carie secondaria, cioè i un periodo di oltre 20 anni. I due auto-
denti che sono profondamente cariati, ri hanno concluso che le donne con il
perforati, riassorbiti o radici che sono più basso numero di restauri in amalgama
molto curve o divergenti (Fig. 19). avevano le più alte incidenze di malat-
Pag. - 48L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 3 2001
tie cardiovascolari, diabete, cancro e stanzialmente ridotte o assenti nelle
morte precoce. regioni anteriori. Inoltre, anche se la
Anche se sappiamo che niente può essere natura igroscopica delle resine composi-
pubblicizzato come completamente te può precipitare la percolazione e
sicuro, tuttavia l’amalgama è stata e quindi il fallimento endodontico, l’inci-
rimane un materiale sicuro, efficace e denza è più bassa.
duraturo per i restauri dentali umani. Se Posizionare infine il materiale a livello
rimane ancora qualsiasi dubbio, basti del solco o al di sopra di esso, può impe-
pensare che questi restauri sono incapsu- dire l’infiltrazione terziaria o cervicale.
lati da dei restauri metallici fusi che
sono cementati dopo il restauro post- Conclusioni
endodontico. L’uso di materiali igroscopici come le
Infine, le richieste di un’odontoiatria resine composite nei restauri post-endo-
estetica possono ancora essere conciliate dontici, soprattutto nei denti posteriori,
con queste strategie. Per i denti anterio- può essere controindicato per l’aumenta-
ri che richiedono un perno moncone, ta porosità dei denti trattati endodonti-
l’oro fuso rimane il materiale di scelta. camente e il concomitante assorbimento
Diversamente dai perni metallici non di batteri e di tossine batteriche. Inoltre,
preziosi, il colore dell’oro tipo III o IV le proprietà chimiche e fisiche delle resi-
mima la polpa dentale e fornisce uno ne composite appaiono incompatibili
sfondo più naturale alle corone anteriori. con quelle che dovrebbe avere il mate-
Inoltre, l’oro è un materiale inerte che riale ideale per il restauro dei denti trat-
non va incontro ad ossidazione o corro- tati endodonticamente.
sione.20 L’utilità dell’amalgama e dell’oro fuso
In quei denti che non richiedono perni o per i restauri post-endodontici è invece
corone, i restauri con resine composite da tempo ben nota. La ricerca deve
possono ovviamente essere presi in con- comunque continuare a valutare i nuovi
siderazione. materiali, che siano dimensionalmente
Le forze generate nel rapporto cuspide- stabili, veramente adesivi e biologica-
fossa nelle regioni posteriori sono so- mente compatibili.
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