La "index technique" nella dentizione usurata: un nuovo approccio conservativo - Riccardo Ammannato
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
RICERCA CLINICA
La “index technique” nella dentizione
usurata: un nuovo approccio
conservativo
Riccardo Ammannato, DDS
Libero professionista, Genova
Federico Ferraris, DDS
Libero professionista, Alessandria
Giulio Marchesi, DDS, PhD
Libero professionista, Trieste
Reparto di Sciente mediche, Università di Trieste
Corrispondenza a: Riccardo Ammannato, DDS
Salita Santa Caterina 2/6, 1623 Genova, Italia; Tel. +39 010 374 2354; Mobile: +39 347 477 3419; E-mail: rammannato@libero.it
70
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
AMMANNATO E COLL.
Abstract e dentina, il numero di carie e la dimen-
sione dei restauri esistenti, per ciascun
Lo sviluppo e l’affidabilità dei sistemi dente è possibile applicare opzioni di
compositi adesivi ha offerto ai clini- trattamento differenti: restauri diretti e
ci un’ulteriore opzione per la gestione indiretti parziali o corone totali. È essen-
della perdita di tessuto dentale di su- ziale diagnosticare e trattare la perdita
perficie. I pazienti con usura dei tessu- di sostanza dentale al fine di ripristina-
ti duri minima, moderata e grave, nei re correttamente la biomeccanica, la
settori posteriori e anteriori, possono funzione e l’estetica mediante restauri
essere trattati sulla base dell’applica- adesivi. Questo articolo, attraverso la
zione dei restauri adesivi in composito index technique, propone un approccio
minimamente invasivi. Questo articolo rapido e conservativo per la pianifica-
presenta la “index technique”, un nuo- zione e gestione di un trattamento ade-
vo approccio molto conservativo per la sivo full-mouth in tutti i casi di dentizione
gestione della dentizione usurata. La usurata. Questa tecnica si basa sull’ap-
tecnica permette un trattamento pura- plicazione del composito direttamente
mente additivo senza sacrificare il tes- sulla superficie del dente mediante una
suto duro dentale sano residuo. Segue mascherina trasparente realizzata dalla
i principi della bioeconomia (massima ceratura full-mouth dopo un incremen-
conservazione del tessuto sano) e del to della dimensione verticale occlusale
rinforzo della struttura dentale residua. (OVD) inizialmente pianificato.
In base alla gravità dell’usura di smalto (Int J Esthet Dent 2015;10:68–99)
71
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
RICERCA CLINICA
Introduzione quando è antagonista alla dentizione na-
turale.15 Negli ultimi anni, grazie alle sue
Negli ultimi anni, l’incremento dell’usura proprietà meccaniche, il disilicato di litio è
dentale ha rappresentato un importan- diventato una valida alternativa ai restauri
te problema per la professione odonto- in composito.16
iatrica. Tra le cause multifattoriali che Lo scopo di questo articolo è quello di
innescano l’erosione dentale vi sono i proporre una tecnica molto conservativa
cambiamenti di abitudini, una dieta non e alternativa per la gestione della denti-
equilibrata e diverse condizioni mediche, zione moderatamente usurata, mante-
come il riflusso acido e i farmaci che in- nendo la struttura dentale sana esistente.
fluenzano la composizione e la quantità Il primo obiettivo di questo approccio è di
di saliva.1 Inoltre, il bruxismo diurno o tipo funzionale e prevede l’applicazione
notturno è un disturbo funzionale molto dei principi di bioeconomia con l’obietti-
diffuso che induce un grave attrito dei tes- vo di mantenere il più possibile smalto e
suti. Quando si ha a che fare con pazienti dentina e ottenere lo spazio necessario
con dentizione usurata, bisogna tenere in per i materiali da restauro modificando
considerazione tutti questi fattori. la dimensione verticale occlusale (DVO)
Le conseguenze della perdita di tessu- prima della preparazione del dente. Il se-
to dentale sono biologiche (sensibilità e, condo obiettivo (parodontale) è quello di
nei casi estremi, esposizione della polpa), evitare e ridurre la potenziale infiamma-
funzionali (perdita della guida canina e zione e recessione mantenendo i margini
incisale) ed estetiche. del restauro lontano dai tessuti parodon-
La diagnosi precoce di usura dentale è tali. Il terzo obiettivo (estetico) può essere
essenziale affinché il clinico possa restau- ottenuto applicando le tecniche adesive
rare i denti con tecnica adesiva, avvalen- dei restauri in composito più attuali.
dosi di restauri diretti e parziali indiretti
per ricreare l’anatomia dentale, la funzio-
ne e l’estetica ed evitare ulteriore perdita Protocollo della index
di tessuto dentale (Fig. 1). L’approccio
technique
presentato in questo articolo eviterà, o
almeno rimanderà, una riabilitazione pro- Molti Autori (soprattutto Francesca Vailati,
tesica più complessa e invasiva, con un Roberto Spreafico e Didier Dietschi) han-
impatto biologico essenzialmente positi- no suggerito – e provato tramite follow-up
vo sul mantenimento a lungo termine.2-5 – che l’uso di sistemi adesivi e compositi
Molti Autori hanno mostrato la comprova- è affidabile in tutti i casi di usura denta-
ta potenzialità delle tecniche adesive e le.6-14,17-21 Gli Autori propongono quindi
dell’uso dei compositi per il trattamento una tecnica nuova e assolutamente con-
dei casi di usura dentale moderata.6-14 servativa mediante composito per restau-
Bisogna tenere anche in considerazione rare in modo diretto le superfici dentali
il comportamento del composito nei con- usurate.
fronti dello smalto naturale antagonista, La index technique è un protocollo che
dato che la sua usura è 4 volte più rapida, può essere applicato in tutti i casi di usu-
mentre la ceramica si usura 3 volte meno ra moderata dovuta ad abrasione o ero-
72
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
AMMANNATO E COLL.
sione. Permette al clinico di modellare e
restaurare con composito, direttamente
e separatamente, uno o più denti sui se-
stanti anteriori e posteriori per mezzo di
una mascherina in silicone trasparente
(Memosil 2, Heraeus Kulzer). La masche-
rina viene creata iniettando del materiale
sopra al modello con la ceratura diagno-
stica, precedentemente realizzata nella
pianificazione della riabilitazione totale.
Una volta completata la polimerizzazione
(3 min, durezza Shore A 72) la mascheri- Fig. 1 Situazione iniziale che mostra l’usura den-
tale moderata.
na viene rimossa dal modello e rifinita con
un bisturi, prestando attenzione a separa-
re i singoli elementi così da ottenere una
singola mascherina per ciascun dente mascherina trasparente per permettere il
da restaurare. Ogni singola matrice viene fluire del composito in eccesso durante la
provata sul modello per verificare l’adatta- procedura di stampaggio.
mento attorno ad ogni ceratura. I denti coinvolti nel trattamento vengono
I denti coinvolti nella riabilitazione ven- gestiti individualmente e spesso non ven-
gono isolati mediante diga di gomma, si gono nemmeno toccati con una fresa, ap-
prova ogni singola mascherina in bocca proccio “prep less”, bensì semplicemente
ed eventualmente si eseguono modifiche trattati applicando un protocollo adesivo.
mediante un bisturi, al fine di ottenere un Precedentemente, si applicano a livel-
adattamento molto preciso ai punti di re- lo interprossimale due matrici in acciaio
pere, che nei settori posteriori e anteriori (Hawe Steel Matrix Bands, Kerr) per pro-
sono solitamente localizzati sulla regione teggere i denti adiacenti. Successivamen-
equatoriale delle superfici buccali/linguali. te, il composito preriscaldato viene strati-
Il controllo dei punti di repere è molto ficato sulla superficie del dente mediante
importante per il corretto posizionamento una spatola e si applica la mascherina,
di ogni singola mascherina al fine di ese- verificando che si posizioni in base ai
guire ed ottenere un restauro predicibile. punti di repere descritti in precedenza.
Per i denti che devono essere solo allun- Il composito in eccesso che fluisce sot-
gati, i punti di riferimento della mascherina to alla mascherina ed eventualmente dal
sono situati sull’equatore del dente sull’a- foro, come sopra descritto, viene rimosso
spetto buccale e linguale/palatale. Per i con una spatola o una sonda e il materiale
denti che devono essere allungati e au- composito viene polimerizzato attraverso
mentati di volume buccalmente e palatal- la mascherina trasparente. Dopo i cicli di
mente, il solo vero punto di riferimento è a polimerizzazione stabiliti, la mascherina
livello dell’emergenza del dente sul margi- viene rimossa, procedendo così con le fa-
ne gengivale. Laddove possa essere più si di finitura della rimozione del composito
pratico e conveniente, con una fresa si in eccesso e di lucidatura. Una volta che
può eseguire un piccolo foro su ciascuna il clinico ha terminato il restauro diretto, la
73
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
RICERCA CLINICA
stessa procedura può essere eseguita sui cessario per finalizzare un caso, il che a
denti adiacenti per finalizzare la riabilita- sua volta influenza la gestione dei costi.
zione pianificata. La sola vera spesa per il clinico è quella
L’indicazione per l’uso di questa tecni- della ceratura “riabilitativa/restaurativa”
ca diretta è soprattutto nei casi dove vi sia eseguita dall’odontotecnico allo scopo di
una perdita minima o moderata di smalto una corretta pianificazione e per ottene-
e dentina, o per aumentare e/o modificare re la necessaria mascherina trasparente
il volume in uno o più denti dei sestanti (Tab. 1).
posteriori e anteriori.
Nella gestione dei casi di usura mode-
rata dei tessuti, i vantaggi principali della Dimensione verticale
index technique sono la bioeconomia as-
e relazione centrica
sociata alla minima invasività, per esem-
pio nel caso di rimozione di un vecchio Aumentare lo spazio interocclusale mo-
restauro o di una carie. In situazioni do- dificando la DVO in passato non era una
ve vi sia presente solo struttura dentale modalità di trattamento comunemente
residua sana, si applicherà un approccio utilizzata, in quanto si pensava che la po-
totalmente additivo, piuttosto che uno sizione di riposo della mandibole fosse
sottrattivo-additivo convenzionale, dato fissa e non potesse essere alterata.22,23
che l’aumento della DVO permetterà di Inoltre, a volte può non essere possibi-
ottenere lo spazio necessario al restauro, le alterare significativamente la DVO in
portando a un’assenza totale di tecniche quanto l’eruzione dentale può avvenire
invasive. con la stessa entità dell’usura dentale,
La totale reversibilità è un’altra impor- nel qual caso la DVO rimane invaria-
tante caratteristica di questa tecnica. Per- ta. Però, se l’eruzione dentale non ha la
mette al clinico di ripristinare la situazione stessa velocità dell’usura dentale, la DVO
iniziale del paziente alla fine del trattamen- nel tempo può diminuire.24 In ogni caso,
to (se, per qualunque motivo questo sia in presenza di dentizione usurata, con o
necessario) sebbene si dovrebbe tenere senza segni di eruzione passiva alterata,
a mente che la rimozione del composito rimane la necessità di conservare il più
dopo protocolli adesivi non è così sempli- possibile la struttura dentale residua e
ce da eseguire a causa della forza dell’a- cercare di alterare la DVO, se ci sono le
desivo e dell’integrità cromatica del com- indicazioni, per creare spazio per il mate-
posito con il dente. riale da restauro prima della preparazione
Un’altra positiva caratteristica di questa del dente.25 Quindi, nei casi in cui vi sia
tecnica è la relativa semplicità con cui si una dentizione con usura da moderata
possono gestire scheggiature o fallimen- a grave, è essenziale aumentare la DVO
to del restauro applicando un protocollo per ridurre la preparazione del dente ed
adesivo. Ciò rende molto semplice tutto il evitare il trattamento endodontico.
trattamento. La DVO dovrebbe essere aumentata
Un ulteriore vantaggio di questa tec- della quantità minima necessaria al fine
nica rispetto alle riabilitazioni protesiche di essere ben tollerata dal paziente.17-19
tradizionali è il minor tempo clinico ne- Durante la fase diagnostica, si dovrebbe
74
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
AMMANNATO E COLL.
Tabella 1 Protocollo della index technique: riassunto dei punti principali
Procedura senza problemi ad ATM Procedura con problemi ad ATM
e muscoli e muscoli
Grazie a un’analisi estetica è possibile valuta- In casi di problemi ad ATM e muscoli, i pazienti
re i bordi incisali per decidere quanto i denti dovrebbero sottoporsi a una terapia con bite
debbano essere allungati apicalmente e/o in- per alleviare i sintomi prima di incrementare
cisalmente, e di conseguenza su tutti i denti la DVO; successivamente, grazie a un’analisi
1
posteriori estetica è possibile valutare i bordi incisali per
decidere quanto i denti debbano essere allun-
gati apicalmente e/o incisalmente, e di conse-
guenza su tutti i denti posteriori
Si esegue una ceratura e la si converte in mock- Si esegue una ceratura e la si converte in mock-
up per valutare ed eventualmente modificare up per valutare ed eventualmente modificare
2
estetica, funzione, fonetica e piano occlusale estetica, funzione, fonetica e piano occlusale
Dalla ceratura diagnostica finale si crea ciascu- Dalla ceratura diagnostica finale si crea ciascu-
na singola mascherina trasparente sui sestanti na singola mascherina trasparente sui sestanti
anteriori; in una seduta si restaurano i due se- anteriori; in una seduta si restaurano i due se-
3
stanti con la index technique, senza preparare stanti con la index technique, senza preparare
i denti, ottenendo contatti bilaterali simultanei i denti, ottenendo contatti bilaterali simultanei
sui canini sui canini
Dalla ceratura diagnostica finale si crea ciascu- Dalla ceratura diagnostica finale si crea ciascu-
na singola mascherina trasparente dei sestanti na singola mascherina trasparente dei sestanti
4 posteriori; in base al tempo disponibile, è possi- posteriori; in base al tempo disponibile, è possi-
bile programmare i restauri dei quattro sestanti bile programmare i restauri dei quattro sestanti
in uno o più appuntamenti in uno o più appuntamenti
eseguire un’analisi estetica per ottene- convertita in un mock-up, per controllare
re un risultato predicibile e decidere di se gli incisivi mascellari sono troppo lun-
quanto si deve aumentare la DVO. Ciò ghi, il paziente dovrebbe pronunciare la
dovrebbe essere fatto con l’aiuto dell’o- lettera “f” e durante la pronuncia gli inci-
dontotecnico, di foto comparative, video sivi mascellari non dovrebbero affondare
e dell’analisi a computer del sorriso del nel labbro inferiore. Per verificare se la
paziente mentre pronuncia la lettera “i”. È nuova DVO è corretta, il paziente dovreb-
molto importante osservare la posizione be pronunciare parole che iniziano con la
dei bordi incisali del sestante 2 in relazio- lettera “s”. Se la DVO è stata aumentata
ne alla distanza tra il labbro superiore e troppo, le due arcata entreranno in con-
inferiore per decidere dove e di quanto tatto prematuramente.
i denti possono essere allungati (apicale L’obiettivo finale di tale riabilitazione è
e/o linguale) in questo sestante e, di con- quello di assicurare una guida anteriore
seguenza, su tutti i denti posteriori supe- e canina efficiente e nelle aree posterio-
riori. Una volta che la ceratura sia stata ri una occlusione stabile. Molti studi re-
75
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
RICERCA CLINICA
Fig. 2 La DVO deve essere aumentata secondo un approccio “riorganizzativo”.
lativi a riabilitazioni full-mouth associate degenerative alle articolazioni. Nei casi
a incremento della DVO hanno mostrato in cui siano presenti sintomi muscolari o
come sia preferibile pianificare tali ca- articolari, prima di iniziare il trattamento
si in una posizione di relazione centrica pianificato, bisognerebbe eseguire una
(RC),26,27 che è la sola posizione accet- terapia con bite basata su supporto po-
tabile e riproducibile. steriore.
Quando si è deciso di trattare un ca-
so in RC e aumentare la DVO, bisogna
controllare la classe di occlusione molare Linee guida del trattamento
perché se il paziente è in occlusione di II
Classe, vi è il rischio di perdere la guida Durante la diagnosi iniziale, bisogna te-
anteriore alla fine del trattamento. In tali nere in considerazione i seguenti fattori:
situazioni, nella pianificazione del caso perdita di supporto parodontale, lesio-
bisognerebbe considerare la chirurgia ni periapicali, trattamenti endodontici
ortognatica, l’ortodonzia, i restauri diretti incongrui, restauri esistenti incongrui e
e indiretti o una combinazione di queste presenza di nuove carie o recidive. È ne-
terapie. Nel ripristino della guida anterio- cessario eseguire una diagnosi precisa
re, di questi casi, bisognerebbe prestare della causa dell’usura dentale, così da
attenzione a non creare cingoli sovradi- capire se l’origine sia fisica (bruxismo o
mensionati nei denti anteriori superiori e frizione) o chimica (erosione causata da
bordi incisali troppo spessi nel sestante sostanze endogene o esogene).
5. Ciò per non creare problemi nella fo- Prima di iniziare la terapia, i pazienti
netica. dovrebbero iniziare un rigoroso protocol-
Prima di iniziare il trattamento, biso- lo di igiene orale e mantenimento, con
gna controllare la tensione muscolare ed utilizzo di fluoro e clorexidina, al fine di
eventuali problemi ai condili. Mediante ri- ridurre il rischio di carie. Le abitudini ali-
sonanza magnetica, si possono eseguire mentari devono essere valutate e i cibi
ulteriori indagini per escludere malattie acidi devono essere ridotti.28
76
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
AMMANNATO E COLL.
Fig. 3 Leaf gauge in posizione per aumentare la Fig. 4 Si esegue la ceratura full-mouth, iniziando
DVO e registrare una posizione di RC, essenziale da una corretta analisi estetica.
per la pianificazione di una riabilitazione full-mouth.
Tutti i trattamenti urgenti o d’emergen- la DVO per creare il corretto spazio in-
za devono essere eseguiti prima di pia- terocclusale per i restauri da eseguire
nificare la index technique. L’approccio (Fig. 2).
di questa tecnica può essere “conforma- Al fine di registrare la RC, il pazien-
tiva”, in cui la DVO non viene alterata e il te viene deprogrammato per mezzo di
trattamento principale viene eseguito sui un leaf gauge,29,30 portando i condili in
sentanti 2 e 5 (dato che la guida anteriore una posizione superiore/anteriore me-
è stata persa a causa dell’usura e i bor- diante una tecnica auto-indotta (Fig. 3).
di incisali necessitano di allungamento). Successivamente, si eseguono le regi-
I casi in cui utilizzare questo approccio strazioni con un foglio di cera riscaldato
devono essere attentamente valutati dal e ripiegato (Beauty Pink, Moyco Union
clinico che dovrebbe essere consape- Broach) o un materiale a base di silicone
vole del rischio di fallimento meccanico (Jet Bite, Coltene) sui quadranti posterio-
dovuto agli strati sottili di composito ap- ri con il leaf gauge inserito tra il sestante
plicati su superfici funzionali. In alternati- 2 e 5 al fine di registrare una nuova DVO
va, l’approccio potrebbe essere “riorga- in RC (Fig. 3). Dopo di che, è essenziale
nizzativo” che prevede una terapia più una registrazione con arco facciale per
complessa, con necessità di modificare un piano estetico arbitrario.
Fig. 5 Dalla ceratura si realizza il mock-up, fondamentale per una valutazione estetica e funzionale.
77
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
RICERCA CLINICA
Tabella 2 Tre opzioni per la ricostruzione dei sestanti anteriori
1 2 3
Incisal edge (IE) Palatale incisale (PI) Full veneering (FV)
Permette il restauro dei bordi inci- Permette il restauro, incremen- Permette il restauro, incremen-
sali sui sestanti anteriori in tutti i casi tando la DVO, dei bordi incisali e tando la DVO, dei bordi incisali e
in cui non è necessario l’incremen- del volume sull’aspetto palatale del volume sull’aspetto palatale/
to della DVO, ma la guida canina e (sul sestante 2), che sono andati buccale (sul sestante 2), che so-
anteriore sono andate perse a cau- persi a causa di digrignamento/ no andati persi a causa di digri-
sa di digrignamento/erosione erosione gnamento/erosione
L’odontotecnico riceve dal clinico grado di pianificare una ceratura diagno-
due impronte delle arcate: la forchetta stica esteticamente guidata (Fig. 4). Tale
dell’arco facciale e una registrazione in piano terrà in considerazione una valuta-
cera della nuova DVO in RC. Si montano zione funzionale del piano di occlusione,
quindi i modelli su un articolatore semi- della guida anteriore, della guida canina
individuale (Artex CR, Amann Girrbac) in e della stabilità occlusale sui sestanti po-
RC alla nuova DVO, che in questa fase steriori (Fig. 5).
potrebbe richiedere lievi modifiche. Si ef- Si realizza un mock-up in composito
fettua una valutazione estetica completa, diretto da 15 a 25 tramite una masche-
con foto e un video che riproduce il viso rina in silicone trasparente realizzata
e il sorriso in una situazione dinamica. sui modelli della ceratura diagnostica.
Queste informazioni sono essenziali per il Questo è un passaggio essenziale della
clinico e l’odontotecnico per valutare cor- terapia in quanto il paziente, il clinico e
rettamente il paziente, prima di essere in l’odontotecnico possono iniziare a visua-
lizzare il risultato pianificato, con il tutto
facilmente reversibile o modificabile.
Index technique nei settori
anteriori
Dopo le valutazioni con il mock-up, si
possono eseguire le modifiche eventuali
sui modelli della ceratura prima della re-
alizzazione della mascherina trasparen-
te. La index technique inizia sempre con
Fig. 6 Si esegue la ceratura sui sestanti 2 e 5 per il restauro dei sestanti 2 e 5. Per evitare
ottenere una guida anteriore e canina efficace. al paziente problemi, legati ad una si-
78
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015
AMMANNATO E COLL.
Fig. 7 Si esegue una tec-
nica etch-and-rinse senza
preparazione del dente, se-
guita dall’applicazione del
restauro attraverso il proto-
collo della index technique.
Fig. 8 La mascherina
viene rifinita con un bisturi
e la si prova per verificare
l’adattamento ai punti di
repere predeterminati; si
applica poi il composito ri-
scaldato sul bordo incisale
e si fotopolimerizza per 60
s (con mascherina) e 120 s
(senza mascherina).
tuazione occlusale disagevole, bisogna Ciascuna mascherina in silicone viene
programmare una serie corretta di ap- quindi rifinita con un bisturi per ottenere
puntamenti all’inizio del trattamento, così uno spessore da 2 a 3 mm, e poi provata
che l’intera terapia possa essere esegui- sul modello per controllare il corretto adat-
ta nel più breve tempo possibile (Tab. 2). tamento. Si applica la diga di gomma sul
sestante anteriore superiore per trattare
Incisal edge (IE) i denti interessati, e si controlla l’adatta-
mento di ciascuna mascherina posizio-
L’opzione incisal edge (IE) permette il nando a livello interprossimale due ma-
restauro dei bordi incisali sui sestanti an- trici di metallo (Hawe Steel Matrix Bands,
teriori senza un incremento della DVO Kerr) al fine di ottenere la corretta sepa-
nei casi in cui la guida anteriore e canina razione dei denti contigui. Se necessario,
siano andate perse a causa dell’usura. le mascherine in silicone trasparente ven-
Solitamente, in queste situazioni non è gono rifinite fino a ottenere il corretto adat-
necessario un mock-up in quanto ven- tamento intorno all’area dell’equatore del
gono eseguite solo lievi modifiche. Si dente, che in questa opzione è il punto di
realizza una mascherina in silicone tra- riferimento chiave. I denti da restaurare
sparente (Memosil 2, Heraeus Kulser) non vengono preparati tramite strumenti
di durezza Shore A 72 sui modelli della rotanti, bensì si esegue una tecnica three-
ceratura diagnostica per il sestante 2, step etch-and-rinse,31,32 seguita da una
dove è necessario allungare i bordi inci- polimerizzazione di 60 secondi. Prima
sali di 13, 11, 21 e 23 (Fig. 6). dell’applicazione della diga, si scelgo-
79
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 9 Dopo la polime-
rizzazione, si eseguono le
fasi di finitura.
Fig. 10 La index technique è stata utilizzata su 33 e 43.
Fig. 11 Pre- e post-trattamento sul sestante 5.
no le tinte del composito, che viene poi prima di applicare il composito su 11 con
riscaldato prima della stratificazione su una spatola. La mascherina trasparente
ciascun dente (Fig. 7). viene quindi posizionata di conseguenza,
Le due matrici di metallo vengono pie- sempre controllando il corretto adattamen-
gate distalmente verso i denti adiacenti to al punto di repere (area dell’equatore).
80
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
Fig. 12 Grazie alla
guida canina corretta si
ha una buona protezio-
ne dei denti posteriori.
Fig. 13 Una volta stabilite la guida canina e anteriore, si possono eseguire i restauri posteriori. Il sestante
1 viene finalizzato con un restauro diretto in composito (17) e un restauro parziale indiretto in composito (16).
Fig. 14 Consegna del Brux Checker alla paziente per la fase post-terapia. Indossando il dispositivo per
una notte, si registra l’occlusione dinamica per controllare i percorsi e il comportamento dei restauri. Il caso
mostra 13 e 23 che lavorano per una corretta disclusione posteriore.
Si mantiene una pressione con le dita inizialmente per 60 secondi e poi incisal-
buccalmente e palatalmente e si rimuove mente per ulteriori 120 secondi dopo la
il composito in eccesso con una sonda o rimozione della mascherina (Fig. 8).
una spatola. Il sito viene quindi fotopolime- La rifinitura del composito in eccesso
rizzato attraverso la mascherina in silicone viene eseguita mediante strisce in me-
81
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
tallo, dischi di carta, frese diamantate
fini e un manipolo Eva (Fig. 9). Questo
protocollo viene eseguito per tutti i denti
interessati dal trattamento.
Questo protocollo viene applicato an-
che per il sestante 5 nel corso della stes-
sa seduta. I denti interessati vengono al-
lungati sui bordi incisali mediante la index
technique, sulla base della ceratura pre-
cedentemente realizzata (Figg. 10,11).
L’obiettivo finale è quello di instaura-
Fig. 15 Bordi incisali abrasi. re una guida anteriore e canina corrette
(Fig. 12) al fine di avere una buona pro-
tezione posteriore durante l’occlusione
dinamica, così da restaurare questi se-
stanti con un limitato rischio di scheg-
giatura (Fig. 13).
Per controllare l’occlusione durante il
bruxismo notturno – sul quale il clinico
non ha alcun controllo e quindi si possono
verificare fallimenti - è possibile utilizzare
il Brux Checker (Scheu Dental Techno-
logy), un dispositivo realizzato con un
foglio di polivinil cloruro spesso 0,1 mm.
I pazienti possono indossarlo senza inter-
Fig. 16 Erosione dovuta ad alimentazione ricca ferenze per una notte al fine di registrare
di limoni. le effettive condizioni di digrignamento dei
Fig. 17 Index technique, opzione PI. I bordi incisali e il volume palatale del sestante 2 necessitano
restauri.
82
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
Fig. 18 Si realizza una mascherina in silicone trasparente.
Fig. 19 Secondo il protocollo della index technique, si applica una diga di gomma per restaurare i bordi
incisali e i volumi palatali del sestante 2.
denti durante il bruxismo notturno. Il Brux Questi casi richiedono un aumento della
Checker è utile in fase diagnostica e può DVO. È quindi ancora più importante fissa-
essere utilizzato anche nella valutazione re un numero sufficiente di appuntamenti
post-terapia per controllare la funzione e prima di iniziare il trattamento, così che il
il comportamento dei restauri, soprattutto paziente non sia lasciato in una condizione
in occlusione dinamica32 (Fig. 14). di disagio per lungo tempo.
Si descrive qui un caso clinico con
Palatal/incisal (PI) erosione sui sestanti posteriori dovuta a
una dieta ricca di limoni, e segni visibili di
L’opzione palatale/ bordo incisale (PI) per- abrasione sui denti anteriori (Figg. 15,16).
mette il restauro dei denti del sestante 2 Alla paziente era stato consigliato di sot-
che hanno perso la lunghezza del bordo toporsi a un trattamento ortodontico per
incisale e presentano anche un volume allineare e de-ruotare le due arcate prima
inadeguato sull’aspetto palatale (Fig. 15). di eseguire qualunque procedura restau-
83
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 20 Dopo il protocollo adesivo, si applica il composito riscaldato sul dente con una spatola. Sul 12 si po-
siziona quindi la mascherina in silicone, controllando i punti di repere per ottenere la posizione corretta. Dopo
la polimerizzazione, la mascherina viene rimossa e si può procedere con il protocollo di rifinitura/lucidatura.
rativa, ma il consiglio è stato declinato. I metallo (Hawe Steel Matrix Bands, Kerr)
denti posteriori della paziente erano sen- per ottenere la corretta protezione e sepa-
sibili alla temperatura e i denti anteriori razione dei denti adiacenti. Se necessa-
erano corti. Desiderava un trattamento rio, le mascherine in silicone trasparente
molto conservativo. vengono rifinite fino a ottenere l’adatta-
Come descritto in precedenza, si ese- mento corretto.
gue un’analisi estetica completa. Secon- Per PI si segue lo stesso protocollo
do questa opzione (PI), dato che i bordi adesivo di IE. Su un dente alla volta si
incisali e il volume sull’aspetto palatale di esegue la tecnica three-step etch-and-
tutto il sestante 2 devono essere restaurati rinse.31 Ciascun elemento viene quindi
(Fig. 17), su questo sestante si realizza polimerizzato per 60 secondi (Demi Po-
una mascherina in silicone trasparente wer da 1.100 a 1.330 mW/cm2, Kerr). Pri-
(Memosil 2, Heraeus Kulser) di durez- ma dell’applicazione della diga, si scel-
za Shore A 72 della ceratura finale (Fig. gono le tinte del composito, che viene
18). Dopo la polimerizzazione chimica, la poi riscaldato prima del posizionamento
mascherina viene tagliata con un bisturi su ciascun dente. Come descritto per IE,
per ottenere sei mascherine trasparenti le due matrici di metallo vengono inserite
singole. Ciascuna di queste viene prova- a protezione dei denti contigui e piegate
ta sul modello per verificarne il corretto distalmente verso i denti adiacenti prima
adattamento. Viene quindi applicata una di applicare il composito sulla superficie
diga di gomma per trattare il sestante 2. I palatale e sul bordo incisale con una spa-
denti non vengono preparati con strumen- tola. La mascherina viene quindi applica-
ti rotanti, ma solo puliti mediante pomice ta sul primo dente, solitamente si inizia dal
(Fig. 19). Solo per motivi estetici, può es- 13 o 23, prestando maggior attenzione
sere eseguito un bisello sul bordo vesti- all’applicazione della mascherina traspa-
bolare per ottenere una miglior integra- rente dal momento che il punto di repere
zione estetica. L’adattamento di ciascuna palatale è il profilo di emergenza a livello
mascherina viene controllato posizionan- gengivale dove è posizionata la diga di
do a livello interprossimale due matrici in gomma. Il punto di repere sull’aspetto ve-
84
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
Fig. 21 Restauri su 43 e 33, eseguiti con la index technique.
stibolare è l’area equatoriale. Si mantiene Nel corso della stessa seduta, il pro-
la pressione con le dita a livello buccale tocollo viene applicato anche sul se-
e palatale, mentre il composito in ecces- stante 5 (33, 43), con la sola differenza
so viene rimosso con una sonda o una che solo i bordi incisali necessitano di
spatola. Il sito viene quindi fotopolimeriz- allungamento con la index technique
zato attraverso la mascherina in silicone sulla base della ceratura precedente-
inizialmente per 60 secondi e poi per ulte- mente sviluppata (Fig. 21).
riori 120 secondi dopo la rimozione della L’obiettivo finale al termine di questa
mascherina (Fig. 20). seduta è di ottenere un contatto bilaterale
La rifinitura del composito in eccesso simultaneo sui canini e solo sfiorante su-
viene eseguita mediante strisce in metal- gli incisivi che può essere controllato con
lo, dischi di carta, frese diamantate fini e una carta d’articolazione shimstock da 8 μ
un manipolo Eva. Questo protocollo viene (ShimStock, Hanel, Coltene) e 12 μ (Occlu-
eseguito per tutti i denti del sestante 2. sion Foil, Hanel, Coltene). Tutti i restauri dei
Fig. 22 Immediatamente dopo la rimozione della diga, i restauri dei sestanti 2 e 5 vengono rifiniti per
ottenere un contatto bilaterale simultaneo sui canini, controllando mediante shimstock. Si esegue quindi la
registrazione del morso in cera, assicurandosi di ottenere invece un contatto bilaterale sui canini.
85
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 23 Immagini frontali pre- e post-trattamento.
Fig. 24 Immagini occlusali pre- e post-trattamento.
due sestanti vengono lucidati e il paziente Dopo la prima seduta, il paziente a cui
viene dimesso con una DVO aumentata sono stati restaurati i denti anteriori sarà
e assenza di contatto occlusali sui denti richiamato dopo qualche giorno per un
posteriori. controllo occlusale e, se necessario, sa-
A questo punto, come opzione alter- ranno eseguite lieve modifiche, soprattut-
nativa prima della dimissione del pazien- to per quanto riguardo i contatti simultanei
te, è possibile restaurare in modo provvi- bilaterali sui canini, che devono essere
sorio i sestanti posteriori con composito presenti. In questa fase, sarà rilevata una
senza eseguire un protocollo adesivo at- nuova registrazione del morso in cera a
traverso le mascherine trasparenti realiz- questa DVO (Fig. 22), nonché un nuovo
zate sulla ceratura dei sestanti posteriori, arco facciale e impronte di precisione.
traendo vantaggio dai sottosquadri nelle Questo permetterà all’odontotecnico di
aree di contatto per la ritenzione. Questo eseguire una nuova e più precisa ceratura
permetterebbe di avere una migliore sta- dello schema occlusale dei sestanti poste-
bilità occlusale posteriore nel periodo di riori, che sarà la guida per i restauri diretti
transizione tra una seduta e l’altra. e, se necessario, indiretti (in base alle indi-
86
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
Fig. 25 Situazione iniziale. Le due arcate necessitano di restauri diretti in composito applicati con la
index technique, incrementando la DVO.
Fig. 26 Risultato finale. Le due arcate sono state restaurate mediante restauri diretti in composito appli-
cati con la index technique, incrementando la DVO.
Fig. 27 Prima di iniziare il trattamento, si consegna il Brux Checker per registrare il digrignamento dei
denti durante il bruxismo notturno. Una volta eseguiti tutti i restauri, si consegna un nuovo Brux Checker
e lo si controlla dopo una notte. È possibile valutare il comportamento dei restauri per accertarsi di aver
ottenuto la stabilità occlusale e le guide anteriori corrette. La frizione sul sestante 5 è diminuita.
87
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 28 Sulla ceratura del sestante 2 si realizza la mascherina trasparente per la index technique. Questa
viene quindi tagliata con un bisturi in 6 singole mascherine, una per ciascun dente.
Fig. 29 Su un dente alla volta si esegue la tecnica etch-and-rinse, senza la necessità di utilizzare stru-
menti rotanti.
Fig. 30 Su ciascun dente si applica il composito riscaldato. Viene quindi applicata la mascherina e con una
sonda il composito in eccesso viene rimosso nella fase plastica. Si esegue la polimerizzazione per 1 minuto con
la mascherina in situ e per 2 minuti senza mascherina. Una volta polimerizzato il composito, si può eseguire il
protocollo di rifinitura/lucidatura.
88
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
cazioni di ciascun dente) per completare lume tridimensionalmente sugli aspetti
la riabilitazione. La funzione e l’estetica ot- incisale, buccale e palatale. In questa
tenute nei sestanti anteriori sono piacevoli opzione, anche la DVO necessita di in-
e molto conservativi (Figg. 23,24). cremento e quindi bisogna programma-
Come già detto, anche nei casi in cui re gli appuntamenti di conseguenza.
l’incremento della DVO nei sestanti an- Si descrive un caso clinico in cui il pro-
teriori e posteriori sia eseguito con re- blema principale del paziente era il dolore
stauri diretti con la index technique, si a carico dei denti posteriori e una lieve
può utilizzare il Brux Checker per un’ul- tensione ai muscoli delle guance al risve-
teriore valutazione (Figg. 25-27). glio mattutino. Il paziente voleva anche
cambiare la forma e la dimensione dei
Full veneering (FV) denti anteriori senza toccarli.
La lieve tensione muscolare viene ge-
L’opzione Full Veneering (FV) permette il stita mediante terapia con un bite prima
restauro dei denti che hanno perso il vo- di iniziare il trattamento, dato che sarà
Fig. 31 Su ciascuna dente si applica il composito riscaldato. Viene quindi applicata la mascherina e con
una sonda il composito in eccesso viene rimosso nella fase plastica. La rifinitura viene eseguita mediante
strisce in metallo, dischi di carta, frese diamantate fini e un manipolo Eva.
Fig. 32 Restauri finali sul sestante 5, su cui è stato eseguito solo l’approccio IE.
89
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 33 Dopo aver restaurato i sestanti 2 e 5, è essenziale ottenere un contatto bilaterale simultaneo
sui canini, controllando mediante shimstock, prima di procedere con la rifinitura e lucidatura dei restauri.
Fig 34 I restauri sul sestante 2 al follow-up a 2 anni.
possibile procedere solo dopo aver risol- occlusali e le fasi cliniche sono gli stessi
to questa tensione. L’approccio clinico dell’opzione PI. Anche in questo caso, è
per il trattamento di questo paziente è lo essenziale ottenere un contatto bilaterale
stesso di quello precedentemente de- simultaneo sui canini prima di procedere
scritto per l’opzione PI. Si presta maggior con lo sviluppo del nuovo schema occlu-
attenzione all’applicazione della masche- sale posteriore (Fig. 33, si noti il controllo
rina in silicone trasparente dal momento dei canini mediante shimstock). La prima
che i punti di repere per controllare il cor- seduta finisce con una DVO aumentata e
retto adattamento sono sia palatale che nessun contatto sui denti posteriori.34 An-
buccale a livello dell’emergenza vicino al che in questo caso, come opzione alter-
margine gengivale, dove è posizionata la nativa prima della dimissione del paziente,
diga di gomma, dato che il restauro inte- è possibile restaurare in modo provvisorio
ressa l’intera corona (Figg. 28-30). Que- i sestanti posteriori con composito senza
sto protocollo viene eseguito anche sul eseguire un protocollo adesivo attraverso
sestante 5 nel corso della stessa seduta, le mascherine trasparenti realizzate sulla
con la sola differenza che in questo caso ceratura dei sestanti posteriori, traendo
i denti richiedono un allungamento solo vantaggio dai sottosquadri nelle aree di
sui bordi incisali (Figg. 31,32). Gli obiettivi contatto per la ritenzione. Questo permet-
90
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
terebbe di avere una migliore stabilità oc- che, sono direttamente legati alla quan-
clusale posteriori nel periodo di transizione tità totale di luce applicata al polimero
tra una seduta e l’altra. (cioè, E moltiplicata per il tempo di irra-
Dopo la prima seduta, il paziente a cui diazione),36 definita esposizione radiante
sono stati restaurati i denti anteriori sarà (H).37 Durante il processo di fotoattivazio-
richiamato dopo qualche giorno per un ne, la luce che passa attraverso il com-
controllo occlusale e, se necessario, sa- posito viene assorbita e dispersa. Quindi,
ranno eseguite lieve modifiche, soprattut- l’intensità luminosa (E) è attenuata e la
to per quanto riguardo i contatti simultanei sua efficacia è ridotta all’aumentare della
bilaterali sui canini, che devono essere profondità.38 La profondità di polimeriz-
presenti. In questa fase, sarà rilevata una zazione dipende dall’irradiazione lumi-
nuova registrazione del morso in cera a nosa,39 dal tempo di esposizione e da
questa DVO. Questo permetterà all’odon- diversi altri fattori, come la composizione
totecnico di eseguire una nuova e più pre- del materiale,40 le tinte e la traslucenza
cisa ceratura dello schema occlusale dei del composito,41 e le dimensioni delle
sestanti posteriori, che sarà la guida per i particelle di riempitivo.42 Se nella poli-
restauri diretti e, se necessario, indiretti (in merizzazione si raggiungono livelli inade-
base alle indicazioni di ciascun dente) per guati di conversione, ne può risultare una
completare la riabilitazione. In figura 34 è compromissione delle proprietà mecca-
possibile apprezzare il risultato finale del niche e delle prestazioni di usura.43 Con
sestante 2 nel follow-up a 2 anni. una polimerizzazione incompleta, il mo-
nomero residuo rilasciabile e l’iniziatore
costituiscono il problema maggiore per
Considerazioni sulla la biocompatibilità e anche la stabilità del
colore può diminuire.
polimerizzazione
Per tutti questi motivi, per ottenere
Dato che questa tecnica dipende da una buona conversione del composi-
una mascherina in silicone, il dottor Giu- to, la procedura con la index technique
lio Marchesi (Università di Trieste) ha prevede di polimerizzare per 60 secon-
eseguito uno studio in vitro con l’obietti- di attraverso la mascherina trasparente,
vo di stabilire lo spessore di mascherina proseguendo per ulteriori 120 secondi
corretto che permette la miglior irradia- sulla superficie palatale/buccale senza
zione per la conversione del composito. la mascherina (Tab. 3).
La corretta polimerizzazione è un fat- La valutazione della durezza è un
tore importante che influisce sulle presta- test ampiamente utilizzato per valuta-
zioni cliniche dei compositi.35 L’uso di un re la polimerizzazione di un composito.
tempo di esposizione prolungato e di ir- Qui presentiamo un breve studio per
radiazioni elevate (E) sulla fotoattivazione dimostrare che la index technique, con
dei compositi è diventato un assioma in polimerizzazione per 60 secondi attra-
odontoiatria restaurativa. In effetti, diver- verso la mascherina trasparente e ulte-
si studi hanno dimostrato che il grado di riori 120 secondi senza la mascherina,
conversione (GC) di un composito e, di rappresenta un tempo di polimerizza-
conseguenza, le sue caratteristiche fisi- zione adeguato con una lampada poli-
91
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Tabella 3 Valutazione della polimerizzazione dei compositi in base ai vari spessori delle diverse ma-
scherine
Distanza
Modalità Spessore Diff.
0 mm 1 mm 2 mm
1 mm 75,7 ± 4,1 C-b 68,7 ± 2,3 B-a 68,5 ± 3,7 C-a P < 0,001
20 s K 2 mm 68,8 ± 4,3 B-b 61,2 ± 2,7 A-a 63,8 ± 3,7 B-a P < 0,001
3 mm 59,3 ± 3,0 A-a,b 62,4 ± 2,9 A-b 55,8 ± 3,2 A-a P < 0,001
Diff. P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
1 mm 81,2 ± 3,6 D,E,F-b 76,3 ± 3,1 a 73,7 ± 3,9 D,E,F-a P < 0,001
60 s K 2 mm 78,8 ± 3,1 C,D-b 74,5 ± 3,5 a,b 72,3 ± 2,9 C,D-a P < 0,001
3 mm 77,4 ± 3,2 C,D-b 74,7 ± 2,3 b 69,1 ± 3,8 C-a P < 0,001
Diff. P < 0,05 NS P < 0,05
1 mm 80,8 ± 3,2 b 79,3 ± 3,6 a,b 76,0 ± 1,8 a P < 0,001
60 s 2 mm 80,4 ± 3,2 b 78,2 ± 3,1 a,b 75,5 ± 2,9 a P < 0,001
3 mm 80,9 ± 3,8 c 78,2 ± 3,2 b 72,9 ± 3,6 a P < 0,001
Diff. NS NS NS
1 mm 90,8 ± 4,9 G-b 87,3 ± 3,9 E-b 82,5 ± 1,1 G-a P < 0,001
60 s K + 120 s 2 mm 86,3 ± 3,0 F,G-b 82,0 ± 3,0 D-a,b 78,2 ± 2,3 F,G-a P < 0,001
3 mm 84,4 ± 3,9 E,F-b 77,0 ± 2,4 C-a 77,4 ± 2,2 E,F-a P < 0,001
Diff. P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
1 mm P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
Diff.
tra 2 mm P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
modalità
3 mm P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
Modalità: 20 s K e 60 s K = tempo di polimerizzazione attraverso la mascherina; 60 s = tempo di polimerizzazione senza
mascherina; 60 s K + 120 s = tempo di polimerizzazione attraverso la mascherina e tempo di polimerizzazione senza
mascherina; Spessore: diversi spessori di mascherina in mm; Distanza: distanza del puntale di fotopolimerizzazione.
Nota 1: per ciascuna colonna verticale, i valori con lettere maiuscole identiche indicano una differenza non significativa
usando il test di comparazione a coppie di Tukey.
Nota 2: per ciascuna riga orizzontale, i valori con lettere minuscole identiche indicano una differenza non significativa
usando il test di comparazione a coppie di Tukey.
92
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
merizzatrice a LED (Bluephase, Ivoclar mediante anelli di metallo. Il composito
Vivadent). è stato applicato in una matrice di teflon
In questo studio, l’irradiazione dell’u- in 1 incremento, con diametro di 3 mm e
nità polimerizzante era di 1.200 mW/ altezze da 1 a 3 mm. Dopo la polimeriz-
cm2, misurata con un radiometro den- zazione, i campioni sono stati immedia-
tale in commercio (100 Optilux Radio- tamente sottoposti alla valutazione della
meter, SDS Kerr). Come materiale test microdurezza per valutarne la superfice
è stato utilizzato un composito ibrido inferiore. Il test è stato eseguito con un
(Filtek Z250, 3M ESPE) sottoposto a di- tester di microdurezza Leica VMHT (Lei-
versi tempi di polimerizzazione: 20 s con ca Microsystems) dotato di un indenta-
mascherina, 60 s con mascherina, 60 s tore Vickers. I dati sono stati analizzati
senza mascherina e 60 s con mascheri- mediante ANOVA a tre vie e t-test.
na, e 120 s senza mascherina. Sono sta- La media e le deviazioni standard
te utilizzate distanze dal puntale di po- della microdurezza dei materiali testati
limerizzazione di 0, e 2 mm, controllate sono elencate nella tabella 3.
Fig. 35 Ceratura e mascherina trasparente sul sestante 6.
Fig. 36 La cavità preparata dopo la rimozione di un vecchio restauro in composito. La mascherina è stata
controllata per il suo adattamento su 46; si applica il protocollo etch-and-rinse; sul pavimento della cavità
si polimerizza un sottile strato di composito flowable; si stratifica a mano libera il composito microibrido e
lo si polimerizza per avere un “fattore C” meno sfavorevole.
93
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 37 Index technique: su 46 si stratifica il composito riscaldato; si posiziona la mascherina e si rimuove
il materiale in eccesso con una sona; si polimerizza per 60 s; immagine occlusale del restauro prima della
rifinitura.
Fig. 38 In questa situazione, dato che il “fattore C non è sfavorevole, si può iniziare subito la index
technique.
Fig. 39 Sestante 6 finito e lucidato prima della rimozione della diga di gomma e controllo al follow-up.
94
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
Fig. 40 Per minimizzare il “fattore C” da contrazione sul 47, dopo il protocollo adesivo, si stratifica il
composito in una prima fase, applicando un approccio convenzionale (strati a mano libera), polimerizzando
ciascuno strato.
Fig. 41 Si applica il composito riscaldato e si esegue la index technique.
In conclusione, questo studio ha di- tina e smalto presenti, le implicazioni
mostrato che la modalità di polimeriz- endodontiche e parodontali e la quanti-
zazione di 60 s con mascherina e 120 tà necessaria di incremento della DVO.
s senza mascherina mostravano i valori Però, è importante notare che in alcu-
più elevati rispetto agli altri tempi di po- ni casi di usura dentale moderata, per
limerizzazione (P < 0,001). esempio, non è necessario trattare tutti i
4 sestanti posteriori, potrebbe quindi es-
sere sufficiente trattare solo i 2 sestanti
Restauri posteriori posteriori inferiori.
Laddove possibile, in base alle indi-
Le valutazioni e le scelte dei restauri cazioni e quando il tessuto dentale resi-
più adatti per ciascun dente nei settori duo lo permetta, si eseguirà sempre un
posteriori devono essere fatte tenendo restauro diretto (index technique) usan-
in considerazione la quantità di tessuto do lo stesso protocollo descritto in que-
duro sano residuo, lo spessore di den- sto articolo per i sestanti anteriori. Sono
95
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 42 Dopo il build-up,
su 45 si cementa un over-
lay in composito.
Fig. 43 Pre- e post-trattamento sul sestante 6. La index technique è stata applicata su 47 e 44; su 46 è
stata cementata una corona in metallo-ceramica dopo allungamento di corona e trattamento canalare a
causa di carie di grosse dimensioni; 45 è stato restaurato con un overlay in composito.
stati classificati diversi gradi di usura, 6 nella quarta seduta. È anche possibile
tutti richiedenti tipi diversi di restauro. In trattare due sestanti nel corso della stes-
alcuni casi, sarà necessario applicare sa seduta, o tutti i sestanti posteriori, in
solo restauri occlusali, linguali/palatali o base al tempo disponibile.
buccali (Figg. 35-39), mentre in altri casi Quando vi è l’indicazione per esegui-
sarà necessario restaurare anche le aree re restauri indiretti, che possono varia-
interprossimali. Di conseguenza, biso- re da onlay in ceramica o composito a
gnerà utilizzare matrici in metallo e cunei corone in metallo-ceramica, o ceramica
di legno (aumentandone la dimensione integrale a copertura totale, le tecniche
al fine di avere il massimo spostamento protesiche convenzionali devono essere
mesiale-distale) e con una mascherina eseguite mediante impronte standard o
in silicone trasparente correttamente tecnologia CAD/CAM (Figg. 40-43).
adattata per ottenere un punto di contat- Per l’applicazione dei restauri indiret-
to corretto. Come sopra menzionato, per ti, dato che saranno già stati eseguiti,
ottenere un restauro predicibile, bisogna tutti i restauri diretti ottenendo quindi
prestare molta attenzione a controllare i un’occlusione stabile, non vi è una se-
punti di repere per il corretto posiziona- quenza clinica veramente corretta. In
mento della mascherina. Generalmente, situazioni in cui tutti i restauri posteriori
il sestante 1 viene trattato nel corso della siano indiretti, l’occlusione dovrà essere
prima seduta, il sestante 3 nella secon- stabilizzata e testata mediante provvi-
da, il sestante 4 nella terza e il sestante sori adeguati, nel qual caso si applica-
96
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
Fig. 44 Situazione iniziale.
Fig. 45 Risultato finale al controllo a 2 anni; non si sono verificate fratture o scheggiature.
Fig. 46 Risultato finale al controllo a 2 anni. 17, sestante 2, 26, 24, 35, 34, sestante 5, 44, 47 sono stati
restaurati con restauri diretti in composito (index technique); 14, 25, 27, 37, 36, 45 sono stati restaurati con
onlay in composito; 16, 15, 46 sono stati restaurati con corone totali in metallo-ceramica.
97
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015RICERCA CLINICA
Fig. 47 Il controllo a 3 anni mostra una corretta guida canina e una buona integrazione dei restauri diretti
eseguiti con la index technique (11, 12, 13, 17, 31, 41, 42, 43, 44, 47); restauri parziali indiretti (14, 45);
corone totali in metallo-ceramica (15, 16, 46).
no i normali protocolli protesici. I canini stratificazione viene eseguita secondo un
saranno sempre la linea guida per l’oc- approccio convenzionale (stratificazione a
clusione finale, con contatti bilaterali su mano libera), mentre l’ultima parte occlu-
shimstock e carta d’articolazione, come sale viene eseguita con la index technique,
descritto in precedenza. come descritto in precedenza. Il compo-
sito riscaldato viene applicato sul dente
con una spatola, si applica poi la masche-
Index technique sui rina trasparente singola, precedentemente
provata e modificata per ottenere un pre-
posteriori e “fattore C”
ciso adattamento (Figg. 40,41). Tenendo
Quando sui denti posteriori sono presen- due dita sulla mascherina, si rimuove il
ti cavità ampie e profonde, l’applicazione composito in fase plastica in eccesso con
della index technique dopo adesione può una sonda. Quindi, si fotopolimerizza attra-
essere molto stressante per il tessuto sano verso la mascherina in silicone inizialmente
residuo a causa di una situazione di “fat- per 60 secondi e poi per ulteriori 120 se-
tore C” sfavorevole.44 Quindi, per minimiz- condi dopo la rimozione della mascherina
zare la contrazione, la prima parte della (Figg. 40,41).
98
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015AMMANNATO E COLL.
In situazioni in cui il “fattore C” non sia Conclusioni
così sfavorevole (cavità piccole, dentizio-
ne anteriore e posteriori con usura mode- Il protocollo della index technique propo-
rata), si applica di routine il protocollo del- ne un approccio conservativo e alternativo
la index technique standard, dopo le fasi per il trattamento dell’usura dentale mode-
iniziali di adesione. Il protocollo richiede la rata, basato principalmente su restauri in
rimozione del composito in eccesso pri- composito prep less o minimamente inva-
ma di procedere con la fotopolimerizza- sivi sia sui denti anteriori che su quelli po-
zione (secondo i tempi precedentemente steriori. In tutti i casi descritti, il vantaggio
descritti). La rifinitura viene eseguita con principale è legato a una situazione clini-
strisce in metallo interprossimali, dischi di ca modificabile, riparabile e/o totalmente
carta, frese diamantate fini e un manipo- reversibile. I denti anteriori non sono pre-
lo Eva. La lucidatura viene eseguita con parati con strumenti rotanti e quindi è pos-
gommini e pasta all’ossido di alluminio.45 sibile la reversibilità totale. La situazione
Si pianificano restauri indiretti parziali iniziale può essere ristabilita in qualunque
(onlay in composito o ceramica) e restauri momento, se e quando necessario.
indiretti totali (corone in ceramica) per tutti Idealmente e ogni volta sia possibile,
i denti che abbiano perso una quantità si- l’odontoiatria restaurativa dovrebbe es-
gnificativa di tessuto duro sano al fine di sere additiva e non sottrattiva-additiva.
ottenere funzione ed estetica per ciascun L’incremento della DVO porta a una minor
dente, nonché una corretta stabilità oc- rimozione di struttura dentale e un miglior
clusale in condizioni statiche e dinamiche comportamento da un punto di vista bio-
(Figg. 44-47). meccanico.47 L’adesione e i compositi so-
no diventati molto affidabili,48 permettendo
ai restauri di essere ritenuti senza la neces-
Complicanze e riparazione sità di preparare cavità ritentive.
Infine, la forza motrice dietro questo
Uno dei vantaggi più significativi dell’uti- approccio è l’intercettazione dell’usura
lizzo del composito per la riabilitazione tissutale, evitando o rimandando una so-
full-mouth con la index technique è che le luzione protesica più invasiva e costosa.
complicanze più probabili sono l’usura e Sono necessari studi a lungo termine per
la scheggiatura, mentre è raro che si veri- comprendere ulteriormente la potenzialità
fichino la perdita o il distacco del restauro. di questa tecnica.
Il fallimento parziale può essere facilmen-
te riparato con nuovo composito dopo un
adeguato trattamento della superficie:
Ringraziamenti
sabbiatura, silanizzazione e adesivo su
tutte le superfici.1 I compositi nanoibridi Gli Autori desiderano ringraziare Maximiliano Valle,
ODT, per tutto il lavoro tecnico svolto. Un particolare
hanno una buona resistenza all’usura,46 e
ringraziamento a Stefano Gracis, DDS, per tutti i
dopo la lucidatura la lucentezza superfi- suoi suggerimenti. Tutti i casi clinici menzionati in
ciale si mantiene nel tempo. Inoltre, è mol- questo articolo sono stati eseguiti da Riccardo Am-
to semplice lucidare nuovamente questo mannato, DDS.
materiale durante le visite di controllo.
99
THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 10 • NUMBER 1 • SPRING 2015Puoi anche leggere
