IL MODELLO TOSCANO INTEGRATO DI LOTTA ALLE INFEZIONI ED ALLA SEPSI - Visione Aperta ed Azione Integrata
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IL MODELLO TOSCANO INTEGRATO DI
LOTTA ALLE INFEZIONI ED ALLA SEPSI
Visione Aperta ed Azione Integrata
Giorgio Tulli M.D. 2018
giotulli@gmail.com
2004-2018- QUINDICI ANNI DI SENSIBILIZZAZIONE E STRUTTURAZIONE ORGANIZZATIVA DEL
PERCORSO SEPSI E SHOCK SETTICO IN REGIONE TOSCANA
IL MODELLO TOSCANO INTEGRATO DI LOTTA ALLE INFEZIONI ED ALLA SEPSI
REGIONE TOSCANA
Assessorato Sanità
GRC e ARS Direzioni Generali AOU/ASL
Toscana GRC-ARS-GSA
TCCG
SIAARTI Forum Risk Management
GIVITI ISNET-GSA
Arezzo/Firenze
2004-
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
2008
1° e 2° 3° Identificazione 4° Delibera Delibera Sepsi Fine
Edizione Edizione del percorso Sepsi Edizione Regione Regione nei percorso
Linee Guida Linee dal Territorio (MMG) Linee Guida Toscana Neonati formativo
Toscana
SSC Guida all’Ospedale SSC N°773 Bambini regionale
tradotte SSC (DEU/Reparti/TI-HDU N° 752 9/07/2018 Ragazzi
In Italiano da SEPSIS-3 10/07/ Inizio
G.Tulli per 2017 valutazione
Programma
2° PDTA
SIAARTI GRC-ARS degli
TOSCANA
Regionale di SEPSI indicatori
Lotta alla Modello
1° PDTA Sepsi di processo
Toscano e di esito
SEPSI Integrato della Sepsi e
di Lotta alle dello Shock
Infezioni ed Settico
alla Sepsi
• ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 10-07-2017 (puntoN 53)
• Delibera N 752 del 10-07-2017
• Proponente
• STEFANIA SACCARDI
• DIREZIONE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE
• Pubblicita’/Pubblicazione Atto soggetto a pubblicazione su Banca Dati
(PBD)
• Dirigente Responsabile Maria Teresa MECHI
• Estensore PAOLA MAGNESCHI
• Oggetto
• Approvazione "Programma regionale di lotta alla sepsi"
PROGRAMMA REGIONALE DI LOTTA ALLA SEPSI
LAST ASSET
(Lotta Alla Sepsi in Toscana/ Antibiotic Stewardship e Sepsis Stewardship in Toscana)
Obiettivi 2017-2020:
• Inserire la lotta alla sepsi nelle agende dei soggetti che compongono il Servizio
Sanitario Regionale.
• Il Programma intende accrescere il livello di priorità assegnato alla sepsi,
considerata una vera e propria emergenza sanitaria, destinato comunque a
crescere in conseguenza dell’impatto medico ed economico del problema
• Assicurare che le modalità organizzative ed i servizi necessari al trattamento e alla
riabilitazione dei pazienti con sepsi siano disponibili ed il personale sanitario sia
adeguatamente formato
• Sostenere l'applicazione delle linee guida internazionali per la lotta alla sepsi per
consentire la prevenzione, il riconoscimento tempestivo ed il trattamento efficace
della sepsi, per tutti i pazienti in tutta la regione
• Attivare tutti i portatori di interesse per far sì che le azioni per la lotta alla sepsi
siano tra loro sinergiche e fortemente integrate a livello regionale
• Coinvolgere i pazienti sopravvissuti alla sepsi o i familiari di pazienti che hanno
contratto la sepsi nella definizione di strategie per diminuirne l'incidenza e
rendere più efficace la risposta del sistema.
PROGRAMMA REGIONALE DI LOTTA ALLA SEPSI
LAST ASSET
(Lotta Alla Sepsi in Toscana/ Antibiotic Stewardship e Sepsis Stewardship in Toscana)
• Identificare la sepsi
• Localizzare la sepsi
• Gestire la sepsi
• Dati di prevalenza
• Il lavoro fin ad oggi (2017) svolto
• I - Sapere come diagnosticare e trattare la sepsi
• II - Migliorare l'identificazione ed il trattamento della sepsi e dello shock
settico in tutti i setting clinico assistenziali
• III - Ridurre i ritardi per salvare vite: aumentare la consapevolezza della
sepsi nella popolazione e tra i professionisti
• IV - Costruire un sistema integrato per il monitoraggio e la sorveglianza:
interdipendenza fra dati SDO-rete microbiologica e sistema di “learning
and reporting”
• V - Sinergia fra programmi di stewardship antibiotica e lotta alla sepsi
• VI - Il Percorso Microbiologico
Importanza di una corretta
codificazione della Sepsi e
dello Shock Settico nella SDO
2014 2015 2016
Report della Rete di
Sorveglianza SMART
della Resistenza agli
Antibiotici: uso degli
2017 antibiotici e resistenze
nella Regione Toscana
Importanza di un corretto incrocio dei
dati delle emocolture positive
provenienti dai Report Annuali rete
microbiologica SMART
9.000
7.968 8.008
8.000
7.074
7.000
6.258
5.801
6.000
5.045
ricoveri
5.000 4.481
3.978
4.000 3.422
2.995
2.754 2.861
3.000
2.000 La Sepsi in Ospedale in
1.000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
TOSCANA
ricoveri
Ricoveri per Sepsi in Toscana dal
2005 al 2016 (criteri di Angus) 9000
8000
7000
3243 3387
6000
2756
5000 2200
2037
1621
4000 1267
805
3000
4318 4725 4621
2000 3742 4031
3166 3205 3409
1000
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
implicit explicit
Ricoveri per Sepsi in Toscana dal 2009 al 2016
criteri impliciti e espliciti (criteri di Angus)
La Sepsi in Ospedale in Toscana
9.000 45,00
7.968 8.008
8.000 40,12 40,00
36,98 7.074
7.000 35,09 35,71 35,62 35,00
33,56 6.258
32,07
5.801
6.000 29,86 29,79 30,00
% passaggi TI
5.045 27,09 26,61
25,91 nel 2016:
ricoveri
5.000 4.481 25,00
4.000
3.978
20,00
19.500 giornate
3.422
2.861 2.995 9,2 gg deg media
3.000 2.754
>19 milioni €
15,00
2.120 2.075
2.000 1.618 1.732 1.864 1.916 10,00
1.417 1.504
1.105 1.058 1.051 1.222
1.000 5,00
0 0,00
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
ricoveri terapia intensiva % passaggi TI
Ricoveri per Sepsi in Toscana dal 2005 al 2016
passaggio in TERAPIA INTENSIVA
Trend numero di accessi con diagnosi di Sepsi
ICD9-CM 038xx, 99591, 99592
6000
4785
5136 la Sepsi in
5000
4000 3470
Ospedale
3000
2803 accessi al PS per Sepsi
2000
1000
0
2013 2014 2015 2016
400
350
300
la Sepsi in Ospedale
250
200
ricoveri per età, sepsi severa e 150
shock settico in Toscana, 100
anno 2016 50
0
1
0
5
10
15
21
26
31
36
41
46
51
56
61
66
71
76
81
86
91
96
10
19 ricoveri per sepsi con età=00 500 1000 1500 2000 2500
Microrganismi Acinetobacter
spp.
miceti E. faecalis
9%
E. faecium
6385 isolati da emocoltura 2016 Gram +
36% E. coli
K.
pneumoniae
P. aeruginosa
S. aureus
Gram -
55% S.
pneumoniae
Candida spp.
S. aureus 27,0%
S. penumoniae 14,5%
Gram + E. faecium 28,2%
E. faecalis 24,4%
E. coli 16,3%
Mortalità a 30 gg per isolato K. pneumoniae 24,7%
Gram -
Toscana 2015 P. aeruginosa 28,3%
Acinetobacter spp. 39,2%
Funghi Candida spp.
41,5%Gli esiti: come vanno i nostri pazienti in TOSCANA
TRIENNIO 2014-2016
45,0%
40,0% 38,4% 37,7% 37,0%
nel 2016:
35,3% 35,7% 36,5% 35,3%
35,0% Mortalità a 30 giorni
30,0% 35,3%
25,0%
18,8% 20,1% nuovo ricovero entro 30 giorni
20,0% 17,5%
15,0%
17,5%
10,0%
UNA MORTALITA’ TROPPO ALTA
5,0% DA RIDURRE AL 20% NEL 2020
0,0%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
L30 R30 22%
2+
40%
16%
1
33%
21%
alto
37% indice di
comorbosità
4
18%
35%
deprivazione 0
14%
29%
19%
3
36% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
20% M 30 R30
19%
2 M
36% 35,6%
20%
basso
36%
18% genere
F
36,2%
0% 10% 20% 30% 40%
M 30 R30
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%
M 30 R302018 IL MODELLO TOSCANO INTEGRATO DI LOTTA ALLE INFEZIONI ED ALLA SEPSI
AZIONI DA CONDIVIDERE CON I DECISORI
• Ø Coinvolgere i clinici negli workshop per il miglioramento della codifica della
SEPSI (delibera 773 del 09-07-2018). Coinvolgere gli Uffici DRG – partire dalle
AOU che sono una per ogni Area Vasta e poi continuare con le ASL.
• Ø Descrivere le caratteristiche della Terapia Intensiva e SUB-Intensiva e
trasformale in requisiti per l’accreditamento istituzionale (caratteristiche HDU/TI e concetto
di flexible ICU)
• Ø Produrre il documento per la costruzione della rete delle microbiologie cliniche
• Ø Avviare l’inclusione delle Pediatria e della Neonatologia nelle attività di lotta
alla sepsi e TEM
• Ø Avviare la FORMAZIONE partendo dalla Produzione di Moduli FAD per la
presentazione dei contenuti del nuovo documento di lotta alla Sepsi
• Ø Definire 5 obiettivi di budget per le Direzioni Generali del SST in ottica IPC e
lotta alla sepsi
• Ø Sviluppare i contatti con il CNR in ottica di Simulazione , Serious Games ed
Intelligenza Artificiale
• Ø Convocare i Direttori Generali di AOU ed ASL per presentare i contenuti
rilevanti del modello
• Ø Dare corpo al modello Toscano creando le interconnessioni necessarie alla
solidità del disegno d'insieme che metta in relazione quanto espresso
dall’ottagonoEmpowerment Formazione
del Cittadino degli Operatori
Sanitari
Documento Emergenza
Lotta alla Sepsi MODELLO Intraospedaliera
Stewarship TOSCANO M(N)EWSHDUTI
della Sepsi INTEGRATO
DI
Rete delle LOTTA ALLE
Microbiologie INFEZIONI
Cliniche ED ALLA PNCAR
Stewardship SEPSI
Diagnostica
DASSPs AMS IPC
Diagnostic Stewarship Infection Prevention
Antibiotic Antimicrobica and Control
Sepsis
Stewarship Sorveglianza
ProgramsØ Coinvolgere i clinici negli workshop per il miglioramento della codifica della SEPSI (delibera 773 del 09-07-2018). Coinvolgere gli
Uffici DRG – partire dalle AOU che sono una per ogni Area Vasta e poi continuare con le ASL.
Ø Descrivere le caratteristiche della Terapia Intensiva e SUB-Intensiva e trasformale in requisiti per l’accreditamento istituzionale
(caratteristiche HDU/TI e concetto di flexible ICU)
AZIONI
Ø Produrre il documento per la costruzione della rete delle microbiologie cliniche
Ø Avviare l’inclusione delle Pediatria e della Neonatologia nelle attività di lotta alla sepsi e TEM
Ø Avviare la Formazione partendo dalla Produzione di Moduli FAD per la presentazione dei contenuti del nuovo documento di lotta
alla Sepsi
Ø Definire 5 obiettivi di budget per le Direzioni Generali del SST in ottica IPC e lotta alla sepsi
Ø Sviluppare i contatti con il CNR in ottica di Simulazione , Serious Games ed Intelligenza Artificiale
Ø Convocare i Direttori Generali di AOU ed ASL per presentare i contenuti rilevanti del modello
Ø Dare corpo al modello Toscano creando le interconnessioni necessarie alla solidità del disegno d'insieme che metta in relazione
quanto espresso dall’ottagono
SEPSI IN TI
SEPSI IN
SEPSI IN CORSIA
SEPSI A SEPSI E SEPSI AL POST-SEPSI
EMERGENZA MEDICA E
CASA MMG DEU
EXTRAOSPEDALIERA CHIRURGICA
SEPSI IN HDU
2°PDTA
SEPSI PREVENZIONE
Empowerment Formazione DELLA SEPSI
del Cittadino degli Operatori
Documento Sanitari
Lotta alla Sepsi MODELLO Emergenza
DASSPs
Stewarship TOSCANO Intraospedaliera
Diagnostic
della Sepsi M(N)EWSHDUTI
Antibiotic INTEGRATO
Sepsis Rete delle LOTTA ALLE
Stewarship Microbiologie PNCAR
INFEZIONI ED
Programs Cliniche IPC
Stewardship
ALLA SEPSI
AMS Infection Prevention
Diagnostica and Control
Stewarship
Antimicrobica SorveglianzaManagement Diagnostico –Terapeutico della Sepsi e Shock Settico in Toscana
Stewardship Antibiotica e della Sepsi : una cooperazione sinergica
Rete Regionale Integrata della Sepsi
PERCORSO SEPSI ( DE/PS, CORSIA Medica/Chirurgica, TI/HDU)
- PERCORSO MICROBIOLOGICO (DE/PS, CORSIA Medica, Chirurgica, TI/HDU)
Stratificazione del Rischio del Paziente per entrare nel Percorso Microbiologico
- Fast and frugal screening tools per la dignosi della Sepsi e per la gravità del paziente (DE/PS, CORSIE, TI) BIOSCORE
- Biomarkers : PCT (singola and dinamica), MR Pro ADM, Lattato e clearance del lattato (DE/PS, CORSIE, TI)
Diagnosi microbiologica rapida ed accurata
- Nuovi report microbiologici ragionati e condivisi ( Classici e Molecolari)
- Comunicazione strutturata tra Clinici, Microbiologi e Laboratoristi
Antibiotici appropriati, adeguati e per tempo (rapido passaggio dalla terapia empirica ragionata alla mirata)
- PK/PD, Sinergia test, TDM
2014 2015 2016 2017
Report della Rete di Sorveglianza della Resistenza agli Antibiotici: uso degli antibiotici e resistenze nella Regione ToscanaApproccio diagnostico e terapeutico Tempo
alla terapia antibiotica
Area Critica
nei pazienti con infezione e Sepsi
DEU/ Paziente Terapia SEPSIS SIX Terapia Intensiva
Terapia
antimicrobica
PS Parametri clinici
•qSOFA SCORE
ad alto
rischio empirica ragionata Sepsi
antimicrobica mirata
•Shock index Infermiere Shock Settico
•Emergency Triage Triage Tempo
sepsis checklist al controllo del sito infettivo COMUNICAZIONE
•SIRS criteri HDU STRUTTURATA
•PIRO SCORE Infezione Source Control Terapia INFO TRA
•SHAPIRO SCORE Emocoltura antimicrobica CLINICI/LABO/MICRO
Più PCT mirata
Parametri di SC-ATLM
Incubatore Una Squadra: decisioni condivise
Laboratorio BIOSCORE
•BGA
•PCT
•proADM
Biomarkers CORSIA
Paziente con
AOUC Careggi Firenze
Prof. Gian Maria Rossolini
Dr.Bruno Viaggi and
Per concessione del
•Lattato Terapia
una infezione Paziente Terapia antimicrobica
antimicrobic mirata
a medio
rischio a empirica
Valutazione intermedia
ragionata
(opzionale)
•Esame batterioscopico
POC KRYPTOR ECHO Terapia •Rapida identificatione con
Paziente antimicrobica MALDI ToF
a basso empirica
Metodo microbiologico ragionata
rischio
classico prima degli antibiotici
(72-84 h)
Report Microbiologico
RIDURRE
al DE/PS •Degenza ospedaliera
Programma di Ridurre •LOS
Stewardship Durata •Mortalità/Morbilità
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Antibiotica Antibiotici •Costi di FarmaciaApproccio diagnostico e terapeutico nei Tempo
pazienti con infezione e Sepsi alla Terapia Antibiotica Team Risposta Rapida
SEPSIS SIX
CORSIA Paziente
ad alto
Terapia
antimicrobica
Terapia Intensiva
Terapia antimicrobica
Sepsi Shock mirata
rischio empirica
•Parametri Clinici ragionata Settico
•NEWS
escalation chart Tempo al
COMUNICAZIONE
•Sepsis screening Infermiere controllo del
STRUTTURATA
Sito infettivo
checklist di Corsia Source HDU INFO TRA
•SIRS criteri Control Terapia CLINICI/LABO/MICRO
•SOFA score Medico antimicrobica
mirata
Una Squadra : decisioni condivise
Parametri BIOSCORE
Laboratorio
CORSIA
•BGA Terapia
•PCT biomarkers antimicrobica
Paziente con
AOUC Careggi Florence
Prof. Gian Maria Rossolini
Dr.Bruno Viaggi e
Per concessione del
•Lattato Terapia mirata
Paziente
una infezione antimicrobica
a medio
rischio empirica
Valutazione intermedia
ragionata
(opzionale)
•Esame batterioscopico
Terapia •Rapida identificazione con
Paziente MALDI ToF
antimicrobica
a basso empirica
Metodo microbiologico
rischio ragionata
classico prima degli antibiotici
(72-84 h)
Report Microbiologico
alla CORSIA RIDURRE
•Ricovero ospeliero
Programma di Ridurre •(LOS)
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Stewardship Durata •Mortalità/Morbilità
Antibiotica Antibiotici •Costi di FarmaciaApproccio diagnostico e terapeutico nei Monitoraggio giornaliero del Up-Down grading
pazienti con infezione e Sepsi cambiamento dinamico della PCT terapeutico
TI/HDU Paziente
ad alto
Terapia Terapia
antimicrobica
Terapia
antimicrobica
Linee guida
rischio
antimicrobica
mirata personalizzata
SEPSI
empirica SSC
Parametri clinici ragionata
•SOFA score 6/7 h dalla
Tempo agli antibiotici 24 h
•CPIS score Positivizzazione
COMUNICAZIONE
•CEPPIS score VAP Tempo al Source STRUTTURATA
•PITT Score batteriemia controllo delcontrol INFO TRA
•DRIP Score Test diagnostici rapidi Test di
sito infettivo •Spettrometria di massa CLINICI/LABO/MICRO
•MDR SCORE Resistenze Sinergia
(MALDI-TOF)
•Metodi fenotipici e TDM
molecolari
Parametri Laboratorio
BIOSCORE Nuovi
•PCT antibiotici Una Squadra :
•proADM selezionati decisioni condivise
•BGA (Companion Diagnostics)
Paziente •Lattato CoDX
•Citometria di Flusso
Critico Paziente Terapia Terapia
a rischio antimicrobica antimicrobica
medio empirica mirata
ragionata
Valutazione Intermedia
(opzionale)
Terapia •Esame batterioscopico
Paziente •Identificazione rapida con MALDI ToF
Terapia
antimicrobica
POC KRYPTOR ECHO a basso empirica antimicrobica
rischio ragionata mirata
Metodo microbiologico
classico prima degli antibiotici
(72-84 h)
RIDURRE
•Ricoveri ospedalieri
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Programma Ridurre •(LOS)
Per concessione del Dr.Bruno Viaggi e Stewardship Durata •Mortalità/Morbidità
Prof. Gian Maria Rossolini AOUC Careggi Firenze Antibiotica Antibiotici •Costi di FarmaciaITALIAN CHAPTER GSA
Capitolo Italiano della GSA
Giulio Toccafondi – Giorgio Tulli- Gian Paola Monti
GSA members
2018WHA risoluzione 70.7 La 70° Assemblea Mondiale delle Sanità ha approvato il 29 maggio del 2017 la risoluzione 70.7 per «Migliorare la Prevenzione, la Diagnosi e la Gestione Clinica della Sepsi» La Sepsi non sempre può essere intercettata, i suoi effetti nefasti in temini di mortalità e morbilità possono essere mitigati attraverso una diagnosi precoce ed una gestione clinica appropriata e tempestiva. Tali azioni sono amplificate e rafforzate quando in tutto il sistema sanitario si radica la consapevolezza che la lotta alla sepsi passa da azioni quali la sorveglianza e la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza, da una antibiotic stewardship efficace e da campagne mirate ai MMG e ai PLS 5 temi 1. Programmi efficaci per la prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere 2. Riconoscimento precoce della sepsi 3. Accesso adeguato a trattamenti appropriati 4. Servizi di laboratorio efficienti 5. Approcci integrati di prevenzione e gestione clinica della sepsi
La prima riunione fondativa dell’Italian Chapter GSA CARTA
FONDATIVA
Firenze 13 Giugno 2018 DEL GSA
ITALIAN
CHAPTER
Konrad Giorgio Tulli
Reinhart GSA
GSA
Giulio Gian Paola
Germana GianMaria Carlo
Toccafondi Monti
Ruggiano Rossolini Tascini
GSA GSA
Gaetano Flavia Francesco PierAngelo Massimo
Privitera Petrini Rocco Pugliese Clerici Galli
SIMPIOS SIAARTI SIMEU AMCLI SIMIT
Giorgio Tulli, Giulio Toccafondi e GianPaola Monti sono già attivi nella GSA
GSA ITALIAN CHAPTER - LE SOCIETA’ SCIENTIFICHE FONDATRICIPrincipali obiettivi • Diffondere nelle Regioni italiane la Cultura della Sepsi • Rilevare nelle Regioni italiane sempre più precisi dati sulla Sepsi attraverso una sempre più precisa Codifica della Sepsi • Cercare di far diminuire la mortalità della Sepsi con un obiettivo posto al 20% nel 2020 • Generare un PIANO DI AZIONE NAZIONALE CONTRO LA SEPSI entro il 2020 da portare all’attenzione del Governo Italiano • Generare un PIANO DI PREVENZIONE DELLA SEPSI entro il 2020
ITALIAN CHAPTER-ISNET-GSA LET’S STAY TOGETHER
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