HIV: PROFILASSI LAVORATORI ESPOSTI

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                                           PROTOCOLLO OPERATIVO
              HIV: PROFILASSI LAVORATORI ESPOSTI
  Gruppo di lavoro: GOCIO

Approvazione
Data                                    Funzione                           visto
27/02/2012                              Il Direttore Sanitario

Revisioni
Data                                    Funzione                           visto
05/04/14                                Il Direttore Sanitario

 OBIETTIVO
 1) Realizzare interventi adeguati di profilassi, atti a ridurre il rischio di contagio per HIV e virus
    epatitici trasmissibili per via parenterale, in conseguenza di una esposizione professionale.

 CARATTERISTICHE DEL PROTOCOLLO
 Il protocollo di sorveglianza prevede l’attuazione di una successione di controlli clinico-laboratoristici
 periodici (comprensivi di counselling, visita medica e prelievo ematico) fino a 6 mesi, per tutti gli operatori
 sanitari incorsi in un incidente occupazionale potenzialmente a rischio di infezione parenterale (esposizione
 professionale). Le indagini sono volte a monitorizzare lo stato sierologico dell’operatore nei confronti delle
 principali infezioni trasmissibili a seguito di un incidente che comporti un contatto significativo con sangue o
 altro liquido o materiale biologico, quali quelle sostenute dai virus HIV, HBV, HCV.
 È quindi importante:
  definire al tempo “0” (entro 0-4 giorni dall’ incidente) lo stato immunitario dell’ operatore esposto
      nei confronti degli agenti infettivi sopracitati, con particolare riguardo alla sua condizione di
      suscettibilità o meno al contagio HBV;
  riconoscere precocemente un’ eventuale sieroconversione, che dovesse manifestarsi nel periodo di tempo
      successivo all’ incidente segnalato dall’ operatore stesso (nel corso dei controlli successivi previsti)
 I controlli attualmente previsti sono i seguenti:
      1) tempo “0”
      2) 1,5 mesi
      3) 3 mesi
      4) 6 mesi
 Il controllo ad un anno è da ritenersi discrezionale ed è da riservarsi eventualmente a quei casi per i quali
 risultino circostanze di maggior rischio per una eventuale condizione di sieropositività per HIV, accertata o
 fortemente sospetta, del paziente fonte.
 I dati relativi all’incidente e ai previsti controlli clinico-laboratoristici sono trascritti su di un apposito
 modulo, predisposto dal Centro di Riferimento AIDS del Presidio Ospedaliero Garibaldi, I referti originali
 degli esami di laboratorio vengono consegnati direttamente agli interessati.
 Al termine del previsto periodo di sorveglianza di circa 6 mesi, sarà cura del Centro di Riferimento AIDS
 compilare e spedire, per ciascun operatore esposto, anche l’ apposita scheda denominata “SISTEMA DI
 SORVEGLIANZA DEGLI OPERATORI SANITARI”,
  “SCHEDA PER LA TRASMISSIONE DEI DATI RELATIVI AI CONTROLLI EFFETTUATI SUGLI
 OPERATORI SANITARI INCORSI IN UN INCIDENTE PROFESSIONALE”. Tale scheda raccoglie i
 seguenti dati:
           - dati anagrafici dell’ operatore esposto

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          -    descrizione delle modalità e delle caratteristiche dell’ incidente
          -    esito dei controlli effettuati al tempo “0” ed al termine della sorveglianza
          -    valutazione conclusiva al termine del Follow Up

 CRITERI DI ARRUOLAMENTO NEL PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA
 Un incidente occupazionale deve essere considerato a tutti gli effetti “esposizione professionale”
 (con la conseguente necessità, pertanto, di inserire l’operatore nel previsto protocollo di
 sorveglianza), laddove sussistano condizioni definite di rischio di contagio, relative alle modalità
 dell’ incidente ed alla natura dei materiali biologici interessati, indipendentemente pertanto dalle
 informazioni disponibili o meno (stato sierologico e dati anamnestici) riguardo al paziente- fonte.
     A) Sono ritenute MODALITA’ DI INCIDENTE A RISCHIO:
         - puntura o ferita con ago o altro tagliente
         - contaminazione di mucose o di cute lesa
         - contaminazione della cute, anche integra, se a carattere massivo e/o per tempi prolungati
         - contaminazione della cute, anche integra, con materiale ad alta concentrazione virale (ad
             es. sospensioni concentrate di virus
     B) Sono ritenuti MATERIALI BIOLOGICI A RISCHIO:
         - sangue
         - liquido pleurico, cerebrospinale, amniotico, sinoviale pericardico e peritoneale
         - liquido spermatico e secrezioni vaginali
         - tessuti
         - materiale di laboratorio contenente vir us
         - ogni altro liquido biologico se visibilmente contaminato da sangue

                                             ASPETTI OPERATIVI

 PROCEDURE DA ATTUARE AL MOMENTO DELL’ INCIDENTE
 Si procede innanzitutto alla pulizia ed alla disinfezione (in caso di lesione).
 L’operatore esposto si reca rapidamente presso il Pronto Soccorso, dove vengono svolti gli
 interventi di seguito riportati.
 1) Compilazione dei referti (relativi al solo personale dipendente)
     Il referto compilato dal Pronto Soccorso viene fatto pervenire, secondo le procedure aziendali, al
     personale competente per la tenuta dei registri infortuni, che gestisce i rapporti con l’ INAIL.
 2) Valutazione preliminare delle caratteristiche dell’ incidente, al fine di definire l’ opportunità o
    meno della profilassi post-esposizione antiretrovirale (PEP) e/o antiepatite (IG specifiche e/o
    Vaccino).

 PROC EDURE DA ATTUARSI AL TEMPO “0” (da 0 a 4 giorni dal momento dell’ incidente).
 L’ operatore post-esposto viene inviato presso il Centro di Riferimento AIDS per l’ inizio della
 sorveglianza sanitaria. Il primo accesso a tale Centro deve avvenire nel minor tempo possibile (0-
 4 giorni dall’ infortunio o incidente). quindi si procede agli adempimenti di seguito riportati.
             1) Apertura del MODULO PER LA SORVEGLIANZA DELLE ESPOSIZIONI
                 PROFESSIONALI
  In tale modulo vengono riportati (e successivamente aggiornati) i dati anagrafici
 dell’ operatore interessato, le modalità dell’ incidente, i dati anamnestici e/o di laboratorio relativi al
 paziente fonte, l’ esito dei controlli clinico-laboratoristici effettuati per l’ espletamento del Follow
 Up. Tale modulo è il documento per uso interno del Centro di Riferimento AIDS, finalizzato al
 monitoraggio delle condizioni cliniche e dello stato sierologico dell’ operatore in sorveglianza.
             2) prima visita, con prelievo ematico al tempo “0” (entro 0 –4 giorni dall’ infortunio o
                 incidente) e counselling.
             3) Elaborazione del piano di sorveglianza clinico-laboratoristica (con indicazione dei
                 controlli successivi)

                SOLO IN CASO DI RICORSO ALLA PROFILASSI ANTIRETROVIRALE:
               4) apertura della SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI CASO PEP.

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 Tale documento è finalizzato al monitoraggio degli effetti collaterali ai farmaci antiretrovirali negli
 operatori post-esposti ed alla trasmissione dei dati per il “Registro Italiano delle Profilassi Post-
 Esposizione ad HIV con Antiretrovirali”.
              5) Firma da parte dell’ operatore post-esposto dell’ apposito MODULO PER IL
                   CONSENSO INFORMATO, all’ assunzione della terapia antiretrovirale.
                 Il modulo deve essere firmato anche in caso di rifiuto di profilassi offerta.
 PROCEDURE DA ATTUARSI IN OCCASIONE DEI CONTROLLI SUCCESSIVI ED AL
 TERMINE DEL FOLLOW UP
 Successivamente l’ operatore accede presso il Centro di Riferimento AIDS, secondo un programma
 definito con il medico referente di tale Servizio al momento dell’ apertura del protocollo di
 sorveglianza sanitaria (vedi paragrafo precedente).
 In tali occasioni si procede agli adempimenti di seguito riportati.
     1) Controlli clinico- laboratoristici successivi.
     2) Compilazione ed invio della scheda SISTEMA DI SORVEGLIANZA DEGLI OPERATORI
          SANITARI. Tale scheda è finalizzata alla trasmissione all’ OER/Spallanzani di Roma dei dati
          relativi all’ infortunio o incidente. Su di essa sono riportati gli esiti dei controlli effettuati dall’
          operatore al tempo “0” ed al momento della conclusione del Follow Up (circa 6 mesi).
     3) Compilazione ed invio, al termine del Follow Up. della SCHEDA PER LA
          TRASMISSIONE DEI DATI RELATIVI AI CONTROLLI EFFETTUATI SUGLI
          OPERATORI SANITARI ai Medici Competenti (UOMC), presso le Direzioni Sanitarie dei
          vari PP.OO.. Le caratteristiche essenziali di tale scheda sono state già precedentemente
          descritte, poiché essa riporta l’ esito dei controlli effettuati nei riguardi dell’ operatore post-
          esposto al tempo “0” ed alla conclusione del Follow Up, è da ritenersi conclusiva della
          sorveglianza effettuata.
 N.B. Il presente “Protocollo di sorveglianza degli operatori sanitari a seguito di infortuni o
 incidenti con rischio di contaminazione” può essere applicato, qualora ne ricorrano gli estremi,
 anche nei confronti di ogni utente che ricorra al Pronto Soccorso a seguito di esposizioni
 assimilabili a quelle sopracitate, relative agli operatori sanitari (vedi “Criteri di arruolamento nel
 protocollo di sorveglianza” , punti A e B).
 Ovviamente, però, in tal caso non dovranno essere interessati né il Servizio Prevenzione e
 Protezione, né i Medici Competenti, né i Medici di Reparto.

                       INDAGINE EPIDEMIOLOGICA SUL PAZIENTE “FONTE”
                           A SEGUITO DI INCIDENTE OCCUPAZIONALE
 Questa scheda rappresenta una breve guida per il medico di servizio al fine di effettuare, in caso di
 incidente a rischio, un’ indagine epidemiologica confidenziale nei confronti del paziente fonte.
 Tale indagine è finalizzata alla rapida acquisizione di elementi di conoscenza utili ad orientare un’
 eventuale scelta relativa alla profilassi con farmaci antiretrovirali dell’ operatore esposto (da
 iniziarsi entro poche ore dall’ incidente).
 Eventuali dati significativi che dovessero emergere dall’ indagine devono essere resi accessibili al
 medico di pronto soccorso ed al medico infettivologo, laddove ne sia stata richiesta la consulenza
 telefonica.
 1) Il paziente si è mai sottoposto, in passato, a test Anti-HIV o ad accertamenti per la diagnosi
     delle epatiti infettive?
 2) In caso affermativo, qual è stato l’ esito riferito di tali accertamenti?
 3) Il paziente accetterebbe di sottoporsi a prelievo ematico per la ricerca degli anticorpi Anti- HIV?
 4) Il paziente riferisce l’ uso di sostanze stupefacenti per endovena?
 5) Il paziente riferisce rapporti sessuali con partner con infezione accertata da HIV o con partner
     ad alto rischio (tossicodipendenza, prostituzione, provenienza da paese con alta prevalenza dell’
     infezione, promiscuità sessuale ...) il cui stato sierologico non risulti noto?
 6) Risulta politrasfuso prima del 1986?
 7) Vi sono altri elementi clinici o anamnestici tali da motivare un sospetto clinico di infezione da
     HIV o da virus epatitici a trasmissione parenterale?

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                               ESPOSIZIONI PROFESSIONALI
 Un incidente occupazionale è da ritenersi “esposizione professionale” qualora sussistano entrambe
 le seguenti circostanze:
 1) modalità di incidente a rischio

      - puntura o ferita con ago tagliente
      - contaminazione di mucosa o cute lesa
      - contaminazione di cute integra in forma massiva                            Solo in questo caso
        e/o per tempi prolungati e/o con sospensioni                               inserire l’ operatore
        virali concentrate                                                       nel PROTOCOLLO
                                                                                  DI SORVEGLIANZA
 2) materiali biologici a rischio                                               (con invio presso il
                                                                                  Centro di Riferimento
      - sangue e/o tessuti                                                       AIDS)
      - liquidi pleurico, cerebrospinale, amniotico,
        sinoviale, pericardico, peritoneale
      - secrezioni spermatica e vaginale
      - materiale di laboratorio contenente virus
      - ogni altro liquido biologico, se visibilmente
        contaminato da sangue
 N.B. L’inserimento nel protocollo di sorveglianza e l’invio al Centro di Riferimento AIDS
          prescinde dalle informazioni relative allo stato sierologico del paziente “fonte”.

                                  PROFILASSI ANTIRETROVIRALE
 Si valuta il ricorso alla profilassi antiretrovirale (PEP) unicamente per quegli operatori che siano
 incorsi in un incidente che abbia le caratteristiche sopra ricordate e laddove il materiale biologico
 provenga da pazienti con infezione da HIV accertata o fortemente sospetta.

  La profilassi deve essere offerta nel caso di
   infezione accertata da HIV del paziente “fonte”                             Consulenza telefonica
                                                                               infettivologica per
  La profilassi può essere offerta anche nel caso                             inizio della PEP
   di infezione fortemente sospetta da HIV del                                 (valutare caso per caso)
   paziente “fonte”
 N.B. L’ offerta della PEP all’ operatore post-esposto presuppone una condizione accertata o
 fortemente sospetta di infezione da HIV del paziente “fonte”, o di contaminazione del liquido
 biologico in causa nell’ incidente.
 L’ accesso alla PEP (mai automatico) è subordinato ad una consulenza telefonica infettivologica,
 poiché è necessario effettuare una valutazione caso per caso finalizzata ad una adeguata stima dei
 potenziali rischi e benefici.

                 PROCEDURE RACCOMANDATE DI PULIZIA E DISINFEZIONE
                           A SEGUITO DI INCIDENTE OCCUPAZIONALE
      a)   CONTAMINAZIONE DI UNA MUCOSA
           Lavare immediatamente con acqua corrente la mucosa interessata in caso di contaminazione
           attraverso schizzi di secrezioni o materiali potenzialmente patogeni.
      b)   LESIONE CON AGO O ALTRO TAGLIENTE
           Lasciar sanguinare per breve periodo, quando possibile, la parte interessata; quindi lavare
           con acqua e sapone ed applicare un antisettico efficace.
      c)   CONTAMINAZIONE DELLA CUTE SANA
           Prima di lavare detergere la zona di contatto con ipoclorito di sodio all’ 1% (concentrazioni
           superiori all’ 1% devono essere riservate alla disinfezione di oggetti o superfici di lavoro).
 N.B.      ANTISETTICI INDICATI PER LA DISINFEZIONE DELLA CUTE LESA E DELLE
           MUCOSE: Acqua ossigenata 3%; Clorossidante elettrolitico 5%; Cloramina t; PVP-I

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         soluzione colloidale

                       PROCEDURE RACCOMANDATE PER EVITARE IL RISCHIO
                                   L’INCIDENTE OCCUPAZIONALE

a. Evitare il reincappucciamento degli aghi
b. Gli aghi devono essere gettati esclusivamente nell’apposito contenitore rigido per lo smaltimento
   degli aghi e taglienti.
c. In questo contenitore deve essere inserito esclusivamente l’ago e non anche la siringa.
d. L’ago deve essere staccato dalla siringa, utilizzando la presa dei cunei presenti nella boccuccia
   dei contenitori rigidi.
e. I contenitori rigidi devono essere ben chiusi con il tappo ben saldato al contenitore.
f. I contenitori rigidi devono essere posizionati in modo sicuro, evitando che per qualche motivo
   possano cadere e spargere gli aghi sui piani
g. I contenitori rigidi non devono essere riempiti oltre misura
h. I contenitori rigidi, una volta pieni, devono essere inseriti nel contenitore dei rifiuti sanitari a
   rischio infettivo
i. Usare sempre guanti, quando si potrebbe entrare a contatto con il sangue del paziente
j. Usare sempre mascherina e protezione degli occhi, durante qualsiasi operazione che potrebbe
   provocare schizzi di sangue (fra le altre, anche il prelievo è un rischio)
k. Usare sempre occhiali e mascherina durante le operazioni chirurgiche
l. Gettare tutto ciò che è visibilmente sporco di sangue nei rifiuti sanitari pericolosi a rischio
   infettivo.