Quando dire no al trapianto di rene - Dr. Stefano Possenti La lista d'attesa - Glasor
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Quando dire no al
trapianto di rene
La lista
d’attesa
Dr. Stefano Possenti
U.O. Nefrologia ASST Spedali Civili Brescia
IL CENTRO DIALISI E IL CENTRO TRAPIANTI
LA LISTA IL PAZIENTE
TRAPIANTO
QUANDO DIRE NO IN
LISTA TRAPIANTO?
LA SOSPENSIONE
DALLA LISTA
L’ESCLUSIONE DALLA
LISTA
La nostra casistica ma a me non
succederà
28/02/2019 mai… o no?
TOT 248 pz iscritti in lista
Mai sospesi Sospesi
118 - 48% 130 – 52%
94 pazienti una sola sospensione
36 pazienti più sospensioni
n. sosp
4
3
2
1
% pz 10 20 30 40 50 60 70 80
La nostra casistica
Totale giorni di sospensione
68.744 188 anni totali
media 397 giorni tra i pazienti sospesi
media 277 giorni distribuiti tra tutti i pz
Quando? mediana 18 mesi da iscrizione (min 0 - max 105 mesi)
Al 28 febbraio 2019
pazienti sospesi 84/248
34%
Cause i motivi di una
crisi
18% cardiovascolari
22% infettive
20% neoplastiche
14% chirurgiche
7% ematologiche
6% psicosociali
10% altro
Cause numero quando tempo
sospensioni Μediana mesi Μediana mesi
cardiovascolari 32 26 8
infettive 40 17 6
neoplastiche 36 20 8
chirurgiche 26 17 2
ematologiche 12 29 8
psicosociali 10 13 6
altro 18 3 6
Cause infettivologiche CASO
CLINICO
A.H. uomo di 58 anni, origini pakistane, nefropatia diabetica.
Marzo 2015 inizio emodialisi
Dicembre 2017 Iscrizione in lista attiva per I trapianto di rene da donatore
deceduto. Mai nessuna sospensione.
Giugno 2018 chiamata dal Centro Dialisi per comuinicare positivizzazione
per epatite C per cui in corso di valutazione per terapia con DAA
Si chiedono ulteriori informazioni al centro Dialisi
Cause infettivologiche CASO
CLINICO
Il paziente era stato in Pakistan da fine novembre 2017 a fine gennaio 2018
Le sierologie per epatite B, epatite C e HIV erano state controllate subito
dopo il rientro in dialisi ma erano negative
La diagnosi era poi stata fatta a maggio per rialzo degli enzimi epatici: nuovo
controllo sierologie e evidenza di sieroconversione per HCV
Il paziente ha effettuato terapia con DAA con Maviret per 12 settimane,
clearance virale sostenuta dopo 12 settimane dal termine della terapia
Come è andata a finire?
Marzo 2019 riattivato in lista in posizione I
Cause infettivologiche
Il dializzato è un paziente a aumentato rischio infettivo:
- vive una condizione di infiammazione cronica
- ridotta capacità sistema immunitario
- esposizione a patogeni selezionati
- accesso vascolare o catetere peritoneale (25-30% totale)
Emocolture
positive
Attenzione a
cateteri venosi centraliCause infettivologiche
* Patologia di base
-terapia immunosoppressiva protratta
-potenziai focolai infettivi
-precedenti trapianti
* Infezioni virali
protocollo HCV+ to HCV +Patologie neoplastiche CASO
CLINICO
reali o sospette
B. G. uomo di 71 anni. Nefropatia non accertata
1980 inizio emodialisi
1984 I trapianto di rene da donatore deceduto
2010 Rigetto cronico umorale, ripresa dialisi
Dicembre 2011 Iniza esami per seconda immissione in lista tra cui biopsia
epatica (HCV) e tiroidea (nodulo tiroideo di 3 cm: THYR 2 in gozzo
adenomatoso)
Marzo 2013 Iscrizione in lista di attesa per secondo trapianto
Ottobre 2015 Valutato per possibile II trapianto da donatore vivente:
escluso per causa immunologica (+ DSA classe II)
Giugno 2017 paziente convocato per trapianto, non idoneità dell'organo al
prelievoPatologie neoplastiche CASO
CLINICO
reali o sospette
Febbraio 2019 paziente convocato per trapianto di rene. Porta in visione
eco tiroide: cisti di 6 cm, si definisce “ …come già caratterizzata THYR3a… ”
Si contatta Centro Dialisi e i parenti del paziente e si recupera
documentazione completa
Novembre 2014 lesione nodulare tiroidea 5 cm, ripetizione agoaspirato:
THYR 3a: “la presenza di focali minori irregolarità citonucleari associate ad
alcuni aspetti clinici (nodulo unico, aumento dimensionale) fa consigliare
prudenziale visita endocrinochirurgica e follow-up con ripetizione a breve
Come è andata a finire?
dell'agoaspirato”.
Si discute collegialmente il caso con il Chirurgo e il Radiologo: la cisti non
è meglio tipizzabile con indagini radiologiche.
Il paziente viene sospeso, viene trapiantata la riserva.Patologie neoplastiche
reali o sospette
-Aumentata frequenza
neoplasie nei dializzati
-Lesione pre cancerosa vs
lesione maligna
-Non ipotizzabile un approccio
di watchful waiting nei
pazienti in lista trapianto
Screening
Invariato Differente
-mammella -polmone*
-prostata -rene
-colonretto -vescica
-fegato
-uteroPatologie neoplastiche
reali o sospette
In caso di diagnosi di neoplasia Terapia
… e poi?
Il tempo di osservazione deve
tenere conto:
- potenziale di recidiva visto il tipo,
lo staging e il grading della
neoplasia alla diagnosi
- l’età del paziente
- la presenza di comorbilità
DECISIONE COLLEGIALEProblemi cardiovascolari CASO
CLINICO
F.G.N. uomo di 60 anni. GNRP ANCA associata
Dicembre 2011 inizio di trattamento emodialitico extracorporeo
trisettimanale
Settembre 2012 Coronarografia: irregolarità dell'iva ne tratto medio senza
stenosi PTCA+Stent medicato su Cx per stenosi 80%
Dicembre 2012 iscrizione in lista trapianto di rene da donatore cadavere.
Marzo 2017 Coronarografia diagnostica: IVA stenosi lunga 80% tratti medio e
distale. circonflessa placca all'origine e stenosi del 90% distale: CDx stenosi del
75% prossimale-> PTCA + stent della circonflessa distale , PTCA parzialmente
efficace su IVA. Il paziente viene mantenuto in lista trapianto attivaProblemi cardiovascolari CASO
CLINICO
Settembre 2018 comunicazione di ricovero c/o Cardiologia di altro
Ospedale per IMA STEMI con ipoacinesia medio- basale inferiore FE 40%;
coronarografia: PTCA+des stent su C dx media. Persistenza di buon
risultato su pregresse PTCA+ stent.
Novembre 2018 richiesta di riattivazione in lista trapianto di rene
Si decide di mantenere sospeso il paziente ritenendolo ad alto rischio
cardiovascolare in doppia antiaggregazione, per il quale è necessario
Come è andata a finire?
periodo di osservazione protratto, e nuovo test provocativo negativo a
distanza di 6 mesi
Febbraio 2019 nuovo STEMI, paziente tuttora sospesoProblemi cardiovascolari
Il dializzato è un
paziente a
aumentato
rischio
cardiovascolare
Il rischio aumenta nel tempo
ATTENZIONE
Con il tempo possono associarsi altri
fattori di rischio
L’età è tra i più significativi fattori
di rischioProblemi cardiovascolari
stratificazione del rischio CV
Utile anche nella valutazione del post evento di chi è in lista
Ad esempio per la cardiopatia ischemica:
-basso rischio cv, età giovanile, primo evento in corso di
diagnostica:
sospensione breve
-alto rischio CV, ennesimo episodio, malattia dei tre vasi,
necessità di doppia antiaggregazione protratta
sospensione protratta e diagnostica
pre riattivazioneProblemi chirurgici CASO
CLINICO
D. S. donna di 64 anni origini senegalesi. Nefropatia di base nefropatia
diabetica. Obesità e dislipidemia da tempo imprecisato
Novembre 2011 inizio dialisi, valutazione immissione in lista tx
Settembre 2012 immissione in lista in posizione I peso 93 Kg BMI 30
Marzo 2013 100Kg - BMI 32
Marzo 2014 105 Kg – BMI 34
Agosto 2016 per claudicatio torna all’osservazione della Chirurgia
Vascolare: peso 103 – BMI 33, rivalutato il caso, posta indicazione a
sospensione sino a ottenimento di calo ponderale
Aprile 2017 peso 99.2 Kg - BMI 30, non posta in lista attiva
Novembre 2017 peso 104 Kg – BMI 33
Febbraio 2019 peso 107.2 Kg – BMI 36Problemi chirurgici CASO
CLINICO
Immissione
Sospensione
in lista
Febbraio 2019 paziente ancora sospesa in attesa di ennesima valutazione
chirurgica Come è andata a finire?Problemi chirurgici
*Obesità
≤ 30 Kg/m2
Non controindicazione di
per sé
BMI ≤ 32 Kg/m2
ma valutando caso per caso
con controlli periodici
Considerare percorso strutturato sino a chirurgia bariatricaProblemi chirurgici
*Calcificazioni vascolari
*Trombosi
*Reni policistici
-sintomatico
-lesioni sospette
-ingombro addominale
*Ipotrofia vescicale
Costante confronto con chirurgo
Pianificazione di follow-up individualizzatoProblemi ematologici CASO
CLINICO
F. L. uomo di 46 anni Nefropatia di base GNMP
2004 I trapianto di rene
2012 Fallimento per recidiva di GNMP
Luglio 2016 Reiscrizione in lista per secondo trapianto
Gennaio 2018 leucopiastrinopenia e ipereosinofilia, il paziente viene
sospeso dalla lista attiva
Giugno 2018 BOM: “...incremento della quota blastica, reperto suggestivo
per sindrome mielodisplastica...”
Settembre 2018 Valutazione ematologica “Sopravvivenza mediana
secondo IPSS-R è circa 6 anni se quota blastica midollare 2-5% e di 3.5-4
anni se compresa tra 5-10% (nel midollo del paziente riportato 5%). Si
conferma indicazione attuale a solo follow-up.Problemi ematologici CASO
CLINICO
Ottobre 2018 Discussione collegiale con Ematologia: sindrome
mielodisplastica con possibile sopravvienza mediana tra 3,5 e 6 anni, una
eventuale terapia immunosoppressiva non comporta rischio di
evoluzione maligna, la condizione di dializzato piuttosto comporterebbe
limitazioni terapeutiche qualora la malattia ematologica evolvesse.
Il paziente viene riattivato in lista in posizione I
Come è andata a finire?
Febbraio 2019 Trapianto di rene da donatore decedutoProblemi ematologici
*Sospetta malattia ematologica
MGUS non controindicazioni
1.Sempre arrivare
a definizione Amiloidosi AL se senza danno extrarenale
diagnostica
HCDD informando rischio recidiva
2. Sempre MM
confrontarsi con LCDD dopo terapia e con
ematologo LHCDD evidenza di remissione
Linfomi Leucemie stabile
3. Sempre
considerare Mielodisplasia
valutare caso per caso
ipotesi trapianto Leucemia cronica
Linfoma low-grade
Non ipotizzabile un approccio di watchful waitingProblemi ematologici
*Trasfusioni
Dobbiamo essere bravi a
trovarci, per quanto
POTENZIALE possibile, nelle condizioni
IMMUNIZZAZIONE di non trasfondere
↑ PRA
1. Comunicare al Centro Trapianti della
trasfusione SOSPENSIONE
2. Prevedere invio dei sieri al NIT dop
almeno 2 settimane
3.Comunicare al Centro Trapianti Invio
dei sieri RIATTIVAZIONEProblemi ematologici
*Doppia antiaggregazione
NON controindicazione assoluta
se terapia transitoria Attendere sospensione
Valutazione rischio beneficio con
se terapia cronica -cardiologo
-chirurgo
*Terapia anticoagulante
NON controindicazioneProblemi psicosociali CASO
CLINICO
M. M. uomo di 42 anni
1984 Anomalie urinarie
1986 Sindrome nefrosica, plurime recidive, prima biopsia renale:
glomerulonefrite a lesioni minime, plurimi schemi terapeutici
1987 Primi dati di insufficienza renale
1990 Seconda biopsia: GSFS. Inizia dialisi peritoneale
1992 Primo tx di rene: recidiva precoce di GSFS, plasmaferesi
1994 Fallimento di trapianto, inizia dialisi peritoneale ed espianto rene tx
1997 Peritonite sclerosante, inizia dialisi extracorporea
1999 secondo tx di rene da donatore cadavere: recidiva precoce di
GSFS, inizia da subito con plasmaferesi
2000 inizio dialisi extracorporea, molteplici problemi di accesso vascolareProblemi psicosociali CASO
CLINICO
2010 Nuova iscrizione in lista trapianto di rene
Gennaio 2014 Colloquio c/o il Centro Trapianti sui tempi di attesa e le
complicanze, informato su prospettiva di certa recidiva di GSFS
Agosto 2014 Il paziente dichiara di avere dubbi sul trapianto e di voler
essere sospeso dalla lista di attesa
Marzo 2015 Convocato per rivalutazione, accetta aggiornamento
esami, ma preferisce rimanere temporaneamente sospeso
2015-2018 Regolare invio dei sieri
Febbraio 2019 Il Centro dialisi comunica intenzione del paziente di
Come è andata a finire?
rinunciare a trapianto, si comunica disponibilità a ridiscutere il caso
collegialmente
Marzo 2019 Dichiarazione firmata dal paziente di rinuncia
irrevocabile alla iscrizione in lista trapiantoProblemi psicosociali *Dubbi su trapianto / vissuto complesso / lunga attesa *Non compliance 1 attiva 2 comprenda procedure o terapie considerate salvavita 3 sia stato fatto tentativo fallito di counseling a riguardo *Abuso 1 incapacità del paziente di prendere decisioni autonome 2 non compliance *Patologia psichiatrica/decadimento cognitivo non autonomia di cura verso se stessi e mancante supporto familiare e sociale
Problemi psicosociali
No pregiudizi Percorsi di
counseling e
supportoAltre cause CASO
CLINICO
B.S. donna di 62 anni di origine Pakistana
Aprile 2014 Malessere, agli esami grave insufficienza renale (creatinina
6,5 mg/dl), reperti ecografici di cronicità.
Maggio 2014 Tubercolosi linfonodale polistazionale.
Luglio 2014 Affidata all’ambulatorio predialitico con ClCr ca 12
ml/min, colloqui informativi con orientamento verso DP, informata su
trapianto
Maggio 2015 ClCr ca 9 ml/min, si avviano indagini per immissione in
lista trapianto di rene da donatore cadavere. Terapia antispecifica protratta.
Giugno 2016 Inviata documentazione per iscrizione pre emptive a
Novara, effettuata valutazione c/o Centro Trapianti di Brescia protocollo
doppio trapianto. Ulteriori indagini infettivologiche. ClCr 11,5 ml/minAltre cause CASO
CLINICO
Febbraio 2017 Ufficialmente in lista trapianto a Brescia. ClCr 12 ml/min
Aprile 2017 Chiamata come riserva per trapianto di rene. ClCr 12,9
ml/min
Agosto 2017 ClCr 13 ml/min. Discussione collegiale ambulatorio
predialisi e Centro Trapianti: la paziente viene sospesa.
Febbraio 2019 Paziente felicemente sospesa e seguita dall’ambulatorio
Come è andata a finire?
pre dialisi con ClCr circa 11 ml/min con bilancio biochimico e dei volumi
ottimaleAltre cause
*Età del paziente
Non escludere il paziente
dalla lista d’attesa
esclusivamente per motivi di
età
Il vantaggio del trapianto si mantiene anche oltre i 75 anni
Aumentare la frequenza del
“rinnovo patente”Altre cause
*Ripresa funzionale, clearance esuberanti
è nell’interesse del paziente
Ricordarsi…
è nell’interesse degli altri pazienti in lista
*Completamento esami
*Dimenticanza
non dormiamoci suTake home message …e vissero
tutti…
*Mantenere attenzione sulle problematiche cliniche del paziente
*Stratificazione del rischio per programmare tipologia dei controlli
e frequenza dei monitoraggi
*Considerare sempre il fattore tempo di permanenza in dialisi
*Costante dialogo con il Centro Trapianti
*Attenzione a pazienti in liste specialiQuando dire no al
trapianto di rene
La lista
d’attesa
Dr. Stefano Possenti
U.O. Nefrologia ASST Spedali Civili BresciaPuoi anche leggere
