Il follow-up del neonato pretermine: a piccoli passi verso il futuro - Associazione Culturale ...
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
244 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it
FAD
Il follow-up del neonato pretermine:
a piccoli passi verso il futuro
Alessandra Coscia*, Paola Di Nicola**, Chiara Peila*
*SC Neonatologia dell'Università, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino
**SC Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo
Introduzione tato, negli ultimi decenni, un’attenzione (su 466.707 nati). Se l’analisi è condotta
sempre maggiore per il follow-up struttu- in relazione alle fasce di età gestazionale
Obiettivi del follow-up dei nati pretermine rato dei nati a età gestazionali minori (so- si registra: 0,3% di nati tra 22+0-27+6 set-
Il follow-up dei neonati pretermine si po- litamente < 30-32 settimane) da parte dei timane; 0,6% tra 28+0-31+6, 0,8% tra 32+0-
ne essenzialmente due obiettivi: neonatologi (e di altre discipline speciali- 33+6 e 5,2% tra 34+0 e 36+6.
y clinico-assistenziale, se l’obiettivo è l’in- stiche). Non sempre le modalità di orga- I dati relativi ai nati a < 30 settimane EG
dividuazione precoce nel singolo sog- nizzazione del follow-up strutturato sono (e/o di peso neonatale < 1500 g) sono rac-
getto, sulla base del rischio individuale, state in grado di integrarsi con l’assistenza colti e analizzati dall’Italian Neonatal
di problematiche al fine di poter avvia- del pediatra di famiglia (bilanci di salute Network (INN), registro aderente al Ver-
re interventi in grado di modificare la e interventi di cura). La mancata integra- mont Oxford Network. L’analisi evidenzia
storia naturale della condizione o pa- zione può avere riflessi non secondari sul un aumento del tasso di sopravvivenza, tra
tologia. La raccolta delle informazioni piano clinico-assistenziale, riducendo le il 2000 e il 2009, dall’85,7% all’87,6%: la
è relativa alla storia del soggetto e do- potenzialità derivanti da una collaborazio- riduzione della mortalità si è verificata so-
vrebbe contemplare la descrizione della ne nella definizione di piani assistenziali. prattutto nelle classi di peso 501-750 g e
presenza di fattori di rischio (con par- Nel contempo si è verificato un potenzia- 751-1000 g.
ticolare attenzione alla storia ostetrica), le vuoto di follow-up (nelle due accezio- Un importante studio sugli esiti a medio
l’evoluzione nel tempo della condizio- ni sopra riportate) per i nati pretermine termine è stato condotto in Francia su
ne clinica, le osservazioni dei familia- che non venivano reclutati dal follow-up 5567 soggetti, nati nel 2011 a un’età ge-
ri, ecc.; strutturato. Se questo vuoto potrebbe non stazionale compresa tra 22-34 settimane
y di “ricerca”, quando l’interesse è rivolto aver determinato particolari danni sul pia- (EPIPAGE-2).
all’intera popolazione dei nati preter- no clinico-assistenziale (è probabile che Lo studio evidenzia, a 2 anni di età corret-
mine o a sottopopolazioni specifiche i soggetti con esiti siano stati comunque ta, un miglioramento del tasso di soprav-
considerate globalmente a rischio. Sot- individuati e assistiti) ha sicuramente pro- vivenza senza disabilità maggiori (motorie
topopolazioni che possono essere defi- dotto una mancata informazione sul piano o sensoriali) confrontando i dati del 2011
nite sulla base delle diverse classi di pe- della ricerca (vedi paucità di dati in lette- rispetto ai nati nel 1997 (precedente studio
so o fasce di età gestazionali o di par- ratura). Scopo di queste note è evidenziare EPIPAGE). Per i nati a 22-31 settimane
ticolari condizioni (SGA, IUGR, ano- una serie di aree in cui potrebbe svilup- la sopravvivenza senza esiti maggiori passa
malie congenite, ecc.). Il campo della parsi una collaborazione tra i professioni- dal 74,5% del 1997 all’80,5% (il migliora-
ricerca richiede: sti che, a diverso titolo, assistono bambini mento maggiore si registra per i nati a 25-
- la raccolta di dati correnti (survey, nati pretermine. 26 settimane e, in minor misura, per le età
registri, ecc.) a fini di epidemiolo- successive) mentre per i nati a 32-34 set-
gia descrittiva (frequenza degli esiti Epidemiologia timane il tasso passa dal 95,7% al 96,8%.
a distanza in relazione alle caratteri- L’analisi dell’evento nascita in Italia, at- Non si conferma quindi il timore che un
stiche della popolazione in studio), o traverso i dati rilevati dal Certificato di aumento della sopravvivenza comporti ne-
di epidemiologia valutativa (bench- Assistenza al Parto (CeDAP), registra nel cessariamente una maggiore frequenza di
marking o valutazione dell’efficacia 2016 un tasso di nati pretermine del 6,9% esiti a distanza.
delle cure perinatali);
- studi ad hoc, progettati al fine di TABELLA 1. Esiti neuroevolutivi a 2 anni di età corretta secondo le fasce di età
validare ipotesi etiopatogenetiche o gestazionale [fonte EPIPAGE-2, modificato]
l’efficacia di interventi terapeutici.
Tipo di deficit
Le informazioni raccolte dovranno Età gestazionale (settimane)
neuroevolutivo
integrare i dati registrati corrente-
mente. 24-26 27-31 24-31 32-36
L’obiettivo clinico-assistenziale è quello di (n. 450) (n. 2264) (n. 2714) (n. 885)
base: a esso si può aggiungere quello di ri- Paralisi cerebrale totale 6,9% 4,3% 4,6% 1,0%
cerca, con le caratteristiche sopra esplicitate. grave 0,7% 0,2% 0,3% 0,0%
La nascita pretermine comprende un’am-
pia fascia di età gestazionali (dalle 22+0 a media gravità 1,1% 0,8% 0,9% 0,0%
36+6 settimane) e, conseguentemente, di gravità lieve 5,1% 3,3% 4,6% 1,0%
gravità e complessità clinica, nonché di Uditivo (sordità uni o bilaterale) 1,4% 0,6% 0,7% 0,5%
esiti a breve, media e lunga distanza. Lo
sviluppo delle cure perinatali ha compor- Visivo (cecità uni o bilaterale) 0,7% 0,3% 0,4% 0,2%Quaderni acp www.quaderniacp.it FAD 245
Nella Tabella 1 sono riportati, per lo stes- sto aumento di esiti avversi, rispetto alla a condurre le valutazioni nelle diverse
so studio, i dati relativi agli esiti neuroevo- nascita a termine, sia nell’area motoria sia aree. Nel follow-up relativo alle fasce
lutivi (motori e sensoriali) valutati al fol- nelle aree del linguaggio e delle compe- ad alto rischio i professionisti coinvolti
low-up a 2 anni di età. tenze socio-relazionali. possono essere: neonatologo con com-
Nella popolazione senza esiti maggiori è petenze neuroevolutive, neuropsichia-
stato chiesto ai genitori di compilare un Selezione dei soggetti da sottoporre tra infantile, fisiatra, fisioterapista, psi-
questionario (Ages and Stages Question- al follow-up cologo, psicomotricista, oculista, au-
naire, ASQ ) per valutare lo sviluppo neu- L’approccio teorico alla valutazione dei fat- diologo, neurochirurgo, nutrizionista,
rocomportamentale a 2 anni di età corret- tori associati al rischio di esiti a distanza è, pneumologo, ecc.: professionisti che
ta (la bassa frequenza di risposta, pari al per così dire, “dinamico”: deve cioè tener dovrebbero collaborare con il pediatra
59,2%, potrebbe comportare una sovra- conto che sono individuabili delle fasi spe- di famiglia. Nel caso si organizzi un
stima del dato soprattutto per le maggio- cifiche e che gli esiti di una fase possono follow-up dei nati a medio rischio (mo-
ri età gestazionali). Un punteggio inferio- essere, a loro volta, i punti di partenza della derately- o late-preterm) e lo si affidi al
re alla soglia (–2SD dalla media) si regi- successiva. Le fasi individuabili sono due: pediatra di famiglia (nell’ambito dei bi-
stra nelle diverse aree: abilità comunicati- y pre/perinatale: fattori peculiari di questa lanci di salute?) è necessario facilitare i
ve (25,3% per i nati a 22-31 settimane di fase consistono in: età gestazionale mol- rapporti tra il pediatra stesso e le figure
EG vs 17,8% per 32-34 settimane); deficit to bassa (< 28 settimane), peso neonata- sopraelencate;
maggiori della motricità (rispettivamen- le estremamente basso (< 1000 g), ritar- y approccio “patient e family-centered”.
te 10,6% vs 5,1%) e della motricità fine do di crescita intrauterina (Intra Uteri- Nel follow-up deve essere garantita la
(11,2% vs 10,5%); difficoltà nel problem ne Growth Restriction, IUGR; o Fetal filosofia assistenziale iniziata in TIN:
solving (11,5% vs 10,9%) e nelle relazioni Growth Restriction, FGR) e/o nascita bambino e famiglia hanno specifiche
personali-sociali (17,4% vs 13,3%). (Small for Gestational Age, SGA), sof- risorse ed elementi di vulnerabilità, e
È necessario tener presente che il rischio ferenza perinatale, anomalie congenite la specificità deve essere valutata se si
di problemi comportamentali e di deficit maggiori, infezioni perinatali; vuole individualizzare l’assistenza. La
cognitivi può manifestarsi in età imme- y postnatale precoce: fattori associati a un famiglia deve continuare a svolgere (e
diatamente prescolare e quello di disturbi aumentato rischio sono alcune condi- sempre di più) un ruolo attivo nella ge-
dell’apprendimento in età scolare. zioni patologiche sviluppatesi nel corso stione del proprio bambino;
L’analisi degli esiti nei nati pretermine del ricovero: Bronco Displasia Polmo- y costruzione di una rete. Per perseguire
dopo le 31 settimane (32+0-36+6) presenta nare (BPD), Retinopatia del Pretermine questo principio è necessario prevede-
maggiori difficoltà, in quanto: (ROP), danno neurologico, Enterocolite re quali possano essere, una volta indi-
y è minore, rispetto alla popolazione ad al- Necrotizzante (NEC) e intestino corto. viduata una problematica nel corso del
to rischio, il numero di studi che indaga- Se il follow-up ha un obiettivo clinico-as- follow-up, i percorsi assistenziali, riabi-
no l’associazione tra esposizioni ed esiti; sistenziale, la decisione se reclutare il sog- litativi e terapeutici, coinvolgendo sia i
y nella maggior parte degli studi sono in- getto nel programma di follow-up dipende servizi specialistici sia quelli territoria-
sufficienti le informazioni relative alla dalla presenza o meno di fattori di rischio li. Nei casi che richiedano, nel tempo,
storia ostetrica. Questo impedisce di sopra esposti, nonché dalla storia clinica una costante collaborazione tra diverse
comprendere se un’aumentata frequen- perinatale (evidenza di condizioni o pato- figure professionali, è importante defi-
za di esiti avversi, rispetto ai nati a ter- logie che possono evolvere nel tempo). In nire una figura di riferimento che af-
mine, sia attribuibile unicamente all’età questo ambito è necessario prevedere una fianchi la famiglia nel coordinare il pia-
gestazionale o debba necessariamente dinamicità nel processo di follow-up; il ca- no assistenziale (case manager).
tener conto della patologia insorta in lendario può tener conto delle tappe fon- È necessario definire a priori strumenti di
epoca fetale (nella metà dei casi il parto damentali, ma la frequenza dei controlli, raccolta ed eventuale elaborazione dei dati
dei nati late-preterm avviene con indu- la fine del follow-up o l’eventuale possi- (Box 1).
zione del travaglio o parto cesareo elet- bilità di reclutamento in epoche successi-
tivo per condizioni materne e/o fetali). ve sono determinate dall’evoluzione della La valutazione della crescita
In particolare sarebbe importante ana- storia clinica (Box 1).
lizzare la sottopopolazione dei nati la Se viceversa il follow-up ha una finalità di Lo sviluppo auxologico nel neonato
cui storia evidenzia una restrizione di ricerca, è necessario definire delle popo- pretermine
crescita fetale essendo questa una delle lazioni secondo un ipotetico grado di ri- Negli ultimi decenni è aumentata l’eviden-
principali ragioni nella decisione di an- schio. Come già precedentemente esposto, za epidemiologica che la crescita e quindi
ticipare la data del parto; il programma di follow-up previsto dal anche la nutrizione dei neonati pretermine
y in alcuni casi l’analisi è condotta non VON e attuato (secondo le raccomanda- può avere un impatto sia sul loro esito neu-
distinguendo la popolazione dei mod- zioni della Società Italiana di Neonatolo- roevolutivo sia sullo sviluppo di patologie
erately-preterm (32+0-33+6 settimane gia) nella maggior parte delle Terapie In- in età adulta. È pertanto fondamentale che
EG) dai late-preterm (34+0-36+6); que- tensive Neonatali (TIN) italiane è rivolto il follow-up del nato pretermine (in parti-
sta modalità potrebbe comportare una ai prematuri con EG < 30 settimane e/o colare se VLBW) comprenda un’adeguata
sovrastima del rischio per i nati delle PN ≤ 1500 grammi (Box 1). valutazione della crescita.
età gestazionali maggiori (35-36 set- Dai principali studi osservazionali sappia-
timane). Da sottolineare il ridotto nu- La Metodologia mo che il neonato VLBW (e/o ≤ 32 set-
mero di studi che indagano gli esiti nei Qualunque sia l’obiettivo (clinico assisten- timane) è a rischio di bassa statura a di-
moderately-preterm. ziale o di ricerca), il follow-up richiede l’a- stanza.
Stante questi limiti, diversi autori sugge- dozione dei seguenti principi: I dati desunti dallo studio EPIPAGE,
riscono un’associazione tra nascita > 31 y multidisciplinarietà. È fondamentale condotto in Francia su 1417 nati < 33 set-
settimane di età gestazionale e un mode- individuare le figure di riferimento atte timane, riportano un’incidenza di statura246 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it
al di sotto di –2 Standard Deviation Score TABELLA 2. Rapporto tra crescita in altezza a 2 e 5 anni
(SDS) dell’8,3% a 2 anni (5,9% a 5 anni), e in nati ≤ 32 settimane di EG [Fonte EPIPAGE, modificato]
tra –2 e –1 SDS del 19,4% a 2 anni (21,2% ALTEZZA A 2 ANNI ALTEZZA A 5 ANNI
a 5 anni). Tali percentuali sono sostanzial-
< –2 SDS Tra –2 e –1 SDS > –1 SDS
mente sovrapponibili a quelli di altri studi
epidemiologici. < –2 SDS 46,6% 39,2% 14,2%
Nello stesso studio viene riportato un trend Tra –2 e –1SDS 9% 55,2% 35,8%
in miglioramento dell’esito auxologico in età
≥ –1 SDS 0,5% 10,1% 89,4%
prescolare fra i VLBW nati negli anni Ot-
tanta e quelli nati alla fine degli anni Novan-
ta (incidenza di bassa statura a 5 anni rispet- TABELLA 3. Crescita in altezza a 2 e 5 anni in nati SGA versus nati AGA
tivamente 15% e 5% circa), grazie al miglio- [Fonte EPIPAGE, modificato]
ramento delle pratiche assistenziali perina- Status alla nascita ALTEZZA A 2 ANNI ALTEZZA A 5 ANNI
tali, strategie nutrizionali comprese.
< –2 SDS tra –2 e –1 SDS < –2 SDS tra –2 e –1 SDS
Le informazioni relative al rischio auxolo-
gico nei nati late-preterm sono più scarse. AGA (peso o lungh > –2 SDS) 7,5% 19% 5,3% 13,6%
Uno studio, condotto in Giappone, evi- SGA (peso o lungh ≤ –2 SDS) 28 24% 28% 32%
denzia che a 3 anni la frequenza di bas-
sa statura (-2 SDS) nei late preterm (5,2%
sulla popolazione in studio) è superiore ferenza addominale fetale (e quindi del distanza e a un aumentato rischio di esiti
(2,9%a quella registrata nei nati a termine peso), anche delle altre variabili antro- neuroevolutivi a distanza.
(1,7% a 37-38 settimane EG, 1,2% a 39- pometriche (lunghezza e soprattutto
41). Tra i soggetti late preterm la frequen- circonferenza cranica), il che comporta La fase del “catch up growth”
za di bassa statura nei nati SGA è netta- un maggior rischio auxologico e neuro- Dopo l’iniziale deficit di crescita, i nati
mente superiore a quella registrata nei nati evolutivo a distanza. pretermine mostrano una tendenza al re-
AGA (9,4% vs 2,2%). I soggetti SGA alla nascita, intesi come di cupero (cosiddetto “catch up growth”) in
Per comprendere quali fattori possano es- peso o lunghezza ≤ -2 SDS, hanno un’in- peso, lunghezza e circonferenza cranica,
sere d’aiuto nel predire l’esito auxologico cidenza di altezza ≤ -2 SDS sia a 2 che a che inizia generalmente precocemente nei
del nato pretermine, come per la valuta- 5 anni del 28%, rispetto a quelli definiti primi mesi di vita e che spesso si comple-
zione del rischio di altri esiti è necessario AGA il cui rischio è del 7.5 e 5.3%, rispet- ta entro i due anni di vita, ma, in alcuni
considerare le seguenti fasi. tivamente a 2 e 5 anni. soggetti, anche più tardivamente nel corso
dell’infanzia. Nella popolazione dei nati
La fase prenatale La fase postnatale precoce moderately-preterm o late-preterm il “re-
Al momento della nascita il nato preter- La fase postnatale precoce, coincidente cupero” è meno difficoltoso.
mine può già presentare alcune caratteri- con il periodo di ricovero in TIN, è ca- Anche ammesso che un bambino preter-
stiche che possono condizionare il suo fu- ratterizzata, nel neonato VLBW, dal co- mine abbia un EUGR a 40 settimane post-
turo auxologico. I fattori di rischio indi- siddetto EUGR (Extra Uterine Growth mestruali, se i suoi parametri non scendono
viduati nei vari studi epidemiologici sono: Restriction), definito come un deficit di sotto –1 SDS a 2-3 mesi di età corretta, lo
y la gravità della prematurità: il rischio è crescita postnatale, cioè una “perdita di sviluppo può essere migliore di quello i cui
maggiore per le fasce di età gestaziona- centili” (peso, e/o lunghezza, e/o circon- parametri sono al di sotto di tale valore.
le più bassa (< 29 settimane); ferenza cranica) dalla nascita al momento Indubbiamente una bassa statura a 2 an-
y la restrizione della crescita fetale (IU- della dimissione (o a 36 o a 40 settimane ni predispone a una bassa statura anche a
GR). In molti studi l’essere SGA al- di età postmestruale). 5 anni, ma il pattern di crescita fra 2 e 5
la nascita viene considerato come un Gli studi riportano dati di incidenza di anni è ancora estremamente variabile: in
“proxy” della restrizione di crescita fe- EUGR molto variabile da centro a centro: questo lasso temporale esistono gruppi di
tale; tuttavia i termini SGA e IUGR tale variabilità è il riflesso della diversa bambini che recuperano ancora, ma an-
esprimono due concetti diversi, neo- composizione delle popolazioni in esame che soggetti che fanno il percorso opposto
natale il primo, fetale il secondo. Un (es. frequenza di SGA alla nascita), delle (Tabella 2).
grande equivoco presente nella mag- diverse carte antropometriche utilizzate e AGA e SGA alla nascita tendono ad ave-
gior parte della letteratura è infatti il delle differenti strategie nutrizionali. re un diverso catch up growth: i soggetti
presupposto che tutti i piccoli per età L’incidenza maggiore di EUGR si riscon- AGA alla nascita hanno un maggior recu-
gestazionale (SGA) abbiano una restri- tra nei neonati con IUGR o SGA e nel- pero sia tra la nascita e i 2 anni, sia tra i 2 e
zione della crescita intrauterina (IU- le età gestazionali più basse; nei nati < 29 i 5 anni (Tabella 3).
GR), ma i neonati SGA sono in real- settimane viene riportata un’incidenza
tà un gruppo eterogeneo, comprenden- globale del 79%. Nella popolazione mod- L’associazione crescita-outcome
te sia soggetti sani costituzionalmente erately-preterm o late-preterm l’impatto neuroevolutivo
piccoli, sia soggetti che non sono riu- dell’EUGR è minore. Un ampio studio multicentrico ha dimo-
sciti a raggiungere il loro potenziale ge- La morbosità neonatale influenza pesan- strato che un maggior recupero in termini
netico di crescita, a causa di una noxa temente l’incidenza di EUGR: vengono di peso e lunghezza tra l’età del termine
patogena (i veri IUGR); riportati come fattori di rischio associati: e i 4 mesi è positivamente, ma modesta-
y la precocità e il grado di gravità della la displasia broncopolmonare e l’utilizzo mente, correlato all’esito neuroevolutivo a
restrizione di crescita fetale. Se la re- di steroidi, l’enterocolite necrotizzante, la 18 mesi. Un successivo aumento in peso a
strizione è precoce e severa porta al sepsi tardiva. A sua volta l’EUGR è asso- scapito della lunghezza non apporta ulte-
coinvolgimento, oltre che della circon- ciata a un rilevante rischio auxologico a riori benefici.Quaderni acp www.quaderniacp.it FAD 247
Ai fini dell’esito neuroevolutivo è fonda- (prima dei 12-18 mesi di età corretta) non A oggi, le carte antropometriche dispo-
mentale considerare il catch up growth aumenta il rischio metabolico e cardiova- nibili nella pratica clinica sono: carte fe-
della circonferenza cranica: una scarsa scolare a distanza, mentre maggior cautela tali, carte neonatali, carte di crescita po-
crescita è associata a un aumentata preva- va posta nelle età successive. stnatale per nati a termine, carte longi-
lenza di impairment motorio e cognitivo a Il catch up growth precoce in neonati mol- tudinali specifiche per nati pretermine.
3 e 8 anni e a valori di QI inferiori in età to pretermine è associata a una percentua- L’ultimo approccio (carte longitudinali
adulta. le inferiore di grasso corporeo ed è quin- specifiche per nati pretermine) è quello
Esistono meno conoscenze sull’effetto di probabile che sia benefica in termini di teoricamente valido, ma in letteratura
della crescita postnatale e sullo sviluppo esito neurologico e non dannosa in termini e nella pratica clinica non esiste, per il
psicomotorio. Gli scores nella scala Bayley di conseguenze metaboliche in età adulta. momento, una carta reference che rispon-
a 2 anni sarebbero maggiormente correla- Al contrario, una rapida crescita del peso da ai criteri ideali.
ti con la crescita postnatale piuttosto che che si verifichi più tardi durante l’infanzia Si è recentemente concluso invece un pro-
con il grado di IUGR alla nascita. I bam- potrebbe avere un impatto negativo sulla getto internazionale multicentrico per
bini SGA con peso < 10° percentile a 2 an- salute in età adulta (diabete, malattie car- la costruzione di uno standard prescrit-
ni hanno un minor PDI (Psicomotor De- diovascolari, ipertensione). tivo per la valutazione della crescita po-
velopmental Index) rispetto a quelli che stnatale del nato pretermine (INTER-
presentano un catch up growth, mentre i Il “piano assistenziale auxologico” GROWTH-21st).
bambini AGA con catch down growth a del nato VLBW Nella pratica clinica si possono seguire
2 anni avevano minori MDI (Mental De- Sulla base dei dati di letteratura sopra ci- due diversi approcci:
velopmental Index) e PDI, oltre che una tati, risulta evidente che il follow-up auxo- 1 se si segue l’approccio del reference (sce-
paralisi cerebrale di grado più severo. logico prevede un accompagnamento nel gliere una carta che descriva la crescita
Esiti neuroevolutivi sfavorevoli e deficit di tempo del singolo bambino e della sua fa- quale “realmente è”) si possono utiliz-
crescita postnatale possono essere inter- miglia, ricalibrando la valutazione del ri- zare:
pretati come fenomeni che probabilmen- schio (e quindi la comunicazione alla fa- - dalla nascita all’equivalente del termi-
te condividono comuni fattori nutrizionali miglia) nel corso delle diverse tappe del ne di gestazione (40 settimane): carte
e non nutrizionali. Sebbene questi feno- follow-up stesso. antropometriche neonatali italia-
meni non possano essere completamente Considerando i fattori di predittivi di bas- ne INeS (Italian Neonatal Study)
corretti utilizzando solo interventi nutri- sa statura (Box 2) e collocandoli nel ca- [www.inescharts.com];
zionali, i soli fattori di rischio perinatale lendario dei controlli, potremmo schema- - dal termine (40 settimane) in poi: car-
e le complicanze neonatali non spiegano tizzare fattori predittivi/segni d’allarme e te CDC 2002 dal termine a 2 anni
completamente l’esito sfavorevole. In ef- azioni (Box 3). [www.cdc.gov/Growthcharts], o in
fetti, le evidenze più recenti mostrano che L’obiettivo è quello di individuare, alla fi- alternativa carte CDC 2002 dal ter-
attenti interventi nutrizionali, in termini ne del percorso di follow-up, i bambini da mine a 2 anni e successivamente car-
di apporto proteico e di rapporto proteine/ inviare a consulenza auxoendocrinologica, te italiane SIEDP 2006 dai 2 ai 20
energia, possono avere un effetto positivo nell’eventualità di esplorare l’indicazione anni) [www.siedp.it];
sullo sviluppo neurologico. Particolare at- all’uso del GH: è opportuno inviare al- 2 se si segue l’approccio dello standard
tenzione deve essere prestata alla qualità lo specialista, quindi, i soggetti che ai 3 (scegliere una carta che descriva la cre-
della crescita: infatti la normale crescita anni di età corretta hanno un’altezza < 3° scita quale “dovrebbe essere”) si posso-
e la regolare differenziazione degli organi percentile, o, ancor più precisamente < –2 no utilizzare:
sono influenzate più dalla massa magra e SDS. - dalle 2 settimane di vita ai 6 me-
dalla crescita lineare che dalla crescita del si di età corretta: postnatal growth
peso o della massa grassa. Inoltre, recenti Le carte antropometriche standards for preterm infants, Inter-
evidenze suggeriscono un’associazione po- La corretta valutazione della crescita po- growth21 [https://intergrowth21.
sitiva tra crescita in termini di massa ma- stnatale dei nati pretermine è di primaria tghn.org];
gra, ma non di massa grassa, e migliore importanza, sebbene la definizione della - dai 6 mesi di età corretta ai 5 anni:
sviluppo neurologico nell’infanzia. loro crescita ottimale sia ancora oggetto di carte WHO da 0 a 5 anni [www.
controversie. Nel monitoraggio della cre- who.int/child growth/publications].
L’associazione crescita-rischio metabolico scita del pretermine nella pratica clinica, Il posizionamento dei valori assoluti delle
e cardiovascolare si possono individuare due momenti: dalla misure antropometriche su una carta di ri-
Se, da un lato, un miglior esito auxologi- nascita all’età equivalente al termine e do- ferimento o l’inserimento in sistemi infor-
co è stato correlato con un miglior esito po l’età equivalente al termine. matizzati porta alla trasformazione di tali
neuroevolutivo, dall’altro è stato espresso Le carte antropometriche si suddividono valori in percentili e in standard deviation
il dubbio che una rapida crescita duran- sostanzialmente in due grandi categorie: score (SDS) o z-score. Entrambi rappre-
te l’infanzia potesse essere associata allo carte standard, che descrivono “come la sentano lo stesso concetto espresso in mo-
sviluppo di insulino-resistenza e sindro- crescita dovrebbe essere” e carte reference, dalità differente:
me metabolica (obesità, diabete di tipo 2, che descrivono “come la crescita effettiva- y il percentile: una misura al 10° percen-
ipertensione, malattia cardiovascolare). mente è”. Di fatto, le carte standard sono tile significa che il 10% dei valori di
Un’ampia revisione di letteratura condotta costruite su una popolazione ideale, costi- quella variabile sono al di sotto o ugua-
da Lapillonne e Griffin ha analizzato i dati tuita da bambini sani che vivono in condi- li a quel valore);
relativi agli effetti di IUGR, crescita po- zioni favorevoli al raggiungimento del loro y lo SDS è un numero puro che indica di
stnatale e nutrizione postnatale sullo svi- pieno potenziale genetico di crescita. Al quanto un valore è lontano (in positi-
luppo di patologia metabolica e cardiova- contrario, le carte reference si basano su di vo o in negativo) dalla propria media,
scolare in età adulta, giungendo alla con- una popolazione mista, da cui sono esclusi sempre nella stessa popolazione di ri-
clusione che la crescita postnatale precoce solo i casi francamente patologici. ferimento.248 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it
L’utilizzo preferenziale del percentile o arricchite, una migliore crescita in conte- Per valutare gli indicatori di qualità del-
dello SDS nella valutazione di una varia- nuto minerale osseo o in massa magra. le cure nel follow-up, un panel di esperti
bile antropometrica è discrezionale. È tut- degli stessi network ha definito le aree e i
tavia consigliabile: Valutazioni neuroevolutive tempi delle valutazioni.
y utilizzare il percentile: nella comunica- In Italia, come altrove, esiste notevole ete-
zione ai genitori e quando si vogliono Obiettivi della valutazione neuroevolutiva rogeneità nella scelta degli strumenti neu-
confrontare carte relative a popolazioni L’esame neurologico è parte fondamenta- rologici, per lo scarso confronto tra i centri
differenti; le della qualità delle cure nei programmi ma anche per la scarsa evidenza scientifica
y utilizzare lo SDS: nella lettura degli di follow-up. Ha l’obiettivo di identifica- negli “indicatori” di qualità delle cure nel
studi, in campo di ricerca e in contesti re e definire tempestivamente le anomalie follow-up.
clinici particolari (es. indicazioni all’u- maggiori, consentendo di mettere in at- Anche le figure professionali che pratica-
so del GH). to gli interventi precoci necessari, guida- no l’esame neurologico variano nei diversi
In ogni caso, può essere utile far riferi- re l’operatore nel comunicare la diagnosi, Paesi europei e nordamericani (neurope-
mento al seguente schema di corrispon- nell’orientare il sostegno ai genitori, nel diatra, pediatra, pediatra dello sviluppo,
denza fra i valori di percentile e SDS: programmare l’invio ai servizi territoriali neurologo, fisiatra, terapista occupazio-
y 3° percentile SDS: -1,88 per i bambini con rischio di disabilità o di- nale, fisioterapista, infermiere esperto di
y 10° percentile SDS: -1,28 sordini dello sviluppo, condividendo con il intervento precoce, psicologo, ricercato-
y 25° percentile SDS: -0,67 pediatra di famiglia i problemi incontrati e re). Sicuramente la valutazione dello svi-
y 50° percentile SDS : 0 le soluzioni possibili. luppo psicomotorio del bambino preter-
y 75° percentile SDS: +0,67 Obiettivo ulteriore, a partire dai 12 mesi, è mine necessita di pratica ed esperienza,
y 90° percentile SDS: +1,28 quello di identificare gli esiti minori e ap- meglio nel contesto di specifici training
y 97° percentile SDS: +1,88 profondire l’evoluzione motoria, neuropsi- formativi sulle metodiche che si intende
cologica e comportamentale del pretermine. utilizzare.
Obiettivi nutrizionali Infine, per i bambini che hanno sviluppa-
Gli obiettivi nutrizionali per i neonati pre- to paralisi cerebrale o disabilità maggiori, Cosa valutare?
termine dovrebbero essere quelli di pro- il team neuroriabilitativo ha il compito di La letteratura distingue disabilità mag-
muovere l’alimentazione con latte materno, verificare gli interventi terapeutici, fornire giori (major impairment) e minori (minor
minimizzare i deficit nutrizionali, affronta- indicazioni ai genitori riguardanti la pre- dysfunction).
re prontamente i deficit quando identificati venzione dei disordini muscoloscheletrici, Disabilità maggiori:
ed evitare d’altro canto di nutrire eccessi- condividendo con i servizi territoriali le y paralisi cerebrale moderata o severa con
vamente o promuovere l’accelerazione della indicazioni su ausili, autonomia e protesi. GMFCS ≥ 2 (Gross motor function
crescita postnatale oltre il normale per l’età classification system);
postconcezionale. Poiché lo stato nutrizio- Indicatori di Neurodevelopmental y score cognitivi alla Bayley III < 70 e
nale dei neonati prematuri varia notevol- Follow-Up Care nel nato pretermine GMFCS ≥ 2;
mente, la creazione di piani di alimentazio- La valutazione dello sviluppo neuromoto- y visione con deficit < 1/10 bilaterale;
ne personalizzati è l’approccio migliore. rio, sensoriale, cognitivo e comportamen- y deficit uditivo permanente che non per-
Al momento della dimissione, se un na- tale nel pretermine appare di complessità mette al bambino di comprendere le di-
to pretermine VLBW è alimentato con il crescente. La stretta relazione tra comor- rezioni dei messaggi verbali e comuni-
latte materno, non ci sono motivi per non bidità nutrizionali, respiratorie e neuroe- care nonostante protesi o impianto co-
continuare anche dopo, rispettando i se- volutive nel grave pretermine rende spesso cleare.
guenti requisiti: difficile discernere quanto sia neurologico Disabilità minori:
y capacità di assumere autonomamente e quanto sia il risultato degli altri fattori e y disturbi della sfera motoria e postu-
almeno 180 ml/kg/die di latte; delle loro interazioni. rale: goffaggine, problemi di coordi-
y velocità di crescita nella norma per l’età. La prognosi e l’evoluzione dei segni cli- nazione, problemi organizzativi del
I neonati che pesano meno del previsto per nici, ma anche i percorsi di resilienza del movimento e del gesto, ma anche ano-
la loro epoca postconcezionale sono quelli a bambino e dei genitori risultano non sem- malie posturali e morfologiche a livel-
maggior rischio di deficit di crescita a lun- pre facili da definire, tanto più quanto più lo del torace, della colonna vertebrale,
go termine e richiedono quindi un’atten- basse le età gestazionali. degli arti inferiori e del piede, plagio-
zione particolare. Dovrebbe essere sem- Per tali motivi i grandi Network di fol- cefalia;
pre promosso l’utilizzo di latte materno, low-up, American Academy of Pediatrics y difficoltà di apprendimento: difficoltà
eventualmente fortificato. Se un bambino (AAP), National Institute of Child Health di apprendimento, di organizzazione
assume latte artificiale, dovrebbero essere and Human Development (NICHHD), visuo-spaziale e percettiva;
utilizzata una formula pretermine o una Vermont Oxford Network (VON) prefe- y disturbi del comportamento: disturbi di
speciale formula postdimissione che con- riscono esprimersi in termini di “compre- regolazione e disordini della sfera toni-
tiene più proteine, minerali, oligoelementi hensive neurodevelopmental assessment” co-emozionale, iperattività o inibizione;
e LCPUFA rispetto alla formula a termine che, in relazione alle problematiche speci- y patologie delle funzioni adattive: di-
standard, fino almeno al raggiungimento fiche per ogni bambino, include sia l’esa- sturbi del ritmo sonno-veglia, dell’ali-
di 40 settimane postconcezionali (52 setti- me neurologico standard sia la valutazio- mentazione e del controllo sfinterico.
mane secondo altri autori). ne della funzione motoria, dello sviluppo
Alcuni studi, affrontando gli aspetti qua- cognitivo, del linguaggio e del comporta- Considerazioni sugli strumenti
litativi del processo di crescita, pur non mento, la somministrazione di questiona- Secondo B. Vohr, la valutazione neurolo-
trovando differenze significative in termi- ri per i genitori, oltre all’esecuzione della gica deve valutare e integrare: stati di co-
ni quantitativi (g/kg/die o cm/settimana) RMN, dell’EEG, le indagini biochimiche, scienza, aspetti socio comportamentali,
hanno evidenziato, a favore delle formule genetiche, ecc. tappe di sviluppo, funzioni e deve tenereQuaderni acp www.quaderniacp.it FAD 249
conto delle comorbidità (es. respiratori, nel prematuro, deve pertanto rispondere a y prestare particolare attenzione ai cri-
nutrizionale, ecc). diverse esigenze: teri di normalità, tenendo conto che la
La valutazione neurologica classica, che in- y integrare il punto di vista neurologico maggior parte dei nostri piccoli pazien-
daga la struttura alla ricerca della lesione, e funzionale; ti è normale;
quando la lesione non è ancora visibile, o y definire il grado di compromissione per y includere classificazioni, essenziali per
quando le anomalie non riguardano solo il pianificare tempestivamente l’interven- stratificare popolazioni nei protocolli
sistema nervoso centrale (SNC), non sempre to (quantità, tipo e intensità); di ricerca.
è sufficiente a fornire un giudizio prognosti- y utilizzare item dinamici a migliore va-
co, soprattutto nelle forme meno gravi di pa- lenza prognostica; * alessandra.coscia@unito.it
ralisi cerebrale e nelle anomalie minori. y considerare le funzioni per restituire ai
L’esame neurologico o neurofunzionale, genitori un quadro prognostico globale; La bibliografia è consultabile online.
BOX 1. La raccolta dati
L’obiettivo è quello di registrare i dati necessari a comprendere l’evoluzione della storia clinica del singolo soggetto.
È necessario che siano garantite alcune caratteristiche:
- le informazioni devono essere esaustive;
Obiettivo
- è necessario che sia registrata sia l’osservazione del professionista (esame clinico, esami strumentali o di labora-
CLINICO-ASSISTENZIALE
torio) sia la soggettività dei genitori;
- è necessario prevedere sia l’esplicitazione della valutazione e programma (ai singoli controlli) sia le modalità con cui
registrare i contributi dei diversi professionisti.
L’obiettivo è quello di registrare i dati necessari a comprendere le caratteristiche della comunità dei soggetti (popo-
lazione a rischio).
È necessario che siano garantite alcune caratteristiche:
- le informazioni devono essere sintetiche: devono costituire degli indicatori relativi a fattori di esposizione (rischio)
Obiettivo ed esiti. Necessario porre attenzione alla definizione di indicatori relativi alla storia ostetrica;
RICERCA - la popolazione bersaglio deve essere definita a priori. È opportuno utilizzare categorie già esistenti a livello interna-
zionale (raggruppamenti per età gestazionale o classi di peso);
- la definizione del software dovrebbe garantire controlli interni sulla coerenza dei dati immessi;
- prevedere un’elaborazione almeno annuale dei dati e la discussione degli stessi con tutti i professionisti coinvolti
(utile anche riunione congiunta con gli ostetrici).
BOX 2. Fattori di rischio di bassa statura a 5 anni nei VLBW
- Altezza materna < 160 cm
Genetici
- Target genetico
- Età gestazionale < 29 settimane
Perinatali - Peso e lunghezza alla nascita < –2 SDS
Fattori
- Morbosità neonatale (BPD, steroidi postnatali, NEC, sepsi tardive)
- Gravità dell’EUGR
Pattern di - Lunghezza a 3 mesi EC < –2 SDSS
crescita Postnatale - Altezza e peso a 1 anno EC < –2 SDS
- Peso e/o altezza fra la nascita e i 2 anni ridotti fino a valori < –2 SDS
BOX 3. Il piano assistenziale auxologico
Tempi Fattori predittivi/segni d’allarme Azione
Età gestazionale < 29 settimane Valutazione dei dati fetali (gravità e durata IUGR)
Alla nascita
Peso e lunghezza < –2 SDS Cura della nutrizione durante il ricovero
Morbosità neonatale (BPD, steroidi postnatali, NEC, sepsi Valutazione dei dati di morbosità neonatale
40 settimane tardive) Valutazione del pattern di crescita postnatale precoce
Gravità dell’EUGR Cura della nutrizione nel periodo postdimissione
Lunghezza < –2 SDS Iniziale comunicazione del rischio auxologico alla famiglia, pur fa-
3 mesi EC
Mancato aumento SDS per la circonferenza cranica cendo riferimento alla possibilità di catch up growth tardivo
Calcolo target genetico:
- maschi (altezza padre + altezza madre +13)/2
Bassi valori di SDS per lunghezza e peso (soprattutto lun-
- femmine (altezza padre + altezza madre –13)/2
1 anno EC ghezza < 3° percentile)
- range ±5 cm
Target genetico sfavorevole (altezza materna < 160 cm)
Ricalibrare il rischio sulla base dell’altezza raggiunta e del target
genetico
Altezza < –2 SDS
Ricalcolare target genetico
2-3 anni EC Peso e/o altezza fra la nascita e i 2 anni ridotti fino a valori
Valutare l’opportunità di consulenza auxoendocrinologica
< –2 SDS- Ancel PY, Goffinet F. EPIPAGE-2 Writing Group. Survival and morbidity of preterm children born at 22 through 34 weeks' gestation in France in 2011: results of the EPIPAGE-2 cohort study. JAMA Pediatr 2015;169:230-8 - Asadi S, Bloomfield FH, Harding JE. Nutrition in late preterm infants. Semin Perinatol 2019; 22:151160 - Bertino E, Spada E, Occhi L et al. Neonatal anthropometric charts: The Italian neonatal study compared with other European studies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:353–61 - Cacciari E, Milani S, Balsamo A et al. Italian cross-sectional growth charts for height, weight and BMI (2 to 20 yr). J Endocrinol Invest 2006;29:581–93 - ESPGHAN Committee on Nutrition, Aggett PJ, Agostoni C, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:596-603 - Lapillonne A, Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes. J Pediatr 2013;162:S7-16 - Lapillonne A, O'Connor DL, Wang D, Rigo J. Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge. J Pediatr 2013;162:S90-100 - Lapillonne A, Bronsky J and ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019;69:259-70 - Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H, Bucher HU, Largo RH. Postnatal growth in VLBW infants: significant association with neurodevelopmental outcome. J Pediatr 2003;143:163-7 - Nagasaka M, Morioka I, Yokota T et al. Incidence of short stature at 3 years of age in late preterm infants: a population-based study. Arch Dis Child 2015;100:250-4 - Natarajan G, Shankaran S. Short- and Long-Term Outcomes of Moderate and Late Preterm Infants. Am J Perinatol 2016;33:305-17 - Pierrat V, Marchand-Martin L, Guemas I et al. Height at 2 and 5 years of age in children born very preterm: the EPIPAGE study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F348–F354 - Pierrat V et EPIPAGE-2 writing group. Neurodevelopmental outcome at 2 years for preterm children born at 22 to 34 weeks' gestation in France in 2011: EPIPAGE-2 cohort study. BMJ 2017;358:j3448 - Task force Società Italiana di Neonatologia sul follow-up del neonato pretermine "Indicazioni sul follow-up del neonato pretermine nei primi tre anni di vita". 2015 - Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet Glob Health 2015, 3(11):e681-e691. - Vohr B. The quest for the ideal neurologic assessment for infants and young children. Journal of Pediatrics 1999; 135:140-2. - WHO Child Growth Standards–Methods and development. Geneva: World Health Organization 2006 - Young L, Morgan J, McCormick FM, McGuire W. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3
Puoi anche leggere
