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Il diabete in ospedale: profili di cura innovativi
IL DIABETE IN OSPEDALE Il diabete esprime durante il ricovero in Ospedale tutta la sua complessità: richiede un elevato livello di competenza e di assistenza multidisciplinare e necessita di molte più risorse, rispetto all’assistenza diabetologica ambulatoriale territoriale. Il ricovero ospedaliero è dovuto raramente al cattivo controllo del diabete ma più spesso ad altri eventi acuti (ictus, scompenso cardiaco, infarto miocardico, infezioni, traumi, interventi chirurgici) che inducono un aumento dei valori di glicemia. In alcuni casi l’iperglicemia si presenta in persone che non sapevano di avere il diabete (diabete misconosciuto). Il diabete è presente in almeno 1 paziente ogni 4 ricoverati e in Cardiologia e in Cardiochirurgia in almeno 1 ogni 2/3. La buona gestione del diabete in ospedale ha un forte impatto sullo stato di salute dopo la dimissione: sulla frequenza di nuovi ricoveri, sulle complicanze e sulla sopravvivenza. Per questo la moderna diabetologia ha focalizzato la attenzione sulla cura del diabete in ospedale raccomandando una profonda integrazione tra competenze specialistiche e l’organizzazione di nuovi modelli assistenziali per migliorare la qualità dell’assistenza . Il Piano Nazionale per il Diabete (PND) indica tra le aree di miglioramento dell’assistenza diabetologica su cui costruire programmi di intervento specifici scelti e condivisi con le Regioni, la gestione della persona con diabete ricoverata per altra patologia. Il ricovero ospedaliero è dovuto raramente a cause metaboliche acute in relazione alla malattia ma più spesso ad altri eventi acuti (ictus, infarto miocardico, infezioni, traumi, interventi chirurgici). 2
Il FRIULI VENEZIA GIULIA HA ADERITO AL PIANO NAZIONALE
PER IL DIABETE (PND)
Con Delibera di Giunta Regionale n. 1676 del 28 agosto 2015 approvando il
documento di indirizzo regionale per la gestione del diabete durante la fase
cronica extraospedaliera.
Da ottobre 2016 la Direzione Regionale della Salute ha recepito in modo
completo le indicazioni del PND attivando il tavolo tecnico regionale “Il
diabete in ospedale”in cui stiamo elaborando con i diabetologi delle diverse
sedi ospedaliere il documento di indirizzo per la gestione del diabete durante
la degenza in Ospedale.
RACCOMANDAZIONI GENERALI PER LA GESTIONE
DI IPERGLICEMIA/DIABETE IN OSPEDALE
Diversi studi clinici dimostrano che ipoglicemia, iperglicemia e variabilità
glicemica durante il ricovero in ospedale aumentano il rischio di mortalità e
morbidità a breve e a lungo termine.
L’impatto prognostico negativo del mancato controllo glicemico si accentua
durante il trattamento delle patologie critiche (1,2,3).
Per questo motivo gli obiettivi del trattamento dell’iperglicemia/diabete in
ospedale sono finalizzati alla prevenzione dell’ipo e dell’iperglicemia, alla
riduzione della degenza e della riammissione in ospedale.
Gli obiettivi glicemici durante il ricovero ospedaliero sono stati modificati
nell’ultimo decennio dopo che una metanalisi di 26 studi (4), Normoglycemia in
Intensive Care-Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation
(NICE-SUGAR) ha evidenziato un aumento di ipoglicemia severa e mortalità nei
gruppi mantenuti in più stretto controllo glicemico.
La correzione dell’ipoglicemia deve essere graduale: l’iperglicemia indotta da
una correzione troppo rapida o eccessiva dell’ipoglicemia (variabilità glicemica)
peggiora la disfunzione endoteliale, lo stress ossidativo e il rischio trombotico,
3
alterazioni che persistono anche dopo normalizzazione della glicemia e
aumentano il rischio di complicanze.
Sono stati individuati alcuni fattori di rischio indipendenti per ipoglicemia in
ospedale che permettono di identificare il soggetto a rischio ipoglicemico:
precedente ipoglicemia, insufficienza renale cronica o acuta, scompenso
cardiaco, sepsi,cirrosi epatica,diabete tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica
(5).
OBIETTIVI GLICEMICI IN OSPEDALE IN RELAZIONE ALL’INTENSITA’
DI CURA:
DEFINIZIONE DI PAZIENTE CRITICO:
necessita di alta intensità di cura,perioperatorio;patologie gravi (IMA, SCA,
Ictus, shock settico, embolia polmonare, insufficienza respiratoria).
Non si alimenta per via orale. In trattamento con nutrizione artificiale.
DEFINIZIONE DI PAZIENTE ACUTO:
necessita di media intensità di cura
DEFINIZIONE DI IPERGLICEMIA IN OSPEDALE:
si considera iperglicemico un soggetto ricoverato in ospedale con glicemia
persistente > 140 mg/dl. In caso di iperglicemia di primo riscontro l’HbA1c
≥ 6.5 % indica che il diabete precedeva il ricovero ed era misconosciuto.
DEFINIZIONE DI IPOGLICEMIA IN OSPEDALE :
l’ipoglicemia viene definita come glicemia < 70 mg/dl. L'ipoglicemia severa
come < 40 mg/dl.
Nel paziente critico in terapia intensiva medica o chirurgica la glicemia viene
mantenuta tra 140 e 180 mg/dl in relazione al rischio stimato di ipoglicemia
(Livello della prova II, forza della raccomandazione B; SC AMD-SID 2016;
C-ADA).
Obiettivi più stringenti con glicemie tra 110 e 140 mg/dl possono essere
appropriati in alcune patologie critiche (ictus, IMA, terapia intensiva medica)
4
a condizione che possano essere raggiunti senza rischio di ipoglicemia (ADA 2016). Nel paziente acuto: vengono consigliati valori glicemici preprandiali
Viene consigliato di sospendere il farmaco per un breve periodo (2 giorni
prima fino a un giorno dopo) in corso di interventi chirurgici, esami con mezzo
di contrasto a base di iodio o altra procedura che possa comportare il rischio di
insufficienza renale acuta.
Per quanto riguarda gli Inibitori SGLT2, per il pericolo, seppure in casi sporadici,
di cheto acidosi, ne è prudente la sospensione nei diabetici ospedalizzati.
La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente
diabetico ospedalizzato non stabilizzato.(Livello della prova VI, Forza della
raccomandazione B ST-AMD-SID 2016).
MODELLI ASSISTENZIALI OSPEDALIERI INNOVATIVI PER LA CURA
DEL DIABETE E DELL’IPERGLICEMIA IN ASUITs
Nei nostri ospedali abbiamo valorizzato la cura della persona superando la
sola patologia.
La persona con diabete e/o iperglicemia è presente in tutti i reparti
dell’ospedale e quindi in qualsiasi reparto si trovi deve ricevere l’attenzione e
la corretta gestione del controllo del diabete.
Per questo motivo abbiamo modificato totalmente il modello assistenziale
tradizionale con :
6
la progettazione di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA)
multidisciplinari
la sostituzione della consulenza diabetologica occasionale con la presa in
carico completa durante tutta la permanenza in tutti i reparti dell’
ospedale
la formazione multidisciplinare di tutto il personale sanitario coinvolto
nella assistenza alla persona con diabete.
Il modello assistenziale è stato modificato individuando alcuni momenti
fondamentali del ricovero della persona con diabete in ospedale:
percorso preoperatorio in cui si valuta il rischio operatorio e si prepara la
persona con diabete all’intervento chirurgico
accesso dei pazienti diabetici in Pronto Soccorso: urgenze metaboliche
(ipo/iperglicemie, diabete misconosciuto in scompenso), piede diabetico
complicato
assistenza al paziente diabetico ricoverato: presa in carico diabetologica di
tutti i pazienti con diabete nella fase acuta
dimissione protetta e presa in carico territoriale. Il paziente con diabete
deve essere dimesso con i presidi e la formazione idonea per la continuità
assistenziale domiciliare in sicurezza.
Da dove siamo partiti? Dalla Medicina dell’Evidenza e dai profili di cura di
riferimento Nazionale delle Società Scientifiche di Diabetologia.
Nel 2013 i PDTA dal titolo "Percorsi assistenziali Ospedale-Territorio.
Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato per un intervento chirurgico in
elezione. Profilo di cura del paziente con iperglicemia in DEU. Profilo di cura del
paziente con iperglicemia ricoverato in Cardiologia" (7) , che avevamo già
elaborato all'interno del gruppo a progetto di AMD nazionale "Il diabete in
Ospedale", hanno avuto la prima implementazione in Italia e in FVG proprio
nell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste.
Il lavoro di implementazione è stato condotto attraverso progetti aziendali
multidisciplinari di miglioramento (8,9,10) con il supporto metodologico di
7esperti di comunicazione e project management per la progettazione dei
PDTA.
IL PDTA DELLA PERSONA CON DIABETE IN CHIRURGIA
Dal 2014 in tutti i reparti di chirurgia viene applicato il PDTA del diabete e
dell’iperglicemia per l’ intervento chirurgico in elezione .
Il PDTA è il risultato di un lungo lavoro di condivisione con tutti i reparti
chirurgici, di Anestesia e Rianimazione e la Direzione Medica.
Il percorso chirurgico in elezione attraversa diverse fasi e inizia prima del
ricovero con gli esami preoperatori eseguiti nei moduli preoperatori dei reparti
chirurgici.
Gli esami preoperatori comprendono anche la glicemia e l’HbA1c (emoglobina
glicosilata) che ci permettono di identificare anche le persone con diabete
misconosciuto in modo da inserirle nel percorso assistenziale diabetologico.
Le persone con diabete noto o misconosciuto afferiscono attraverso i moduli
preoperatori all’ Ambulatorio Diabetologico pre e Perioperatorio per la
preparazione metabolica del paziente all’intervento chirurgico.).
L’ambulatorio diabetologico pre e perioperatorio è stato attivato dalla
Direzione Sanitaria il 6/11/14 e rappresenta l’aspetto più innovativo
dell’attuale modello assistenziale per il diabete in ospedale.
Esso permette di individuare il rischio perioperatorio del paziente, predisporre
il miglior controllo metabolico preintervento e se possibile pianificare
l’intervento dopo avere ottimizzato il controllo metabolico, indicare un piano
di gestione in sala operatoria e nel perioperatorio.
8Gli obiettivi dell’ambulatorio perioperatorio sono:
ridurre il rischio e le complicanze perioperatorie del paziente
(ipo/iperglicemia, infezioni e complicanze delle ferite chirurgiche)
ridurre la necessità di infusione insulinica endovenosa perioperatoria,
migliorare la prognosi postoperatorio,
ridurre le giornate di degenza ospedaliere, predisporre il ricovero del
paziente in Chirurgia il giorno stesso dell’intervento.
Nell’ambulatorio diabetologico preoperatorio inizia la presa in carico del
paziente che proseguirà fino alla dimissione ospedaliera.
Significa che il diabetologo dal momento del ricovero visita giornalmente il
paziente per garantire il miglior controllo glicemico per tutto il percorso.
I reparti sono dotati di protocolli di terapia insulinica sia endovenosa che
sottocutanea e il personale viene aggiornato al loro utilizzo.
Il diabetologo non interviene più con consulenze occasionali sul paziente già
iperglicemico ma investe sulla preparazione metabolica già dal preoperatorio
e sulla prevenzione dell’iperglicemia durante acuzie e criticità.
Prima della dimissione ospedaliera viene eseguita la rivalutazione per
impostare la terapia domiciliare in relazione alla presenza di altre patologie
(malattie cardiovascolari , renali) e al tipo di dieta assunta; l’educazione
all’autocontrollo e all’autogestione del diabete.
Se viene prescritta insulina si istruisce il paziente alla tecnica iniettiva e lo si
fornisce di tutti gli ausili e i devices per il trattamento a domicilio.
In caso di necessità di presa o ripresa in carico diabetologica viene contattata
la Diabetologia territoriale e richiesto un appuntamento ambulatoriale.
910
IL PDTA DEL DIABETE E DELL’ IPERGLICEMIA NELLE CHIRURGIE
11IL PDTA DELLA PERSONA CON DIABETE IN CHIRURGIA BARIATRICA La chirurgia metabolica è attualmente l’aspetto emergente delle procedure di chirurgia bariatrica (trattamento chirurgico dell’obesità) in quanto si pone l’obiettivo di indurre la remissione del diabete di tipo 2 e contemporaneamente ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari. La chirurgia bariatrica risulta efficace in specifiche popolazioni di pazienti come i diabetici tipo 2(T2D) con obesità di classe I(BMI 30-34.9 Kg/m2) tanto che l’International Diabetes Federation (IDF) ha proposto l’elegibilità alle procedure bariatriche per pazienti con T2D e BMI di 30 Kg/m2 nei casi in cui il trattamento medico ottimale non raggiunga l’obiettivo metabolico del paziente. L’ottimizzazione glicemica preoperatoria si associa a maggior probabilità di remissione del diabete dopo chirurgia bariatrica. La Chirurgia Bariatrica afferente alla Struttura Complessa di Chirurgia Generale di Trieste (Direttore prof. Nicolò de Manzini) si avvale di chirurghi specializzati in questa tecnica chirurgica (dott.ssa Silvia Palmisano, dott.ssa Michela Giuricin) ed è attualmente importante riferimento Regionale per il Trattamento Chirurgico del Diabete e dell’Obesità. Il PDTA per il diabete in Chirurgia Bariatrica prevede l’invio del paziente al diabetologo del team bariatrico già nella prima fase in modo da sfruttare il lungo percorso multidisciplinare preoperatorio per raggiungere il miglior controllo metabolico con l’obiettivo di remissione postoperatoria del diabete . I controlli diabetologici proseguono per tutto il percorso preoperatorio con periodiche condivisioni multidisciplinari dei casi. L’ambulatorio diabetologico preoperatorio predispone la gestione per il controllo glicemico in sala operatoria e nel postoperatorio. I controlli diabetologico /chirurgico continuano per almeno due anni dopo l’intervento chirurgico. 12
Dosaggio
VISITA DIABETOLOGICA HbA1c
OTTIMIZZAZIONE METABOLICA A TUTTI
PIANO PERIOPERATORIO
DIABETOLOGICO, PREDIMISSIONE
E FOLLOW UP
13LE FUNZIONE DELLA STRUTTURA SPECIALISTICA
DI DIABETOLOGICA OSPEDALIERA IN ASUITs
Il paziente con diabete o iperglicemia è presente in tutti i reparti medici e
chirurgici e attraversa rapidamente diverse fasi di intensità di cura.
Il diabete viene spesso diagnosticato in occasione di un ricovero ospedaliero .
L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo ma la gestione ottimale riduce
la mortalità e la spesa sanitaria.
L’iperglicemia viene gestita con protocolli validati e condivisi in multidisciplinare
dal diabetologo con il personale medico/infermieristico dei reparti.
Si fa carico di costruire i percorsi assistenziali con i reparti e servizi dell’Ospedale
per garantire l’appropriatezza terapeutica e la continuità di cura alla dimissione.
Si occupa della presa in carico diabetologica durante tutto il percorso
multidisciplinare ospedaliero sostituendo la tradizione consulenza diabetologica
occasionale.
Si occupa di rivalutare e reimpostare la terapia ipoglicemizzante dopo eventi acuti
considerando che dopo un intervento chirurgico, un evento cardiaco o
neurologico acuto, o un peggioramento della funzione renale si devono
riconsiderare gli obiettivi personalizzati di controllo del diabete ed impostare una
terapia ipoglicemizzante personalizzata che garantisca sicurezza ed efficacia e sia
la sintesi di una valutazione complessiva della salute della persona e non solo del
controllo glicemico.
Le due figure seguenti descrivono i fattori da considerare nella revisione della
terapia ipoglicemizzante in predimissione dopo un evento acuto e l’azione dei
farmaci ipoglicemizzanti sull’iperglicemia che devono essere scelti sul profilo
glicemico personale del paziente.
14La Struttura Specialistica Diabetologica" viene coinvolta fin dall'inizio del
percorso ospedaliero per garantire la sicurezza e l'appropriatezza della cura
della persona iperglicemica/diabetica in ospedale, la continuità del percorso
assistenziale e la riduzione delle giornate di degenza.
15Il team/struttura diabetologica ospedaliera deve disporre di tutte le risorse
necessarie a gestire il paziente nelle diverse intensità di cura , prima fra tutte la
consulenza infermieristica fondamentale per l’addestramento dei pazienti
all’autogestione del diabete e/o dell’autocontrollo e autogestione della terapia
insulinica.
LA FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO
La Struttura Specialista Diabetologica Ospedaliera garantisce l’efficienza dei
PDTA nei reparti organizzando programmi di formazione continua rivolti a
tutto il personale ospedaliero.
La formazione multidisciplinare e multiprofessionale ha consentito di
individuare in ogni reparto un riferimento professionale medico/infermieristico
che acquisisce particolari competenze importanti per la conduzione efficace
dei PDTA:
identificazione della persona con diabete, attivazione del PDTA, attivazione
di protocolli, riscontro già dall’ingresso nel reparto delle necessità
educative/terapeutiche della persona, segnalazione rapida di criticità alla
Struttura Diabetologica.
I referenti multi professionali/multidisciplinari dei vari reparti interagiscono
con la Struttura Specialistica Diabetologica Ospedaliera attraverso incontri e
audit che risultano utili al miglioramento continuo delle azioni dei PDTA.
L’applicazione dei PDTA ha attivato un programma di formazione continua
degli operatori con incontri multidisciplinari di reparto (aggiornamento
protocolli di terapia e valutazione di errori/criticità e raccolte dati) e aziendali.
Per gli infermieri che gestiscono gli strumenti del controllo glicemico (algoritmi
di terapia insulinica infusiva e sottocutanea) dal 2013 vengono proposti ogni
anno 4 edizioni di aggiornamento con approccio multidisciplinare e per
intensità di cura alla persona iperglicemica ricoverata in Ospedale (11,12).
16LE ASSOCIAZIONI DEI DIABETICI IN OSPEDALE
I percorsi dedicati alla persona con diabete ricoverata in ospedale coinvolgono
le associazioni dei diabetici.
Le esperienze di condivisione dei percorsi sono state avviate in ASUITS sia
durante gli eventi formativi che nella pratica clinica. L’attività più consolidata di
volontariato e associazionismo in ASUITS è la presenza autorizzata e
sistematica dal 2006 dei volontari dell’Associazione Diabetici di Trieste nel
reparto di degenza di Cardiologia di ASUITS.
La presenza del personale di volontariato migliora il rapporto medico-
paziente e rende la persona con diabete più capace di orientarsi verso la
consapevolezza della propria condizione.
Io posso fare cose che tu non puoi, tu puoi fare cose che io non posso.
Insieme possiamo fare grandi cose
Cit. Madre Teresa di Calcutta
17RACCOMANDAZIONI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO
Portare con sé il referto dell’ultimo controllo diabetologico
e l’appuntamento fissato per il controllo
Portare con sé la terapia orale o insulinica assunta a domicilio compresi
gli aghi per le penne per insulina
In caso di intervento chirurgico in elezione sospendere due giorni
prima l’assunzione di metformina
In caso di esami diagnostici radiologici con utilizzo di mezzo
di contrasto sospendere due giorni prima l’assunzione di metformina
In caso di intervento chirurgico in elezione controllare più spesso
la glicemia e migliorare il controllo glicemico domiciliare
In caso di intervento chirurgico in elezione e di trattamento insulinico con
insulina basale non sospenderla la sera prima dell’intervento ma ridurla del
20% ( ad esempio se abitualmente assumo 10 unità la riduco a 8 unità)
18BIBLIOGRAFIA E PROGETTI
1) Nirantharakumar K, Marshall T, Kennedy A, Narendran P, Hemming K, Coleman JJ.
Hypoglycaemia is associated with increased length of stay and mortality in people with diabetes
who are hospitalized. Diabet Med. 2012;29:e445–e448.
2) Evans NR, Dhatariya KK. Assessing the relationship between admission glucose levels,
subsequent length of hospital stay, readmission and mortality. Clin Med. 2012;12:137–139.
3) Timmons JG, Cunningham SG, Sainsbury CAR, Jones GC. Inpatient glycemic variability and
long-term mortality in hospitalized patients with type 2 diabetes. J Diabet Complicat. 2016
4) The NICE-SUGAR Study Investigator.. Intensive versus Conventional Glucose Control in
Critically Ill Patients N Engl J Med 2009; 360:1283-1297
5) Jared A. Dendy, Vijayaratna Chockalingam et al. Identifyng risk factors for severe
hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes. Endocrine Practice Vol 20 No. 10 October
2014 1051-1056.
6) S. Clement, S. Braithwaite et al. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals.
Diabetes Care, vol 27(2):553:91,2004
7) I percorsi assistenziali ospedale-territorio. Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato per
un intervento chirurgico d’elezione. Profilo di cura del paziente con iperglicemia in DEU. Profilo
di cura del paziente con iperglicemia ricoverato in Cardiologia AMD-ANMCO-ANMDO-SIAARTI-
SIC-SIMEU-FIMEUC. Il Giornale di AMD 2014;17:159-175. http://www.aemmedi.it/pages/linee-
guida_e_raccomandazioni/
8) De Monte A., de Manzini N., Mascaretti L. Progetto di miglioramento aziendale. “Il Diabete in
Ospedale. Percorsi clinico-assistenziali di diagnosi e cura nei reparti chirurgici”Accreditamento
ECM AOOR_01123
9) De Monte A., de Manzini N., Pelusi L. Progetto di miglioramento aziendale “Il Diabete in
Ospedale. Percorsi clinico-assistenziali di diagnosi e cura nei reparti chirurgici.Parte seconda: la
dimissione ospedaliera.”Accreditamento ECM AOOR_01449
10) De Monte A, Iscra F., Pelusi L. Progetto di miglioramento aziendale “Il Paziente iperglicemico
in area intensiva. Dalle linee guida al profilo di cura ospedaliero.” Accreditamento ECM
AOOR_01546
11) De Monte A, De Matteis D. “Diabete e competenza infermieristica.Appropriatezza
assistenziale nei diversi setting ospedalieri.”Accreditamento ECM AOOR_01165
12) De Monte A, De Matteis D. “Il diabete per intensità di cura. Competenza, protocolli e
strumenti di gestione infermieristica”. Accreditamento ECM AOOR_ 01514
19NOTA
Questo opuscolo riporta le informazioni valide al momento della stampa e
viene periodicamente aggiornato.
Tra un’edizione e l’altra potrebbero però intervenire modifiche
nell’operatività.
Redatto dall’ Ufficio Comunicazione su testi forniti dalla
dott.ssa Ariella DE MONTE Referente Ambulatorio Dipartimentale
di DIABETOLOGIA pre e perioperatoria e consulenze specialistiche
nei reparti di degenza Stanze 37 e 80 del Poliambulatorio di Cattinara
Tel: 040 – 399 4272; 040 – 399 4956
e-mail:ariella.demonte@asuits.sanita.fvg.it
Ufficio Comunicazione ASUITs
Tel. 040 – 399 6300; 040 – 399 6301
e-mail: comunicazione@asuits.sanita.fvg.it
Strada di Fiume 447 – 34 149 Trieste
Revisione2 –settembre 2017
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