Come ottimizzare l'acceso degli anziani fragili in ospedale - M. Calabrò S.C. Geriatria P.O. Treviso - App-care.org
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Come ottimizzare l'acceso
degli anziani fragili in ospedale
M. Calabrò
S.C. Geriatria
P.O. Treviso
Linee guida del mio (condiviso) pensiero geriatrico Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
Linee guida del mio (condiviso) pensiero Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
Factors Associated With Geriatric Frequent Users
of Emergency Departments
Studio multicentrico, retrospettivo, longitudinale, di coorte di visite in ED di pazienti
geriatrici oltre i 65 anni nel 2013 e 2014.
5,7% dei pazienti geriatrici (n = 71,449) sono stati identificati come utenti caratterizzati
dalla maggiore frequenza di accessi in ED.
Hanno rappresentato il 21,2% (n = 592.407) di tutte le visite ED.
Le associazioni di frequente uso di ED erano ascrivibili a pazienti con una
•visita correlata alla patologia acuta e peggioramento funzionale,
•presenza di dolore non adeguatamente trattato
•elevato indice di comorbilità
Ann Emerg Med. Mar. 2019
Note di contesto 1 I pazienti geriatrici rappresentano circa il 25% dei pazienti che afferiscono in ED: di questi circa il 45% viene ricoverato vs. il 10-12% dei pazienti di età inferiore ai 75 anni. Questo numero evidenzia che il 45% di 25 è circa 12 mentre il 12% di 75 è circa 8 pz. al dì. Così abbiamo che il 25% dei pazienti occupa circa il 60% dei posti letto utilizzato quotidianamente da PS. Tale dato, in Area Internistica, è chiaramente più elevato.
Note di contesto 2 • composizione media della famiglia (2,68 componenti) • oltre il 20% delle famiglie è formata da un solo membro • la famiglia ideale, costituita da cinque o più componenti, intesa come salvagente sociale, rappresenta solo il 7,9% delle totali.
Linee guida del mio pensiero geriatrico Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
Kane RL JAMA 2011 Molte famiglie che prendono in considerazione le opzioni di assistenza post-ospedaliera sono scarsamente informate e hanno bisogno di essere orientate. Possono non conoscere la gamma di opzioni disponibili, i relativi benefici di ciascuna opzione, o hanno scarsa conoscenza degli obiettivi terapeutici. I medici dovrebbero essere informatori, sostenitori e facilitatori di questo atto cruciale per i loro pazienti. Attivare una buona decisione di assistenza a lungo termine richiede informazioni, ma tali decisioni vengono spesso prese sotto una forte pressione temporale come parte di una dimissione ospedaliera. I medici hanno bisogno di •conoscere la gamma di opzioni •assicurare la dimissione senza soluzione di continuità da parte delle cure primarie; •sostenere e facilitare, per quanto possibile, il migliore processo decisionale
VMD all’ingresso per avere una
stratificazione prognostica per determinare la
creazione di un percorso diagnostico-terapeutico appropriato nella scelta delle indagini,
dei trattamenti, adeguate alla “traiettoria” clinica del paziente nel rispetto di
tempistiche rapide e contestuale
pianificazione della dimissione
Richiesta di Valutazione
alla Continuità delle Cure
Struttura
ADI/Cure
CdR/RSA Intermedia
Palliative
Hospice
CGA e Brass Index
P.O. Treviso Ospedale Hub
975 p.l. Geriatria 88 p.l. per Acuti Accessi in PS media/anno 99.000
2017 2018 Diff.
Ricoveri da 2857 3058 + 201 (+
PS 7,03%)
Dimissioni Protette da Geriatria
OBI 692 781 + 89 (+
geriatriche 12,86%)
(da PS)
Dimessi da 438 480 + 42 (+ Tot. Pz. 3.652 %
OBI 9,58%)
% dimessi 63,29% 61,45% Tot. Dim, 1671 45,75
da OBI Protette
OBI 233/25 277/301 ADI 1041 23,02
ricoverate in 4 92,02 %
1° ingresso 403 11,03
Geriatria 91,73
RSA
%
Struttura 195 5,33
Trasf. da 140 114 - 26 (-
Intermedia
altre U.O. 18,5%)
Hospice 32 0,87
Trasf. ad 300 272 - 28 (- 9,4%)
altre U.O.
Di cui in 207 195 - 12 (-
Polo 5,8%)
Totale pz. 3435 3652 + 217 ( +
gestiti 6,31%)
Pz. in 1279 1253 - 26 (-
Ambulatorio 2,03%)Linee guida del mio pensiero geriatrico Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
Prime riflessioni In Geriatria e in Medicina Interna si parla spesso dei problemi legati alla dimissione ospedaliera dell’anziano; non si è mai prestata adeguata attenzione al momento del ricovero e alle sue cause. La popolazione geriatrica che accede in PS/DEA è una popolazione eterogenea. Anche se molti pazienti sono funzionalmente indipendenti, e in generale in buona salute, è stato dimostrato che una visita al Pronto Soccorso, anche per un problema relativamente minore, può essere un evento ”sentinella" che annuncia il declino funzionale e un prossimo incremento di utilizzo delle risorse sanitarie. Altri pazienti in questa popolazione sono fragili. In generale, questi pazienti hanno permanenze in PS/DEA e degenze ospedaliere più prolungate.
Eventi avversi durante la degenza ospedaliera •Delirium incidente in aggiunta a delirium prevalente non diagnosticato (25-60%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine •Declino funzionale (34-50%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine •Reazioni avverse alla farmacoterapia (54%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine •Infezioni nosocomiali (17%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine •Cadute (15%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine •Comparsa lesioni da pressione (< 15%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine Si evidenzia come la degenza ospedaliera possa essere foriera di rilevanti effetti negativi sull’anziano. Il possibile peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine implica valutazioni sia sul piano etico che clinico che socio-economico (maggior carico assistenziale nel post-ricovero) e induce ad alcune riflessioni negative sulla facilità con la quale tali pazienti accedono alle strutture per Acuti.
Correlazione tra stratificazione del paziente
di età ≥ 75 aa. e pattern di cura
Condizioni cliniche
Robusto Fragile Demente Fragile e Terminale
dementeOutcomes ospedalieri per stato di salute (n=3366)
Brescia (Geriatria Poliambulanza)Traiettorie ipotetiche di declino funzionale per il signor R.
Elevata
X morte
Stop
Indipendenza funzionale
guida
SAD
Badante
Casa Albergo
Casa Protetta
ADI
Famiglia (badante)
RSA
Età (anni)
Reuben, D. B. JAMA 2009;302:2686-2694
Traiettorie ipotetiche di declino funzionale per il signor R. Traiettoria A: stato di salute buono; buona spettanza di vita. Traiettoria B:
il paziente ha una malattia cronica degenerativa (ad es., malattia di Alzheimer, malattia di Parkinson): declino funzionale costante
con un periodo di dipendenza funzionale prolungato. Traiettoria C: evento catastrofico improvviso (ad es , frattura di femore, stroke,
sepsi, polmonite) con qualche miglioramento funzionale, ma senza tornare allo stato di partenza, riduzione della spettanza di vita.Patologia acuta e funzione
10
Lancet 2013; 381:752-62
Lancet 2013; 381:752-62Comorbilità e funzione (Tinetti ME et al, JAGS 59(9):1686-91, 2011) 25
Il PS è, non raramente, il primo setting sanitario che valuta l’anziano; l’accesso avviene frequentemente senza la previa consultazione del medico curante o della guardia medica (ca. 5% giunge in PS con richiesta di ricovero). In Geriatria e in Medicina Interna si parla spesso dei problemi legati alla dimissione ospedaliera dell’anziano; scarsa attenzione è prestata al momento del ricovero e alle sue cause. La popolazione geriatrica che accede in PS/DEA è una popolazione eterogenea. Anche se molti pazienti sono funzionalmente indipendenti, e in generale in buona salute, è stato dimostrato che una visita al Pronto Soccorso, anche per un problema relativamente minore, può essere un evento ”sentinella" che annuncia il declino funzionale e un prossimo incremento di utilizzo delle risorse sanitarie. Altri pazienti in questa popolazione sono fragili. In generale, questi pazienti hanno permanenze in PS/DEA e degenze ospedaliere più prolungate.
Il numero di malattie croniche che colpisce un individuo è in costante aumento
determinando
i seguenti eventi:
•incremento di ricoveri non necessari;
•eventi avversi dovuti alla poli-farmacoterapia;
•incremento incongruo di indagini diagnostiche;
•consulenze mediche spesso contrastanti;
•una perdurante scarsa attenzione allo stato funzionale
Parekh AK, Barton MB. JAMA 303(13):1303-4, 2010La base delle conoscenze di condizioni determinate da malattie, correlate o non correlate tra loro
ma comunque concomitanti, è limitata, in parte a causa di un percorso scientifico che scotomizza i
pazienti con comorbilità.
Come conseguenza di queste lacune nelle conoscenze, le linee guida risultano raramente adatte o
adeguabili ai pazienti con malattie croniche multiple (al massimo empiricamente adattabili).
La complessità biologica può portare a risposte troppo semplici (desistenza) o troppo complesse
(spesso afinalistiche) e non sostenibili sul piano economico ed etico ed entrambe gravemente
errate.
Inoltre, non risulta che i professionisti sanitari in formazione siano adeguatamente preparati per la
cura di questa popolazione, in particolare per quanto riguarda la cura e la presa in carico
multidisciplinare.
Parekh AK, Barton MB. JAMA 303(13):1303-4, 2010Direttamente prop. Inversamente Prop. L’elaborazione statistica multivariata tra età, SPMSQ, indice di Brass, Charlson, Barthel, CAM, numero di farmaci, di cadute e di ricoveri, dimostrava delle logiche significatività a dimostrazione che la popolazione esaminata è rappresentativa delle caratteristiche del paziente geriatrico.
400 pazienti
7,6 %
Provenienti da Struttura
Provenienti dal
Domicilio
92,4 %
Provenienza dei pazientiModalità di dimissione Totale inviati a domicilio entro 48 ore= 71% (67% al proprio domicilio + 4 % rientro in struttura protetta)
Pazienti dimessi da OBI che tornano in PS e pazienti che non tornano in PS
I soggetti di sesso femminile presentavano un'età tendenzialmente superiore, una maggiore dipendenza funzionale ed un profilo cognitivo lievemente più compromesso verosimilmente correlabile all’età più avanzata. Si caratterizzavano inoltre per una comorbosità significativamente inferiore rispetto ai maschi e per un più basso punteggio all'APACHE score all'inizio dell'osservazione.
Pazienti ricoverati che tornano in PS e pazienti che non tornano in PS
OBI Geriatrica - Accessi ripetuti in PS
(dati a 1 mese)
Il 26.5% dei pazienti dimessi da OBI entro 48 ore, si rivolge almeno una
volta al PS nel mese successivo al rientro a domicilio
Il 14.7% dei pazienti dimessi da OBI entro 48 ore, viene ricoverato nel
mese successivo al rientro a domicilio
Il 19.6% dei pazienti ricoverati, si rivolge almeno una volta al PS nel mese
successivo al rientro a domicilio
Il 15.2% dei pazienti ricoverati, viene nuovamente ricoverato nel mese
successivo al rientro a domicilioOBI Geriatrica - Accessi ripetuti in PS
(dati a 6 mesi)
Il 53% dei pazienti dimessi da OBI entro 48 ore, si rivolge almeno una volta al
PS nei 6 mesi successivi al rientro a domicilio
Il 41.2% dei pazienti dimessi da OBI entro 48 ore, viene ricoverato nei 6 mesi
successivi al rientro a domicilio
Il 37% dei pazienti ricoverati, si rivolge almeno una volta al PS nei 6 mesi
successivi al rientro a domicilio
Il 21.7% dei pazienti ricoverati, viene nuovamente ricoverato nei 6 mesi
successivi al rientro a domicilioOBI Geriatrica
Mortalità a 6 mesi
43.5%
%
20.6%APPropriate CARE for frail elderly people:
a comprehensive modelObiettivi Garantire a tutti i pz. di età ≥ 75 anni un’ omogenea ed appropriata presa in carico e inserimento alla Rete dei Servizi ove necessario Garantire un appropriato regime di follow-up e di presa in carico territoriale ove necessario, percorsi di prevenzione secondaria per pazienti con Barthel Index ≥ 60 e SPMSQ < 4 Verificare l’impatto sul tasso di ospedalizzazione in questa fascia di pazienti e gli outcomes a breve-medio termine
Creare un’ Area di Accettazione Geriatrica, in modalità O.B.I., per ca. 5.200 pz./anno per prendere in carico tutti i pazienti ultra75enni che afferendo al PS, necessitino di ricovero ospedaliero in Dipartimento internistico Alimentare un percorso di Dimissione Protetta (ove necessario tramite U.S.D. Continuità delle Cure e raccordo esistente con Cure Primarie) Garantire un follow-up ambulatoriale per tutti i pz. non inviati in dimissione Protetta (ADI, CdR/RSA, Hospice, residenzialità speciale extraospedaliera)
Entro 48 ore esito Area Accettazione Geriatrica:
1.Rinvio a MMG
2.Rinvio a MMG con attivazione Dimissione Protetta
3.Ricovero
a)Dimissione ordinaria
b)Dimissione Protetta: ADI, 1° accesso in CdR/RSA, Struttura Intermedia
(Percorsi extra-ospedalieri speciali), HospiceINTRODUCTION
According
G ERI ATRI C EM ERGEN CY toCopyright
the 2010 Census,
© 2013. Americanmore
College than 40 million
of Emergency Americans
Physicians, The Americanwere over the age of 65, which
was “more people than in
Geriatrics any previous
Society,
D EPARTM EN T G UI D ELI N ES Emergency Medicine.
Emergency census.” In addition,
Nurses Association, “between
and the Society 2000 and 2010, the population
for Academic
65 years and over increased at a faster rate than the total U.S. population.” The census data also
demonstrated that the population 85 and older is growing at a rate almost three times the general
population. The subsequent increased need for health care for this burgeoning geriatric population
represents an unprecedented and overwhelming challenge to the American health care system as a
whole and to emergency This departments
document is the product
(EDs) of two1-4
specifically. years of consensus-based
Geriatric work that
EDs began appearing inincluded
the United
5
States in 2008 and haverepresentatives from thecommon.
become increasingly American College of Emergency Physicians, The American
Geriatrics
The ED is uniquely Society,toEmergency
positioned play a roleNurses Association,
in improving care and thegeriatric
to the Society for Academic6 As
population. Emergency
an
ever-increasing accessMedicine.
point for medical care, the ED sits at a crossroads between inpatient and
outpatient care (Figure 1).7,8 Specifically, the ED represents 57% of hospital admissions in the United
States, of which almost 70% receive a non-surgical diagnosis.9 The expertise which an ED staff can bring
to an encounter with The central role
a geriatric of thecan
patient EDmeaningfully
in geriatric health care
impact in only
not contemporary
a patient’smedicine
condition, but can
also impact the decision to utilize relatively expensive inpatient modalities, or less expensive outpatient
treatments.10, 11 Emergency medicine experts recognize similar challenges around the world.12 Geriatric
ED core principles have been described in the United Kingdom.13
Figure 1. The central role of the ED in geriatric health care in contemporary medicine (reproduced with permission from
TeamHealth's Patient Care Continuum Model.)Progetto APPcare
Pianificazione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale
appropriato al paziente
• Valutazione della severità dell’acuzie
• Comorbilità, Burden di comorbilità e complessità del paziente
• Stato funzionale premorboso (14 gg. prima dell’evento acuto)
• Stato cognitivo
• Presenza/comparsa di delirium
• Complessità della dimissione!
!
WP5$–$WP10$$MODEL$PROPOSED$ASSESSMENTS$
1)$CLINICAL$ASSESSMENT:$COMPREHENSIVE$GERIATRIC$ASSESSMENT$+$CLINICAL$JUDGEMENT$
T0:$admittance$to$hospital$
ASSESSMENT$PERFORMED$
VARIABLE INSTRUMENTS PREDICTIVE$VALUELinee guida del mio pensiero geriatrico Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
• Hospital-dependent patient • Chronic critical illness • Post-hospital syndrome” Gli autori ne ponevano in particolare risalto il rischio di re-ricovero ospedaliero cui esse si associano, sottolineandone, al contempo, le peculiarità tipicamente geriatriche. Si evidenzia come il tasso di ri-ospedalizzazione fosse disomogeneo tra i vari Stati e i vari ospedali, probabilmente in relazione ad un differente livello di organizzazione dei servizi sanitari post-dimissione. Il ricovero ospedaliero può indurre una transitoria maggiore vulnerabilità acquisita. Tra i pazienti ricoverati per scompenso cardiaco, polmonite o BPCO, che vengono re-ospedalizzati a 30 giorni, circa il 65% vengono riammessi per cause non correlate al precedente ricovero 37 ed indipendentemente dalla severità della malattia di base. Il recupero funzionale entro i primi trenta giorni dalla dimissione si è dimostrato il più efficace tra i fattori predittivi della sopravvivenza e disabilità a lungo termine.
1-5 giorni 1
OR delle variabili associate alle riammissioni (OR=odd ratio, stima del rischio relativo)
OR delle variabili associate alle riammissioni (OR=odd ratio, stima del rischio relativo)
6-8 giorni 1.2 1.1-1.3 I ricoveri di questa durata si associano significativamente alla
Durata degenza OR IC 95% riammissione di 1,2 volte
1-5 giorni
uguale 1
a 9 giorni 1.5 1.4-1.6 Di 1.5 volte per quelli superiori a 9 giorni, sempre in modi
6-8 giorni 1.2 1.1-1.3 significativo
I ricoveri di questa durata si associano significativamente alla
riammissione di 1,2 volte
uguale a 9 giorni 1.5 1.4-1.6 Di 1.5 volte per quelli superiori a 9 giorni, sempre in modi
Conclusione: la lunghezzasignificativo
del ricovero si associa in modo
statisticamente significativo alla riammissione, quindi si può
Conclusione: la lunghezza del ricovero si associa in modo statisticamente significativo
allanegare l’ipotesi
Conclusione:
riammissione, la che
quindi ai negare
lunghezza
si può ricoveri
del brevichesiaiassocino
ricovero
l’ipotesi siricoveri
associa piùinsiriammissioni
brevi modo
associ un incremento
dellè riammissioni
statisticamente significativo alla riammissione, quindi si può
negare
Età l’ipotesi
OR che ai ricoveri brevi si associno più riammissioni
IC 95%Discharge planning in chronic conditions:
an evidence-based analysis.
Dati da 1 ° gennaio 2004 a 13 dicembre 2011
L’analisi valutava: mortalità / sopravvivenza, nuovi accessi in ED, la degenza ospedaliera
(LOS), la qualità della vita (HRQOL) e la soddisfazione del paziente.
Pianificazione della dimissione vs. dimissione standard: significativa riduzione delle
riammissioni a favore della pianificazione delle dimissioni e presa in carico post-ospedaliera.
Nessuna evidenza di riduzione della mortalità.
Efficacia nel ridurre le riammissioni e la degenza ospedaliera,
Maggiore efficacia nel migliorare la qualità della vita e la soddisfazione del paziente.
Mc Martin K.
Ont Health Technol Asses Ser. 2013Premesse epidemiologiche Linee guida del mio (condiviso) pensiero Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
Tiratura: 15649 - Diffusione: 12022 - Lettori: 142000: da enti certificatori o autocertificati
Premesse epidemiologiche Linee guida del mio (condiviso) pensiero Organizzazione con doppia indicazione: -Percorso appropriato di Pianificazione della Dimissione (Continuità delle Cure) -Percorso di accesso in ospedale (OBI), Follow-up con attenzione a fenomeno revolving door e paziente ospedale-dipendente I Luoghi della Cura e la Cura dei Luoghi Conclusioni
Realtà organizzativa nella ns. area
PS/DEA
O.B.I.
Geriatrica
Geriatria
Amb.
C.O.T. Follow-
con Area up
Geriatrica
ADI
Percorsi Speciali extraospedalieri (Polo)
1° accesso in CdR/RSA
Ospedale di Comunità
Hospice per terminalità oncologicaE’ imprescindibile un sempre più appropriato uso del ricovero ospedaliero ed un corretto inserimento del paziente nella Rete dei Servizi. Appropriatezza della presa in carico territoriale, che miri al mantenimento della salute e delle funzioni residue con, se necessario, la stesura di un programma di follow-up post-dimissione che si basi sulla traiettoria clinica attesa del paziente. Questo scenario diventa, tuttavia realistico, solo attraverso la creazione un sistema sanitario nel quale le unità geriatriche per acuti (UGA), DEA/PS, setting extra- ospedalieri lavorano sui pazienti mediante strumenti operativi ed obiettivi condivisi, cercando di creare il giusto percorso per i pazienti complessi.
E’ opportuno che le competenze geriatriche specialistiche siano messe nelle condizioni di operare al
meglio utilizzando tutti i “setting assistenziali” presenti, evitando banalizzazioni e grossolanità su temi
che coinvolgono una parte rilevante della popolazione.
Un pensiero
forte necessita di un mandato fortePuoi anche leggere
