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le infrastrutture sociali
I principi della riforma e la sua attuazione
di Renato Balduzzi
Corrispondo volentieri alla richiesta pervenuta- potere può presentarsi come più o meno decen-
mi da “Tra il dire e il fare” di riflettere sulla ri- trato e più o meno attento all’autonomia e alle
forma della medicina territoriale del 2012 e sulla peculiarità di parte e parte dello spazio in cui
sua attuazione. si esercita; può atteggiarsi secondo modalità di
Lo faccio cercando il più possibile di evitare collaborazione/integrazione con gli spazi confi-
la tendenza purtroppo diffusa, in quest’an- nanti, oppure può perseguire forme e modalità
no di prima e seconda ondata di pandemia da di isolamento e di autarchia; può fondarsi sulla
Covid-19, di battibeccare, tra studiosi di sanità volontà delle persone che risiedono stabilmente
pubblica o sedicenti tali, attorno all’individua- in quella terra, oppure può trarre legittimazione
zione di qualche decisione precedente o manca- da altre fonti o tradizioni, e financo da sé mede-
ta decisione come causa principale o prevalente simo. La storia di quella terra, la sua morfologia
delle presenti difficoltà, invece di domandarci, e il deposito che i secoli hanno lasciato costituirà
tutti, quali siano le decisioni, in primo luogo, da comunque un fattore con cui qualunque potere
assumere adesso e indifferibilmente e, in secon- dovrà in qualche misura fare i conti.
do luogo, quale sia il percorso da disegnare in Queste considerazioni valgono naturalmente
prospettiva, una volta che questa emergenza sia anche per i servizi sanitari allocati in un deter-
rientrata. minato territorio: essi dipenderanno dalle ca-
Ciò premesso, il mio scritto si articola in cinque ratteristiche del potere che caratterizzano quel
paragrafi: territorio, e pertanto, entro una variabilità che
1. che cosa si deve intendere per territorio e per dipende dai caratteri dell’ordinamento cui quel
sanità territoriale; potere si riferisce, potremo avere una situazione
2. quali siano state le premesse culturali e giu- che ora privilegia i servizi considerati più remu-
ridico-istituzionali della riforma del 2012; nerativi e maggiormente rispondenti agli inte-
3. i principi e l’articolazione della riforma; ressi e valori di questa o quella categoria, ora i
4. l’attuazione della medesima; servizi caratterizzati da logiche redistributive di
5. alcune conclusioni in prospettiva. ricchezza e di opportunità, ora servizi organiz-
zati reticolarmente piuttosto che secondo modu-
li più rigidamente gerarchici.
1. L’etimologia delle parole è quasi sempre utile,
almeno quando non è troppo controversa. Per Assai opportunamente è stata rilevata, proprio
quanto riguarda la parola “territorio”, mi ha all’interno della riflessione condotta dalla rivi-
sempre colpito che, secondo una lettura accre- sta che mi ospita, l’importanza di una maggiore
ditata, essa derivi da due parole con significato valorizzazione dell’approccio per territori fun-
assai diverso, il cui intreccio tuttavia ci rivela zionali2: una siffatta notazione, evidentemen-
qualche cosa dell’una e dell’altra. te basata sulla constatazione che un territorio
di confine richiede, in situazioni di epidemia e
Territorium, infatti, è terra più terror1. La parola
pandemia, azioni coordinate tra più poteri com-
denota sia lo spazio geofisico, sia il potere che in
petenti su territori diversi, conferma, se ve ne
quello spazio viene esercitato: c’è un rapporto di
fosse il bisogno, che il potere può tenere o non
corrispondenza biunivoca tra le caratteristiche
tenere in conto le interdipendenze funzionali, e
di una certa terra e quelle del potere che su di
che la scelta nell’uno o nell’altro senso viene a
essa si esercita, nel senso che esse si influenzano
connotare il territorio nel suo insieme. Appunto,
a vicenda e la loro sintesi, o forse sarebbe meglio
terra più terror.
dire la loro risultante, è proprio il territorio. Il
11le infrastrutture sociali 2. Tra i caratteri del contesto spazio-temporale zione dei servizi attraverso la rete ospedaliera e che più si impongono al potere politico in cam- quella che è demandata all’organizzazione della po sanitario e che costituiscono una sorta di pre- rete “territoriale” costituisce l’elemento cardine messa sia culturale sia giuridico-istituzionale del sistema: c’è una sola “rete”, quella dei ser- alla riforma del 2012 indicherei senz’altro, sotto vizi sanitari e sociosanitari, al cui interno sono il profilo culturale, la valorizzazione dei cosid- presenti, in forme integrate, la rete ospedaliera detti determinanti sociali, economici e ambien- e quella territoriale, come c’è un solo territorio tali della salute (i quali impongono una “presa che, a seconda delle scelte di organizzazione che in carico” del paziente che costituisce qualche il livello regionale individua nell’ambito delle cosa di qualitativamente differente dalla sem- possibilità offerte dal Servizio sanitario naziona- plice risposta sanitaria prestazionale, e che ha le (non va dimenticato che i principi di organiz- come sfondo l’obiettivo, al tempo stesso evoca- zazione dei servizi sanitari rientrano anch’essi tivo e impegnativo, della “salute in tutte le poli- tra i principi fondamentali cui la legislazione tiche”)3 e, sotto quello giuridico-istituzionale, la concorrente delle regioni deve ispirarsi)6, co- nozione di rete integrata dei servizi4, la quale a noscerà modalità variegate di allocazione delle sua volta ha alla base un’altra rilevante acquisi- funzioni tra le diverse tipologie di aziende sa- zione culturale, e precisamente l’importanza di nitarie. quell’assistenza sanitaria primaria che, secon- Anche la risalente tendenza a riequilibrare un do la Dichiarazione di Alma Ata del settembre eccesso di attenzione e di risorse destinate alla 1978, “rappresenta la prima occasione di contat- sanità ospedaliera potenziando quella territo- to degli individui, della famiglia e della comu- riale (tendenza alla quale, come vedremo tra nità con il sistema sanitario nazionale, portando poco, non si sottrarrà la riforma del 2012) va in- l’assistenza sanitaria il più vicino possibile ai quadrata dentro siffatte coordinate di sistema, luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo e dunque vista non in chiave di competizione- elemento di un processo continuo di assistenza compensazione, ma di collaborazione-integra- sanitaria”5. Ho riportato un passaggio di quella zione. Di ciò costituiscono eloquente conferma, Dichiarazione per via della straordinaria sin- in primo luogo, le diverse figure che i livelli di tonia con il coevo art. 25, comma 3 della legge governo statale e regionale hanno individuato, n. 833 del 1978, istitutiva del Servizio sanitario nel tempo, quali centri di riferimento per l’ero- nazionale, secondo il quale l’assistenza medi- gazione dell’insieme delle cure primarie (Utap, co-generica e pediatrica avrebbe dovuto essere case della salute, più di recente Uccp) e, in se- «prestata dal personale dipendente o conven- condo luogo, la nozione stessa di continuità assi- zionato del servizio sanitario nazionale operan- stenziale7. Quanto alle prime, nella riflessione e te nelle unità sanitarie locali o nel comune di negli argomenti addotti per motivare tali figure residenza del cittadino”. Se è vero che la legge organizzative è sempre presente non soltanto 833 prospettava un’alternativa per quanto attie- il profilo dell’utilizzazione appropriata della ne al regime dei medici di medicina generale e rete dell’emergenza-pronto soccorso, ma altresì dei pediatri di libera scelta (convenzionamento quella della riorganizzazione della rete ospeda- o dipendenza), definita in seguito nel senso del- liera e in particolare della riconversione dei pic- la seconda (ma senza che ciò comporti in alcun coli ospedali. Per quanto attiene alla continuità modo irreversibilità, come le ricorrenti proposte assistenziale, la nozione stessa include, accanto di “tornare alla dipendenza” testimoniano), è ai profili temporali, anche quelli spaziali, che altrettanto vero che, anche scegliendo il regime hanno a che fare con la strutturazione comples- di convenzionamento, resta ferma nel sistema siva della rete e non soltanto con una sua parte: della riforma sanitaria la centralità dell’integra- anzi, proprio l’insufficiente consapevolezza del- zione tra i professionisti e il distretto sanitario o la stretta interdipendenza tra i profili spaziali e sociosanitario, cioè la struttura di base deputata quelli temporali è probabilmente da annoverarsi ad esercitare il “potere” sanitario sul territorio, tra le concause culturali dell’accezione ristretta, a sua volta strettamente collegata in rete con le e della conseguente scarsa operatività, della fi- strutture ospedaliere. gura del medico di continuità assistenziale (sol- Proprio la stretta interdipendenza tra l’eroga- tanto a seguito dell’emergenza pandemica si è 12
le infrastrutture sociali
data vita concreta a una figura, quella delle uni- visto dalla cosiddetta legge Tremonti del 2004:
tà speciali di continuità assistenziale, capace di affinché tali standard non fossero arbitrari, era
riassumere in sé compiutamente l’unità tra i due indispensabile disporre di dati affidabili circa le
profili)8. dimensioni, i volumi e gli esiti relativamente a
ciascuna tipologia di prestazione per struttura
ospedaliera, e soltanto a valle del Programma
3. Lo stallo operativo della medicina territoriale,
nazionale esiti, gestito dall’Agenzia per i servizi
a partire soprattutto da quella di famiglia, unita-
sanitari regionali, ciò sarebbe stato possibile11.
mente alla necessità di rimettere in equilibrio (e,
in qualche caso, di costruire ex novo) la rete dei La consapevolezza, in capo ai proponenti della
servizi sanitari, sbilanciata sull’ospedale sin dai riforma, delle difficoltà storicamente riscontrate
tempi della legge Mariotti e che tale era rimasta nel cammino di potenziamento e riorganizza-
nonostante l’impostazione riequilibratrice della zione della medicina di famiglia indusse poi a
legge n. 833 del 19789, costituirono le ragioni di prevedere una clausola di salvaguardia rispet-
fondo della riforma del 2012. to a possibili ulteriori ritardi e rinvii, contenuta
nel comma 7 dell’art. 1 della riforma: qualora
Per la prima volta le due sottoreti (ospedaliera e
entro il termine previsto dal comma 6 (centot-
territoriale) sono oggetto di una considerazione
tanta giorni dalla data di entrata in vigore del-
contestuale: spending review, nel senso non di ri-
la legge di conversione del decreto-legge), non
duzione ma di revisione della spesa attraverso
si proceda all’adeguamento dei relativi accordi
la predisposizione di indicazioni e strumenti di
collettivi nazionali, il Ministro della salute, di
riorganizzazione della rete ospedaliera, e rie-
concerto con il Ministro dell’economia e delle
quilibrio di attenzioni e risorse sul “territorio”
finanze (e sentite la Conferenza delle regioni e
stanno insieme, in una sorta di originale simul
i sindacati), “emana, nelle more della conclusio-
stabunt.
ne della trattative, disposizioni per l’attuazio-
Va sottolineata, in proposito, la previsione (art. ne in via transitoria dei principi richiamati dal
15, comma 13, lett. c), d.-l. n. 95/2012, conv., con medesimo comma 6”, le quali, ai sensi dell’ul-
modificazioni, dalla l. 135/2012) per cui i prov- timo periodo della disposizione ora riportata,
vedimenti regionali di riduzione dello standard cessano di avere efficacia a decorrere dalla data
dei posti letto ospedalieri accreditati vanno di entrata in vigore dei predetti accordi collet-
adottati “sulla base e nel rispetto degli standard tivi nazionali. In tal modo il legislatore viene a
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi indicare i principi che costituiscono l’ossatura
relativi all’assistenza ospedaliera” fissati con re- della riforma della medicina territoriale. Scor-
golamento approvato ai sensi dell’art. 1, comma rendoli, abbiamo la conferma della compattezza
169, l. 30 dicembre 2004, n. 311, e “nel rispetto e organicità della visione del legislatore. Agli ac-
della riorganizzazione dei servizi distrettuali e cordi collettivi nazionali si impone di garantire,
delle cure primarie finalizzate all’assistenza 24 nell’ambito dell’organizzazione distrettuale del
ore su 24”. Risulta cioè chiara, da un lato, la ri- servizio, l’attività assistenziale per l’intero arco
conduzione della riorganizzazione della rete della giornata e per tutti i giorni della settimana,
ospedaliera a parametri obiettivi desunti dai nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei
predetti standard qualitativi, strutturali, tecno- medici di medicina generale, dei pediatri di libe-
logici e quantitativi e, dall’altro lato, la sua in- ra scelta, della guardia medica, della medicina
terdipendenza con la riforma dell’assistenza pri- dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adot-
maria. La storia del regolamento attuativo (d. m. tando le forme organizzative monoprofessionali
2 aprile 2015, n. 70) è abbastanza nota, anche per delle aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e
quanto concerne la sua riconduzione, a opera multiprofessionali delle unità complesse di cure
della Corte costituzionale (sent. n. 134 del 2006), primarie (UCCP), caratterizzate, queste ultime,
ad atto di specificazione dei livelli essenziali di proprio dal coordinamento e dall’integrazione
assistenza sanitaria (Lea) e pertanto assoggettato dei professionisti delle cure primarie e del so-
alla medesima procedura di intesa con la Confe- ciale a rilevanza sanitaria, oltre che dalla possi-
renza Stato-regioni10. Meno note sono le ragioni bilità che per esse le aziende sanitarie possano
che ostacolarono l’adozione di tale atto, già pre- adottare, anche per il tramite del distretto sani-
13le infrastrutture sociali
tario (individuato, in continuità con l’opzione di a quello dell’economia e delle finanze: da allo-
fondo della legge n. 833 del 1978, come lo snodo ra, si sono susseguite cinque diverse compagi-
attorno al quale ruota l’intero sistema della me- ni governative, di vario orientamento e colore
dicina di base) forme di finanziamento a budget. politico-partitico, ma tale obbligo non è stato
A coronamento di un sistema fortemente inte- adempiuto.
grato si impone il ruolo unico per le funzioni di In secondo luogo, la tecnica usata dalla dispo-
medico di medicina generale del Servizio sani- sizione appare rispettosa sia dell’autonomia
tario nazionale. regionale, sia di quella sindacale: l’attuazione
A conferma della ricostruzione qui offerta circa della riforma attraverso tali disposizioni è qua-
il significato di sistema della riforma del 2012 lificata come “provvisoria”; le disposizioni sono
stanno altresì le disposizioni di raccordo tra le di natura “cedevole”, nel senso che la loro effi-
due sottoreti contenute nel menzionato d. m. n. cacia cessa con l’entrata in vigore degli accordi
70/2015: sia quella secondo cui le regioni devo- collettivi; vanno sentite sia la Conferenza delle
no individuare “le regole di integrazione dell’o- regioni sia le organizzazioni sindacali maggior-
spedale con la rete territoriale di riferimento, mente rappresentative.
in relazione a: ammissione appropriata, dimis- In terzo luogo, la praticabilità tecnica del comma
sione pianificata e protetta e partecipazione ai 7 trovava conforto nella circostanza che sia gli
percorsi assistenziali integrati” (art. 1, comma 5, accordi nazionali, sia quelli integrativi regiona-
lett. m), sia il contenuto del punto 10 dell’Allega- li non dovessero comportare ulteriori oneri per
to 1, dedicato alla continuità ospedale-territorio. la finanza pubblica (e anzi veniva richiamato
Proprio tali clausole, tuttavia, evidenziano, an- il comma 25 dell’art. 15 del d.-l. n. 95 del 2012,
che per la timidezza delle loro previsioni (ad es., conv. nella l. n. 135 del 2012, che includeva an-
la lettera m) demanda a provvedimenti regionali che il personale convenzionato con il Ssn nel
che devono prevedere un documento che ap- capo di applicazione delle disposizioni di limi-
punto individui le regole di integrazione ospe- tazione della crescita dei trattamenti economici
dale-territorio), il problema di fondo in questa anche accessori del personale delle pubbliche
sede più volte richiamato, cioè la necessità di amministrazioni) e che pertanto le disposizio-
sciogliere il nodo costituito dalla riorganizzazio- ni di attuazione potessero muoversi dentro un
ne della medicina generale. terreno chiaramente individuato, quello delle
migliori pratiche organizzative per favorire l’in-
4. Come già in passato verificatosi, né le premes- tegrazione della medicina territoriale all’interno
se culturali e giuridico-istituzionali, né la co- della complessiva rete sanitaria.
stellazione dei principi ispiratori della riforma Le premesse culturali e giuridico-istituzionali,
del 2012, a dispetto della sua larghissima con- sopra sintetizzate, non sono state tuttavia suffi-
divisione all’interno della comunità scientifica e cienti ad assicurare alle norme legislative e alle
professionale del settore sanitario, hanno avuto clausole degli accordi collettivi nazionali una
la meglio sulle incertezze e sulle pigrizie dei traduzione effettiva e omogenea nelle diverse
decisori politico-amministrativi e sulle miopie regioni e all’interno delle medesime.
corporative. Alla base di questa ineffettività stanno certa-
Ciò è avvenuto nonostante la presenza della mente più concause12, ma credo che la prima tra
già menzionata e innovativa previsione norma- esse sia proprio l’incapacità (o la mancata vo-
tiva, contenuta nell’art. 1, comma 7, del d.-l. n. lontà) di istituire un solido legame tra il profilo
158/2012 e volta ad assicurare comunque l’at- spaziale e quello temporale, e dunque, in altre
tuazione della riforma. parole, l’incapacità di percepire il territorio in
Sia consentito sottolinearne almeno tre profili di quella pienezza di significato cui si è accennato
qualche significatività (forse non toccherebbe a all’inizio di questo contributo. Un’incapacità e
me fare ciò, ma la verità delle cose lo impone). una mancanza di volontà che toccano in gene-
rale tutta la cosiddetta medicina convenzionata,
In primo luogo, tale disposizione non conferisce
ma che risultano particolarmente evidenti nelle
una mera facoltà, ma un obbligo, decorrente dal
vicende specifiche concernenti la posizione e il
maggio 2013, in capo al Ministro della salute e
14le infrastrutture sociali
ruolo dei medici di medicina generale all’inter- dimensionamento delle medesime, sia stato im-
no del Servizio sanitario nazionale13. portante l’aumento (quasi il raddoppio) del nu-
Accanto a questa causa, un’altra va evidenzia- mero di tali posti letto, purché modulare e rever-
ta: la tendenza, forte in sanità ancorché presente sibile a seconda del momento17. Guai però a pen-
in altri comparti, a pensare che la difficoltà di sare che quello sia stato il problema principale,
attuare approcci politico-amministrativi innova- perché significa non tenere in considerazione al-
tivi possa essere superata ripetendo e iterando cuni dati di fatto e alcuni elementi di sistema: sia
formule programmatorie e normative che li con- perché, anche al massimo dei picco pandemico
densano14. sinora registrato, non si è mai andati al di sopra
di un’occupazione complessiva, durante la pri-
Tuttavia, ancorché sia difficile non provare un
ma ondata di pandemia, del 50% dei posti letti
senso di sconforto a fronte dell’insufficiente at-
disponibili in rianimazione e terapia intensiva (è
tuazione del disegno riformatore, la riforma del-
senz’altro vero che, stante la distribuzione con-
la medicina di famiglia deve essere valutata, al
centrata del picco, in alcune realtà territoriali la
pari di ogni disposizione normativa, certamente
situazione sia stata e sia drammatica, ma non
come un “prescrivere”, un “dire” (per evocare il
va dimenticato che in Italia abbiamo un Servi-
nome della rivista che ospita questa riflessione),
zio sanitario nazionale, cioè incentrato sulla soli-
e dunque come qualcosa di cui misurare l’attua-
darietà tra i cittadini e i territori, e che pertanto
zione, ma altresì come un “fare”, cioè come qual-
la mobilità sanitaria è un elemento costitutivo
cosa che è già significativo per la sola circostan-
del sistema, non semplicemente un suo fattore
za che è approdato alla Gazzetta ufficiale e alla
distorsivo cui porre rimedio…), sia perché tali
vigenza: non soltanto perché dà forza a quanti
posti letto non hanno subito una diminuzione
(regioni, aziende sanitarie, gruppi di medici di
nel decennio precedente18. Il problema, per con-
famiglia) vogliano, condividendone i principi e
tro, di ieri, di oggi e (speriamo) di domani, sta
gli obiettivi, favorirne l’attuazione; non soltanto
nella necessità di rispettare, valorizzare e tenere
perché, entrando a comporre l’ordinamento giu-
periodicamente aggiornati gli standard relativi
ridico, viene a fare sistema con altre disposizio-
all’assistenza ospedaliera e di pervenire il più
ni normative e ne condiziona l’interpretazione e
rapidamente possibile alla definizione dei relati-
l’applicazione; ma altresì perché – come è stato
vi standard dell’assistenza sanitaria territoriale,
di recente osservato in dottrina – proprio in for-
nonché di superare il mito del posto-letto19, a fa-
za dello stretto legame tra la riconversione delle
vore di una considerazione reticolare dei servizi
strutture ospedaliere, la definizione dei relativi
che non significa semplicemente, secondo un
standard e la riorganizzazione della medicina
mantra ripetuto all’inverosimile in questi mesi,
di base, le diverse parti del sistema sanitario
più servizi territoriali, ma proprio più rete tra
territoriale, le quali sono contestualmente state
servizi territoriali ed ospedalieri, così da consi-
destinatarie di un intervento legislativo coordi-
derare in modo unitario la complessiva rete dei
nato ed organico, vengono a sorreggersi l’una
servizi sanitari e di tutela della salute.
con l’altra, con la conseguenza che la graduale
applicazione degli standard ospedalieri viene, E che questa conclusione sia esatta lo dimostra
di fatto, a costituire il più potente motore di svi- proprio, nella sua tragicità, la vicenda della pan-
luppo della parte considerata storicamente più demia in corso, dove non è casuale che a resiste-
debole, appunto quella concernente i cosiddetti re meglio, nella generale difficoltà, siano quelle
servizi territoriali15. situazioni regionali dove le due facce della rifor-
ma sanitaria del 2012, quella ospedaliera e quella
Sarebbe infatti sbagliato, sotto il profilo storico-
territoriale, sono state prese maggiormente sul
fattuale e sotto quello giuridico, pensare che il
serio, secondo modalità anche differenti e tal-
problema principale reso palese dall’emergenza
volta peculiari, ma dentro le coordinate culturali
Covid-19 stia nel numero e nella distribuzione
sopra riassunte. Situazioni regionali che hanno
dei posti letto, specialmente quelli di rianima-
saputo, meglio di altri, considerarsi territorio in
zione e terapia intensiva. Nessun dubbio che la
senso pieno e dunque sia declinare i servizi sani-
pandemia abbia colto impreparate le strutture
tari come la risultante delle due sottoreti, quella
sanitarie16 e che quindi, anche sotto il profilo del
ospedaliera e quella territoriale, sia far intera-
15le infrastrutture sociali
gire il momento istituzionale (il potere) con la documento E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma
dimensione spaziale e temporale di esercizio del dell’assistenza primaria, tra legge statale, accordi col-
lettivi e programmazione regionale, in Corti Supreme
medesimo. Anche l’istituzione delle unità spe-
e Salute, n. 2/2019, pp. 259 ss.
ciali di continuità assistenziale (art. 4-bis d.-l. 17
6 Sul punto rinvio al mio Titolo V e tutela della sa-
marzo 2020, n. 18, conv. nella l. 24 aprile 2020, n.
lute, in R. Balduzzi, G. Di Gaspare, Sanità e assi-
27) viene a confermare il quadro sin qui deline- stenza dopo la riforma del Titolo V, Milano, Giuffrè,
ato, nel senso che ciò che manca non sono le sin- 2002, pp. 17 ss.; Id., Considerazioni di sintesi, in La
gole figure assistenziali, ma la continuità della sanità italiana tra livelli essenziali di assistenza, tute-
medesima, dove il termine continuità incorpora la della salute e progetto di devolution, a cura di R.
Balduzzi, Milano, Giuffrè, 2004, pp. 391 ss.
in sé sia la prospettiva spaziale, sia quella tem-
porale: ma non è proprio questo il significato di 7 Per una puntuale ricostruzione della travagliata
storia della riorganizzazione dell’assistenza pri-
territorio, di cui oggi scopriamo (o riscopriamo) maria v. E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma
il carattere di non finitudine?20 dell’assistenza primaria, cit., pp. 265 ss.
8 Sulle unità speciali di continuità assistenziale e
sulla loro derivazione dalle unità complesse di
cure primarie consolidate dalla riforma del 2012
rinvio a A. Banchero, I livelli essenziali delle presta-
zioni sono diventati realtà? Considerazioni in materia
di servizi sociali e sociosanitari, in base alla disciplina
della legge 17 luglio 2020, n. 77, in Corti Supreme e
salute, 2/2020, p. 398.
9 Sul passaggio dalla legge del 1968 sugli ospedali
alla catena delle leggi di riforma sanitaria v. R.
Balduzzi, La legge n. 419 del 1998 recante delega per
la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale:
prime considerazioni d’insieme, in Sanità pubblica,
1999, pp. 161 ss.; più di recente Id., Quasi un edi-
toriale. Dopo 40 anni, verso una destrutturazione del
Ssn?, in Corti Supreme e Salute, n. 3/2018, pp. 465
ss.
10 Si v. comunque, per tutti, D. Servetti, Livelli essen-
ziali, standard ospedalieri e riduzione dei posti letto:
note a margine della sentenza della Corte costituzio-
1 L. Bonesio, Documento commissione epistemologica, nale n. 231 del 2017, in Corti supreme e salute, n.
in www.societadeiterritorialisti.it. 1/2018, pp. 60 ss.
2 G. Rinaldi, Istituzioni, esperti e territori alla prova 11 Sul punto si vedano gli interventi raccolti nel
del COVID 19, in tra il dire e il fare, giugno 2020, numero monografico della rivista Monitor (anno
p. 14. 2015, n. 38).
3 Impongono, in altre parole, l’allargamento del 12 V. sul punto, per una rassegna delle diverse opi-
to cure al to care (sulla cui complementarità v., di nioni, Aa.Vv., La nuova sanità territoriale, a cura
recente, R. Balduzzi, La medicina oltre la cura, in di C. Bottari e C. De Angelis, Rimini, Maggioli,
BioLaw Journal-Rivista di BioDiritto, Special Issue 2016.
2/2019, p. 379). Al di fuori dell’ottica della “presa
in carico” non si dà possibilità di funzionamento 13 Non va infatti dimenticato che, mentre la riforma
concreto del continuum prevenzione-cura-ria- della medicina di famiglia è rimasta inattuata o
bilitazione: si v. in particolare E. Guzzanti, L’as- attuata soltanto parzialmente o, peggio, nomina-
sistenza primaria in Italia, dalle condotte mediche al listicamente, a causa soprattutto, come si vedrà
lavoro di squadra, a cura di M.C. Mazzeo, G. Milil- più oltre, della mancata adozione dei nuovi ac-
lo, A. Cicchetti, A. Meloncelli, Edizioni Iniziative cordi collettivi nazionali per i medici di medicina
Sanitarie, Roma, 2009, spec. pp. 83 ss. generale e i pediatri di libera scelta, nel campo
della cosiddetta specialistica convenzionata (am-
4 Sulla nozione di integrazione, con particolare ri- bulatoriale) abbiamo registrato il recepimento
guardo a quella socio-sanitaria, rinvio al mio Cin- della riforma del 2012 in occasione del rinnovo
que cose da fare (e da non fare) in sanità nella (lunga del 2015.
e faticosa) transizione verso il post-pandemia, in Corti
supreme e salute, n. 2/2020, p. 350. 14 Si veda, per un esempio particolarmente si-
gnificativo, la scheda n. 8, preparata nel lavoro
5 Ancora di recente sottolineano la rilevanza di tale tecnico Stato-regioni in vista del nuovo Patto
16le infrastrutture sociali
per la salute 2019-2021: la scheda preconizza “il sempre, tuttavia, una cosa sono i Piani (il dire),
completamento del processo di riordino della altra cosa la loro attuazione (il fare)…
medicina generale e della pediatria di libera scel- 18 Per quanto concerne il numero dei posti letto di
ta, favorendo l’integrazione con la specialistica terapia intensiva (in strutture pubbliche e accre-
ambulatoriale convenzionata interna e con tutte ditate), è sufficiente consultare gli annuari stati-
le figure professionali, compresa l’assistenza in- stici del SSN per rilevare che, tra il 1997 e 2017,
fermieristica di famiglia/comunità, per garantire esso è complessivamente aumentato, secondo un
la completa presa in carico integrata delle perso- andamento che non ha mutato di segno a seguito
ne. Al fine di far fronte ai nuovi bisogni di salute dell’applicazione del d.m. 70/2015 e che risulta-
derivanti dall’aumento delle patologie croniche e va confermato (con circa 5100 posti) quando, nei
dei quadri complessi pluripatologici, Governo e primi giorni di marzo 2020, è stato avviato il pia-
Regioni convengono sulla necessità di dare piena no di potenziamento che avrebbe portato quasi a
attuazione ai modelli di riorganizzazione dei ser- raddoppiarli nel giro di alcune settimane (erano
vizi territoriali (AFT e UCCP) assicurando una 4996 nel 2017, anno di riferimento dell’ultimo an-
rete territoriale, multi-professionale e multidisci- nuario disponibile, pubblicato nel 2019).
plinare integrata, con sede unica o con sedi diver-
se collegate funzionalmente di cui facciano parte 19 Sembra ancora tributario di un’eccessiva confi-
medici di medicina generale, pediatri di libera denza in tale mito il recente Rapporto del Censis
scelta, specialisti ambulatoriali, biologi, psicolo- su come viene fronteggiata la crisi: cfr. Fondazio-
gi, infermieri, fisioterapisti, etc., con il compito di ne Censis, Stress test Italia. I soggetti dell’Italia che
effettuare una reale presa in carico del paziente, c’è e il loro fronteggiamento della crisi, Roma, 2020,
interagendo con le strutture ospedaliere attraver- pp. 8 ss. (anche in tema di personale il Rapporto
so percorsi diagnostico terapeutici assistenziali presenta talune imprecisioni; per es. il c.d. bloc-
(PDTA) concordati e condivisi. A tal fine potran- co del turn-over non è una misura generale, ma
no essere di supporto anche gli strumenti innova- riferita esclusivamente alle regioni in piano di
tivi collegati alle tecnologie dell’informazione e rientro).
della comunicazione (ICT)”. Come si vede, la sin- 20 Per usare il lessico di una recente riflessione so-
tesi è impeccabile, non manca (quasi) nulla, c’è ciologica: G. Balduzzi, Territori non finiti. Spazio,
persino l’interazione con le strutture ospedaliere luogo e società dalla globalizzazione alla pandemia,
attraverso percorsi diagnostici concordati e con- paper, novembre 2020 (in corso di pubbl.).
divisi. Peccato che di questa “reale presa in cari-
co” ben poco sia (stato) effettivamente realizzato
e che, anche in quei territori dove tale riorganiz-
zazione è stata sostenuta e sperimentata, siamo
ancora lontani da un’omogeneità infra-regionale
anche soltanto tendenziale. Sul punto rinvio alla
mia Prefazione, in Aa. Vv., La nuova sanità territo-
riale, cit., pp, 5 ss.
15 Così E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma dell’as-
sistenza primaria, cit., p. 285.
16 Tra i tanti commenti recentissimi in tal senso, v.
L. Richeldi, Noi medici e la battaglia improvvisa, in
Vita e pensiero, 3/2020, p. 10; sull’imprevedibilità
v. A. Pessina, La verità, le scienze e il convitato di
pietra, ivi, pp. 14 ss.
17 Per un esempio di quanto affermato nel testo si
v. il “Piano di proposte operative per la gestione sa-
nitaria regionale della Fase 2 dell’emergenza epide-
miologica da Covid-19 approvato dalla Cabina tecnica
di regia di cui alla DGR 343/2020. Approvazione e
conseguenti determinazioni”, allegato alla DGR n.
748/2020 del 7 agosto 2020 della Giunta regio-
nale della Regione Valle d’Aosta, in particolare il
n. 4 e i relativi allegati, in applicazione dell’art. 2
del d.-l. n. 34/2020 (conv. nella l. n. 77/2020). Il
piano valdostano costituisce altresì, piuttosto che
un elenco di cose da attuarsi da parte dei sogget-
ti pubblici, una chiamata rivolta a tutti i singo-
li soggetti coinvolti nel sistema sanitario a fare,
sino in fondo, ciascuno la propria parte. Come
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