GRAVIDANZA A TERMINE TRAVAGLIO PARTO - Dr.ssa Francesca Perotti - Policlinico ...

GRAVIDANZA A
   TERMINE
  TRAVAGLIO
    PARTO

   Dr.ssa Francesca Perotti

Il parto rappresenta per ogni donna una grande esperienza di crescita interiore
e di consapevolezza di sé. Partorire significa lasciarsi trasportare dall’ IO
profondo, attraverso il contatto con i propri limiti e le proprie paure, per
riscoprire istinti nascosti ed energie sconosciute. Vivere il dolore crea paura,
ma il superarlo determina la crescita, la forza e il potere e trasforma la DONNA
in MADRE. Per fare questo è necessario fidarsi di sé e del proprio bambino ed
affidarsi a chi è in grado di sostenervi in questo cammino che vi porterà ad
accogliere il vostro nuovo ruolo di madre.
Le posizioni istintivamente assunte durante il travaglio ( posizioni antalgiche)
proteggono e guidano la gestante. Le contrazioni preparano il bambino
stimolando ogni parte del suo corpo.
La libertà di movimento, il sostegno, la voce, l’acqua, il respiro, il massaggio….,
aiutano a contenere il dolore.
Le contrazioni avvisano che qualcosa sta cambiando!
Hanno caratteristiche specifiche nelle varie fasi del travaglio.
La pausa tra una e l’altra contrazione ha, per mamma e bambino, il significato
di una pausa che permette di prepararsi alla separazione (nel taglio cesareo e
nel parto precipitoso il distacco è talmente precipitoso che obbliga la donna ad
una l’elaborazione tardiva di questo concetto

TRAVAGLIO
E’ la fase che precede il parto, quando cominciano a manifestarsi le prime
contrazioni.
Il passaggio tra il termine della gravidanza e l’inizio del travaglio è un periodo
sfumato in cui si
cominciano a percepire dei dolori similmestruali che corrispondono alle prime
contrazioni.
Molto spesso le contrazioni iniziano nelle prime ore della notte (l’assenza di luce
stimola
la produzione di ossitocina) e si presentano a intervalli regolari, all'inizio molto
ampi (anche
un'ora tra una contrazione e l'altra).
La rottura spontanea delle membrane e/o la perdita del tappo muoso (perdite
gelatinose, a volte
striate di sangue), invece, non hanno una stretta correlazione con l’inizio del
travaglio.
Le contrazioni uterine ritmiche, involontarie e progressive determinano
l'appianamento
(assottigliamento e accorciamento) e la dilatazione del collo dell'utero.

TRAVAGLIO

Lo stimolo che induce il travaglio è sconosciuto, ma la manipolazione digitale o lo
stiramento meccanico della cervice durante la visita ostetrica facilitano l'attività
contrattile uterina, probabilmente attraverso la stimolazione al rilascio di ossitocina
da parte dell'ipofisi posteriore.
Il travaglio normale inizia, in genere, entro 2 settimane (prima o dopo) la data
presunta del parto.
Nel caso della prima gravidanza, il travaglio dura generalmente una media di 12-18
h; i travagli successivi sono spesso più brevi, con una media di 6-8 h.

SORVEGLIANZA DEL BENESSERE FETALE IN TRAVAGLIO

Auscultazione intermittente:
Nei travagli a basso rischio (in assenza di patologie materno-fetali) può essere
utilizzata questa
metodica che prevede l’auscultazione del battito fetale ogni 15 minuti o al termine
di ogni contrazione.

Monitoraggio cardiotocografico fetale (CTG) che individua 2 fattori:
1. la frequenza cardiaca fetale (Cardio);
2. la contrattilità uterina (Toco).
Viene utilizzato uno strumento che si avvale di ultrasuoni per il rilevamento del
battito cardiaco
fetale ed un sistema di variazione di pressione per il rilevamento delle contrazioni
uterine.
Queste due sonde vengono applicate sull'addome della donna e mantenute in
posizione
mediante delle fasce elastiche.
Il monitoraggio CTG mette in evidenza quindi se vi è un'attività contrattile
dell'utero, ma analizza soprattutto le variazioni di frequenza cardiaca del feto.

SORVEGLIANZA DEL BENESSERE FETALE IN TRAVAGLIO

Il tracciato CTG può essere:

- Rassicurante o reattivo: buona risposta fetale agli stimoli, permette la
  prosecuzione della sorveglianza del travaglio senza interventi esterni
- Intermedio o iporeattivo: segnali che indicano la necessità di una miglior
  perfusione fetale, autorizza la messa in atto di interventi e manovre ostetriche
- Non rassicurante o patologico : se persistente, questo tipo di tracciato richiede un
  intervento medico per accelerare il parto (in relazione alla fase del travaglio)

Diagnosi di travaglio di parto

Per la diagnosi del travaglio di parto è necessario valutare:
1.     Contrazioni uterine
2.     Dilatazione della cervice

Si   definisce come: una dilatazione cervicale progressiva e,
      contemporaneamente, contrazioni uterine regolari (> 2 ogni 10
      minuti, percepite come dolorose)
Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso
      travaglio)
La rottura delle membrane non implica travaglio di parto
Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di
     gravidanza

Gli stadi del parto

•   Primo stadio: periodo dilatante
•   Secondo stadio: periodo espulsivo
•   Terzo stadio: secondamento

PRIMO STADIO

Dall'inizio del travaglio sino alla dilatazione completa del collo (circa 10 cm), ha 2 fasi, una
di latenza e una attiva.
Durante la fase latente, le contrazioni irregolari diventano progressivamente più coordinate,
il dolore è minimo e il collo si appiana e si dilata fino a 4 cm. La fase latente è difficile da
definire esattamente, e la sua durata varia, oscillando dalle 8 h ore nelle nullipare alle 5 h
nelle pluripare.
Durante la fase attiva, il collo dell'utero si dilata completamente e la parte presentata
discende nel medio scavo della pelvi. In media la fase attiva dura da 5 a 7 h nelle nullipare e
da 2 a 4 h nelle pluripare.
La visita ostetrica, eseguita ad intervalli regolari, permette di valutare la progressione del
travaglio. La mancanza di progressione nella dilatazione e nella discesa della parte
presentata può indicare una distocia.
Se le membrane non si sono rotte spontaneamente, può essere praticata l'amnioressi (rottura
artificiale delle membrane).
Questa manovra può essere effettuata per vari motivi:
-   Influire sulla progressione del travaglio
-   Permettere la valutazione delle caratteristiche del liquido amniotico.
-   Permettere l’utilizzo dell’elettrodo interno per avere una migliore registrazione del
    battito cardiaco fetale per confermarne lo stato di benessere.

SECONDO STADIO

Dalla dilatazione completa del collo fino all'espulsione del feto.
In media dura 2 h nelle nullipare (mediana di 50 min) e 1 h nelle pluripare
(mediana di 20 min).
La durata può essere influenzata da vari fattori ( parità, rotazione fetale, utilizzo
di analgesia ).
Il periodo espulsivo per la gestante è caratterizzato dalla sensazione di «premito
incoercibile» che induce a partecipare attivamente accompagnando la contrazione
uterina con una spinta volontaria dei muscoli addominali verso il basso.

TERZO STADIO

Inizia dopo la nascita del neonato e termina con l'espulsione della placenta. Questa fase di
solito dura solo pochi minuti, ma può durare fino a 30 minuti.
L’emorragia post-partum resta una delle complicazioni più temibili del parto ed una delle
cause maggiori di morbilità e
mortalità materna
ASSISTENZA AL TERZO STADIO
•   Attesa (the art of doing nothing well)
•   Azione
     •  Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)
     •  Clampaggio e sezione precoce del cordone
     •  Trazione controllata sul cordone

POST PARTUM

Dopo la nascita, in accordo con la neomamma e se le condizioni sono permittenti, è
caldeggiato lo skin to skin e il precoce attaccamento al seno per favorire il legame
mamma-bambino e la colonizzazione del neonato.
In questa fase, e per almeno 2 ore, la neomamma rimane nel blocco della sala parto affidata
alla sorveglianza ostetrica. Successivamente verrà trasferita nel reparto di degenza.
Già da parecchi anni, le strutture di Ostetricia e Neonatologia hanno adottato il « rooming
in « (neonato in camera) per facilitare la mamma nell’acquisizione delle competenze
necessarie all’accudimento del neonato (allattamento, gestione della medicazione del
cordone, cambio del pannolino) con l’ausilio di personale esperto, Ostetriche e Infermiere
di Nursery.
E’ raccomandato durante la degenza che la mamma si riposi e rimanga concentrata sul
neonato.

INDUZIONE AL TRAVAGLIO DI PARTO
Indicazioni:
-Gravidanza oltre 41+ 4 settimane
-Oligoidramnios
-Rottura delle membrane non seguita da travaglio spontaneo

Metodi:
-Meccanici
-Farmacologici
Le indicazioni e il metodo di induzione devono essere discussi in modo personalizzato

Dalla 40 settimana, in accordo con la gestante e se le condizioni sono favorevoli, può
essere proposto lo scollamento delle membrane amniocoriali come metodo di
maturazione cervicale.

PRESENTAZIONE PODALICA

Tutte le donne eleggibili con presentazione podalica che sono vicine al termine di
gravidanza dovrebbero ricevere l'offerta di versione cefalica esterna, per ridurre il
numero di cesarei (American College degli Ostetrici e dei Ginecologi, Raccomandazioni
dell’ISS) .
La versione cefalica esterna consiste nell'applicare una pressione sull'addome materno
per girare il feto dalla presentazione podalica a quella cefalica, aumentando così le
probabilità di avere un parto spontaneo.
"La versione cefalica esterna", scrive il comitato, è una tecnica possibile, che, in una
popolazione selezionata, ha pochi rischi sia per la madre che per il feto. Se coronata da
successo, la versione cefalica esterna procura un evidente beneficio per la donna dandole
un'opportunità per un parto spontaneo di vertice. Precedenti studi hanno mostrato che
nelle donne che hanno avuto con successo una versione cefalica esterna il numero di tagli
cesarei è più basso rispetto a quelle che non hanno potuto averla.

TAGLIO CESAREO

E’ un intervento chirurgico che permette l’estrazione del feto e degli annessi fetali
attraverso una incisione laparotomica.
Si distingue in :
-Elettivo: programmato solitamente circa sette giorni prima della data del termine della
gravidanza, a meno che non ci sia una diversa indicazione
-In travaglio

VBAC : "parto vaginale dopo cesareo". È il termine usato quando un donna partorisce per
via vaginale, avendo avuto un parto cesareo in passato (Raccomandazioni ISS). Il parto
per via vaginale include il parto assistito da forcipe o ventosa.

Il taglio cesareo impatta negativamente sulla successiva fertilità della donna
predisponendo nelle successive gravidanze ad anomalie dell’inserzione placentare.

TERMINE DELLA GRAVIDANZA

Il Percorso nascita di questa struttura prevede una «presa in carico» di tutte le gestanti
tra la 38-39 settimana di gravidanza effettuata dall'ostetrica in collaborazione con il
ginecologo per offrire una assistenza personalizzata in base alla necessità di cura.
Il risultato del controllo ( CARDIOTOCOGRAFIA, ECOGRAFIA, VISITE, ECC) viene
inserito nella cartella clinica in previsione del ricovero.
Si raccomanda la visita specialistica per la possibilità di accedere alla partoanalgesia da
effettuare verso la 35° settimana di gravidanza e l’esecuzione dello screening per lo
streptococco beta emolitico.
L’IRCCS Policlinico San Matteo è una struttura a carattere scientifico, l’ UOC di Ostetricia
è un’unità di terzo livello accreditata per la Medicina Materno Fetale . Al suo interno i
Medici in Formazione Specialistica («Specializzandi») sono autorizzati ad operare in
base ai loro livelli di competenza afferendo al Medico Specialista di riferimento, questo
vale anche per le specialità di Anestesia e Neonatologia (discipline a cui afferisce la
gestante nel percorso travaglio, parto e puerperio).

CONCLUSIONI

Questo momento particolare che stiamo vivendo ci obbliga a ripensare e rivedere molti
percorsi sanitari.
L’ospedale è un luogo dove vengono prestate cure per migliorare la salute delle persone,
ma oggi più di altri tempi rappresenta anche un aumentato rischio per le infezioni.
La nostra raccomandazione è di evitare gli accessi in pronto soccorso solo ai casi di
improrogabili necessità ed è innegabile che il travaglio e il parto rientrino proprio in
questi.
Siamo consapevoli che le attuali restrizioni agli accessi e l’utilizzo di presidi sanitari
sottraggono molto alla naturalità di questo momento così importante, ma confidiamo che
siate in grado di comprendere le difficoltà che oggi tutto il personale sanitario deve
affrontare.

                                           #andràtuttobene è il nostro migliore augurio!