Fatti e opinioni dalla Lombardia - Organo della Sezione Regionale Lombarda della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
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Fatti e opinioni dalla Lombardia
Organo della Sezione Regionale Lombarda della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
AnnoXXXIV • n. 1 • gennaio–giugno 2021 Rivista fondata da A. Giannelli, diretta da G. Cerveri SemestralePSICHIATRIA OGGI
SOMMARIO Fatti e opinioni dalla Lombardia
Organo della Sezione Regionale Lombarda
AnnoXXXIV • n. 1 • gennaio–giugno
della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
Fondata da:
Alberto Giannelli
Diretta da:
Giancarlo Cerveri (Lodi)
IN PRIMO PIANO
3 Siamo responsabili dei nostri sogni?
di Giannelli A.
60 Psichiatria e migrazione
Dal riconoscimento della vulnerabilità Comitato di Direzione:
Massimo Clerici (Monza)
all’accompagnamento alla cura di Mauro Percudani (Milano Niguarda)
pazienti migranti, richiedenti asilo
14 Una particolare attenzione all’ansia ai
tempi del Covid-19
e vittime di tortura
di Marzagalia M., Calatroni R.,
Comitato Scientifico:
Carlo Fraticelli (Como)
di Cerveri G. Giovanni Migliarese (Vigevano)
Zanobio A., Cardullo A., Contini M.,
Gianluigi Tomaselli (Trviglio)
19 Tracciare la solitudine nel post Sindemia
di Mencacci C.
Curia M., Mosca L., Ruffetta C.,
Stirone V., Percudani M.
Mario Ballantini (Sondrio)
Franco Spinogatti (Cremona)
Gianmarco Giobbio (San Colombano)
RECENSIONI
72 L’esperienza di una struttura residenziale
riabilitativa di ASST Lariana in Appiano
Luisa Aroasio (Voghera)
Carla Morganti (Milano Niguarda)
Gentile dedicata ai giovani adulti Federico Durbano (Melzo)
21 I grandi pensieri vengono dal cuore
Educare all’ascolto
Gli interventi e gli esiti
di Molinari G., Alamia A., Di Noia M.P.,
Alessandro Grecchi (Milano SS Paolo Carlo)
Camilla Callegari (Varese)
Antonio Magnani (Mantova)
di Giannelli A. Menni A., Pini M., Di Leva A., Brambilla
Laura Novel (Bergamo)
M., Casarin N., Cominardi S., Fraticelli C. Pasquale Campajola (Gallarate)
80
SEZIONE CLINICO-SCIENTIFICA Nuovi orientamenti della contenzione Giancarlo Belloni (Legnano)
Marco Toscano (Garbagnate)
23 Il Progetto innovativo TR65 fisica nei servizi psichiatrici italiani Antonio Amatulli (Vimercate)
Budget di salute dell’ASST Pavia crocevia di una rivoluzione silenziosa Caterina Viganò (Milano FBF Sacco)
di Abbiati V., Marraffini E., di Nichini C., Alecci E. Claudio Mencacci (Milano FBF Sacco)
Aroasio P.L., Migliarese G., Politi P. Emi Bondi (Bergamo)
91 Insorgenza di disturbi psichiatrici in Pierluigi Politi (Pavia)
30 Study skills e intervento precoce pazienti ospedalizzati per infezione Emilio Sacchetti (Milano)
di Amato L., Flauto S., Tirelli V., da SARS COV-2 Alberto Giannelli (Milano)
Meneghelli A., Monzani E. di Paletta S., Bonizzoni M., Vercesi M., Simone Vender (Varese)
Grasso F., Bertorello A., Grassi S., Cerveri G. Antonio Vita (Brescia)
35 Suonare per curare: il gruppo musica
in riabilitazione psichiatrica
99 Recovery in psichiatria
di Vaccaro A.G., Mencacci C.
Giuseppe Biffi (Milano)
Massimo Rabboni (Bergamo)
L’esperienza riabilitativa musical-
Segreteria di Direzione:
letteraria nel vivere il tempo “sospeso” del Silvia Paletta (ASST Lodi)
primo lockdown Matteo Porcellana (ASST GOM Niguarda)
di Besana F, D’Amato M., Tanzi A., PSICHIATRIA FORENSE Davide La Tegola (ASST Monza)
115
Silva A., Rocchetti M., Farinella E., La prescrizione farmacologica OFF
Politi P. Art Director:
LABEL in psichiatria Paperplane snc
46 La personalizzazione della cura di Mantovani R. e Mantovani L.
nella schizofrenia Gli articoli firmati esprimono esclusivamente
Un caso clinico le opinioni degli autori
LA RICERCA INFERMIERISTICA
di Cusi L., Porcellana M., Morganti C.,
IN SALUTE MENTALE COMUNICAZIONE AI LETTORI
Percudani M.
117 L’intelligenza emotiva degli infermieri e In relazione a quanto stabilisce la Legge 675/1996 si assicura
53 I percorsi dell’urgenza che i dati (nome e cognome, qualifica, indirizzo) presenti nel
la soddisfazione dell’utente nel servizio
Rilevazione dell’intervento urgente nostro archivio sono utilizzati unicamente per l’invio di questo
psichiatrico di diagnosi e cura
periodico e di altro materiale inerente alla nostra attività edito-
psichiatrico presso il DEA del P.O. San Studio osservazionale riale. Chi non fosse d’accordo o volesse comunicare variazioni ai
Carlo Borromeo nel corso della seconda di Iacometti G., Parini A.M., dati in nostro possesso può contattare la redazione scrivendo a
ondata della pandemia da COVID-19 Frediani G., Moro C. info@psichiatriaoggi.it.
di Grecchi A., Beraldo S., Maresca G.,
Martini A., Ferrarini F., Fui E., EDITORE:
Faraci G., Santini A., Petri E., Massimo Rabboni, c/o Dipartimento di Salute Mentale
Salvaggio F., Tisi G., Gallotti P., Colombo dell’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Piazza OMS,
M., Carozzi A., Magnolfi V., Candotti 1 -24127 Bergamo
S.,Ranieri R., Sileoni A., Miragoli P. Tel. 035 26.63.66 - info@psichiatriaoggi.it
Registrazione Tribunale Milano n. 627 del 4-10-88
Pubblicazione semestrale - Distribuita gratuitamente tramite
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In copertina: Baigneuse ( fragment), Henri Laurens, 1931 del nuovo numero della rivista
Collezione Tate Modern
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attraverso il sito:
www.psichiatriaoggi.itRecovery in psichiatria di Niguarda prima e S. Paolo poi. Il filo conduttore era
sempre la pratica riabilitativa e la costruzione sul piano
Ascanio G. Vaccaro*, Claudio Mencacci** operativo di tecniche e procedure che si dimostravano
efficaci ed efficienti (effectiveness-efficacy-efficiency). Sotto
INTRODUZIONE il profilo del target, il paziente tipo era rappresentato dallo
Questo libro rappresenta la summa di un’esperienza psicotico cronico e, in particolare, dallo schizofrenico.
teorica e pratica durata oltre trentacinque anni. I primi Un altro tratto importante del percorso si è svolto in un
passi sono stati mossi all’interno di un day hospital, ap- istituto per pazienti con disabilità intellettive gravi e di-
partenente all’ex istituzione manicomiale “Paolo Pini” sturbi pervasivi dello sviluppo tra cui, in modo specifico,
di Milano. Erano i primi anni ’80 e da poco era stata l’autismo in età adulta. In quegli stessi anni seguivo, in
approvata la cosiddetta legge Basaglia del 1978. Vi erano qualità di tutor un progetto sperimentale della regione
molti dubbi e perplessità su come attuarla e se il coraggioso Lombardia sull’autismo. Seguivano altri anni in cui mi
tentativo, per quanto riguarda la branca della medicina, dedicavo alla Direzione Sanitaria e Direzione del servizio
che ci vedeva, per una volta all’avanguardia nel mondo, di Riabilitazione Psicosociale presso strutture comunita-
sarebbe esitato nel caos oppure in una nuova concezione rie prevalentemente indirizzate al reintegro nel proprio
e organizzazione che avrebbe funzionato bene. ambiente di vita reale di pazienti con psicosi croniche.
A distanza di oltre quarant’anni si può dire che Le procedure proposte e codificate sempre più preci-
l’esperimento sostanzialmente sia riuscito, anche se samente si sviluppavano all’interno della cornice meto-
non mancano i problemi e punti di vista, anche politici, dologica cognitivo-comportamentale, arricchendosi però
fortemente contrastanti. Il concetto di fondo che si è di spunti originali e specifici legati ai contesti in cui si
affermato è che il malato di mente va curato e non in- realizzava l’esperienza.
ternato o istituzionalizzato a vita con una visione, per Questo libro rappresenta la sintesi di tale esperienza,
così dire, “senza speranza”. per tanti versi unica e irripetibile. La volontà che mi ha
La cura si è basata, e si basa tuttora, sugli interventi portato ad affrontare questo compito impegnativo e a
psicofarmacologici, sulla psicoterapia e soprattutto sulla un tempo ambizioso è stata stimolata dal fatto di non
riabilitazione psicosociale. Quest’ultimo pilastro della disperdere tanto prezioso materiale teorico e pratico che
psichiatria moderna è il vero perno attorno a cui ruotano si andava accumulando, che aveva inoltre il pregio/difetto
le possibilità di recupero e di reintegro nella società, con di nascere in una realtà tutta italiana. Alcuni aspetti di
tutti i diritti e i doveri connessi, di persone affette da gravi questa esperienza si prestano a critiche, anche per la chiara
patologie mentali croniche e disabilitanti. scelta di campo, cosa che per altri versi rappresenta un
Il mio coinvolgimento emotivo, cognitivo e comporta- punto di forza rispetto a teorizzazione e prassi confusive
mentale nelle attività ri-abilitative è stato, sin dall’inizio, o pseudo-eclettiche.
completo e alimentato da un grande entusiasmo. Allora Se vi è un merito nell’aver scritto questo testo, esso
le procedure e i riferimenti metodologici erano esclusi- va cercato soprattutto nel tentativo di descrivere chiara-
vamente di tipo psicodinamico. In seguito, iniziavo una mente quello che si fa, chi lo fa, con quali procedure e
formazione di tipo cognitivo comportamentale per una codifiche in processi facilmente intellegibili. Spetterà al
“naturale” propensione verso tecniche e procedure chiare, lettore, ovviamente, valutare se l’intento corrisponderà
riproducibili e quindi esportabili (evidence based). al risultato. Parafrasando il linguista e opinion leader
L’esperienza pratica avveniva via via in ambiti territoria- mondiale Noam Chomsky, l’ignoranza presenta aspetti
li diversi, in unità operative afferenti agli ospedali milanesi definibili come problemi e altri come misteri, inten-
99 Sezione Clinico–Scientificadendo con ciò che sui primi possiamo fare almeno delle sia sotto l’aspetto naturalistico sia sotto il profilo della
congetture, mentre sui secondi non sappiamo nemmeno validità scientifica.
da che parte cominciare. Quando dai misteri si passa ai L’approccio epistemologico è un processo complesso
problemi, quindi, si fanno passi in avanti; altri passi sono di non facile impostazione. L’introduzione del libro
necessari per arrivare al sapere. esplicita chiaramente l’obiettivo di stimolare il lettore a
La conoscenza dovrebbe basarsi sulla chiarezza de- riconsiderare l’approccio epistemologico di base, volto a
scrittiva e, al con- tempo, sulla possibilità di confutare spiegare i fenomeni della realtà con le classiche categorie
e/o verificare gli assunti teorici di base. Il sapere, se non di tipo riduzionistico di causa ed effetto.
diventa saper fare, rimane una forma di conoscenza sterile Per spiegare i fenomeni complessi è meglio far rife-
e questo risulta ancor più vero se abbiamo a che fare con rimento alla logica circolare o sistemica. Ne consegue
la salute nonché il benessere psichico e fisico delle persone. la necessità, sul piano teorico, di utilizzare l’approccio
Da bambino, come tanti altri, chiedevo sempre “per- multifattoriale e multimodale, nonché sul piano operativo,
ché?”, e non di rado mi capitava di esasperare genitori e l’azione coordinata di un’équipe multi disciplinare per
insegnanti con domande insistenti, che frequentemente quel che concerne la cura e la riabilitazione di psicopato-
non ottenevano risposte esaustive. Da studente universi- logie gravi e croniche di tipo clinico, come la schizofrenia,
tario di medicina, una serie di risposte le ho trovate nella o dell’età dello sviluppo, come lo spettro autistico. Il libro
scienza, che mi aveva convinto della possibilità di spiegare contiene anche una descrizione chiara e semplice, pur
tutti i segreti dell’universo, del corpo umano e della mente. senza abdicare al rigore scientifico, di come impostare
Ho davvero creduto che, almeno sotto il profilo teorico, un corso informativo e formativo di parent training,
la scienza fosse in grado di spiegare ogni cosa. illustrando e approfondendo i vari temi da trattare. Gli
È mia convinzione ora, che la scienza possa solo con- argomenti affrontati iniziano con la disamina del modello
tribuire, anche se in maniera preponderante, alla cono- multimodale e finiscono con la descrizione dettagliata di
scenza e, in particolare, a quella relativa al funzionamento protocolli di intervento abitativo e riabilitativo.
della mente. Ciò non toglie che esistano altri approcci I corsi di parent training associati ai gruppi di social skills
epistemologici che contribuiscono alla conoscenza della training si sono dimostrati, in vari studi di meta analisi
realtà in modo esauriente e plausibile. Il punto di forza disponibili a livello internazionale, efficaci per ridurre fin
del metodo scientifico resta, però, quello di spiegare del 70% le ospedalizzazioni e l’insorgenza di crisi acute,
descrivendo in modo chiaro e intellegibile i fenomeni oltre che nel consentire l’utilizzo di posologie ridotte di
osservati; è su questo aspetto che si è focalizzato la mia psicofarmaci. La riabilitazione non può far a meno di
attenzione e gli sforzi fatti per descrivere perché e come queste due procedure, se vuole incidere positivamente
devono essere organizzate le procedure riabilitative. sulla possibilità di reintegrazione sociale.
Alcuni, o numerosi, concetti qui espressi potrebbero in Libertà, autonomia e indipendenza, sono i concetti
tutto o in parte rivelarsi inesatti, ma rimarrà il pregio di chiave da sviluppare da parte di ogni persona adulta, con
aver cercato la strada della trasparenza e della chiarezza. o senza psicopatologie di rilievo, rappresentano la finalità
Sul piano clinico e sotto il profilo riabilitativo e i risul- della pratica abitativa e riabilitativa indipendentemente
tati di oltre trentacinque anni di lavoro si sono dimostrati dalle specifiche abilità in questione.
confortanti e validi anche su patologie, per alcuni aspetti Questo libro si rivolge a chiunque sia curioso di capire
distanti, come l’autismo, i deficit intellettivi, i disturbi come funziona la riabilitazione psicosociale, ma anche
di personalità, i disturbi bipolari gravi e la schizofrenia, a chi vuole approfondire temi quali le abilità sociali e
Psichiatria Oggi XXXIV, 1, 2021 100relazionali, la gestione delle emozioni, la comunicazione, casi in cui una branca della medicina italiana è diventata
l’assertività e la leadership, l’autostima, il problem solving, punta di diamante a livello mondiale.
le neuro cognizioni e l’apprendimento. Sono affrontati Il processo è stato molto lungo e, per certi versi, non
anche i temi dell’educazione sessuale nel contesto comu- è stato ancora completato. In estrema sintesi si è trattato
nitario, tema di difficile gestione, spesso scotomizzato di passare dal concetto di custodia, come tipicamente
ossia negato o non visto. avveniva nelle istituzioni manicomiali, a quello di cura,
L’interlocutore privilegiato però a cui mi rivolgo è lo che necessariamente doveva avvenire negli ospedali e nei
psichiatra e, ancor più, al direttore sanitario di strutture servizi dislocati sul territorio.
residenziali e non, in particolare le comunità psichiatriche, I risultati in termini di cura sono enormemente miglio-
che deve provvedere a organizzare i servizi, i processi e le rati, confermando che la presa in carico nelle comunità
cure di pazienti altamente problematici. Il libro riporta è decisamente un approccio più appropriato per la presa
un programma completo di riabilitazione psicosociale, in carico e il supporto ai pazienti psichiatrici con gravi
che naturalmente va adattato alla realtà specifica, alle disturbi psicotici, in particolare schizofrenici, disturbi
risorse disponibili, ivi comprese le varie figure professionali. bipolari e/o gravi disturbi di personalità.
Chi desidera avere un programma chiaro, evidence based Il passaggio dalla concezione manicomiale alle cure
sull’organizzazione di varie attività di gruppo realmente e alla presa in carico (cure and care) in particolare nelle
riabilitative fino al raggiungimento del pieno recupero comunità ha rivoluzionato l’approccio psichiatrico tradi-
funzionale ( full functional recovery) e compenso clini co, zionale basato sul modello causale lineare, per approdare
troverà quanto gli serve per avviare ex novo o completare al modello multifattoriale in termini eziopatogenetici,
programmi già in essere in una struttura residenziale e multimodale per quanto riguarda gli interventi e mul-
non tesa al recupero e alla reintegrazione sociale di per- tidisciplinare per quanto riguarda le figure professionali
sone con disabilità importanti. Il libro però non è stato coinvolte. Non esiste la causa della schizofrenia, dell’au-
scritto solo per psichiatri e coordinatori di comunità, tismo, dei disturbi di personalità. Esistono una serie di
medici generici, psicoterapeuti, psicologi, infermieri, fattori di rischio che concorrono a determinare l’evento
assistenti sociali e soprattutto educatori e tecnici della malattia (in psichiatria si preferisce usare l’eufemismo di-
riabilitazione, ma si rivolge anche al lettore profano che sturbo), andando a impattare su fattori vulnerabili di tipo
voglia avvicinarsi a temi insoliti ma molto attuali. genetico, epigenetico, biologici, psicologici e ambientali.
L’istituzione manicomiale non solo non curava e non si
LUNGO PERCORSO PER LA GUARIGIONE curava di correggere questi fattori, ma di fatto li aggravava
IN PSICHIATRIA ed era esso stesso fattore di cronicizzazione della malattia
Il cammino verso la recovery in psichiatria è iniziato molti mentale. Esistono ancora nel mondo diverse istituzioni
anni fa con il processo di deistituzionalizzazione, avviato manicomiali o simil manicomiali, quali i grandi ospedali
con la chiusura dei manicomi in Italia e l’avvio del mo- psichiatrici con centinaia e, a volte migliaia di pazienti
dello basato sulle comunità in tutte le regioni d’Italia. Il psichiatrici, ma la linea tracciata in Italia ha seguaci su
23 dicembre del 1978 la cosiddetta legge Basaglia veniva tutto il pianeta, anche in quelli dove non è stata ancora
recepita e inserita nella legge nazionale 180/833. Da allora attuata la demanicomializzazione come a Cuba e altri
l’Italia si è posta all’avanguardia nel mondo per quanto paesi. Molte nazioni, tra cui gli Stati Uniti e altri paesi
riguarda l’organizzazione, i processi, le cure e la presa in europei, pur non necessariamente legiferando in tal
carico dei pazienti psichiatrici. Si tratta di uno dei pochi senso, hanno comunque chiuso i manicomi e avviata
101 Sezione Clinico–Scientifical’organizzazione territoriale e ospedaliera della psichiatria. La cognitive behavior therapy (CBT) è il miglior ap- Tutto ciò però non è ancora sufficiente e da almeno proccio metodologico a tutt’oggi per raggiungere il pieno un decennio l’obiettivo è diventato la recovery, ma cosa recupero funzionale. Certi miti di tipo tradizionalistico vuol dire questo termine che ha diverse traduzioni? Re- sostengono che noi non possiamo fare molto per cambiare covery significa guarigione, ma anche recupero, ripresa la disabilità psicotica. In realtà, l’abitudine e gli schemi o riconquista. La sfida della guarigione è stata accolta non sono altro che la nostra abilità di esercitare compiti dagli psichiatri pur con diversi distinguo. ripetitivi, come allacciarci le scarpe o lavarci i denti, in La guarigione può essere intesa come il pieno recupero modo sempre più efficiente. funzionale e non necessariamente l’assenza di qualsiasi Un intervento in medicina può dirsi appropriato sintomo clinico, ed è in questa accezione che sarà utilizzata se soddisfa i criteri di: efficacia (effectiveness, efficacy), in questo contesto. Non dobbiamo aver paura di parlare efficienza (efficiency), equità (equity) e soddisfa i bisogni di pieno recupero funzionale ( full functional recovery) e clinici (clinical needs). L’efficacia nella pratica clinica è cercare di raggiungere questo obbiettivo quanto meglio il grado di miglioramento reale della salute raggiunto possiamo fare e per quanto è possibile. mediante la scienza e la tecnologia applicata alla salute, Nell’ambito della riabilitazione psicosociale si vedono quando vengono usate nei modi appropriati. L’efficienza molto spesso applicare le procedure tradizionali, non nella pratica clinica è la relazione tra le risorse utilizzate molto dissimili a dire il vero, da alcuni processi ricreativi o e gli interventi forniti. occupazionali praticati anche nelle strutture manicomiali. L’equità è la combinazione di risorse limitate con i Far disegnare su dei fogli non equivale ad arte terapia, criteri di giustizia e solidarietà, il miglior uso delle risor- così come ascoltare musica o suonare uno strumento non se, il miglior rapporto costo beneficio, senza favorire il equivale a musicoterapia. Utilizzare i colori diventa auto- risparmio economico e il taglio delle prestazioni. I biso- maticamente cromoterapia e manipolare la sabbia sand gni clinici sono soddisfatti nella misura in cui vengono play therapy, come giocare a calciobalilla diventerebbe utilizzati servizi richiesti dai pazienti per raggiungere calciobalilla terapia, giocare con l’acqua idroterapia e i più alti gradi di miglioramento inclusa la completa così via. guarigione (complete recovery). Riflettendoci su potremmo chiederci come mai con L’appropriatezza di un intervento dal punto di vista tutte queste terapie non guarisce nessuno? La sfida della medico persegue l’obiettivo dell’efficacia nel rispetto guarigione può essere accettata nella misura in cui si rivo- dell’autonomia della persona. Le scelte terapeutiche devo- luziona l’approccio epistemologico dal modello causale no essere ispirate da dati scientifici noti e dall’esperienza, lineare diretto (causa-effetto) al modello multimodale o tenendo in considerazione l’appropriato uso delle risorse, sistemico in cui fattori di rischio e di vulnerabilità, ma sempre perseguendo i benefici del paziente in accordo anche fattori protettivi agiscono e interagiscono fino con il criterio di equità. Occorre pertanto usare corrette a determinare l’evento malattia o a prevenirlo, prima procedure sul piano metodologico e metodi abbastanza ancora che curarlo. oggettivi per misurare i risultati, razionalizzando le risorse Ancora pochi operatori nell’ambito della riabilita- ma non razionandole (medicina basata sulle evidenze). zione psicosociale sono formati e applicano il modello Per raggiungere il pieno recupero funzionale, occorre multimodale (vulnerability, stressors, social competence, pertanto adottare un complesso programma riabilitativo copy and resilience) per via della genesi multifattoriale di tipo educativo, che si ispiri al modello multimodale delle psicosi. e che venga realizzato da un’équipe multidisciplinare Psichiatria Oggi XXXIV, 1, 2021 102
composta in genere da psichiatri, psicoterapeuti, psi- fare le cose che gli si dicono di fare, entrando così spesso
cologi, infermieri professionali, educatori, tecnici della in contrasto o, peggio ancora, in conflitto aperto con i
riabilitazione e coordinatore. pazienti a loro volta aggressivi o sottomettendo quelli
Sgombrando il campo da ogni equivoco, le diverse più pacifici e remissivi.
figure professionali si integrano fra di loro, ma non si L’équipe multidisciplinare dovrebbe invece agire come
confondono, ognuno fa il suo mestiere coordinandolo un sol uomo, con coerenza educativa e senza generare
e integrandolo con gli altri interventi. Nell’ambito della una pericolosa spaccatura tra “buoni” e “cattivi” che, per
riabilitazione psicosociale, si assiste spesso al fatto che pazienti già portati alla scissione mentale, rappresenta
alcune figure professionali invadano il campo di compe- un pericoloso specchio su cui specchiarsi e peggiorare
tenza altrui, generando pericolose confusioni. il quadro psicotico.
Se prendiamo come esempio una squadra di calcio Per far sì che l’équipe agisca in modo coerente e uni-
coesa, gli attaccanti fanno goal e i difensori difendono la tario risulta determinante la formazione sulle strategie
propria porta; può capitare che in alcuni momenti persino di risoluzione dei problemi. Occorre altresì studiare e
il portiere si spinga in avanti per fare goal, ma di regola padroneggiare le tecniche di apprendimento ben descritte
ognuno ha un compito e una formazione ben precisa. dagli autori d’ispirazione comportamentista.
Anche i più talentuosi hanno bisogno del resto della Bisogna altrettanto conoscere le procedure per svilup-
squadra per vincere e, se sono in grado di farlo, daranno pare una buona autostima e il senso di autoefficacia a esso
un contributo maggiore e più consistente, ma non possono collegato. Fa parte del percorso formativo la conoscenza
esimersi dal lavorare in squadra. Bisogna sviluppare la e la gestione delle emozioni (Intelligenza Emotiva).
consapevolezza che o si vince tutti o si perde tutti. Nel
primo caso vincono anche le riserve che sono in panchina 1. Modello multimodale
o chi non ha dato il contributo più rilevante, nel secondo Il modello multimodale nasce dalla ipotesi che più
caso perdono tutti, anche i più talentuosi o chi ricopre fattori concausali concorrano a determinare disturbi
un ruolo di maggior prestigio nella squadra. mentali complessi quali schizofrenia e altre forme di
Una squadra è tanto più unita e coesa quanto più psicosi cronica.
condivide la stessa formazione. Bisogna studiare e Fattori genetici e ambientali contribuiscono in varia
approfondire gli stili di comunicazione e relazionali di misura a influenzare la predisposizione ad ammalarsi
assertività, passività e aggressività con i rispettivi stili e l’effettiva realizzazione della patologia psichica e/o
educativi di autorevolezza o leadership, autoritarismo mentale. Anche se prendiamo in considerazione, per
e permissivismo. L’équipe multidisciplinare dev’essere esempio il deficit intellettivo, vediamo che sono chiamati
formata per funzionare secondo lo stile della leadership. in causa fattori ereditari di tipo genetico e alterazioni dello
Gli operatori si dividono spesso in “buoni” e “cattivi”. sviluppo embrionale (anomalie cromosomiche) per un
I primi coincidono con lo stile educativo permissivo, totale di circa il 35%, problemi durante la gravidanza e nel
per i quali tutto è concesso, i pazienti in fondo sono dei periodo perinatale (infezioni, malnutrizione, prematurità,
poverini che hanno subito un destino ingrato, in nome traumi) che incidono per circa il 10%, infezioni, traumi,
del quieto vivere gli operatori fanno fare di tutto e di più, avvelenamenti che si verificano nella 1a e 2a infanzia
rinunciando di fatto al ruolo educativo. Gli operatori per circa il 5%, influenze ambientali quali mancanza di
“cattivi” invece sposano in pieno lo stile autoritario per accudimento e di stimolazioni sociali per circa il 15–20%.
cui le regole prima di tutto, i pazienti devono obbedire e Il restante 30–35% resta senza nessi causali attendibili.
103 Sezione Clinico–ScientificaPer quanto riguarda la schizofrenia nonostante un sciplinare. La composizione e l’integrazione dell’équipe
secolo di intensa ricerca sui fattori eziologici di tipo appare quindi una necessità, con la finalità di emettere
genetico, ambientale, evolutivo, neurobiologico o psicoso- una risposta multimodale necessaria per contrastare
ciale, non è stato possibile determinarne la causa, proprio complesse patologie a eziologia multifattoriale.
perché non esiste un unico fattore causale. Attualmente In tutte le patologie prese in esame non si riesce a
l’approccio lineare o causale diretto è stato sostituito raggiungere la guarigione in senso assoluto, ma si può
da quello multifattoriale, in cui una combinazione di influenzarne il decorso fino a raggiungere il pieno re-
più fattori (genetici, neurormonali, psicologici, sociali e cupero funzionale ( full functional recovery) che, a tutti
ambientali) interagenti tra di loro producono la malattia. gli effetti può essere considerata la guarigione. I pilastri
Il modello di riferimento diventa perciò quello siste- degli interventi terapeutici in ambito psichiatrico sono
mico in cui la causa diventa anche effetto e viceversa, sostanzialmente tre: la psicofarmacoterapia, la psicoterapia
influenzando e subendo il condizionamento degli altri e la riabilitazione/abilitazione psicosociale. Quest’ultimo
fattori coinvolti. Per quanto riguarda la schizofrenia, uno pilastro, se basato su procedure e metodologie solide e
dei modelli più completi e complessi è stato proposto da consolidate (evidence based), risulta essere veramente
R.P. Liberman (Wallace et al., 1980; Liberman, 1997), efficace in parte nel contrastare la patologia psichica in
chiamando in causa più fattori contemporaneamente sé (es. sintomatologia difettuale nella schizofrenia), ma
in varia misura combinati tra di loro. Tra questi i più ancor di più nel limitare i danni e nell’offrire una valida
importanti sono la vulnerabilità psicobiologica, gli stressor qualità di vita, al meglio delle possibilità attuali.
ambientali, il deficit di coping e di competenza sociale. Un lavoro efficace sulla competenza sociale può of-
Il modello spiega l’insorgenza, il decorso, la prognosi e frire migliori opportunità di adattamento ambientale
il funzionamento sociale dei principali disturbi mentali e, in quanto tale, rendere più soddisfacente anche la
come una complessa e reciprocamente condizionante rela- vita di persone affette da gravi psicopatologie oltre che
zione tra fattori biologici, ambientali e comportamentali. contrastare la cronicizzazione. Le moderne terapie psi-
Semplificando, si può dire che la vulnerabilità psicobio- cofarmacologiche influenzano positivamente i fattori
logica si scompensa in modo psicotico quando gli stressors relativi alla vulnerabilità psicobiologica. Intervenire sugli
ambientali superano le capacità di fronteggiarli o la eventi stressanti di vita quali forme di comunicazione
competenza sociale necessaria per gestirli adeguatamente. distorte oppure i cosiddetti fattori di emotività espressa
Come si può notare, si mette in evidenza la “debolezza nelle famiglie può modificare nettamente il decorso
strutturale” che nell’impatto con alcuni eventi stressanti, della malattia.
se si superano certi limiti, esita nello scompenso psichico Numerosissimi studi a livello internazionale hanno
fino a generare un vero e proprio disturbo mentale. Nel dimostrato la grande utilità di questi interventi per
modello sono altresì enfatizzati i fattori di protezione prevenire le ricadute, i ricoveri e per favorire inserimenti
quali coping e competenza, ed è proprio su questi fattori lavorativi riusciti. La sfida raccolta dalla psichiatria moder-
che si può e si deve puntare in un progetto riabilitativo. na e d’avanguardia è quella di raggiungere la guarigione,
Risulta del tutto evidente così che nessuna figura intesa come pieno recupero funzionale, di complesse
professionale sintetizza su di sé tutte le caratteristiche patologie quali la schizofrenia, il disturbo bipolare e i
necessarie per una risposta complessa come quella richiesta. disturbi gravi di personalità. A maggior ragione si può
La risposta terapeutica perciò viene affidata a più figure modificare, talora in modo veramente evidente, l’esito
professionali, integrate fra di loro in un’équipe multidi- e l’impatto sociale.
Psichiatria Oggi XXXIV, 1, 2021 104Figura 1.1
Tutto ciò contribuisce a migliorare la qualità della più in generale, un deficit della capacità di fare ipotesi
vita dei nostri pazienti. La figura 1.1 mostra i fattori su e inferire su pensieri, emozioni e comportamenti altrui
cui occorre agire per contrastare gli effetti dei disturbi (Teoria della Mente).
psichici e mentali cronici. Questi possono essere considerati i fattori nucleari della
schizofrenia e di altri disturbi psicotici cronici. Spesso
2. Vulnerabilità bio-psico-sociale sono presenti all’esordio del disturbo, ma anche nelle fasi
La vulnerabilità bio-psico-sociale è una predisposizione prodromiche e tendono a rimanere stabili nel tempo. È
in parte genetica, in parte acquisita fin dai primi anni proprio su questi fattori nucleari che vanno impostate
di vita per cause organiche e/o psichiche a sviluppare le attività che realmente vogliono influenzare il decorso
determinate malattie e/o deficit. Alcuni dei meccanismi della malattia mentale, soprattutto per quanto attiene
compromessi sono l’alterazione della normale reattività ai disturbi clinici di tipo difettuale (anedonia, asocialità,
fisiologica a stimoli esterni, il deficit del meccanismo apatia, alogia), ai deficit neurocognitivi, delle abilità di
centrale del filtro nervoso (iperarousal o eccessivo stato vita quotidiana, delle abilità sociali e relazionali, per
di allerta), la disfunzione dei meccanismi cognitivi di raggiungere il pieno recupero funzionale.
base quali attenzione, concentrazione, memoria opera- Gli interventi psicofarmacologici, se opportunamente
tiva, formazione di concetti, categorizzazione... (Deficit pensati e integrati con i trattamenti riabilitativi, agiscono
Cognitivi), un Deficit di Coerenza Centrale ossia la come fattori protettivi altamente efficaci contro la vulne-
difficoltà di cogliere l’insieme e non farsi deviare dai rabilità psicobiologica. Per contro non insegnano nulla,
dettagli, un disturbo nel processo di percezione, elabora- ancor più se si tratta di imparare a utilizzare comporta-
zione e soluzione di problemi e delle Funzioni Esecutive menti più adattativi o a elaborare strategie efficaci per far
105 Sezione Clinico–Scientificafronte ai problemi della vita. Interventi psicologici, volti dato che vi è anche un errato sistema di rinforzi sociali.
a potenziare i processi cognitivi di base, possono a loro La disabilità può essere avversata mediante il sostegno
volta contrastare la vulnerabilità psicobiologica. ambientale. Talvolta si agisce cercando di fornire persone
Attualmente non sono molti i servizi, residenziali e non, di sostegno e di insegnamento. In altri casi si interviene
che puntano a rendere più solida la struttura cognitiva sull’ambiente modificandolo e cercando di renderlo il più
di base con opportuni esercizi e ciò appare sorprendente compatibile possibile con le disabilità presenti.
anche in virtù del fatto che la schizofrenia (ma ciò può Il supporto individualizzato da parte di un operatore
valere anche per lo spettro autistico o altri deficit intel- mira sia a modificare in modo sistematico e diretto il com-
lettivi) ha come base sintomatologica proprio i disturbi portamento del paziente, sia a supportare e far emergere
cognitivi di attenzione e più in generale di elaborazione al meglio le risorse già presenti.
delle informazioni. Se un soggetto è particolarmente Se si agisce sul setting, in pratica si interviene sui pro-
predisposto, vari eventi stressanti saranno in grado di grammi e sulle risorse ambientali, quali per esempio il
produrre uno scompenso acuto oppure il persistere di luogo di lavoro o di studio, di vacanza o di svago, strutture
uno stato di cronicità. abitative più o meno protette ecc. Un intervento molto
La vulnerabilità è probabilmente legata ad aspetti efficace è quello sulle famiglie ad alta Emotività Espressa
genetici, epigenetici e/o familiari. Esiste per esempio (EE). Si tratta di famiglie – come accennato in precedenza
per la schizofrenia una suscettibilità ad ammalarsi della – dove spesso le modalità relazionali producono scompensi
stessa malattia in circa il 40% dei gemelli omozigoti e clinici per ipercriticismo, talvolta violenza verbale e/o
di solo il 10% di quelli dizigoti (APA, DSM-IV, 1994; fisica, ipercoinvolgimento emotivo, fusionalità ecc. Tra
Balestrieri et al., 1996). I figli di genitori schizofrenici, gli stressors ambientali vanno annoverati inoltre la comu-
allevati in famiglie adottive, presentano un’incidenza di nicazione deviante e un errato sistema di rinforzi sociali.
malattia significativamente maggiore rispetto a soggetti Negli anni ’80 aveva avuto una discreta fortuna il lavoro
di controllo, anch’essi adottati, ma provenienti da fami- di ricerca svolto a Palo Alto al Mental Research Institute
glie senza membri schizofrenici. Altri fattori in grado di (MRI) sul doppio legame patogeno. Sfortunatamente
generare una struttura vulnerabile sono: danni prenatali, tale lavoro è poco conosciuto ed utilizzato in ambito
perinatali nonché rapporti disastrosi in ambito familiare. riabilitativo, mentre è ancora utilizzato nella psicoterapia
di tipo sistemico.
3. Stressors ambientali Relativamente all’errato sistema di rinforzi sociali,
Gli stressors ambientali sono stimoli ed eventi di vita insoliti infine, deve essere evidenziato il fatto che spesso in fami-
o comuni in grado di alterare l’equilibrio e l’omeostasi di glia, ma anche nella società allargata vengono rinforzati,
una persona, generando reazioni fisiche, emotive, cognitive se non addirittura esaltati, comportamenti improntati
e comportamentali adeguate o esagerate in eccesso o in all’egoismo e all’aggressività. L’errato sistema di rinforzi
difetto. Possono essere per esempio problemi economici, sociali può incrementare comportamenti disadattativi,
lavorativi, affettivi, famiglie ad alta Emotività Espressa, disfunzionali e anche palesemente patologici.
cioè con ipercoinvolgimento, ipercriticismo, eccessiva
emotività oppure con codici di comunicazione patogeni, 4. Deficit di competenza sociale, di coping e di resilienza
cioè in grado di scatenare reazioni abnormi quali agita- Il coping è la capacità di fronteggiare le varie situazioni e
zione psicomotoria, aggressività auto ed etero diretta. problemi che la vita ci propone. Un eventuale deficit può
Per quanto riguarda gli elementi ambientali va ricor- riguardare gli atti comuni della vita quotidiana o anche
Psichiatria Oggi XXXIV, 1, 2021 106quelli della vita sociale e relazionale. Vi sono deficit di concordano. Gli esseri umani sono esseri intelligenti,
previsione, nel risolvere problemi o anche solo nel far hanno memoria, emozioni, creatività e quant’altro per
fronte a atti e fatti di routine. cui la risposta agli eventi di vita o agli stimoli stressanti
La competenza sociale, il coping e la resilienza sono non può essere ridotta a quella di una sbarra di ferro,
fattori di protezione rispetto alla vulnerabilità e agli di alluminio o di altra fattura. La resilienza in ambito
eventi stressanti in grado di rivelarne la fragilità. Una psichico è pertanto la capacità di diventare migliori in
persona con buona competenza utilizza le proprie abilità occasione di eventi avversi di vita.
emotive, fisiche, cognitive, comportamentali e sociali per Come si può diventare migliori se subiamo un evento
vivere, crescere e avere un ruolo sociale nella comunità. che si presenta con caratteristiche avverse, dolorose, che
Per fronteggiare adeguatamente le fonti di stress percepiamo con sofferenza? In genere si diventa migliori
della vita quotidiana occorre possedere buone abilità di se la risposta all’evento consiste in un apprendimento
problem solving, capacità di coinvolgersi con gli altri in e, ancor più, in una maturazione. Abbiamo imparato
rapporti di tipo affettivo, ma anche di tipo strumentale e a camminare o a sciare cadendo, abbiamo imparato la
talvolta opportunistici. Le strategie di coping permettono nostra lingua madre o altre lingue commettendo una
di soddisfare sia i bisogni materiali che quelli affettivi e marea di errori e di strafalcioni, abbiamo imparato a
sociali, raccogliendo le sfide e risolvendo i problemi che guidare mezzi di locomozione commettendo una serie
la vita ci pone. di errori e spesso facendo incidenti stradali. In pratica
Qualunque sia il quadro psicopatologico, le strategie ogni evento avverso può essere utilizzato per crescere,
di coping sono in grado di ridurre lo stress relativo alle maturare o in subordine almeno imparare qualcosa dalla
condizioni lavorative, a quelle sociali e in generale a quelle vita. In pratica possiamo dire che tutto ciò che non ti
che si originano nell’impatto con la vita quotidiana. ammazza può renderti più forte (“what doesn’t kill you,
Le menomazioni psichiatriche determinano limita- makes you stronger”).
zioni funzionali, compromettendo l’abilità di emettere La figura 1.2 mostra un complesso schema ripreso e
determinati comportamenti. Le disabilità che ne deri- rielaborato da quello proposto da Liberman negli anni
vano pregiudicano un corretto funzionamento sociale, ’80 (Wallace et al., 1980, Liberman, 1997). Si tratta di
familiare e lavorativo. un tentativo di addentrarsi in quella “scatola nera” che i
Coping, competenza sociale e resilienza rappresentano primi comportamentisti — a onor del vero in nome del
la sfida su cui costruire un solido e completo percorso rigore scientifico — rifiutavano di esaminare.
riabilitativo e abilitativo. Partiamo dallo schema sociale. Più elementi concor-
La resilienza in ingegneria e in fisica indica la capacità rono alla formazione dello schema sociale, che rappre-
di un materiale di resistere per esempio a un urto (si usa senta la traccia mnestica di esperienze pregresse con cui
un apposito pendolo per valutare la resilienza) assorbendo affrontiamo la nostra socialità. Si tratta di un sistema
l’energia che può essere rilasciata in misura variabile dopo più o meno flessibile, a seconda dell’elasticità personale,
la deformazione. Resilienza non è sinonimo di resistenza; legato ad un complesso fenomeno di interazione tra la
il materiale resiliente non si oppone o contrasta l’urto realtà esterna e le nostre capacità di percepirla, elaborarla
finché non si spezza, ma lo ammortizza e lo assorbe, in e viverne l’esperienza come prototipo mnestico aperto a
virtù delle proprietà elastiche della struttura. ulteriori evoluzioni.
In ambito psichico la resilienza ha acquisito un si- Ovviamente esistono schemi sociali ben riusciti e
gnificato ancora diverso, anche se non tutti gli studiosi altri che non lo sono affatto. Una volta trasformati in
107 Sezione Clinico–Scientificaprototipi mnestici, vengono emessi in modo automatico. La formazione di concetti e la categorizzazione com- Naturalmente esistono sia schemi sociali funzionali che pletano le funzioni psicobiologiche di base, alle quali disfunzionali. Questi ultimi sono correggibili, essendo si sommeranno i processi sociali cognitivi. Tra questi legati all’apprendimento, salvo che non debordino dal ultimi vanno annoverati le opinioni e le convinzioni, il range di oscillazione potenziale fissato dal proprio co- pensiero astratto, la formazione di ipotesi, l’inferenza sul dice genetico. Il punto di partenza degli stimoli e delle pensiero altrui, gli stili e i ruoli sociali, la pianificazione informazioni in entrata è rappresentato dall’ambiente dei comportamenti e il metapensiero. circostante e dagli antecedenti del comportamento sociale, Le funzioni psicobiologiche di base rappresentano i cui segue la formazione di un “percetto”, ossia una sorta mattoni di partenza dei complessi processi cognitivi che di raffigurazione mentale interna della realtà esterna. portano alla formazione degli schemi sociali, ai quali Il “percetto” viene messo a confronto con le tracce concorrono i processi sociali, cognitivi e, in particolare, di memoria a breve e a lungo termine. Il tutto avviene quelli che vanno sotto il nome di teoria della mente grazie ai processi di attenzione, concentrazione, memoria (Baron Cohen et al., 1985; Baron Cohen, 1991). operativa (una specie di estensione temporale delle prime due), memoria a breve e a lungo termine, oltre ad altri Concorrono inoltre alla formazione dello schema processi mnemonici. sociale l’autostima e il senso di autoefficacia, il coping, la Figura 1.2 Il complesso schema raffigurato rappresenta l’insieme dei processi mentali che portano alla competenza sociale, vale a dire al fattore protettivo per eccellenza rispetto alle disabilità sociali. Al centro vi è lo schema sociale, frutto delle esperienze di vita e dell’interazione tra le funzioni psicobiologiche di base, i processi sociali cognitivi, l’autoefficacia, il coping e le abilità di problem solving. In alto vi sono gli antecedenti del comportamento sociale e gli stimoli ambientali in entrata. In basso vi sono le conseguenze del comportamento e i rinforzi. Sulla base di questo costrutto schematico sono stati impostati i protocolli dei gruppi riabilitativi Psichiatria Oggi XXXIV, 1, 2021 108
resilienza e le abilità di problem solving. L’autoefficacia danti i gruppi abilitativi e riabilitativi. In particolare,
riguarda la registrazione che facciamo delle esperienze tra gli elementi strategici riabilitativi da cui non si può
pregresse, a seconda del successo o meno con cui queste prescindere vi è il ricupero cognitivo (cognitive remedia-
vengono immagazzinate nella nostra memoria. Gli ele- tion), riguardante soprattutto i processi di attenzione,
menti da cui non può prescindere il senso di autoefficacia di concentrazione e di memoria operativa. Non vi può
sono: l’identificazione corretta delle situazioni e degli essere infatti alcuna relazione o apprendimento senza
attori coinvolti, la stima di sé, l’emissione di comporta- i processi di attenzione condivisa, che a tutti gli effetti
menti efficaci e il successo sociale che ne deriva. possono essere considerati i mattoni costitutivi della
Il coping è rappresentato dagli sforzi sul piano cogni- riabilitazione psichiatrica.
tivo, emotivo e comportamentale con cui cerchiamo di A tutt’oggi purtroppo sono pochissimi i servizi ter-
affrontare le varie situazioni problematiche o meno che ritoriali che puntano sulla riabilitazione di tali processi
la vita ci presenta. La resilienza è la capacità di maturare cognitivi di base, cui andrebbero aggiunti esercizi analoghi
e apprendere dagli eventi avversi di vita. per la percezione, la memoria, la formazione di concetti
La capacità di risolvere i problemi (problem solving) è e la categorizzazione. Qualcosa del genere è presente
data innanzitutto dall’abilità di identificare il problema nell’IPT di H.D. Brenner et al. (1994) dell’Università
stesso e gli obiettivi che ci poniamo per risolverlo. Segue di Berna (CH).
l’abilità di elaborazione che comprende il generare più Un’altra colonna portante del complesso processo
alternative e valutarne le conseguenze, associato alle pro- riabilitativo irrinunciabile è rappresentata dal training di
cedure atte a raggiungere gli obiettivi. L’ultimo passaggio abilità sociali (social skills training) e di comunicazione.
è legato all’abilità di risposta con l’utilizzo al meglio di Nei vari ambiti psichiatrici in cui si pratica la riabili-
abilità verbali e non, del momento giusto (timing) e dei tazione in Italia, raramente sono presenti i training di
contenuti. abilità sociali.
Il perno attorno al quale ruotano i processi cognitivi è Molto spesso si improvvisano attività, sostanzialmente
rappresentato dagli schemi sociali, che sono il prodotto ricreative e socializzanti frutto dell’improvvisazione e
di esperienze e apprendimenti, ovvero tracce mnestiche qualche volta dell’onda modaiola, ben lontani comunque
modificabili con nuove esperienze e apprendimenti. da quelli che dovrebbero essere i training strutturati di
Lo schema sociale, l’autoefficacia, il coping, la resi- abilità sociali.
lienza e le abilità di problem solving confluiscono nella Occorre infatti distinguere le attività di gruppo
competenza sociale, che produce la risposta sul piano aspecifiche, che coinvolgono i pazienti in attività di
comportamentale, oltre che cognitivo, emotivo e somatico. socializzazione, dai metodi che utilizzano in modo siste-
All’emissione della risposta, seguono le contingenze di matico le tecniche dell’apprendimento con un approccio
rinforzo sociale e le conseguenze del comportamento. strutturato per insegnare e allenare, anche nei contesti
L’autoefficacia (Bandura, 1996) si combina con il coping, di vita reale, le abilità sociali.
la resilienza e le abilità di problem solving (D’Zurilla, Pochi training sono ben organizzati e centrati sul mi-
Goldfried, 1974) per dare origine alla competenza sociale, glioramento delle funzioni esecutive, compreso il problem
che è il modo con cui si gestiscono i problemi sociali solving e le capacità relative alla cosiddetta teoria della
(Wallace et al., 1980; Liberman, 1997). mente, elementi essenziali di un training sulle abilità
In questo schema sono presenti alcuni degli obiettivi sociali. Se non si incide infine sull’implementazione
riabilitativi, che saranno approfonditi nei capitoli riguar- della competenza sociale e sulle risposte ambientali,
109 Sezione Clinico–Scientificaintese come contingenze di rinforzo, ben difficilmente i fattori protettivi di coping e competenza sociale.
modificheremo stili di comunicazione e comportamenti È noto che sofisticati interventi di tipo cognitivo-
disfunzionali, come solo un buon programma di riabili- comportamentale, sviluppati solo all’interno dei centri
tazione psicosociale può fare. dove si effettua la riabilitazione, sostanzialmente falli-
scono, poiché l’apprendimento di abilità risulta limitato
5. Modello psicoeducativo a tali contesti, senza che avvenga la generalizzazione
In ambito educativo, abilitativo e riabilitativo si fa spesso nei contesti di vita reale del paziente. Il miglior modo
riferimento a un metodo psicoeducativo. Sgombriamo per condividere e generalizzare i risultati ottenuti nelle
subito il campo da ogni equivoco: esiste il metodo residenze riabilitative è quello di fare dei corsi di parent
cognitivo-comportamentale, a cui fanno riferimento training, che non sono una terapia della famiglia, ma dei
prassi e programmi, mentre non esiste alcun metodo corsi informativi e formativi di teorie e prassi consolidate.
psicoeducativo. La progettazione terapeutica e riabilitativa deve comun-
La psicoeducazione è una prassi fatta di interventi que tenere conto della necessità di intervenire sull’ambiente,
psicologici e sociali. Questi interventi sono di gran lunga sulle persone e sulla vita sociale reale dei soggetti affetti da
predominanti nella maggioranza dei disturbi mentali malattie mentali e, come conseguenza di ciò, disabili. Il
gravi. Il modello psicoeducativo nasce anzitutto a sup- programma strutturato per la riabilitazione del paziente
porto delle famiglie, fino al loro pieno coinvolgimento schizofrenico, denominato “Terapia Psicologica Integrata”
nei programmi e nella prassi riabilitativa (parent training). (Brenner et al., 1994), è uno dei più complessi e sofisticati
Quando si parla di intervento psicoeducativo, in interventi di tipo psicoeducativo. Il programma, come
genere si fa riferimento al fatto che il destinatario altri simili, ha come riferimento teorico il modello stress,
dell’intervento non è soltanto il paziente, ma anche il vulnerabilità e competenza sociale.
suo contesto relazionale, sociale e ambientale. Occorre di Tutti i programmi di tipo educativo che si rifanno a
fatto migliorarne l’adattamento, cioè — nell’accezione tale modello, di stretta osservanza cognitivo-comporta-
darwiniana del termine — il reciproco condizionamento mentale, mirano al controllo dei fattori stressanti della
tra l’uomo e l’ambiente. vita che influiscono sulla vulnerabilità bio-psico-sociale
Bisogna avere anche una visione molecolare e, quindi, o a migliorare i fattori protettivi, tra cui quelli idonei
parcellare delle abilità su cui puntare, ma tenere presente a modificare positivamente i processi di adattamento
anche quella molare o complessa, che sola può portare familiare, in grado a loro volta di condizionare il decorso
all’incremento del benessere e migliorare la qualità della malattia stessa.
della vita. I repertori sociali del paziente vengono spesso I programmi psicoeducativi o psicosociali, storicamente,
scomposti in parti più semplici per poter procedere con hanno sin dall’inizio dimostrato di essere in grado di
gli interventi molecolari; in seguito vengono ricomposti prevenire le recidive, i ricoveri ospedalieri e di permettere
gradualmente e progressivamente nella loro complessità. l’utilizzo di dosaggi più bassi di psicofarmaci. Quest’ultimo
L’area applicativa degli interventi include la famiglia punto è molto importante, perché genera ricadute positive
e tutto il mondo sociale in cui è inserito il paziente. Gli su vari aspetti cognitivi, tra cui quelli responsabili della
interventi, come anticipato nel capitolo sul modello cosiddetta sintomatologia negativa iatrogena e di minori
multimodale, sono volti a influenzare la vulnerabilità capacità di apprendimento. Più recentemente, lo sviluppo
bio-psico-sociale, gli eventi stressanti della vita – com- di tali programmi ha portato a incidere positivamente
presa l’alta emotività espressa di tipo familiare – nonché sulla qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari.
Psichiatria Oggi XXXIV, 1, 2021 110In sintesi, i punti cardine su cui vanno indirizzati gli una parte informativa di circa dieci/dodici incontri con
sforzi degli interventi psicoeducativi sono: la vulnerabi- gruppi di cinque o sei famiglie. Il tema di ogni incontro
lità bio-psico-sociale, gli eventi stressanti, le abilità per è sviluppato dall’esperto di turno, psichiatra, psicologo,
fronteggiare adeguatamente i problemi che la vita ci pone educatore... (trainer).
e la competenza sociale. Al corso informativo possono partecipare anche le
Molto spesso i programmi psicoeducativi sono integrati altre figure professionali dell’équipe multidisciplinare,
con terapie farmacologiche. Lo psichiatra che gestisce facendo in modo però che non sovrastino numericamente
la terapia è chiamato a pensare a come porre la psico- i familiari, a cui va data la precedenza. La partecipazione
farmacoterapia al servizio degli interventi riabilitativi, contemporanea di familiari e operatori rende più fluidi i
mettere cioè il paziente nella migliore delle condizioni rapporti tra di loro, permette di condividere le procedure
per apprendere e maturare, anche a scapito della non in una sorta di formazione in service e rafforza la possibi-
piena risoluzione di alcuni sintomi. Molti psicofarmaci lità di generalizzare gli apprendimenti acquisiti presso le
utilizzati in psichiatria e in neuropsichiatria presenta- strutture riabilitative e che, spesso, lì rimangono confinati.
no, fra gli altri, un potente effetto sedativo e possono Il primo tema da trattare, a cura dello psichiatra, è il
indurre disturbi cognitivi vari su memoria, attenzione modello multimodale, con accenni di psicopatologia e
e concentrazione ecc., rendendo con ciò problematico e psicofarmacologia. Seguono temi, a cura degli psicologi
ancora più arduo il pieno recupero funzionale. quali assertività, apprendimento, gestione dell’aggressi-
Un ultimo punto, che ci preme sottolineare, è che vità e problem solving. Si prosegue con gli interventi di
avere una rete di supporto sociale equivale ad avere un Psichiatria Forense di tipo civile e penale. Si completa il
paracadute, soprattutto in caso di crisi acuta o di grave corso con l’illustrazione di come si costruisce il Progetto
scompenso clinico. Permeare il territorio di possibili Riabilitativo personalizzato, le procedure specifiche delle
punti di riferimento che vadano oltre le possibilità della tecniche utilizzate e dei gruppi riabilitativi strutturati
famiglia significa poter contare su ancore di salvezza e per la sua realizzazione.
sicurezza. L’esistenza di una rete di relazioni sociali, so- I termini tecnici e il linguaggio scientifico sono sem-
prattutto se – almeno in parte – coinvolte nel progetto plificati al massimo, anche se non sempre ciò è possibile
psicoeducativo, può rendere decisamente migliore la per non snaturare il rigore concettuale, obiettivo — ov-
qualità della vita di pazienti affetti da gravi patologie viamente – non subordinato rispetto al comunicare
mentali, promuoverne il benessere psicofisico e ridurre in forma semplice e comprensibile. Durante il corso è
il disagio psicologico. opportuno che i relatori si rendano disponibili a spiegare
e ad approfondire in modo chiaro i temi trattati.
6. Corso di parent training I temi del corso rappresentano il corpo teorico e
La riabilitazione mediante le procedure psicoeducative, pratico, minimo essenziale per formare adeguatamente
talvolta altamente sofisticate, pur nella loro semplicità operatori e familiari alla condivisione delle procedure
corrono il rischio di rimanere entro l’ambito specialistico psicoeducative. La finalità del corso di parent training è
dove nascono e vengono realizzate, se non si ha cura di quella di privilegiare alleanza terapeutica e partnership
coinvolgere i familiari e in genere tutte le persone che con i familiari, indipendentemente da chi sa fare di più
svolgono qualche ruolo relazionale di rilievo nella vita e meglio, nell’esclusivo interesse delle persone affette da
reale dei pazienti con disabilità psichiche. malattie mentali gravi e fortemente invalidanti.
Il corso di parent training può essere impostato con
111 Sezione Clinico–ScientificaPuoi anche leggere
