Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
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Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta
al trattamento medico in psichiatria
Ethnopsychopharmacology. Biological and cultural aspects of response to medical
treatment in psychiatry
V. Manna, M.T. Daniele, M. Pinto
Dipartimento di Salute Mentale, ASL Roma H, Albano Laziale
Summary few years. Biological factors influencing individual re-
sponse to drugs are being extensively studied in psychia-
Objectives try. Most of the psychiatric medications have been de-
In this paper we review the psychiatric literature focus- veloped in the occidental countries. The safety trials for
ing the effects of ethnicity on the effectiveness and toler- almost all the psychopharmacologic compounds have
ability of psychopharmacological compounds. Recently, been conducted in the populations living in these parts
our society has become more ethnically and culturally of the world. Although these drugs are used all over the
diverse. During the last few decades, much attention has world there is a limited research to determine accurate
been given to cross-cultural psychiatry. Similarly, given pharmacodynamic and pharmacokinetic profiles across
the current high rates of immigration, much attention different ethnic groups.
focused on the clinical needs of ethnic minority popu-
lations. Additionally, globalisation has oriented research Results
toward the psychiatric needs of multi-ethnic groups. The Ethnic differences in pharmacodynamics are clearly dem-
rapid movement of populations around the world means onstrated. In fact, Caucasians are more sensitive to a vari-
that many psychiatrists are increasingly faced with pro- ety of drugs than Asians or African-Caribbeans. A number
viding treatment for individuals who come from cultures of ethnically-specific variations were found in the genetic
about which they know little. The characteristics of men- and non-genetic mechanisms affecting pharmacokinet-
tal illness itself may prove challenging in such circum- ics and dynamics of psychotropic drugs, which might
stances, as it can be influenced by cultural differences underlie the differences in drug use and response across
in, for example, the degree of somatisation of symptoms. ethnicities. There are several factors that must be taken
Research has shown ethnic differences in clinical pres- into consideration in making decisions about medication
entation, treatment, clinical response, and outcome of that depend on patient’s ethnicity. A recently recognised
mental illnesses. key factor in the study of pharmacokinetics is pharma-
cogenetics. An ethnic group-related pharmacogenetic
Methods variation may lead to significant genetically-determined
PubMed and PsycInfo (1970-2009) databases were modifications of metabolising enzymes (Tab. III). This,
searched for english language articles using the key- in turn, leads to differing therapeutic levels and half-lives
words: ethnicity, psychotropic drugs, pharmacokinetics, and, therefore, variable therapeutic and adverse effect
pharmacodynamics, pharmacogenetics, transcultural profiles. In particular, some studies reported dramatic
psychiatry. We reviewed papers that addressed the fol- cross-ethnic and cross-national variations in dosing prac-
lowing aspects of ethno-psychopharmacology: 1. ethnic tices and side-effect profiles in response to practically all
differences in clinical response to psychopharmacologic classes of psychotropics.
treatment of mental disorders; 2. research to determine
accurate pharmacodynamic and pharmacokinetic pro- Conclusions
files across different ethnic groups; 3. biological and Anthropologists have described “ethnocentrism”, a
cultural factors influencing individual response to drugs. general tendency of people from one culture to uncon-
Ethnicity is reported to be an important, but often ig- sciously perceive and value other cultures in terms of
nored factor in psychopharmacology. The association their own values, but phenomenologically considered
between ethnicity and pharmacology has been reported as absolute and universally applicable. In addition to
in the medical literature for several decades. However, ethno-biological determinants of drug response, there
the relationship between ethnicity and psychopharma- are significant cultural factors, like the concurrent use of
cology has become widely recognised only in the last pluralistic health systems, alternative therapies and folk
Corrispondenza
Vincenzo Manna, Dipartimento di Salute Mentale, ASL Roma H, via Gallerie di Sotto 6, Albano Laziale (Roma), Italia • Tel. 06
93273367 • Fax 06 93263387 • E-mail: v.manna@ aslromah.it
326 Giorn Ital Psicopat 2010;16:326-345Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
remedies which might support, hinder or complicate influenced significantly by the ethnic and cultural back-
pharmacotherapy and treatment adherence. There are ground of the patient (Tables IV-V).
few studies addressing social and cultural differences in
attitudes toward psychotropic medications. In this brief Key words
review article we highlight some key factors which clini- Psychotropic drugs • Pharmacokinetics • Pharmaco-
cians need to be aware of. The effectiveness of phar- dynamics • Pharmacogenetics • Transcultural psy-
macological treatment for psychiatric problems could be chiatry
Riassunto mondo. Anche se questi farmaci sono utilizzati in tutto
il mondo, vi è stata una limitata ricerca volta a stabilire
precisi profili di farmacocinetica e di farmacodinamica,
Obiettivi tra i diversi gruppi etnici.
In questo lavoro viene passata in rassegna la letteratura
psichiatrica circa gli effetti dell’etnicità sull’efficacia e la Risultati
tollerabilità dei composti psicofarmacologici. Di recen- Differenze etniche in farmacodinamica sono state chia-
te, la nostra società è diventata sempre più variegata sul ramente dimostrate. È un dato di fatto che i caucasici
piano etnico e culturale. Nel corso degli ultimi decenni, presentino una maggiore sensibilità a numerosi psicofar-
molta attenzione è stata riservata al settore della psichia- maci rispetto agli asiatici e agli afro-caraibici. Numerose
tria transculturale. Allo stesso modo, dati gli attuali ele- variazioni, genetiche e non genetiche, etnicamente spe-
vati tassi d’immigrazione, maggiore attenzione è stata cifiche, interessano i meccanismi della farmacocinetica
riservata alle esigenze cliniche delle popolazioni appar- e della farmacodinamica degli psicofarmaci e possono
tenenti a minoranze etniche. Inoltre, la globalizzazione essere alla base delle differenze, nell’utilizzo degli psi-
ha orientato la ricerca verso le esigenze psichiatriche dei cofarmaci e nella risposta ad essi, tra le diverse etnie. Un
gruppi multietnici. Il rapido movimento delle popola- fattore di recente riconosciuto chiave nello studio della
zioni in tutto il mondo implica la possibilità che, sempre farmacocinetica è rappresentato dalla farmacogenetica.
più spesso, molti psichiatri siano chiamati a fornire un Una variazione farmacogenetica, legata al gruppo etni-
trattamento a persone che provengono da culture, di cui co, può portare a significative variazioni nell’attività degli
essi sanno poco. Le caratteristiche della malattia menta- enzimi che metabolizzano i farmaci (Tab. III). Ciò, a sua
le stessa possono rivelarsi di difficile interpretazione, in volta, porta ad una diversa biodisponibilità dei farmaci,
tali circostanze, essendo la sua espressione influenzata a diverse emivite e, quindi, a profili variabili negli effetti
da differenze culturali, come, ad esempio, il grado di terapeutici ed in quelli indesiderati. In particolare, alcu-
somatizzazione dei sintomi. La ricerca ha dimostrato ni studi riportano drammatiche variazioni trans-etniche
differenze etniche nella presentazione, nel trattamento, e trans-nazionali nei dosaggi e negli effetti collaterali, in
nella risposta clinica e nell’esito delle malattie mentali. risposta a quasi tutte le classi di farmaci psicotropi.
Metodi Conclusioni
Sui databases PubMed and PsycInfo (1970-2009) sono Gli antropologi hanno descritto come “etnocentrismo”,
stati cercati gli articoli in lingua inglese usando le paro- una generale tendenza delle persone di una cultura, a
le chiave: etnicità, farmaci psicotropi, farmacocinetica, percepire e valutare le altre culture in termini inconscia-
farmacodinamica, farmacogenetica, psichiatria transcul- mente basati sulla propria cultura d’origine, considerata
turale. Abbiamo passato in rassegna i lavori che affron- fenomenologicamente come assoluta e universalmente
tavano I seguenti aspetti dell’etno-psicofarmacologia: 1. applicabile. In aggiunta ai fattori etno-biologici di rispo-
differenze etniche nella risposta clinica al trattamento sta ai farmaci, ci sono significativi fattori culturali, come
psicofarmacologico dei disturbi mentali; 2. ricerche vol- l’uso concomitante di sistemi terapeutici diversi, di te-
te a determinare accurati profili di farmacodinamica e rapie alternative e di rimedi popolari, che potrebbero
di farmacocinetica tra differenti gruppi etnici; 3. fattori sostenere, ostacolare o complicare la farmacoterapia
biologici e culturali influenti sulla risposta individuale e l’aderenza al trattamento farmacologico. Pochi studi
ai farmaci. L’etnicità è considerata una componente hanno affrontato le differenze sociali e culturali negli
importante, ma spesso ignorata in psicofarmacologia. atteggiamenti verso i farmaci psicotropi. In questo bre-
L’associazione tra etnicità e farmacologia è stata sotto- ve articolo, di revisione della letteratura scientifica più
lineata, nella letteratura medica, già da diversi decenni. recente, sono stati evidenziati alcuni fattori chiave, di
Tuttavia, il rapporto tra etnicità e psicofarmacologia è cui i clinici dovrebbero essere consapevoli. L’efficacia
stato ampiamente riconosciuto solo in questi ultimi anni. del trattamento psicofarmacologico in psichiatria può
Fattori biologici che influenzano la risposta individuale essere influenzato, infatti, in modo significativo, dalla
ai farmaci sono stati ampiamente studiati in psichiatria. etnicità e dalla cultura del paziente (Tabb. IV-V).
La maggior parte dei farmaci psichiatrici sono stati svi-
luppati nei paesi occidentali. Le prove di sicurezza per Parole chiave
quasi tutti i composti psicofarmacologici sono stati con- Farmaci psicotropi • Farmacocinetica • Farmacodina-
dotti su popolazioni, che vivono solo in queste parti del mica • Farmacogenetica • Psichiatria transculturale
327V. Manna et al.
Introduzione psichiatrici, e possono presentare maggiori effet-
ti collaterali, anche a dosi relativamente basse. I
I fenomeni migratori sono sempre stati presenti meccanismi che spiegano queste differenze sono
nella storia dell’umanità. Un intenso e duraturo discussi di seguito in breve 2.
flusso migratorio negli ultimi decenni, dopo aver In questo lavoro viene passata in rassegna la let-
interessato soprattutto gli Stati Uniti d’America, si teratura psichiatrica circa gli effetti dell’etnicità
è intensificato verso tutti i paesi del mondo a più sull’efficacia e la tollerabilità dei composti psico-
alto reddito. La globalizzazione ha notevolmente farmacologici.
contribuito al fenomeno migratorio ma ha anche Sui database PubMed e PsycInfo (1970-2009) so-
indotto maggiore attenzione verso i migranti, che no stati cercati gli articoli in lingua inglese usan-
si declinano, nelle società occidentali, in numerosi do le parole chiave: etnicità, farmaci psicotropi,
e diversi gruppi etnici e razziali. Le società moder- farmacocinetica, farmacodinamica, farmacoge-
ne sono diventate sempre più complesse. Il mon- netica, psichiatria transculturale. Abbiamo passa-
do intero evolve in un villaggio globale. Il rapido to in rassegna i lavori che affrontavano i seguenti
movimento della popolazione intorno al mondo, aspetti della etno-psicofarmacologia: 1. differenze
solitamente volontario, ma a volte indotto da altre etniche nella risposta clinica al trattamento psi-
e gravi motivazioni ed esigenze, porta sempre più cofarmacologico dei disturbi mentali; 2. ricerche
psichiatri a dover stabilire un trattamento per per- volte a determinare aspetti di farmacogenomica ed
sone che provengono da culture, delle quali essi accurati profili di farmacodinamica e di farmaco-
hanno scarse conoscenze. La necessità di integra- cinetica tra differenti gruppi etnici; 3. fattori biolo-
re le diverse culture nella pratica medica e psichia- gici e culturali influenti sulla risposta individuale
trica diventa sempre più importante e critica. In ai farmaci.
tutto il mondo, per l’aumentata facilità dei viaggi,
per l’intensa migrazione, ma anche per i progressi
delle tecnologie dell’informazione, si è rafforzata Fattori etnici e culturali
l’interazione tra e persone provenienti da sistemi in psicofarmacologia
culturali e sociali diversi. Di conseguenza, gli ope- La maggior parte dei farmaci psichiatrici, tranne
ratori della salute ed in particolare i professionisti poche eccezioni, è stata sviluppata in Occidente,
della salute mentale sono sempre più chiamati a in particolare negli Stati Uniti, nel Regno Unito e
trattare pazienti provenienti da contesti culturali in Europa. La loro sicurezza è stata studiata, per-
molto diversi da quelli in cui essi vivono e si sono ciò, solo nelle popolazioni, che vivono in queste
formati professionalmente 1. La definizione clini- parti del mondo. Nonostante il fatto che questi far-
ca delle caratteristiche della malattia può risulta- maci sono utilizzati in tutto il mondo, vi è un nu-
re impegnativa, in tali circostanze, e può essere mero limitato di ricerche, volte a stabilire i precisi
influenzata dalle differenze culturali, ad esempio, profili di farmacocinetica e farmacodinamica, tra
riguardo al grado di espressione somatica dei sin- i vari gruppi etnici. I clinici di solito adottano un
tomi. Si sa da tempo che fattori socioculturali, ge- atteggiamento “universalistico” nella gestione del-
netici e ambientali svolgono un ruolo rilevante, in le malattie psichiatriche, evidenziando, in tutte le
molti aspetti della vita di un individuo, da come popolazioni del mondo, le strette affinità e le simi-
si esprimono le emozioni, al tipo d’alimenti che litudini tra le diverse condizioni cliniche e la loro
si assume. Più di recente, un crescente corpo di simile risposta allo specifico trattamento psicofar-
ricerca ha iniziato ad evidenziare le differenze nel macologico. Ciò sembra trascurare, però, le infor-
modo in cui i gruppi etnici e razziali rispondono mazioni emergenti, da parte della letteratura scien-
ai farmaci utilizzati in psichiatria. Numerosi stu- tifica internazionale, che auspica un approccio più
diosi nordamericani hanno osservato variazioni “relativistico” alla psicofarmacoterapia, che tende
drammatiche, interetniche e transnazionali, nelle verso la personalizzazione degli interventi 3.
dosi efficaci e nei profili di sicurezza, praticamen- Gli antropologi hanno descritto “l’assolutismo fe-
te in risposta a tutte le classi di farmaci psicotropi. nomenologico” come una tendenza generale delle
Anche se i risultati variano nei diversi studi, una persone di una cultura a percepire e valutare le
serie di osservazioni cliniche indicano che molti altre culture in termini, inconsciamente, basati su
asiatici, africani e, in misura minore, ispanici, pos- se stessi, ma fenomenologicamente vissuti, come
sono rispondere a dosi più basse di molti farmaci un assoluto, universalmente applicabile, secondo
328Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
una visione etnocentrica. Oltre ai determinanti provocano usualmente notevoli discussioni e di-
etno-biologici della risposta ai farmaci, vi sono battiti. Il concetto d’etnia è una costruzione socia-
importanti fattori culturali interferenti, come l’uso le e culturale convenzionale, di solito investita di
concomitante di una pluralità di interventi sanita- una stabilità, di una continuità e di un’importanza
ri, tra cui, per esempio, le terapie alternative ed i biologica, non giustificata (Tab. I).
rimedi popolari, che potrebbero sostenere, ostaco- L’etnia è stata definita variamente come apparte-
lare o complicare l’approccio psicofarmacologico nenza ad una specifica razza (ad es. per il colore
e l’aderenza al trattamento. della pelle), come appartenenza ad una naziona-
L’effetto terapeutico delle sostanze farmacologica- lità (ad es. italiano) oppure adottando una serie di
mente attive è determinato dai processi di farma- criteri demografici diversi. La definizione d’etnicità
cocinetica e farmacodinamica. Un fattore chiave può essere basata a livello sociale, ad un livello di
riconosciuto di recente nell’ambito degli studi di identità individuale o, come è usuale nella pratica
farmacocinetica è svolto dalla farmacogenetica. I clinica e di ricerca medica, ad un livello che rico-
determinati etno-biologici della risposta agli psi- nosce una combinazione di fattori sociali, cultura-
cofarmaci includono non solo gli aspetti farmaco- li e fenotipici, piuttosto che sulla base di differenze
genetici, espressi in peculiarità farmacocinetiche genotipiche. È l’associazione delle somiglianze fe-
o farmacodinamiche, ma anche considerazioni notipiche con le variazioni farmacogenetiche nel
più ampie sull’applicazione di questi dati nella metabolismo dei farmaci, che rendono le variazio-
gestione psico-farmaco-terapeutica delle diverse ni d’etno-farmacogenetica d’importanza clinica.
patologie psichiatriche. Differenze nella farma- L’associarsi di somiglianze fenotipiche con spe-
codinamica sono state chiaramente dimostrate tra cifiche credenze culturali sulla salute, sottolinea
i diversi ceppi etnici. I caucasici presentano, per l’importanza di un approccio bio-psico-sociale. A
esempio, una maggiore sensibilità, verso diversi livello d’identità, le persone vedono se stesse co-
farmaci, rispetto agli asiatici ed agli afro-caraibici. me appartenenti ad un gruppo con comuni origini
Una variazione farmacogenetica, in un determina- geografiche, condizioni migratorie, razza, lingua,
to gruppo etnico, può portare a notevoli e speci- religione o fede, che trascendono i legami di pa-
fiche variazioni, geneticamente determinate, del rentela ed i confini della comunità prossima. L’et-
metabolismo enzimatico, con effetti farmacocine- nia è anche strettamente legata alla condivisione
tici rilevanti sul piano clinico. Ciò, a sua volta, può di tradizioni, valori, simboli, musica popolare e ri-
portare ad una diversa emivita dello psicofarmaco cordi collettivi, regole di comportamento sociale,
assunto, a livelli biologici diversi, con profili varia- prodotti alimentari e modelli di vita e di lavoro.
bili sul piano non solo dell’efficacia terapeutica, Tutto aiuta a definire i confini dell’identità etnica.
ma anche su quello della sicurezza 4. Una tale variabilità, nella definizione d’etnia, ri-
flette la dinamica sottesa all’interazione tra fattori
biologici e socio-culturali. È quest’interazione bio-
Etnicità psico-sociale che costituisce il contesto in cui il
Le questioni di carattere generale, come le defini- rapporto medico-paziente si colloca e nel quale lo
zioni d’etnia e le classificazioni dei gruppi etnici psicofarmaco viene prescritto ed assunto.
Tabella I.
Definizioni d’etnia, razza e cultura. Definitions of ethnicity, race, and culture.
Etnia – Autoriconoscimento e riconoscimento sociale d’appartenenza ad un gruppo comune, che condivide prove-
nienza geografica, razza, lingua e religione, che trascende parentela e vicinato. Le categorie etniche mantengono
una forte componente razziale. Queste categorie sono riconosciute dagli individui e condivise socialmente. Un
gruppo etnico è un gruppo sociale, caratterizzato da elementi distintivi per tradizione, storia comune e persistenza
nel gruppo di generazione in generazione
Razza – Largamente percepita sulla base dell’aspetto e degli attributi biologici e genetici. Le differenze razziali
sono perpetuate nella società perché hanno significato culturale e sociale
Cultura – Sistema condiviso di concetti o rappresentazioni mentali stabiliti dalla convenzione e riprodotto con
sistemi tradizionali di trasmissione. La gente vive secondo una cultura piuttosto che in una cultura
329V. Manna et al.
Il ruolo dell’etnicità minabili dal corpo per escrezione. Queste moleco-
in psicofarmacologia le lipofile, farmacologicamente attive, sono di soli-
to biotrasformate in composti più idrofili, che sono
Osservazioni cliniche sull’interazione tra etnia e così facilmente rimossi dall’emuntorio renale.
psicofarmacologia sono state riportate in lettera- Il rapporto tra etnicità e psicofarmacologia si basa
tura medica da diversi decenni. Tuttavia, il rap- su tre fattori principali: 1. farmacogenetica; 2. far-
porto tra etnicità e psicofarmacologia è diventato macocinetica; 3. farmacodinamica 5.
ampiamente riconosciuto solo negli ultimi due o La farmacogenetica studia i fattori genetici e quelli
tre decenni. La migrazione su larga scala, che ha ambientali che influenzano l’espressione genica e,
avuto inizio dopo la Seconda Guerra Mondiale, in quindi, le funzioni enzimatiche dell’organismo. Al-
primo luogo verso gli Stati Uniti d’America e, più cuni di questi enzimi agiscono sulle sostanze attive
recentemente, verso altri paesi ad alto reddito, ha psico-farmacologicamente. Alcune soggetti sono
notevolmente contribuito ad aumentare l’attenzio- scarsi o lenti metabolizzatori; altri sono forti o rapidi
ne verso questi aspetti clinico-antropologici. metabolizzatori di alcuni o di molti psicofarmaci.
L’efficacia del trattamento farmacologico dei pro- La farmacocinetica studia il destino e la distribuzio-
blemi psichiatrici può essere influenzata dall’etnia ne degli agenti psicofarmacologici nell’organismo.
del paziente. Diversi fattori devono essere presi in Essa s’interessa, in particolare, di quattro processi
considerazione nel prendere decisioni circa l’uso fondamentali: l’assorbimento, la distribuzione, la
dei farmaci più opportuni, ma anche sulle loro dosi biotrasformazione e l’escrezione del farmaco.
e sul monitoraggio degli effetti indesiderati e colla- La farmacodinamica riguarda l’interazione tra
terali, in rapporto all’etnia del paziente. L’attenzio- agenti psicofarmacologici, recettori ed altri target
ne del clinico, in questo periodo storico, è attirata intracellulari. Le sostanze che si legano a tali recet-
soprattutto da considerazioni genetiche. Abbiamo tori possono essere esogene o endogene (Tab. II).
conosciuto per decenni che alcuni enzimi coinvol- Oltre a questi tre fattori biologici, dobbiamo anche
ti nel metabolismo dei farmaci variano nella loro prendere in considerazione fattori non biologici, che
efficienza, sistematicamente su base etnica. Ogni possono influenzare il rapporto tra etnicità e psico-
studente di medicina sa che un’elevata percentua- farmacologica 6. Questi fattori sono tutti collegati al-
le di persone provenienti dall’Estremo Oriente non la cultura e comprendono: la dieta, l’effetto placebo,
può metabolizzare l’alcol in modo efficiente e che i modelli di prescrizione, lo stress, i fattori di confor-
ha spiacevoli effetti collaterali dopo l’assunzione di mità, il consumo d’erbe, gli effetti climatici, ecc.
basse quantità d’alcol. In queste popolazioni l’al-
col può indurre una reazione, il “flushing” (intenso
rossore, vampata facciale, nausea, vertigini e ta- Farmacogenetica e risposte
chicardia) che, però, sembra avere effetti protettivi allo psicofarmaco
sul rischio d’alcolismo. Negli ultimi anni abbiamo
scoperto non solo la base genetica delle differenze Farmacocinetica
enzimatiche, riguardo al metabolismo dell’alcol, La capacità di una persona di rispondere ad un
ma anche i sistemi enzimatici critici, che giocano particolare farmaco è determinata principalmente
un ruolo nel metabolismo dei farmaci lipofili, eli- dalla sua genetica. Variazioni genetiche influenza-
Tabella II.
Farmacocinetica e farmacodinamica – definizioni. Pharmacokinetics and pharmacodynamics – definitions.
Farmacocinetica – Studia la distribuzione e il destino di un farmaco in un organismo vivente. Essa è determinata
da quattro distinti processi: l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’escrezione. I processi metabolici
mostrano sostanziali differenze interetniche, ma anche interindividuali. Altezza, peso, differenze d’acidità gastrica
e di percentuale di grasso corporeo possono dipendere da razza, cultura ed abitudini alimentari, ma possono cer-
tamente influenzare la farmacocinetica degli psicofarmaci
Farmacodinamica – Studia gli effetti dello psicofarmaco sulla persona. Essa s’interessa agli effetti intracellulari,
neurotrasmettitoriali, sinaptici, neurofisiologici, comportamentali, psicologici e sociali delle sostanze psicotrope e
ai loro meccanismi d’azione
330Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
no il modo in cui l’organismo gestisce il farmaco enzimi sono sotto controllo genetico, ma alcuni
attraverso l’assorbimento, la distribuzione, il meta- isoenzimi possono essere indotti da substrati spe-
bolismo e l’escrezione. cifici, quali fenobarbital, etanolo e steroidi. Posso-
Va sottolineata la rilevanza del ruolo svolto, in no anche essere inibiti da alcuni farmaci che sono
ambito farmacocinetico, dal sistema enzimatico potenti inibitori competitivi di alcuni di questi en-
del citocromo P450 7. Molti farmaci che usiamo zimi, come ad esempio ketoconazolo e cimetidi-
nella pratica psichiatrica vengono metabolizzati na 6. In aggiunta ai classici esempi di risposta spe-
dal sistema del citocromo P450 (CYP). Il sistema cifica su base etnica, è stato scoperto e confermato
CYP consiste in una serie di diversi enzimi la cui il controllo genetico su un gran numero d’enzimi
classificazione rispetta la seguente nomenclatura: coinvolti nel metabolismo dei farmaci. Per esem-
CYP (numero) (lettera) (numero) * (numero). Il pri- pio, il sistema enzimatico del citocromo P450 è
mo numero si riferisce ad un gruppo di composti stato collegato con l’ossidazione di diversi agenti
che hanno un’elevata (> 40%) sequenza di protei- chemioterapici. Più di 20 diversi isoenzimi P450
ne omologhe. Vi è poi una lettera che si riferisce sono stati isolati e ciascuno è codificato da un
a sottofamiglie che hanno omologia superiore al gene specifico. Entrambi i fenotipi e i genotipi di
55%. Il secondo numero si riferisce ai membri questo sistema enzimatico mostrano chiaramente
delle sottofamiglie che sono codificati da un de- variazioni, interindividuali ed interetniche, vero-
terminato gene. Infine, vi è un numero che segue similmente legate all’adeguamento differente alle
l’asterisco (*), che rappresenta specifici alleli del diverse esposizioni ambientali.
gene. Il sistema del citocromo P450 si differenzia La Tabella III mostra i sottosistemi CYP coinvolti
nel suo profilo genetico per gruppo etnico e, di nel metabolismo degli psicofarmaci.
conseguenza, si differenzia l’efficienza dei suoi I polimorfismi del CYP2D6 possono notevolmente
componenti enzimatici, in termini di metabolismo aumentare il tasso d’eliminazione di un farmaco o
dei farmaci. Il sistema P450 è coinvolto nel meta- ridurne il metabolismo. Le proporzioni delle po-
bolismo di molti farmaci lipofili. In psicofarmaco- polazioni, che rientrano in una o l’altra di que-
logia, sono stati più intensamente studiati gli inibi- ste categorie, variano notevolmente con l’origine
tori selettivi del reuptake di serotonina (SSRI), che etnica. L’ambiente, in particolare l’alimentazione,
sono sia substrati sia inibitori di questi enzimi. Ad modifica l’espressione genica nell’uomo e ciò vale
esempio, la paroxetina e la fluoxetina sono potenti anche per l’espressione genica nel sistema nervoso
inibitori del CYP2D6 e, quindi, hanno la possibilità umano. Lin et al. riportano che variazioni etniche,
di aumentare le concentrazioni plasmatiche d’al- in questi enzimi, si verificano in circa l’1% del-
cuni farmaci antipsicotici, metabolizzati da que- le persone dell’est asiatico e in circa l’8,1% degli
sto stesso enzima. Il sistema del citocromo P450 afro-americani 8.
(CYP) è un gruppo d’enzimi di grande interesse per Altri enzimi mostrano un simile campo di varia-
gli psichiatri, perché metabolizza un gran nume- zione. I beta-bloccanti, per esempio, hanno dimo-
ro di farmaci psicotropi. Questi enzimi mostrano strato di essere relativamente inefficaci nel tratta-
notevoli variazioni genetiche. La loro attività può mento dell’ipertensione arteriosa, in pazienti afro-
essere indotta o inibita da specifici substrati. Que- americani, ma sono più efficaci negli asiatici, con
sto notevole polimorfismo genetico degli enzimi i caucasici in posizione intermedia 9 .
CYP induce nei singoli individui una vasta gamma Allo stesso modo, la clozapina ha indotto uno sta-
d’attività enzimatiche, permettendo di distingue- to d’agranulocitosi più frequentemente negli ebrei
re intensi metabolizzatori (estensive metabolizers, ashkenazi, specialmente in quelli con uno specifi-
EMs), scarsi metabolizzatori (poor metabolizers, co gruppo di markers HLA 10.
PMs) o lenti metabolizzatori (slow metabolizers, Bisogna sempre tenere presente che altri farmaci,
SMs). Le proporzioni di EMs, SMs e PMs variano quali gli analgesici, ed altri trattamenti fisici pos-
tra i diversi gruppi etnici. Ad esempio, in relazio- sono essere utilizzati dai singoli pazienti e da chi
ne all’enzima CYP2D6, tra gli asiatici dall’1 al 6% ne ha cura, anche senza indicazioni o necessità.
sono PMs, tra i caucasici dal 5 al 10 % sono PMs. Le persone provenienti da gruppi etnici minoritari,
D’altro canto, con l’enzima CYP2C19, il 15-25% spesso, utilizzano approcci multipli nella ricerca
degli asiatici sono PMs, mentre il 2-10% di razza d’aiuto. È probabile, pertanto, che altri farmaci,
caucasica hanno poca o nessuna attività. Questi prescritti o non-prescritti, insieme con altri fattori
331V. Manna et al.
Tabella III.
Effetti dei quattro principali sottosistemi CYP sugli psicofarmaci. Effects of the four principal cytochrome systems
on psychotropic drugs.
Sottosistema dei citocromi Principali psicofarmaci interessati
Antipsicotici (tipici ed atipici)
P450 2D6 Antidepressivi triciclici
SSRI
Farmaci vari tra cui: amfetamine, propranololo e venlafaxina
Benzodiazepine
P450 2C19 Clomipramina ed imipramina
Citalopram
Propranololo
Alcuni antidepressivi come sertralina, venlafaxina, nefazodone
P450 3A4 Sedativi ipnotici come clonazepam, diazepam, midazolam,
triazolam e zolpidem
Alcuni farmaci come: carbamazepina e codeina
L’antipsicotico clozapina
P450 1A2 Alcuni antidepressivi triciclici come amitriptilina, imipramina
e maprolitina
Alcune sostanze come caffeina e propranololo
ambientali, possano influenzare la farmacocineti- lazione alle differenze evidenziate clinicamente.
ca degli psicofarmaci prescritti. Queste variazioni La pertinenza delle varianti genetiche e degli en-
possono essere dovute a fattori genetici, farma- zimi associati al trattamento dei pazienti asiatici
cocinetici, alimentari o ambientali, nonché a va- dell’Estremo Oriente è stata evidenziata ed inve-
riazioni nelle abitudini di assunzione dei farmaci stigata. Infine, è stata sottolineata l’importanza di
stessi 11. altre influenze culturali, che possono interagire
Studi clinici sulle differenze, nell’efficacia e nella con la vulnerabilità genetica, come il sostegno
sicurezza dei trattamenti, tra le diverse popolazioni proveniente dalla famiglia e dalla comunità, la
sono solo ai primi passi. È, quindi, ancora lontana specifica confessione religiosa, nonché la fede che
la completa comprensione delle variazioni interet- il paziente ripone nelle capacità taumaturgiche e
niche, circa l’uso degli agenti psicofarmacologici. nell’intervento del trascendente, piuttosto che nel-
Abbiamo bisogno di conoscere il genotipo dei no- la psichiatria.
stri pazienti prima di prescrivere loro farmaci, co- Un’interessante e abbastanza comune variazio-
me gli SSRI, che interagiscono con questo sistema ne è il “flushing” (intenso rossore, vampata fac-
enzimatico? ciale, nausea, vertigini e tachicardia) indotto da
Dobbiamo provvedere all’acquisto di sistemi di alcol, che ha una distribuzione variabile in tutte
analisi clinica, come il Roche Amplichip CYP450, le razze, a causa di differenze negli enzimi che
ora approvato per l’uso negli Stati Uniti? agiscono sul metabolismo dell’alcol. Sebbene i
Un editoriale del British Medical Journal del 17 meccanismi delle vampate da alcol siano stati
aprile 2007 ha presentato una revisione critica ben descritti, i rapporti tra livelli ematici, inten-
delle evidenze scientifiche e conclude che la rela- sità dell’effetto e dosaggio assunto non sono così
zione tra genotipo P450 e antidepressivi è debole. ben conosciuti e dipendono da più variabili far-
Infatti, ci sono tanti altri fattori biologici, non so- macocinetiche.
lo metabolici, che influenzano le concentrazioni L’enzima aldeide-deidrogenasi (ALDH), che è
plasmatiche dei farmaci. Sebbene sia innegabile coinvolto nel metabolismo d’etanolo, n’è il mi-
il ruolo del sistema del citocromo P450, nelle dif- gliore esempio 12. Circa il 50% degli asiatici orien-
ferenze etno-psicofarmacologiche, non sappiamo tali ha una forma dell’enzima insufficiente a me-
ancora esattamente quanto sia importante, in re- tabolizzate l’alcol. Ciò si traduce in un accumu-
332Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
lo d’acetaldeide con risposta in “flushing” dopo presenta un genotipo che sintetizza valina, con
assunzione d’alcol. Questo fenotipo “carente” è un’alta attività enzimatica come fenotipo, men-
ereditato attraverso una mutazione dominante nel tre il 50% dei caucasici presenta il fenotipo con
ALDH2*2 allele. La mutazione allelica ALDH2*2 bassa attività enzimatica 15.
perturba la funzione di una subunità polipeptidi- Un altro esempio è il polimorfismo del gene tra-
ca ALDH e ne riduce l’attività enzimatica 13. Dato sportatore della serotonina (SLC6A4). Il traspor-
che la mutazione è dominante negativa, gli indivi- tatore della serotonina è un target per gli antide-
dui con uno (eterozigote) o due (omozigote) ALDH pressivi triciclici e per gli antidepressivi inibitori
2*2 alleli sono più lenti nell’ossidare l’acetaldeide selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La
d’alcol durante il metabolismo, con conseguente regione “promoter” del trasportatore della seroto-
“flushing”. Queste persone bevono meno alcol e nina è polimorfico. Un “promoter” corto porta ad
presentano più bassi tassi di dipendenza da alcol, un basso livello d’espressione genica, mentre un
rispetto a chi presenta l’omozigosi ALDH2*1. In lungo “promoter” aumenta la trascrizione del gene
aggiunta, circa il 85-90% dei cinesi e d’altri asiati- del trasportatore. La maggior parte dei farmaci an-
ci orientali hanno un polimorfismo funzionale del tidepressivi agisce aumentando i livelli sinaptici di
gene dell’alcol-deidrogenasi (ADH2), che porta serotonina, per ciò la variazione genetica nei geni
ad una maggiore capacità di trasformare l’alcol in serotonina correlati è in grado di influenzare l’effi-
acetaldeide, rispetto alla forma del gene presen- cacia della terapia antidepressiva. La maggior par-
te nella maggior parte degli occidentali caucasici. te degli studi svolti nella ricerca della correlazione
Questo polimorfismo ADH2 ha dimostrato avere tra variazioni genetiche nei geni della serotonina e
un effetto protettivo rispetto all’abuso alcolico ed risposta antidepressiva si sono concentrati sui po-
all’insorgere d’alcolismo. limorfismi nel gene trasportatore della serotonina
Variazioni genetiche riguardano anche la distri- (SLC6A4) che è il target dei farmaci SSRI e della
buzione dei farmaci. Il livello plasmatico d’alfa- maggior parte dei triciclici. I due polimorfismi che
1-glicoproteina acida, una proteina plasmatica,
hanno dimostrato di modificare l’espressione di
che lega nel sangue molti farmaci psicotropi, ad
SLC6A4 sono l’allele breve 5-HTTLPR e il SCL6A4
esempio, è notevolmente inferiore negli asiatici ri-
introne 2. In uno studio recente è stata dimostrata
spetto, alle popolazioni caucasiche 14.
una significativa associazione tra l’omozigosi per
il polimorfismo 5-HTTLPR del gene SLC6A4 e la
Farmacodinamica remissione in risposta alla terapia dopo trattamen-
I profili genetici determinano anche gli effetti de- to antidepressivo. L’omozigosi SLC6A4 introne 2 è
gli psicofarmaci sui loro target (farmacodinami- associata invece ad una minore risposta terapeu-
ca) come recettori, trasportatori, neurotrasmet- tica. Questi risultati suggeriscono che variazioni
titori e molecole intracellulari coinvolte nella geneticamente determinate nei geni dei recettori
trasduzione del segnale neuronale. Variazioni della serotonina influiscono sensibilmente sull’ef-
genetiche sono presenti in geni che codificano ficacia dei farmaci antidepressivi comunemente
biosintesi e catabolismo dei neurotrasmettitori, prescritti 16.
come la triptofano-idrossilasi (TPH), la tirosina- È stato evidenziato che circa l’80% dei giappone-
idrossilasi (TH), la catecolo-O-metiltransferasi si, il 40% degli europei-americani e il 30% degli
(COMT) o le monoamino-ossidasi (MAO). La afro-americani hanno la forma abbreviata di geno-
COMT è un enzima che catalizza la biodegrada- tipo 17. In teoria, una tale differenza può compor-
zione di catecolamine, tra cui la dopamina. Una tare una differenza di risposta al trattamento con
transizione da guanina (G) a adenina (A) nel co- antidepressivi SSRI. Tale effetto è stato dimostrato
done 158 del gene COMT produce una sostitu- in un modello murino, geneticamente manipolato.
zione di metionina con valina (Val158Met), che Tuttavia, uno studio con un campione clinico di
è legata ad una bassa attività enzimatica COMT. piccole dimensioni, confrontando la risposta cli-
Il polimorfismo COMT è associato a numero- nica dei cinesi alla sertralina, rispetto ai pazienti
si disturbi psichiatrici e neurologici, compresa caucasici, non ha mostrato alcuna significativa as-
la schizofrenia e il morbo di Parkinson. Circa sociazione del polimorfismo SLC6A4 con la rispo-
l’80% dei cinesi, dei giapponesi e dei coreani sta terapeutica al farmaco 18.
333V. Manna et al.
Progressi della ricerca che gli asiatici sono portatori di specifici profili
etno-psicofarmacologica genetici che possono influenzare sia la farmaco-
cinetica sia la farmacodinamica d’alcuni psicofar-
Popolazioni d’origine africana maci 22.
Contrariamente alle generali credenze, secondo Tra i diversi gruppi etnici, i popoli asiatici sono
cui le popolazioni africane ed afro-americane ri- tra i più studiati per quanto riguarda le differenze
chiedono dosi più alte d’agenti psicofarmacologici etno-psicofarmacologiche 6.
rispetto alle popolazioni caucasiche, per il tratta- Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti
mento delle maggior parte dei disturbi psichiatri- asiatici, rispetto alle popolazioni caucasiche, per
ci, recenti studi hanno dimostrato che ciò non è raggiungere lo stesso risultato clinico, richiedono
vero 19-21. Questi studi hanno dimostrato che gli minore quantità dei seguenti psicofarmaci: neu-
afro-americani necessitano di dosi più basse di rolettici (aloperidolo, clozapina); sali di litio; an-
antidepressivi triciclici (desipramina, imipramina tidepressivi triciclici (clomipramina, desipramina).
e nortriptilina) della popolazione caucasica, per Allo stesso modo, le popolazioni asiatiche hanno
il trattamento delle depressione maggiore e, si- dimostrato di essere più sensibili agli stessi psico-
milmente, di più basse dosi di SSRI (fluoxetina e farmaci e, quindi, di avere più gravi effetti indesi-
sertralina) 19. derati a dosi equivalenti, rispetto alle popolazioni
La popolazione di colore necessita di uguali dosi caucasiche. Questa è un’altra conferma del fatto
di neurolettici della popolazione caucasica, nel che le popolazioni asiatiche necessitino di dosaggi
trattamento della schizofrenia. In rapporto all’uso inferiori per ottenere effetti clinicamente rilevanti,
d’antipsicotici atipici, invece, le popolazioni d’ori- con questi psicofarmaci, rispetto alle popolazioni
gine africana necessitano di più alte dosi di clo- occidentali 23.
zapina rispetto ai caucasici, nel trattamento della Le questioni relative alla farmacocinetica e farma-
schizofrenia. Essi, inoltre, rispondono solo a dosi codinamica dei farmaci psicotropi in Asia sono
più alte di olanzapina, ma a dosi equivalenti di state ampiamente studiate 24. È generalmente ac-
risperidone, sempre rispetto alle dosi medie utiliz- cettato che i pazienti asiatici richiedono basse dosi
zate nella popolazione di pelle bianca 20. di farmaci antipsicotici, rispetto ai pazienti cauca-
sici. In uno studio i livelli plasmatici d’aloperidolo
Popolazioni d’origine ispanica e latino- sono risultati superiori del 52% nei cinesi, rispetto
americana ai caucasici trattati, con dosi equivalenti di farma-
Recenti studi hanno dimostrato che le popolazioni co 25. In un altro studio, i pazienti caucasici, dopo
d’origine ispanica necessitano di più bassi livelli dosi equivalenti di farmaco, avevano inferiori li-
di neurolettici nel trattamento della schizofrenia. velli sierici di aloperidolo e di prolattina, rispetto ai
Inoltre, essi richiedono più basse dosi d’antipsico- pazienti asiatici 26. È stato, inoltre, dimostrato che
tici atipici, come il risperidone. È noto e confer- i popoli asiatici sono più vulnerabili allo sviluppo
mato che gli ispano-americani si avvantaggiano di d’effetti collaterali extrapiramidali, come distonia
più basse dosi che antidepressivi triciclici e che e parkinsonismo, dopo trattamento con neuroletti-
presentano minori effetti collaterali indotti da que- ci. I tassi di discinesia tardiva differiscono tra i di-
sta classe di farmaci. Molte evidenze segnalano, versi sottogruppi etnici asiatici, variando dall’8%
inoltre, che gli ispanici tendono a somatizzare più di Pechino, in Cina, ad oltre il 20% in Giappone. I
dei caucasici 6. diversi tassi di disturbi del movimento, rilevati tra i
cinesi ospedalizzati, nelle diverse regioni della Ci-
Popolazioni d’origine asiatica na, suggeriscono che non solo fattori genetici, ma
Gli asiatici rappresentano più della metà della po- anche fattori ambientali, contribuiscono a queste
polazione mondiale, ma essi stessi sono costituiti variazioni 27.
da gruppi etnici molto diversi tra loro, su base ge- I ricercatori ritengono che non vi è alcuna diffe-
netica, culturale e linguistica. Comprendere il ruo- renza significativa nella farmacocinetica del litio
lo svolto dall’etnia di un individuo nella risposta a tra i diversi gruppi etnici. Comunque, revisioni di
farmaci psicotropi è di straordinaria importanza, letteratura e descrizioni di casi clinici suggerisco-
nel trattamento di disturbi psichiatrici, tra gli asia- no che le persone di origine asiatica potrebbero
tici. Una recente ricerca ha sostenuto il concetto rispondere a dosi più basse di litio rispetto ai non
334Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
asiatici. Livelli terapeutici ottimali di litio (0,71- effetti collaterali extrapiramidali con aloperidolo
0,73 mmol/l) sono stati raccomandati per gli asia- e che nel loro sangue i livelli di farmaco erano
tici con disordine bipolare 28. relativamente più elevati a dosaggi equivalenti 32.
Analoghi studi sono stati effettuati per il trattamen- Chang et al. hanno riportato che i livelli plasma-
to antidepressivo dei pazienti asiatici. In generale, tici d’aloperidolo erano più bassi ed il loro stea-
i pazienti asiatici presentano un più alto picco dei dy state era generalmente più basso, nei pazienti
livelli plasmatici ed una più ampia area sottesa alla di origine cinese, rispetto ai pazienti non-cinesi,
curva (AUCs) rispetto ai pazienti caucasici, con un suggerendo l’effetto su questi dati di diversi fattori
certo numero di trattamenti antidepressivi, com- metabolici 33. Gli asiatico-americani tendono ad
presi desipramina, clomipramina e nortriptilina 29. avere, a dosi equivalenti, perciò, più elevati livelli
La possibilità di variazioni etniche, in risposta agli sierici di aloperidolo e, anche, una più marcata
SSRI, non è ancora stata studiata sistematicamen- risposta in iperprolattinemia, rispetto al gruppo
te. Ulteriori ricerche sulle variazioni etniche nella caucasico di confronto 34. Gli effetti registrati do-
farmacocinetica e nella farmacodinamica degli po aloperidolo negli asiatico-americani potrebbe
SSRI saranno necessarie. essere legato ad un più lento e ridotto metaboli-
Studi di farmacocinetica hanno indicato che gli smo 32-35. È stato ipotizzato per l’enzima CYP2D6
asiatici hanno un più basso volume di distribuzione un ruolo fondamentale in tale metabolismo 26 30.
di diazepam e più bassi livelli sierici di diazepam Alcuni studiosi hanno dimostrato più elevati livelli
e del suo metabolita, desmetildiazepam, rispetto sierici d’aloperidolo, in americani con ascendenze
agli occidentali. Simili differenze nella farmacoci- dell’Estremo Oriente, rispetto a volontari sani cau-
netica tra i pazienti asiatici e quelli caucasici sono casici. Essi sono stati in grado di dimostrare che
stati osservati anche con l’alprazolam 30. gli asiatico-americani, rispondono, nel trattamento
Studi futuri sono auspicabili per determinare le della schizofrenia, in maniera ottimale a livelli sie-
variazioni genetiche, esistenti tra i diversi gruppi rici d’aloperidolo più bassi rispetto agli altri gruppi
etnici asiatici, associate ad una diversa efficacia etnici 36.
o ad un diverso profilo di sicurezza dei farmaci Fenomeni analoghi non sono stati evidenziati in
psicotropi. altri gruppi etnici. In rapporto a queste osservazio-
ni, ripetutamente confermate, i clinici devono ri-
vedere le loro abitudini prescrittive, correggendole
Differenze etniche negli effetti
in funzione dell’etnia del paziente.
terapeutici
La maggior parte dei dati disponibili sulle diffe- Antidepressivi
renze etniche in psicofarmacologia proviene dagli Alcune differenze fondamentali tra i vari gruppi et-
Stati Uniti. Tra tutti gli psicofarmaci, sono stati so- nici sono state segnalate, inoltre, per i farmaci anti-
prattutto i neurolettici quelli maggiormente inve- depressivi. Allen et al. 37, Lewis et al. 38 e Rudorfer
stigati. et al. 39 hanno segnalato che gli occidentali sem-
brano avere più bassi livelli plasmatici di antide-
Neurolettici pressivi triciclici e di raggiungere picchi plasmatici
Differenze razziali nelle dosi di neurolettici che più tardivi, quando confrontati con gli asiatici, ma
producono effetti indesiderati sono stati studiati anche con gli asiatico-americani, con ascendenti
estensivamente in asiatico-americani (giapponesi, indiani e dell’estremo oriente. Queste differenze
coreani e cinesi). Binder & Levy hanno riferito che, sono state attribuite ad una più lenta idrossilazio-
nel loro campione, entro due settimane dall’inizio ne di tali molecole tra gli asiatici, rispetto ai cau-
del trattamento, avevano sviluppato effetti colla- casici 40. Quando hanno studiato la cinetica della
terali extrapiramidali il 95% dei soggetti asiatici, nortriptilina, in volontari non-depressi, Gaviria et
mentre ciò avveniva solo nel 60% dei pazienti al. 41 hanno osservato che la pretesa ipersensibilità
afro-americani e nel 67% dei pazienti caucasici. al farmaco, nel loro gruppo di volontari ispanici,
Sebbene il numero di pazienti in ciascun gruppo era causata da un’effettiva ipersensibilità recetto-
fosse piccolo, queste differenze sono risultate stati- riale, in quanto questo gruppo è stato segnalato
sticamente significative 31. Jann et al. hanno riferito rispondere a dosi più basse e con maggiori effetti
che i cinesi presentavano più frequenti ed intensi collaterali agli antidepressivi triciclici. Lin et al. 3
335V. Manna et al.
hanno riconfermato questi dati, sostenendo l’op- di litio e nel mantenimento dei singoli pazienti in
portunità di utilizzare più basse dosi, di questi trattamento.
farmaci, in questo gruppo etnico. Kishimoto &
Hollister 42 e Rudorfer et al. 39 hanno segnalato per Benzodiazepine
gli asiatici un più lento metabolismo degli antide- Le prove relative alla risposta ai diversi dosaggi di
pressivi triciclici, ma altri studi non sono stati in benzodiazepine, nei vari gruppi etnici, in sostanza
grado di confermarlo 43-45. Due studi asiatici han- non sono approdate a risultati stabili e conclusi-
no dimostrato che pazienti asiatici, gravemente vi. Benché gli asiatico-americani metabolizzino il
depressi, rispondono al trattamento combinato diazepam più lentamente, mantenendo più elevati
di imipramina e desipramina, a basso dosaggio, livelli serici del farmaco, in uno studio, il suo im-
in confronto ai dosaggi medi efficaci per gli occi- piego clinico, in questo gruppo etnico, non ha di-
dentali 46 47. Gli afro-americani sono stati segnalati mostrato alcun significativo incremento degli effet-
per avere più frequenti e più gravi effetti collaterali ti 50. Nello studio degli effetti dell’adinazolam, gli
neurologici, dopo assunzione d’antidepressivi, ma afro-americani hanno presentato un’alta clearan-
i meccanismi sottesi a tali effetti non sono ancora ce, una più alta concentrazione di suoi metaboliti
del tutto chiari 48. I dosaggi d’antidepressivi devo- e maggiori effetti sulle performance psicomotorie.
no essere attentamente individualizzati, nel corso Questo è stato attribuito ad ossidazione epatica ed
di un periodo di tempo prolungato. Va sottolinea- escrezione renale, il che può spiegare il maggio-
to, comunque, che le variazioni farmacocinetiche re effetto della sostanza sugli afro-americani. Altri
intra-etniche osservate per i triciclici sono notevol- ricercatori hanno dimostrato differenze farmacoci-
mente superiori alle differenze tra i diversi gruppi netiche tra il gruppo di asiatico-americani e quello
etnici. La lentezza nel raggiungere il picco emati- di caucasici 26 30 51.
co negli occidentali può essere dovuto a una più
rapida idrossilazione. I dati più recenti sugli anti-
depressivi, così come sugli antipsicotici atipici, so- Fattori di personalità
no anche meno chiari per quanto riguarda dosaggi All’interno d’ogni gruppo etnico esistono evidenti
ed effetti collaterali, nel confronto tra i vari gruppi diversità tra i singoli individui, con comportamenti
etnici. È possibile che antidepressivi, come la mo- distinti sul piano culturale e sociale, diverse cre-
clobemide mostrino maggiori variazioni metaboli- denze e differenti impostazioni nell’interazione in-
che, rispetto agli altri antidepressivi a causa delle terpersonale. La personalità è modellata da fattori
variazioni dell’attività delle mono-amino-ossidasi, sociali e culturali. Si sa ancora relativamente poco
nei diversi gruppi etnici. circa il contributo potenziale dei fattori culturali ed
etnici nel determinare se un particolare paziente
Sali di litio potrà beneficiare di un particolare trattamento 24.
Le differenze razziali nei livelli di sodio e di litio Tratti di personalità, culturalmente modulati, co-
nelle emazie sono ben conosciute 49. Differenze me dipendenza o autonomia, evitamento del peri-
farmacocinetiche interetniche possono esistere, colo o ricerca di novità, nonché aspetti soggettivi
ma la loro esatta natura ed il loro impatto clinico della risposta agli psicofarmaci, svolgono un ruolo
non sono stati ancora del tutto chiariti. Il litio si importante nella farmacocinetica e nella farmaco-
è dimostrato efficace a bassi livelli, tra i pazien- dinamica, per cui andrebbero studiati insieme al
ti giapponesi. I pazienti di Taiwan sono trattati dato etnico. Nelle convinzioni di molti ricercatori
in mantenimento con livelli superiori rispetto al- e clinici, le condizioni patologiche ed i trattamenti
la media giapponese, ma inferiore a quella degli specifici mantengono una loro intrinseca univer-
americani. I pazienti di Taiwan sono mantenuti, in salità, per cui le differenze registrate andrebbero
media, a livelli di litiemia di 0,5-0,79 mEq/l, men- ascritte solo a fattori psicosociali e culturali 52. Ciò
tre i pazienti cinesi rispondono a livelli di circa porta erroneamente molti clinici ad ignorare signi-
0,71-0,73 mEq/l, ma negli asiatico-americani di ficative ed autentiche variabilità inter-individuali.
origine cinese, non sono stati segnalate differenze Etnia e cultura possono influenzare indirettamente
di farmacocinetica 34. i tratti di personalità, che a loro volta potrebbero
I fattori ambientali, personali e dietetici diventa- influenzare, in un individuo, la risposta ai farmaci.
no ancora più importanti nella prescrizione di sali La scarsa attenzione alle diversità biologiche inte-
336Etnopsicofarmacologia. Aspetti biologici e culturali della risposta al trattamento medico in psichiatria
rindividuali ha influito sulla lentezza dei progressi medi tradizionali, così come pure i livelli di in-
nella ricerca sulla diversità biologica, sottesa ai quinamento ambientale. Il sostegno sociale alle
fattori etnici e farmacogenetici, che influiscono famiglie, ad un livello macro e microsociale, ma
su efficacia e sicurezza dei farmaci. Le persone anche fattori personali importanti, come la rispo-
con retroterra etnici diversi potrebbero differire sta allo stress, possono influenzare la prognosi
nelle loro risposte biologiche, tanto quanto nella e l’esito del trattamento psichiatrico 49. Persone
percezione culturale degli effetti del trattamento esposte ad un maggiore stress, in condizioni di
psicofarmacologico. Il pregiudizio culturale può minore integrazione sociale, hanno maggiori pro-
interferire sulla corretta gestione della terapia, babilità di sviluppare malattie mentali, ma anche
quando il clinico interpreta come bassa aderen- di avere un cattivo risultato clinico e sociale, dal
za al trattamento (su base culturale o caratteriale) trattamento psicofarmacologica 54. Lo stress com-
la richiesta di modificare dosi, durate e frequenze portamentale è un fattore di rischio per malattie
di somministrazione delle terapie, che ha, inve- psichiatriche e neurodegenerative in quanto inter-
ce, cause biologiche. I pazienti, appartenenti ad ferisce sull’attività neurotrasmettitoriale cerebrale.
etnie diverse da quella occidentale, che lamenta- Recenti dati sperimentali hanno dimostrato che un
no effetti collaterali negativi e che richiedono va- singolo evento stressante provoca in tempi brevi
riazioni del dosaggio non necessariamente vanno un aumento di rilascio sinaptico di glutammato – il
considerati come “non aderenti” al trattamento. Al principale trasmettitore eccitatorio coinvolto nella
contrario, spesso essi segnalano con precisione la comunicazione tra neuroni – a livello della cor-
loro “specifica” risposta ai farmaci. L’uso clinico di teccia frontale/prefrontale. L’aumento di rilascio di
linee guida è crescente, ma queste sono originate
sulla base dei dati clinici e sperimentali esistenti,
Tabella IV.
la maggior parte dei quali non ha incluso pazienti
Fattori sociali e ambientali che interessano le differenze
appartenenti a minoranze etniche. Norme e linee etniche. Social and environmental factors that renard
guida, basate sulle ricerche effettuate sulle popo- ethnic differences.
lazioni occidentali possono avere scarsa rilevanza
per il trattamento efficace dei disturbi psichiatrici, Fattori demografici
tra le altre etnie. Fattori individuali di personalità Etnia
svolgono, inoltre, un ruolo importante nella ricer- Età
ca d’aiuto, nella scelta dei modelli di cura, influen-
Genere
zando, comunque, l’adesione al trattamento.
Fattori farmacogenetici
Differenze enzimatiche, recettoriali, su trasportatori
I fattori ambientali ed altri fattori coinvolti
Alcuni fattori ambientali, quali le condizioni so- Fattori farmacocinetici
cio-economiche, il lavoro, la condizione abitativa Differenze enzimatiche
e l’occupazione, differiscono tra i diversi gruppi
Abitudini alimentari
etnici, anche all’interno dello stesso
paese (Tab. IV). Fumo
Fattori ambientali possono influire sulla farmaco- Farmaci o rimedi naturali concomitanti
genetica e sulla correlata farmacocinetica degli Fattori dietetici
psicofarmaci. Se alcuni gruppi culturali ed etnici Alimenti tabù
sono esposti a specifici fattori ambientali, per un
Alimenti speciali
lungo periodo di tempo, possono indurre adatta-
menti del metabolismo, che portano a differenze Grasso corporeo e peso
nella risposta terapeutica, associata all’etnia, ma Fattori ambientali
non determinata da fattori genetici 53. Modelli alternativi
Westermeyer ha sostenuto che ulteriori fatto- Farmaci alternativi
ri influenzano la farmacocinetica tra cui l’uso di
Sistemi d’assistenza sanitaria
tabacco, di caffeina (in cola, tè e caffè), di cibi
specifici, di terapie associate a base di erbe e ri- Abitudini prescrittive
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