ESD COLORETTALE: TECNICA E RISULTATI
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ESD colorettale:
tecnica e risultati
Francesco Azzolini1, Federico Iacopini2, Lucio Petruzziello3
1
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Arcispedale Santa Maria Nuova IRCCS di Reggio Emilia
2
UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Civile “San Giuseppe” Albano L., Roma
3
UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica, Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma
La Dissezione Endoscopica INTRODUZIONE
Sottomucosa o ESD permette la La Dissezione Endoscopica Sottomucosa (Endosco-
asportazione “en bloc” di ampie lesioni pic Submucosal Dissection, ESD) è nata e si è svi-
neoplastiche del colon-retto, con luppata in Giappone all’inizio degli anni 2000 come
notevolissima riduzione delle recidive tecnica endoscopica mininvasiva per la resezione dei
e miglior valutazione istopatologica carcinomi superficiali dello stomaco particolarmente
rispetto alla classica Resezione frequenti in quel Paese (1). Tale tecnica prevede una
Endoscopica della Mucosa (EMR). incisione circonferenziale della mucosa peri-lesionale
Vengono qui presentati indicazioni, e la successiva dissezione della sottomucosa sotto-
tecnica e risultati della ESD colorettale e stante la lesione utilizzando accessori di taglio/coagu-
sono discusse le problematiche inerenti lazione sviluppati “ad hoc”. Gli eccellenti risultati e la
il “training”, proponendo un percorso progressiva familiarità con la tecnica hanno spinto gli
specifico di apprendimento per gli Autori Giapponesi ad espanderne l’applicazione an-
endoscopisti occidentali. che ai carcinomi superficiali dell’esofago e del colon-
retto. Infatti, la possibilità di resecare in un frammento
Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) unico (en bloc) aree più ampie di 2 cm garantisce,
allows “en bloc” removal of large neoplastic rispetto alla classica Resezione Endoscopica della
lesions of the colon and rectum, with Mucosa (Endoscopic Mucosal Resection o EMR) ese-
significant reduction of recurrences and guita in più frammenti (piecemeal EMR o EPMR), una
better histopathological evaluation than più accurata valutazione istologica delle lesioni ed un
Endoscopic Mucosal Resection (EMR). minor tasso di recidiva.
Indications, technique and results of
Se i vantaggi dell’ESD rispetto alla EPMR sono incon-
colorectal ESD are here presented and
problems with “training” are discussed, trovertibili per le neoplasie precoci dello stomaco e
proposing a specific path of learning for dell’esofago, essi sono ancora controversi al di fuori
Western endoscopists. del giappone dato che nel colon-retto la maggioranza
delle lesioni è costituita da adenomi benigni (2) e quin-
Parole chiave: resezione mucosa di la EMR è considerata ancora una tecnica valida.
endoscopica (EMR), dissezione endoscopica
sottomucosa,(ESD), neoplasie del colon-retto,
tumori a diffusione laterale (LST), training Indicazioni
Semplificando, le neoplasie colo-rettali suscettibili
Giorn Ital End Dig 2014;37:281-286
Key words: endoscopic mucosal resection di resezione endoscopica sono gli adenomi benigni,
(EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), adenomi con carcinoma intramucoso, neoplasie a
colorectal neoplasms, laterally spreading tumor basso rischio di metastasi linfonodali con superficiale
(LST), training invasione della sottomucosa superficiale (1). tutte le altre neoplasie sono appannag-
gio della chirurgia.
La valutazione della suscettibilità alla resezione endo-
scopica delle lesioni neoplastiche colorettali (caratte-
rizazione) non si basa sul dato istologico proveniente
dalle biopsie che possono causare fibrosi ed interfe-
rire con il sollevamento della sottomucosa durante la
resezione endoscopica.
In Giappone, la caratterizzazione dell’invasività del-
le neoplasie è eseguita regolarmente con la cro-
281ESD colorettale: tecnica e risultati
Tabella 1: indicazioni alla ESD per lesioni colorettali (7)
moendoscopia (indaco di carminio
e cristal violetto) e con endoscopi a
magnificazione ottica, individuando il 1. Lesioni più grandi di 20 mm di diametro, in cui una EMR “en bloc”
“pit pattern” di superficie secondo la è difficile, anche se il trattamento endoscopico è indicato
classificazione di Kudo con una eleva- a. LST Non Granulari, in particolare pseudodepressi
ta accuratezza diagnostica (3). In Oc- b. Lesioni con pit pattern di tipo Vi
cidente, la ridottissima diffusione della c. Carcinomi con infiltrazione sottomucosa (pit pattern Vi senza
magnificazione ha limitato la valutazio- demarcazione)
ne del rischio di invisività delle lesioni al d. Grandi lesioni di tipo depresso
“lifting sign”. e. Grandi lesioni rilevate sospette per cancro (compresa la forma
Recentemente, l’introduzione e la
LST Granulare Misto con noduli di grandi dimensioni)
diffusione di endoscopi ad alta de-
finizione (HD) e dotati di tecnologia 2. Lesioni mucose con fibrosi causata da biopsie o peristalsi
NBI, FICE, i-Scan, sta favorendo la
3. Lesioni presenti nell’ambito di malattie infiammatorie croniche
caratterizzazione del pattern vascolare intestinali
(classificazioni di Sano in Giappone e
NICE in Occidente), però con una ac- 4. Carcinoma superficiale residuo/recidivo dopo resezione endoscopica
curatezza diagnostica inferiore ai “pit
pattern”di Kudo (4-5).
Un altro criterio utile per predire il rischio di invasione Tecnica
nella sottomucosa delle lesioni è quello di identifica- La ESD del colon è più difficile di quella gastrica e più
re la corretta morfologia secondo la Classificazione di complessa della EMR per le seguenti ragioni (8-11):
Parigi.
Studi giapponesi hanno stabilito che lesioni a diffusione parete più sottile con maggiore rischio di insulto
laterale (Lateral Spreading Tumors o LST) di tipo gra- termico e perforazione
nulare omogeneo (LST-GH) hanno generalmente un ri- lume ridotto ed angolato vs. ampio e non angolato
schio basso di invasione sottomucosa, mentre questo pliche presenti vs. assenti
è più alto per i LST granulari ad aspetto disomogeneo
Francesco Azzolini et al > ESD colorettale: tecnica e risultati
con noduli di grandi dimensioni (LST Granular Mixed organo estremamente mobile vs. relativamente
immobile
o LST-GM), a livello dei quali è solitamente localizzata
l’infiltrazione neoplastica. distanza della lesione dall’orifizio di accesso ampia
vs. breve, quindi con difficile controllo dei movimenti
per questo motivo, LST-GM > 20 millimetri possono
dello strumento.
essere rimossi con ESD o EPMR, in quest’ultimo caso
pianificando l’asportazione “en bloc” della porzione La identificazione dei margini della lesione neoplastica
nodulare. è di solitamente semplice e la marcatura periferica non
Gli LST non-granulari (LST-NG) hanno invece un più è indispensabile. L’utilizzo di un cappuccio trasparente
elevato tasso di invasione sottomucosa (circa 30%), sulla punta dell’endoscopio aiuta nella controtrazione
spesso multifocale, e rappresentano una indicazione e nella esposizione della sottomucosa. Allo stesso mo-
specifica per la ESD (6). do, la forza di gravità, sfruttata scegliendo il corretto
In generale la ESD è indicata per la resezione en bloc decubito del paziente a sollevare il lembo già parzial-
delle lesioni ad elevato potenziale maligno per le quali mente distaccato dalla parete intestinale, in modo da
è necessaria una accurata valutazione istologica del facilitare l’identificazione del piano di dissezione nella
rischio di metastasi linfonodali. sottomucosa.
Altre indicazioni specifiche alla ESD sono le lesioni con Endoscopi sottili con possibilità di angolazioni acute
fibrosi della sottomucosa (secondaria a biopsie, peri- possono facilitare la procedura. Nonostante in Giappo-
stalsi, precedenti trattamenti), e lesioni in pazienti con ne siano stati ideati endoscopi dedicati alla ESD prin-
malattie infiammatorie croniche intestinali. cipalmente per le precedure nello stomaco (a doppia
Nella Tabella 1 sono elencate le indicazioni alla ESD angolazione), nel colon vengono impiegati gastroscopi
colorettale, secondo il “Colorectal ESD standardization per la resezione delle lesioni del retto sigma e colosco-
implementation working group” (7). pi pediatrici per quelle nel colon destro. è auspicabile
Infine, nella scelta della tecnica di resezione va valutata che sia disponibile un canale di lavaggio ausiliario per
l’età, le comorbidità del paziente, l’esperienza dell’o- l’identificazione precisa della sede di sanguinamento
peratore e la disponibilità di risorse del Centro. intraprocedurale, che si verifica frequentemente.
282
1L’impiego di soluzioni a lunga permanenza nella sot- Risultati
tomucosa come l’acido ialuronico, il glicerolo (11) o la Il più importante studio sulla ESD nel colonretto è quello
idrossipropil-metilcellulosa riducono il rischio perforativo
Giapponese, multicentrico, condotto su 1.111 lesioni neo-
e sono raccomandate per la resezione delle lesioni che
plastiche (12). Questo studio dimostra che la ESD ottiene
presentano uno scarso sollevamento per fibrosi della
risultati brillanti, significativamente superiori a tutte le serie
sottomucosa. In questi casi un ulteriore aiuto può ve-
di EMR, con una elevata percentuale di resezione en bloc e
nire dall’utilizzo di aghi diatermici con capacità di solle-
curativa rispettivamente del 88% e 89%. La percentuale di
vamento incorporata con i quali è più facile rinnovare il
eventi avversi è accettabile: 4.9% di perforazioni, 1.5% di
lifting della sottomucosa (HybridKnife ERBE, Tubingen,
Germany; Flushknife, Fujifilm medical, Japan). Recen- sanguinamento tardivo. Fattori di rischio per eventi avversi
temente sono disponibili in Italia accessori specifici per all’analisi univariata sono risultati le dimensioni superiori a 5
la ESD nel colon come l’IT-knife nano (Olympus, Tokio, cm e un numero di procedure inferiore a 50/anno. Nume-
Japan), e l’SB knife (Sumitomo Bakelite, SUMIUS), pro- rosi studi Giapponesi ed orientali hanno confermato questi
babilmente vantaggiosi nella dissezione sottomucosa di risultati.
lesioni cicatriziali. I lavori europei sono esigui rispetto a quelli orientali (13).
In Italia non sono ancora disponibili aghi diatermici bi- Nonostante una prevalente inclusione di lesioni neopla-
polari (Jet-B-knife, Zeon Medical, Japan) che riducono stiche localizzate nel retto, più semplici e meno rischiose
il rischio di danno termico della parete e che rappre- delle lesioni coliche, sono stati ottenuti risultati inferiori
sentano l’accessorio di scelta degli esperti del National in termini di resezione curativa con una percentuale di
Cancer Center di Tokyo in Giappone (11). eventi avversi significativamente maggiore (Tabella 2).
L’utilizzo della CO2 è raccomandabile, perché riduce La performance e gli eventi avversi della ESD nel colon
il discomfort al paziente essendo eliminata più rapida- sono chiaramente correlate al volume di attività e alla
mente dell’aria ambiente, e riduce l’entità dello pneu- learning curve e questo può spiegare le differenze di ri-
moperitoneo in caso di perforazione. sultati tra il mondo occidentale e l’oriente (14).
Le modalità di emostasi non differiscono da quelle
usate per la ESD gastrica, anche se il rischio di danno Protocollo di training
termico è maggiore per cui, oltre a pinze monopolari la ESD è una tecnica complessa e rischiosa, inizialmente
(Coagrasper,Olympus), sono disponibili pinze bipolari utilizzata per la resezione delle lesioni neoplastiche precoci
(Hemostat-YForceps; Pentax, Tokyo, Japan) (11). dello stomaco e solo successivamente per quelle del colon
Tabella 2: ESD colorettali: risultati paesi occidentali
Lesioni naive Retto Dimensione Recidiva Eventi avversi
En bloc + R0
/cicatriziali /tot. diametro o Resezione (perforazioni/emorragie)
(%)
(n.) (n.) (mm) non curativa (%)
Hurlstone 2007 (20) 42 /0 14 /42 >20 74 19 14.3 (2.4/11.9)
Type 0-II: 12
End Dig 2014;37:281-286
Hurlstone 2008 (21) 0 /30 20 /32 LST: 30 83 9 16 (0/16)
- I SESSIONE
Is: 26
Coda 2010 (22) 13 /1 3 /14 27 42 7 35 (28/7)
Farhat 2011 (23) 86 /0 72 /86 32 62 ? 29.2 (18/11.2)
Azzolini 2011 (24) 0 /11 11 /11 40 54 9 9 (9/0)
Ital2 OTTOBRE
Probst 2012 (26) 76 /0 66 /76 46 70 8 9.2 (1.3/7.9)
Iacopini 2012 (25) 60 /0 30 /60 29 68 3 2.4 (1.8/0.6)
Repici 2013 (27) 40 /0 40 /40 47 80 3 7.5 (2.5/5)
LUNEDì
Giorn
Rahmi 2014 (28) 40 /6 46 /46 35 64 12 31 (18/13)
283
15ESD colorettale: tecnica e risultati
e retto. I motivi di tale posticipo sono intrinseci alle diverse, acquisita dopo 30-40 procedure (17-18). Questi studi
ed in alcuni casi opposte, caratteristiche anatomiche dello non sono riproducibili da endoscopisti europei:
stomaco e del colon. Queste caratteristiche anatomiche - punto di partenza è stato considerato la competenza
sono direttamente correlate a diversi gradi di difficoltà in ESD gastrica;
della ESD, misurabili indirettamente dal tempo di proce- - lesioni del colon e del retto sono state considerate
dura e dal rischio di eventi avversi, il più rilevante dei quali insieme senza prendere in considerazione le diverse
è la perforazione. Per queste motivazioni, il programma difficoltà tecniche, come anche in uno studio europeo.
standard di training per la ESD in Giappone è basato Un unico lavoro, italiano, ha indagato l’efficacia del protocol-
sull’acquisizione progressiva di livelli sempre maggiori di lo di training proposto dagli esperti ed adatto per gli endo-
competenza a partire da sedi a difficoltà bassa (stomaco: scopisti occidentali (19).
terzo medio e distale) ed intermedia (stomaco: angulus, Questo studio ha dimostrato che un endoscopista, senza
terzo prossimale, cardias). Solo dopo un numero variabile supervisione, raggiunge un livello di competenza minimo
di 30-50 ESDs gastriche, è autorizzata la procedura nelle nella ESD colo-rettale seguendo il seguente schema:
sedi ad elevata difficoltà: colon, esofago, duodeno (1), al-
trimenti gravate da un elevatissimo rischio di perforazione livello di esperto in endoscopia terapeutica
(7). Due ulteriori considerazioni sono importanti: (prerequisito per iniziare il training)
training pre-operativo: 5 ESDs su organo isolato
ogni sede ha proprie peculiarità e richiede e breve periodo (15 giorni) da osservatore presso
specifiche competenze: una esperienza elevata in un centro Esperto in Giappone
ESD gastrica non è sufficiente per eseguire la ESD
colorettale con successo e senza eventi avversi 20 ESD nel retto
(12) 20 ESD nel colon.
il programma di training Giapponese è basato su
una rigida progressione nei ruoli e negli incarichi
(osservatore, assistente), prima che l’endoscopista Limite di questo studio è l’inclusione di un unico endoscopi-
in training abbia la possibilità di eseguire la sta ed è quindi indispensabile che il training per la ESD pro-
procedura come operatore principale.
gredisca sotto un controllo costante dei risultati personali.
questo programma di training non è realizzabile in Occi-
dente per la bassa incidenza di cancro gastrico e per la
mancanza di Esperti supervisori. Per sopperire a questi Corrispondenza
Francesco Azzolini et al > ESD colorettale: tecnica e risultati
problemi sono raccomandati i seguenti passaggi: Francesco Azzolini
e-mail: francesco.azzolini@asmn.re.it
esperienza elevata in endoscopia operativa Federico Iacopini
(EMR, emostasi emorragie digestive, chiusura e-mail: federico.iacopini@gmail.com
perforazioni); Lucio Petruzziello
osservazione di numerose procedure e confronto e-mail: luciopetruzziello@hotmail.com
con Esperti (in Giappone, a corsi live);
acquisizione della competenza nella ESD del
retto (7).
Il retto si pone in una posizione di difficoltà intermedia Bibliografia
fra stomaco e colon e, per la sua posizione extraperito- 1. Ohkuwa M, Hosokawa K, Boku N et al. New endosco-
neale, ha un trascurabile rischio di peritonite in caso di pic treatment for intramucosal gastric tumors using an
insulated-tip diathermic knife. Endoscopy 2001;33:221-6.
perforazione (7). Inoltre, esperti giapponesi e la Società
2. Tanaka S, Terasaki M, Kanao H et al. Current status
Europea di Endoscopia (ESGE) ritengono che il percorso and future perspectives of endoscopic submuco-
di training per la ESD in occidente debba includere una sal dissection for colorectal tumors. Dig Endosc
iniziale competenza su modelli animali prima di eseguire 2012;24(1):73-9.
la procedura sull’uomo, e che tale competenza abbia 3. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR et al. Pit pattern
importante rilevanza medico-legale (8). Il numero di pro- in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view.
Endoscopy 2001;33:367-73.
cedure da eseguire su modello animale non è ancora 4. Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H et al. Sano’s capillary
definito: due studi hanno dimostrato che 15 o 30 proce- pattern classification for narrow-band imaging of early
dure sono necessarie per una riduzione significativa dei colorectal lesions. Dig Endosc 2011;23 Suppl 1:112-5.
tempi operativi, misura surrogata di competenza (15-16). 5. Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG et al. Endoscopic pre-
non ci sono dati condivisi che indichino il percorso di trai- diction of deep submucosal invasive carcinoma: valida-
tion of the narrow-band imaging international colorectal
ning per la ESD per gli endoscopisti occidentali (Tabella endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc
3). Studi Giapponesi sulla curva di apprendimento per 2013;78:625-32.
la ESD colorettale indicano che la competenza viene 6. Saito Y, Otake Y, Sakamoto T et al. Indications for and
284
1Tabella 3: studi sulla curva di apprendimento per la ESD colo-rettale
Tanaka 2007 (7) Hotta 2010 (29) Sakamoto 2011 (18) Iacopini 2012 (19) Probst 2012 (26)
(Giappone) (Giappone) (Giappone) (Italia) (Germania)
Disegno dello studio Retrospettivo Retrospettivo Retrospettivo Prospettico Retrospettivo
Precedente esperienza g-ESD: 20 g-ESD: > 20 Nessuna n.d.
g-ESD: 100
ESD (n.)
Supervisione No Si Si No No
Numero totale di Lesioni 69 120 50 60 75
inclusione
Percentuale 49% 27% 28% sequenziale: 87%
di Lesioni del Retto dal retto al colon
Numero Trainee coinvolti 2 1 2 1 2
definizione di Eb bloc > 80%
Tempi operativi Tempi operativi Autosufficienza Successo
competenza + tempi operativi
Numero procedure 20 nel colon
necessarie per acquisto 34 40 20 50
20 nel retto
della competenza
n.a. = non applicabile; n.d. = non disponibile
technical aspects of colorectal endoscopic submucosal Endoscopic submucosal dissection training with pig
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Francesco Azzolini et al > ESD colorettale: tecnica e risultati
286
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