Le Lussazioni di Ginocchio - E. SABETTA Direttore Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia

Le Lussazioni
di Ginocchio
E. SABETTA
Direttore Struttura Complessa
Ortopedia e Traumatologia
Arcispedale Santa Maria Nuova
Reggio Emilia

G. FIORENTINO
Responsabile Unità Semplice
Chirurgia Artroscopica e Mininvasiva
Ospedale Santa Maria
Borgo Val di Taro (PR)

Le Lussazioni di Ginocchio
• < 0.2% di tutti i traumi
 ortopedici ( 0.001-0.013% anno)

• Traumi ad alta energia

• Associazione con gravi traumi cranici,
  toracici o addominali: 27%

• Associazione con fratture: 50-60%

• Associazione con fratture multiple:
  41%

• Bilaterale nel 5% dei Pazienti   Wascher DC.High-velocity knee dislocation with vascular
                                   injury.Treatment principles. Clin Sports Med.2000;19:457-77

Le Lussazioni di Ginocchio

                                            •!Traumi sportivi : 32%
•!Età media : 29 anni
                                            •!Cadute : 10%
•!M:F=4:1
                                            •!Traumi multipli : 29%
•!Incidente moto : 57%
                                            •!Bilaterale : 5%

                         Robertson et al:Dislocation of the knee. JBJS. 88-b (6),2006

Classificazione Direzionale
ANTERIORE: 40%

POSTERIORE: 33%

LATERALE: 18%

MEDIALE: 4%
                  ANTEROMEDIALE
                  ANTEROLATERALE
  ROTATORIA: 5%   POSTEROMEDIALE
                  POSTEROLATERALE

Lussazione Anteriore (40%)
IPERESTENSIONE

  Rottura capsula
    posteriore

LCA (+\- LCM o LCL)

        LCP

>50° iperestensione

  Art. Poplitea (!)

Lussazione Posteriore (33%)
Trauma antero posteriore “da
        cruscotto”

 LCP – Apparato Estensore

              LCA

  Lesioni mediali e laterali

         Art. Poplitea

 N.B.: L’apparato estensore
 offre una resistente
 barriera alla dislocazione
 posteriore della tibia.

Ragazzo 17 anni, incidente motociclistico

Lussazione Mediale (4%) e
      Laterale (18%)
             Trauma in varo –valgo

             Lesione di entrambi i
                  collaterali

              Lesione LCA o LCP

         Le lussazioni postero-laterali possono
                          essere
                        irriducibili
                se il LCM si introflette!

Lussazione Rotatoria (5%)
             Meccanismo rotatorio

             La rotazione avviene
             con perno sul
             collaterale con
             rottura LCA e LCP e
             del collaterale
             controlaterale

  La lussazione piu’ comune è la postero laterale a volte
irriducibile per incarceramento CFI attraverso capsula e
                     invaginazione LCM!
                              Gustilo et al. Traumatic dislocation of the knee. 1993

Classificazione Anatomica
                                 Schenck, Wascher, Stannard
KD-I     CROCIATI INTATTI
KD-II    CROCIATI LESI
KD-III   CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE O POSTEROLATERALE
KD-IV    CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE E POSTEROLATERALE
KD-V     LUSSAZIONE CON FRATTURA PERIARTICOLARE
         KD-V1 CROCIATI INTATTI
         KD-V2 CROCIATI LESI
         KD-V3M CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE
         KD-V3L CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROLATERALE
         KD-V4    LESIONE POSTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE

                                                                       Schenck:
                                                     Techniques in Knee Surgery,
                                              Volume 5(3).September 2006.174-186

                                                                      Wascher DC:
                                                High Velocity knee dislocation with
                                              vascular injury. Treatment principles.
                                                   Clin.Sports Med.2000;19:457-77

Lesioni Vascolari
Incidenza: 7-64%        > nei traumi ad alta energia

          Lussazioni            Lussazioni
          Posteriori:           Anteriori:
          44%                   39%
                                        Green et al. Vascular injuries
                                        associated with dislocation of the
                                        knee.JBJS Am 1997;59:236-9

Lesioni Vascolari
Polso periferico non attendibile!

  Il circolo collaterale del
 ginocchio in alcuni casi può
 mantenere i polsi
 periferici regolari e
 mascherare la presenza di
 grave lesione vascolare.
                        McCoy et al. 1987
                        McCutchan et al. 1989
                        Lohmann et al 1990
                        Gable et al.1997
                        Barnes et al 2002

Lesioni Vascolari

Arteriografia urgente di routine non necessaria

      Indagine costosa e rischiosa (1,7%).
      Falsi positivi (2,4%-7%).
      Non effettuabile in tutti gli ospedali
                                   Mills et al. 2004
                                   Stannard et al.2004

Lesioni Vascolari
Ankle-Brachial Index (ABI)

Pressione sistolica alla caviglia

Pressione sistolica al Braccio

                =
< 0,9: predittivo di danno vascolare
     Sensibilità del metodo: 87%
    Specificità del metodo: 97%                        ARTERIOGRAFIA
           Mills et al. The value of the Ankle-Brachial Index for diagnosing arterial injury after
           knee dislocation: a pospective study. J Trauma.2004.56;6.1261-1265

Lesioni Vascolari
Trattamento prioritario!
                       Rivascolarizzazione entro 8 ore tasso di
                       amputazione: 11%

Rivascolarizzazione dopo 8 ore tasso di

amputazione:   86%!

Lesioni Neurologiche

Danno da meccanismo di
trazione che lede il nervo
(neuroaprassia – assonotmesi)

Molto frequente la lesione
dello SPE nelle lussazioni
rotatorie
(postero-laterali)

Incidenza 16-50%

RMN

Utile per definire il bilancio delle
lesioni menisco-capsulo-legamentose e
tendinee
                                        Potter: J Orthop Trauma,
                                        Volume 16(5).May
                                        2002.330-339

RMN

                                                    Avulsione del t. popliteo

Contrast-enhanced magnetic resonance arteriogram.
Lesione art.genicolata inferolaterale               Potter: J Orthop Trauma,
                                                    Volume 16(5).May
                                                    2002.330-339

TRATTAMENTO IN URGENZA
 Attenta ricerca di complicanze vascolari:
determinano l’ALGORITMO del trattamento

CHIRURGIA IN URGENZA

-Lesioni vascolari

-Lussazioni irriducibili

-Lussazioni esposte

-Sindromi
 compartimentali

TRATTAMENTO LESIONI NERVOSE
         -Trattamento controverso

         -50% deficit permanente
          indipendente dalla condotta
          terapeutica

         -SPE prevalente, SPI raro

         -Inutili le decompressioni
          chirurgiche in acuto

         -Se non recupero dopo circa 3
          mesi innesti nervosi e/o
          trasposizioni tendinee
Platt H.
On the peripheral nerve complications of certain fractures.
J. Bone Joint Surg 1928; 10: 403–14

CHIRURGIA LEGAMENTOSA
- ACCURATA DIAGNOSI DELLE LESIONI
  LEGAMENTOSE

- RICOSTRUZIONE IN ACUTO: GOLD
  STANDARD

- RICOSTRUZIONE DI TUTTE
  LE LESIONI
           Seroyer et al. Injury 2008. Management of the acute knee dislocation: The
           Pittsburg experience

Algoritmo del timing chirurgico

LCA-LCP-Strutture laterali:
      Chirurgia entro 2-3 settimane
      Ricostruzione LCA-LCP-PAPE

LCA-LCP-Strutture mediali:
      Il timing dipende dalla gravità della lesione del LCM
      Lesione LCM di basso grado:
        tutore per 4-6 settimane seguito da ricostruzione LCA-LCP
       Lesione LCM severa:
        ricostruzione LCM e PAPI entro 10 gg, ricostruzione LCA-LCP

               Fanelli et al. Arthroscopy 2005. The multiple-ligament Iinjured knee:
               evaluation, tratment and results. Vol 21,4, pp471-486

CHIRURGIA LEGAMENTOSA
- DOPO 2 SETTIMANE QUANDO IL GINOCCHIO HA
  RECUPERATO IL R.OM. CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

- DOPO ALMENO 7-14 GG SE PRECEDENTE INTERVENTO
  VASCOLARE

- NO LACCIO SE PREGRESSA LESIONE VASCOLARE

ALLOGRAFT: quale scegliere?

                                 • Tibiale anteriore
• Rotuleo                        • Tibiale posteriore
• Achilleo                       • Semitendini
                                 • Peroneo lungo
                                 • Flessore lungo alluce

 CRITICITA’   -Inserzione tendine-osso nell’allograft
              - Consistenza del tassello osseo
              - Interfaccia osso ospite-osso allograft
                 (migliore l’integrazione tendine-osso
                 piuttosto che osso-osso)

TIPO DI CHIRURGIA
            ARTROSCOPICA: PIVOT CENTRALE.

APERTA: STRUTTURE PERIFERICHE.

LESIONI PERIFERICHE
 -SINTESI DISTACCHI OSSEI

 -SUTURA DELLE LESIONI
  LEGAMENTOSE E MENISCALI

 -PRIORITA’ RIPARAZIONE LCL E
  PUNTO D’ANGOLO POSTERO
  ESTERNO (PAPE).

 -REINSERZIONE DEL
      -T. POPLITEO,
      -BICIPITE FEMORALE,
      -FASCIA LATA.

LESIONE POL

LESIONI LCA -LCP-LCL-PAPE
- Artroscopia legamenti crociati

- Ricostruzione aperta strutture
  laterali: PAPE (allograft)

CONCULSIONI
• Poche lesioni nell’arco di una carriera lavorativa,
  scarsa letteratura disponibile.

• Gravi complicanze.

•Tendenza al trattamento relativamente precoce.

• Riparazione o Ricostruzione anche delle strutture
  periferiche oltre che del pivot centrale.

• Riabilitazione personalizzata.

• In caso di chirurgia differita >3 settimane recupero della
  completa articolarità prima del tempo chirugico
  ricostruttivo.
                       Chhabra. Curr. Opin Orthop 16:107-111. 2005

Grazie
    DAVOS 2009