EPILESSIA E SPORT PAOLA VANNI - UO NEUROLOGIA - Asiam

EPILESSIA E
SPORT
  PAOLA VANNI
   UO NEUROLOGIA
  OSPEDALE SMA/SGDD

  AUSL CENTROTOSCANA

EPIDEMIOLOGIA
Le epilessie interessano l’1% della popolazione italiana, oltre 500.000
persone. M:F = 2:1;
Prevalenza 0,5-1% della popolazione.
Nel 75% dei casi l'esordio è prima dei 20 anni.

L'incidenza è di 50 nuovi casi per ogni 100.000 persone ogni anno, vale a dire
circa 25.000 nuove unità all'anno.
 Possono insorgere a qualsiasi età. Negli USA da 3 a 6 millioni di soggetti

    con epilessia
L'epilessia è pertanto un problema di vasta rilevanza tanto che in Italia è
stata riconosciuta come malattia sociale nel 1965.
Si dice soffrissero di tale patologia grandi personaggi, come
Alessandro Magno, Giulio Cesare, Giovanna D’Arco o Napoleone;
certamente ne soffrivano Dostoewski, Flaubert, Paganini, van Gogh,
una prova che l’epilessia non lede le capacità intellettive, né il
rendimento nella vita pratica

Incidenza e prevalenza dell’epilessia. Elevate fra i
soggetti anziani e crescono in relazione all’aumento
dell’età a partire dai 55 anni

Le crisi epilettiche sono sempre
dovute alla presenza di un
gruppo più o meno grande di
cellule nervose che
tendono ad avere una attività
eccessiva, comunemente definita
come "ipereccitabilità".

Se paragoniamo le cellule nervose nel loro complesso ad una complicata rete
elettrica, possiamo grossolanamente assimilare l'origine della crisi ad una piccola
"scarica" elettrica eccessiva ed incontrollata che inizia all'improvviso,
generalmente finisce rapidamente ed abitualmente non lascia nessuna conseguenza

CRISI EPILETTICA

Tale scarica eccessiva può
coinvolgere un numero limitato                  Foto: Neuroni
di cellule nervose, come nelle
epilessie focali, o essere un
                                   Elementi caratterizzanti
fenomeno diffuso ad ampie aree
della corteccia cerebrale, come    • Fenomeno parossistico:
nelle epilessie generalizzate        inizio e fine bruschi
Ovvero una crisi epilettica è      • Sintomi: esperienze
                                     soggettive
un fenomeno transiente di segni    • Segni: manifestazioni
e/o sintomi dovuti ad una            visibili
eccessiva attività o ad una        • Attività neuronale
attività eccessivamente sincrona     abnorme o sincrona
dei neuroni del SNC

Coinvolgono entrambi gli emisferi
                             con o senza alterazione della coscienza
                             e si distinguono in CONVULSIVANTI
               GENERALIZZATE (toniche, cloniche, tonico-cloniche),
                             e NON CONVULSIVANTI
                             (assenze, miocloniche, atoniche)
CRISI EPILETTICHE

                FOCALI      Localizzate ad un’area corticale specifica.
                            Si possono propagare a gruppi neuronali
                            funzionalmente collegati

International Classification of Epileptic Seizures

Generalised seizures     Partial seizures
•Absence seizure         Simple partial seizures (SPS)
    Typical absences         Motor SPS
    Atypical absences        Sensory SPS
•Myoclonic seizures          SPS associated to vegetative symptoms
•Clonic seizures             SPS associated to psychic symptoms
•Tonic seizures          Complex partial seizures (CPS)
•Tonic-Clonic seizures       SPS followed by LOC ± automatisms
•Atonic seizures             LOC ± automatisms
                         Partial seizures with secondary generalisation
                             SPS evolving to secondarily generalised s.
                             CPS evolving to secondarily generalised s.
                             SPS evolving to CPS evolving to generalised s.

Eziopatogenesi
Classification of Seizures

Sindromi epilettiche
          Idiopatiche
          Sintomatiche
          Probabilmente
          sintomatiche

EPILESSIE IDIOPATICHE

Sono epilessie per le quali si riconosce quasi sempre un'origine
genetica.
Sono caratterizzate dall'assenza di malattie metaboliche o strutturali
del cervello all'origine del disturbo e da un quadro neurologico del
tutto normale nei periodi intercritici, cioè negli intervalli tra le crisi.

EPILESSIE SINTOMATICHE O
      SECONDARIE (provocate)
Sono forme epilettiche per le quali si riconosce un'origine
malformativa o patologica del cervello.
In queste epilessie le crisi sono il segno, la conseguenza, di un
problema sottostante, un disordine a livello dei neuroni.

Le cause più frequenti sono: traumi cranici - epilessia post-
traumatica, più frequente per traumi gravi con crisi precoci nella
prima settimana (per ripresentarsi dopo 1 mese nel 30%, entro 6
mesi nel 50%, dopo 1 anno nel 70%, entro 2 anni nell'80%), tumori
cerebrali - soprattutto neoplasia sopratentoriali in sede FT - ictus
(infarto cerebrale o emorragia cerebrale)- malattie degenerative del
SNC (M. di Alzheimer), disturbi metabolici o elettrolitici, infezioni .

EPILESSIE PROBABILMENTE SINTOMATICHE

 Si tratta di forme epilettiche di cui non si conosce
 l'origine, ma che si suppone derivino da alterazioni del
 SNC non rilevate con le metodiche diagnostiche
 disponibili.

Differential diagnosis

                   GENERALISED SEIZURES

• syncope
• hypoglicemia
• pseudoseizure

                       PARTIAL SEIZURES

• cerebrovascular attacks
• movement disorders
• migraine
• sleep disorders
• psychiatric disorders

E’ DAVVERO EPILESSIA?...
Il fatto che una persona abbia avuto una crisi epilettica non
significa che sia affetta da epilessia.

Le crisi epilettiche, infatti, sono sintomo di un malfunzionamento
del cervello, che può dipendere, come abbiamo visto, anche da
cause per esempio metaboliche risolvibili.

EPILESSIA

    Ricorrenza due o più crisi
    epilettiche non provocate

DIAGNOSI EPILESSIA
La diagnosi di epilessia e il riconoscimento del tipo di
                epilessia si basano su
   -anamnesi che può mettere in luce una familiarità,
    traumi cranici o vascolari ecc.
   -attento esame fisico del paziente
   -esecuzione di alcuni esami strumentali come
    l'elettroencefalogramma (EEG) TAC o RMN
    encefalo

Il cervello questo sconosciuto

Un complesso sistema elettrochimico che viaggia a 400 km all’ora, che assorbe
il 20% dell’ossigeno del nostro corpo e con oltre 1000 miliardi di cellule.
I NEURONI sono costituiti da DENDRITI (ramificazioni terminali che ricevono
segnali chimici) un ASSONE tubulare (trasforma i segnali in impulsi elettrici),
circondato da MIELINA, e da un CORPO CELLULARE. Alcuni iniziano con
sensori che raccolgono informazioni altri con terminazioni motorie che attivano
il comando elaborato.

                                                                       Uni-
                                                                       Bi-
                                                                       Multi-

      Bottone
     Sinaptico   I contatti tra i neuroni avvengono tramite i Bottoni
                 Sinaptici. All’arrivo di un impulso elettrico, sparano il
                 NEUROTRASMETTITORE, accumulato nelle vescicole,
                 verso l’altra cellula. Ciò modifica l’equilibrio elettrico
                 presente sui lati della membrana cellulare. Per attivare un
                 neurone ci vogliono scariche di più neuroni o di uno
                 ripetuta più volte.

   LOBO
                                                            FRONTALE

                                                           LOBO
                                                            PARIETALE

                                                           LOBO
Nella sezione frontale, il cervello mostra, uniti dal       TEMPORALE
CORPO CALLOSO,
i due emisferi:                                            LOBO
                                                            OCCIPITALE
il destro controlla la parte sinistra del corpo e
viceversa.                                                 GIRO
La parte superficiale, o corteccia cerebrale, è             PRECENTRALE
composta da MATERIA GRIGIA, quella
sottostante da MATERIA BIANCA. La corteccia è              GIRO
ripiegata in circonvoluzioni.                               POSTCENTRAL
                                                            E
                                                           CERVELLETTO

                                                           MIDOLLO

Ogni emisfero è suddiviso, da solchi e
                      scissure cerebrali, in lobi.
                      Oltre ai 4 LOBI già presentati precedentemente
                      esiste il LOBO INSULARE , nascosto sotto
                      quello TEMPORALE .

Sotto la superficie del
cervello,
evolutivamente più recente
e legata all’apprendimento,
si trovano   le parti più
primitive
e legate all’istinto:
TALAMO,
IPPOCAMPO,
BULBO OLFATTIVO,
CORTECCIA LIMBICA
e AMIGDALA.

La corteccia cerebrale ha aree Motorie, Sensoriali e
Associative:
Pensiero (A), Movimento esperto (A), Movimento (M),
Parola (M), Gusto (S), Tatto (S), Tatto (A), Riconoscimento
visivo (A), Visione (S), Suono (S), Suono (A).
Queste sono le aree principali, altre sono nel lobo
insulare e nella parte interna dell’emisfero. I due emisferi
regolano le parti inverse del corpo.

A seconda dell’area cerebrale interessata dalla
       scarica avremo crisi diverse.

perdita o no del contatto con l’ambiente;
 percezione di suoni, odori, immagini, sapori
 irrigidimento o rotazione di parti del corpo;
 compimento di atti involontari o blocchi.

PATOGENESI:

Esistono vari fattori che hanno un ruolo nell’insorgenza delle crisi.

       1.Predisponenti: bassa soglia epilettogena: quale quella che si
       trova nei bambini, negli anziani e nell'epilessia generalizzata
       primaria (ereditaria con trasmissione dominante e penetranza
       incompleta).
       2.Preparanti: cioè “spine irritative”, che possono costituire un
       focolaio epilettogeno, come nel caso di cicatrici gliali,
       neoplasie, angiomi...
       3.Facilitanti: sonno e passaggio sonno/veglia, stanchezza
       psico-fisica, l'alcool, fase premestruale. Al contrario attenzione
       e concentrazione attivano la sostanza reticolare ascendente,
       che desincronizza l'attività corticale, inibendo la crisi.
       4.Scatenanti: stimolazione luminosa intermittente (16-18
       lamps/sec), stimoli uditivi, olfattivi, gustativi, somatici,
       psichici.

ElettroEncefaloGramma – EEG:
Misura l’attività elettrica del cervello.

Ogni elettrodo registra in un tracciato l’attività di un’area dei due emisferi.

La presenza di anomale scariche elettriche può, oltre dai
sintomi clinici, essere così meglio localizzata per area
d’origine e di diffusione.

Può essere fatto da sveglio o in sonno, con altri elettrodi che misurano la
respirazione e il battito cardiaco, davanti ad una videotelecamera per
registrare i segni di crisi e correlarli al tracciato e anche tramite un piccolo
registratore portatile.

Vengono fatte eseguire attività facilitanti come il respirare profondamente,
tenere gli occhi chiusi per secondi, guardare il bagliore intermittente di una
lampada

History of Sports and Epilepsy

   A stigma associated with epilepsy has
    prevented involvement in sports and
    recreational activities for years.
   More recently, a more permissive approach has been taken
    towards persons with epilepsy and their participation in sports
   New evidence suggests benefit from exercise
    without increased risk of injury or increased seizures

Sono trascorsi quattromila anni dall' epoca di Hammurabi, il cui
    codice contemplava il divieto, per soggetti con epilessia, di
        contrarre matrimonio e di testimoniare in giudizio.

Considerando che solo negli anni cinquanta analoghe disposizioni
sono scomparse definitivamente negli U.S.A., e che ancora oggi
alcuni matrimoni vengono considerati nulli per incapacita' d‘i
intendere e di volere del partner con epilessia al momento della
"stipula del contratto", siamo portati a pensare che purtroppo ben
poco sia cambiato in un arco di tempo plurimillenario.

Ippocrate (400 a.c.) affermava che l' epilessia non aveva nulla di
sacro, ne di demoniaco, ma che la stessa doveva essere riguardata
come tutte le altre malattie

"L' epilessia e' l' unica malattia in cui la sofferenza e' piu' aggravata dall'
atteggiamento della societa' che dalla stessa malattia".
Lennox

 Questa disinformazione e' infatti ancora molto diffusa ed i pregiudizi verso chi
                       ne e' affetto sono ancora molto radicati.
 La collettivita' in genere e' portata ad accettare molto piu' facilmente colui che
  presenza una minorazione fisica permanente e tende a rifiutare chi, a prima
    vista sembra un soggetto sano che presenta ogni tanto una crisi breve che
sconvolgono l' ordine naturale delle cose inoltre l' interruzione del rapporto con
 la realta', l' impossibilita' di prevedere e gestire le crisi, costituiscono minacce
                     all' identita' ed alla sicurezza del paziente.

"L' epilessia, al contrario di altri disturbi fisici e psichici, sconvolge
talmente la vita dei familiari di chi ne e' affetto, che l' obiettivo principale
diventa la riconquista dell' equilibrio psicofisico da parte di coloro che vi
sono coinvolti".
Robin White.

Alcuni concetti da tener
presenti:

    Autostima :Due to stigma associated with epilepsy, those
     with epilepsy have poorer self-esteem
    Restricting child from participating in sports led to
    Isolamento from peers and lower self-esteem
    AAP – risks of sports should be weighed against
     psychological trauma resulting from unnecessary
     restriction

L’80% degli epilettici
                                    lavora occupata in tutti
L’epilessia non ha impedito di           i settori e gradi.
   essere capi di stato (es.            Oggi, sono previsti
    Alessandro Magno, G.              limiti solo per alcuni
   Cesare, Pietro il Grande,            corpi armati dello
Carlo V, Napoleone), papi (es.          stato, nei trasporti
                                    aerei, navali o su ruote.
 Pio IX°), filosofi ( B. Pascal),   Spesso gli impedimenti
   artisti (es. F. Haendel, F.        sono superabili con
   Dostojewsky, T. Tasso, G                 una buona
  Flaubert, G. Byron, V. Van              informazione e
     Gogh, F. Petrarca, N.           accorgimenti tecnici o
                                          ambientali che
      Paganini, V. Alfieri)         favoriscono la salute e
                                       la sicurezza di tutti

Dati storici su sport ed epilessia:

   1968 – Based on AMA position, physicians
    recommended restricting the activity of
    those with epilepsy
   1973 – Articles presenting arguments both
    for and against allowing participation in
    contact sports
   1983 – AMA and AAP recommended
    participation in most sports including
    contact sports (well controlled seizures and
    proper supervision)

Quanti i casi riportati di crisi
indotte da esercizio fisico:
   Rare cases of exercise-induced seizures
   One study found 247 out of 400 people with epilepsy could
    identify precipitant
   Only 2 out of 400 identified physical exercise as a precipitant
     L’ESERCIZIO FISICO REGOLARE è IN GRADO DI PREVENIRE
    ALCUNE MALATTIE E MIGLIORARE LA SALUTE A LUNGO TERMINE
                          (Lee et al 2012)
   All benefit socially and physically when play begins at an early
    age (Nakken 1999, Arida et al 2009)
   Studies have shown that physical activity on
    average reduces seizure frequency and lead to
    improved cardiovascular and psychological health
    (Arida 2008)

Quali le controindicazioni alla «non
attività» fisica:

   Sports restriction may impact from psychosocial standpoint
   Sedentary lifestyle pose greater health risks than sports
    participation itself
   Increased BMI, decreased aerobic endurance, poorer self-
    esteem and higher levels of anxiety and depression
    (Roth 1994, Arida 2012)

Esercizio fisico e crisi:
   Provided seizures are reasonably controlled, most sports are
    acceptable to play
   Some may require additional supervision
   Adequate seizure control, close monitoring of medication and
    preparation of family and coaches
       Studi sperimentali nell’animale dimostrano che
         l’esercizio aerobio riduce il numero di punte
           nell’ippocampo all’EEG (Arida ed alt 2014)
   L’esercizio fisico migliora la qualità del sonno anche
       perché riduce ansia e depressione(Dunn et al)

Cosa significa adeguato
controllo delle crisi?

   No consensus
   Adequate control is largely individualized goal
   Complete seizure freedom is every clinician’s goal – but in
    some patients impractical
   Some require multiple medications to control seizures which
    results in side effects (lethargy and confusion)
   Most patients are able to be controlled on 1 medication 
    encouraged to participate in sports
   ILAE recommends if child has been seizure free > 1 year 
    most restrictions can be lifted

Implicazioni medico legali

    Il ricorrere di una crisi sia conseguente all’attività
     che indipendente ed incidentalmente correlata
     puo’ determinare eventi traumatici sia per il
     soggetto che per gli atleti che interagiscono
    Tenere presente il concetto di
                Sport a rischio intrinseco
  Il giudizio di idoneità è strettamente vincolato e
   subordinato alla specifica attività sportiva che il
   soggetto vuole praticare. La certificazione di
   idoneità agonistica è specifica per un dato sport
   (DM 18/02/82)

Pratica sportiva agonistica
e non in soggetti epilettici
    La certificazione per la pratica sportiva
     non agonistica o quella di stato di buona
     salute per la pratica di attività sportive a
     carattere ludico motorio non sono
     specifiche per il tipo di sport (DM 24/04/2013,
     DM 08/08/2014)
    In questo contesto è necessario che la
     certificazione debba essere integrata dal
     medico cerficatore quando egli ritenga che
     certe attività sportive non possano essere svolte in
     sicurezza a fronte di una data forma di epilessia
     anche se la DIAGNOSI DEVE essere omessa

Cosa fare
   Scrupolosa e corretta raccolta anamnestica
    che tenga contro anche dell’epilessia e della tp
    farmacologica assunta anche attraverso un
    inquadramento neurologico e strumentale
   Prevedere la dichiarazione del soggetto
    praticante che le notizie anamnestiche riportate
    corrispondono al vero e che nulla è celato al
    medico certificatore
   Dati forniti non superiori a mesi 4
   Quando vi è un motivato sospetto clinico il
    giudizio idoneità è sospeso fino all’esito
    dell’accertamento

Epilessia e sport

    Cosi’ come l’epilessia non è un di
     per se stessa una condizione
     ostativa al conseguimento della
     patente di guida non puo’ essere
     ritenuta condizioni di non idoneità
     all’attività sportiva tout court ma
     inquadrata nel singolo caso
     (rapporto rischio beneficio)

Le raccomandazioni

    Regole di condotta di carattere generale cui il
     medico deve far riferimento in modo critico
     adattandole al singolo caso
    Il medico ha l’obbligo dell’eduzione continua in
     medicina e di un costante aggiornamento
    La conoscenza e l’utilizzo delle raccomandazioni
     esime dalla responsabilità penale in caso di colpa
     lieve (recente Legge Balduzzi)

Le raccomandazioni

    In assenza di dati epidemiologici riguardanti il
     verificarsi delle crisi durante l’attività sportiva la
     Lice propone di attenersi a quelle relative al
     rilascio della patente di guida recepita
     dall’Unione Europea (direttiva 2009/11/CE)
    In analogia suddividere gli sport in
     3 categorie basate sul potenziale rischio
             per l’atleta in caso di crisi

Gruppo 1

    Minimo rischio o nessuno aggiunto (il
     medico dello sport a sua discrezione puo’
     non richiedere il parere dello specialista
     neurologo di riferimento)
        Sport collettivi a terra
        Atletica
        Sci nordico, curling, bowling
        Danza
        Golf
        Sport con racchetta (tennis ping pong squash)
        Scherma

SPORTS AEROBICI
     Aerobic sports (running, track and field or stationary bike
      conditioning):
 1.   No specific risks if fluid intake and electrolyte balance are
      maintained
 2.   Adequate preparation with diet
 3.   Can decrease seizure frequency, reduce future health
      problems, improve body self-image and self-esteem

Gruppo 2
   Rischio moderato vengono inseriti sport per
    la pratica dei quali viene richiesto specifico
    parere dello specialista di riferimento
    riguardo alle caratteristiche di ogni singolo
    paz in relazione al tipo di sport
       Sci alpino , sport di contatto
       Ciclismo, Canoa
       Ginnastica, skateboard pattinaggio
       Snowboard
       Nuoto, Sollevamento pesi
       Tiro al piattello, con l’arco, sci nautico

Sports di contatto

   Persons with epilepsy should not be precluded from contact
    sports (football, hockey, basketball, martial arts)
   Theoretically, trauma from contact sports resulting in recurrent
    minor head injuries could cause seizures or worsen epilepsy
   Very few case reports support these notions
   Many studies show no increased injury risk for children with
    epilepsy who play contact sports
   Boxing is exception and is prohibited in those with epilepsy
    (AAN, AMA, and AAP)

Sports con attrezzistica

     Gymnastics involves increased risk due to certain skills
      performed at greater heights
     Ok for children with well-controlled seizures and if observed
      by coaches aware of their condition
   Some references do not recommend gymnastics especially
    balance beam and uneven bars
   Having seizure during these events can result in fall and
    cervical spine injury
   Other references allow gymnastics with reasonable
    precautions/ direct supervision

Sports con attrezzistica
   Horseback riding and harnessed rock climbing – only if seizures
    well controlled and with person who can provide first aid and
    contact emergency personnel
   Hand-gliding, parachuting and free climbing not
    recommended

Gruppo 3
   Rischio elevato lo sport è considerato
    altamente pericoloso in caso di crisi per
    l’atleta e per le altre persone Concessa solo
    in casi eccezionali e da valutare con grande
    attenzione previo parere dello specialista
    neurologo di riferimento
       Tuffi, salto con gli sci
       Paracadutismo
       Alpinismo, equitazione, aviazione
       Windsurf vela in solitario
       Immersioni con o senza respiratore
       Rodeo

Sports di acqua
   Swimming and water sports- excellent way
    to improve cardiovascular health and
    maintain muscle strength and tone
   Direct visual supervision should always be
    present
   Supervising person should have adequate
    training in rescue and resuscitation
   Avoid swimming in open water
   Swimming should be avoided in those with
    frequent seizures

Water Sports
   Boating with floatation device is ok
   Scuba diving is prohibited

                           X

Motor Sports
   Motor sports – some say minimum of 2 years seizure freedom
   Possibility for catastrophic injury
   An accident at the speeds attained in motor sports is danger
    to driver, other drivers and spectators
   Most feel that motor sports should be avoided

Summary

   Sports aerobici come camminata, jogging corsa
    cyclette possono essere effettuate senza restrizioni
   Sports da contatto come basket and football con
    uso di precauzioni (e.g. helmet) e una supervisione
    diretta
   Gli sports di acqua possono essere considerati sicuri
    se le crisi sono ben controllate e se vi è una
    supervisione e sorveglianza

Summary
   Sports come il salto con gli sci l’immersione con le bombole
    L’arrampicata ad altra quota il moto racing «not recommend»
    per il rischio di grave danno o morte in caso di crisi
   Boxing è proibita in quanto il trauma cranico puoì precipitare le
    crisi

ANTIDOPING

    Alcuni farmaci PER IL CONTROLLO DELLE CRISI
     POSSONO ESSERE VIETATI IN QUANTO DOPANTI MA
     PUO’ ESSERE RICHIESTA DALL’ATLETA L’ESENZIONE
     A FINI TERAPEUTICI
    L’ATLETA DEVE ESSERE INFORMATO E
     DOCUMENTATO RIUARDO ALL’ASSUNZIONE DI UN
     FARMACO VIETATO
    IL REATO DI DOPING è SUBORDINATO AlL’ ATTO
     CHE L’ASSUNZIONE DI UN FARMACO NON SIA
     GIUSTIFICATA DALLA PRESENZA DI PATOLOGIE
     NELL’ATLETA

Conclusioni

   Participation in sports and physical activity is
    important way to maintain physical and
    psychological health
   Persons with epilepsy should not be excluded from
    participation in sports
   Sports involving heights and speeds are not
    recommended
   Majority of sports are safe and will potentially
    reduce seizure frequency and improve quality of
    life

Bibliografia aggiuntiva
   Howard et al. Epilepsy and Sports Participation. Current Sports
    Medicine Reports 2004. 3:15-19.
   Miele Vincent J.. Participation in Contact or Collision Sports in
    Athletes With Epilepsy, Genetic Risk Factors, Structural Brain
    Lesions, or History of Craniotomy. Neurosurg Focus. 2006;21(4).
   Fountain NB, May AC. Epilepsy and athletics. Clin Sports Med
    2003;22(3)
   Epilepsy and Sports Participation. Wyoming Epilepsy
    Association.

Grazie per
            l’attenzione!

Salvatore
 Antibo