Diagnostica dell'infertilità di coppia - 04 ottobre 2011 - docvadis
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Diagnostica
dell’infertilità di coppia
- 04 ottobre 2011 -
PRESUPPOSTI AFFINCHE’ AVVENGA IL CONCEPIMENTO IN MODO NATURALE
Ovulazione spontanea e normale produzione di progesterone in fase postovulatoria Normale produzione di spz mobili e normoconformati Rapporti sessuali in fase periovulatoria Muco cervicale idoneo alla sopravvivenza e al passaggio degli spermatozoi Tube pervie ed in grado di captare l’ovocita Normale interazione spermatozoi - ovocita Cavità uterina normale con endometrio in grado di accogliere l’embrione
INFERTILITA’
Definizione
assenza del concepimento dopo
1 anno di rapporti non protetti
Probabilità annuale di concepimento naturale
in assenza di fattori di sterilità
90%
PROBABILITA’ MENSILE DI CONCEPIMENTO
NATURALE IN RAPPORTO ALL’ETA’
DELLA DONNA
20 anni 30%
30 anni 25%
35 anni 20%
40 anni 10%
La specie umana è a bassa fertilità!!
Indice di fertilità degli Utteriti
in rapporto all’età materna
nascite/1000 donne sposate in età fertile
500
400
300
200
100
20 25 30 35 40 45 50
età materna (aa)
Menken et al., 1986
Istologia ovarica
n° follicles
[x103] log
8000 16-20 W
birth
1000 menarche
max fertility
100
fertility decline
10 irregular
menses
1 menopause
0 18 35 40 45 51 age (years)
INFERTILITA’
INCREMENTO DEL FENOMENO
Prevalenza attuale 10-15%
Perché la richiesta di cure
per la sterilità di coppia
è in costante aumento?
Rinvio dei tentativi di concepimento ad età più avanzate per motivi socioculturali (economici, di carriera, etc.) Aumentata incidenza di alcune malattie sessualmente trasmesse,potenzialmente lesive della capacità riproduttiva (es. Chlamydia) Aumentato livello di stress nella vita quotidiana Aumentati livelli di tossici ambientali in grado di interferire nei processi riproduttivi Maggior ricorso ai medici da parte delle coppie sterili
Età materna alla prima gravidanza
età 35
(anni) 31,7
+3 in 10 anni
30,1
28,7
30 +2,4 in 25anni
26,3
25
1970 1995 2000 2005
Clinica Universitaria – Ospedale Sant’Anna - TorinoCause di riduzione della capacità riproduttiva
nelle donne in età fertile avanzata
peggiore qualità degli ovociti
percentuale di aborti spontanei
- 20 - 29 anni 10%
˜
- 30 - 39 anni 15-20%
- oltre i 40 anni 30-40%Cause di infertilità femminile
ENDOCRINE (30-40%)
- Anovularietà (tipo I, tipo II WHO, iperPRL, distiroidismi)
- Alterazioni funzionali corpo luteo (ipoluteinismo, LUF Syndrome)
CERVICALI (5-10%)
- Anomalie quantitative e qualitative del muco
45-55%
TUBARICHE (30%)
- Endometriosi
- Pregressa GEU
- Esiti aderenziali (PID, pregressa chirurgia pelvica)
UTERINE (10-20%)
- Malformazioni congenite (utero bicorne, utero setto…)
- Fibromiomi
- Sinechie
- Polipi endometrialiCause di infertilità maschile
IPOGONADISMI
- Ipogonadotropi : S. di Kallmann, S. da deficit isolato di LH
- Ipergonadotropi: cromosomiche (S. di Klinefelter)
congenite (S. a sole cellule di Sertoli)
acquisite (orchite post-infettiva, cause tossiche)
VARICOCELE
20%
CRIPTORCHIDISMO
FLOGOSI VIE GENITALI
- Epididimite
- Prostatite
OSTRUZIONE VIE GENITALI
- Congenita, post-flogistica, traumatica, iatrogena
MALATTIE GENERALI
- Diabete mellito, IRC, cirrosi epaticaCause di infertilità
(MASCHILI e FEMMINILI)
IMMUNOLOGICHE (rare):
Anticorpi maschili o femminili anti-spermatozoo
o interferenti con la fecondazione
e l’impianto dell’embrione
IDIOPATICHE (25-35%) !!Cause di sterilita’
%
35
30
25
20
15
10
5
0
maschile femminile coppia idiopaticaINFERTILITA’ Iter diagnostico di coppia
ANAMNESI
Nella donna:
Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota
Età Precedenti gravidanze ed esito
BMI Pregressa PID o MST
Parità Pregressa chirurgia pelvica
Durata infertilità Patologia ginecologica di
Ciclicità mestruale interesse riproduttivo
Abitudini voluttuarie (endometriosi, anomalie cavità
Farmaci uterina congenite e acquisite)
AF positiva per POF Patologia non ginecologica di
IUD interesse riproduttivo
(ipo/ipertiroidismo, patologie
autoimmuni…)Sterilita’: fattori di rischio femminili • Età > 35 anni • Infertilità > 3 anni • Obesità (BMI > 30) • Irregolarità mestruali • Endometriosi III-IV stadio • Storia clinica di PID • Anamnesi familiare di POF • Utilizzo IUD • Cause iatrogene (chirurgia, CT/RT) • Poliabortività
INFERTILITA’
ETA’ > 35 ANNI
inizio iter diagnostico dopo 6 mesi
di mancato concepimento
Il fattore tempo è fondamentale
per il successo dei trattamentiLa DURATA dell’infertilita’ :
fattore fondamentale nel valutare la
prognosi riproduttiva
Coppie che hanno una durata di
sterilita’ superiore a 4-5 anni hanno
una prognosi riproduttiva sfavorevoleRISERVA OVARICA:
il numero di ovociti presenti nell’ovaio
e’ un altro fattore limitante.
Il patrimonio follicolare e’
predeterminato geneticamente e solo
suscettibile
di riduzione durante la vita fertile
nascita pubertà menopausaDiagnostica rapida dell’infertilità umana
• Dosaggio di progesterone, PRL (-7^giornata)
• Dosaggio di TSH reflex, anticorpi anti-tiroide
• Dosaggio di FSH, LH, Estradiolo (3-5^giornata)
• Dosaggio di AMH
• Dosaggio T, DHEAS, 17OH Pg, SHBG, A4
(3-5^giornata)
• Batteriologico vaginale + anticorpi anti-Chlamydia
• Ecografia pelvica TV + eventuale isteroscopia
• Test di pervietà tubaricaValori ormonali in f.follicolare precoce
Riserva ovarica normale Ridotta riserva ovarica
• AMH < 0,75 mg/ml
• AMH > 0,75 mg/ml • FSH > 10 UI/ml, LH < FSH
• FSHValutazione della riserva ovarica
• Età della donna
• BMI
• Abitudine al fumo
• Durata dell’intervallo intermestruale
• Risposta a pregresse stimolazioni
METODI INDIRETTI:
• Esami ormonali basali: FHS, LH, E2, inibina B, AMH
• ECO TV: morfologia ovarica, vascolarizzazione, volume ovarico
(vn > 3-5 cm3), AFC
• test di stimolo: clomifene, GnRH-a ago o FHS esogeno
A CHI?
>35 anni, sterilità inspiegata,AF positiva per menopausa
precoce, pregressi interventi sulla gonade o CT/RT sulla
pelvi, tabagismo, scarsa risposta ovarica alle Gn
Speroff e Fritz, 2005AMH
• Prodotto dalle cell.granulosa dei follicoli preantrali e piccoli antrali
• Esclusivamente di origine ovarica
• Correla bene con AFC, ma non è operatore dipendente
• Indipendente dalle fasi del ciclo follicolare o dall’assunzione di EP
• Dà anche una possibile previsione delle risposte “alte” a rischio di OHSS
• Cut off di 1.13 ng/ml (sens 80%, spec 85%): predizione della RO
Broer, 2009
La Marca e Volpe, 2010ECOGRAFIA PELVICA TV
Prima del test di pervietà tubarica
eseguire almeno
un esame completo del Liquido Seminale,
in quanto
in caso di grave deficit seminale
il test di pervietà tubarica
non trova utilità pratica, perchè
la coppia deve essere avviata a tecniche
di PMA di II livello (ICSI, MESA E TESE)SONOSALPINGOGRAFIA
VANTAGGI SVANTAGGI
• Facile esecuzione (ambulatoriale) • Utero retroverso: difficoltà tecniche
• Basso costo • Dislocazione delle salpingi: difficoltà di
visualizzazione
• Buona tollerabilità
• Mancata visualizzazione anomalie
• Impiego di ultrasuoni uterine (utero setto o bicorne)
• Effetti collaterali (dolore pelvico, • Possibile spasmo tubarico
crisi vagali) moderati
• Intravasazione del liquido
Watrelot, 2003ISTEROSALPINGOGRAFIA
se ostruzione cornuale
escludere TBC
Kitilla T, 2006
L’ISG è indicata nelle donne con sierologia neg per Clamydia
altrimenti causa un 10% di complicanze febbrili e di infezioni
Den Hartog e coll, 2008
VANTAGGI SVANTAGGI
• Eseguibile ambulatorialmente • Assenza d’informazioni su eventuali
lesioni a monte e a valle dell’ostruzione
• A basso costo
• Cattiva visualizzazione di padiglione e
• Scarse complicanze (dolore, fimbrie
infezione e sanguinamenti)
• Non visualizzazione di eventuali lesioni
peritoneali associate (endometriosi)
• Possibili reazioni allergiche al mdc
Watrelot, 2003; Eng C, et al. 2007IDRO-LPS TRANSVAGINALE
VANTAGGI SVANTAGGI
• Basso costo • Limitata visualizzazione parete
uterina anteriore e plica vescico-
• Ben tollerata, poco invasiva uterina
• Esecuzione semplice • Tecnica essenzialmente diagnostica
• Procedura in anestesia locale, • Controindicata in caso di
eseguibile in ambulatorio obliterazione del Douglas, sindrome
aderenziale pelvica, infiltrazione
• Rapidità (10 -15 min) setto retto-vaginale
Watrelot, 2003LAPAROSCOPIA
VANTAGGI SVANTAGGI
• Ampio campo visivo dello scavo pelvico • Necessità del ricovero
• Tecnica diagnostica e operativa • Anestesia generale
• Controllo pervietà tubarica • Alti costi
GOLD STANDARD
Watrelot, 2003Test di PERVIETA’ TUBARICA
Sensibilità 65%
* ISTEROSALPINGOGRAFIA (ISG)
Specificità 83%
Sensibilità 100%
* SONOSALPINGOGRAFIA (USS)
( se eseguita con Ecografo 3D) Specificità 63%
De Sutter, 2006
La Laparoscopia è considerataWHO, 1993
il Gold Standard
indicata se: può essere evitata se:
• pz Chlamydia positive • anamnesi
• ostruzione tubarica
ad ISG/USS
• sierologia Clamidia neg
• ISG o USS
}
EVAR Workshop Group, 2008ISTEROSCOPIA
GOLD STANDARD per la valutazione
delle ANOMALIE DELLA CAVITÀ UTERINA
MA
La sua esecuzione sistematica
non è indicata nelle pazienti infertili
E’ indicata nelle donne:
-sintomatiche per patologia intracavitaria
(polipi/miomi SM)
- con ecografia TV positiva o sospetta
- dopo il fallimento di ripetuti cicli di trattamento
De Sutter, 2006Metodi di Rilevazione dell’Ovulazione
* Picco dell’LH urinario numerosi falsi negativi
* Muco cervicale e Temp.Basale bassa sens.e spec.
* Monitoraggio ecografico non cost-effective
* Dosaggio del progesterone in fase supposta luteale
Se la donna ha flussi mestruali
regolari vi sono 95% di probabilità
che i cicli siano ovulatori
Speroff e Fritz, 2005Test post coito (PCT)
* Bassa Sensibilità e Specificità
* VPP basso anche nei casi di sterilità cervicale
* PCT incluso/non incluso nel pacchetto diagnostico
in RCT non migliora significativamente la PR
De Sutter, 2006
Il SUO USO DI ROUTINE NELLA
PRATICA CLINICA
NON E’ RACCOMANDATO
National Institute for Clinical Excellence, 2004
Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urologycal Association
and Practice Committee of the ASRM 2006ANAMNESI
Nell’uomo:
Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota
Sviluppo puberale Criptorchidismo
Abitudini voluttuarie Varicocele
Traumi testicolari Fibrosi cistica
Esposizione a sostanze Diabete
tossiche Malattie endocrine
Farmaci Malattie infettive
Infezioni tratto riproduttivo
(epididimiti, prostatiti…)
Neoplasie + CT e/o RT
Chirurgia urogenitaleEsame seminale • Modalita’ di raccolta • Caratteri macroscopici - Liquefazione e viscosita’ - Colore e pH - Volume • Caratteri microscopici - Concentrazione e total sperm count - Motilita’ e total motile sperm count - Morfologia - Round cells e altre cellule
Esame seminale
WHO 2010
volume >1.5 ml
pH ≥7.2
n° totale spz >39 x 106
concentrazione >15 x 106/ml
motilità totale >40 %
motilità progressiva >32 %
morfologia >4 % forme normali
leucocitiEsame seminale
WHO 2010Esame seminale
Ripetere l’esame dopo 3 mesi
se anormaleAzoospermia
o severa oligospermia
cariotipo con ricerca microdelezioni crom. Y
FSH, LH, testosterone
ricerca mutazioni per fibrosi cistica (CFTR)Microdelezioni del cromosoma Y Yq11
Azoospermia
Percorso diagnostico-terapeutico
“rapido”Percorso diagnostico rapido
ciclicità mestruale test tubarici
FSH
Tube chiuse Tube pervie
LH
Pg in FLT
IVF / ICSI
ovula non ovula
Valutazione del seminale
COHPercorso diagnostico rapido
analisi seminale
anormale normale
Ipogonadismo Azoospermia Difetto
ipogonadotropo ostruttiva eiaculatorio
Gn chirurgia o farmaci
recupero spzCapacitazione spz < 2 MIO 2 – 5 MIO > 5 MIO ICSI FIVET IUI
Caso clinico 1
-Età 28 aa
-PARA 0000+1 (1 IVG a 18 aa con altro partner)
-Oligomenorrea (ogni 40 gg; flusso 4-5 giorni; non
dismenorrea)
-Ricerca di prole da 3 anni
-Età 32 aa
-Sviluppo puberale regolare; non criptorchidismo
-Non MST o segni di flogosi genitale
-Mai esame seminale nella vitaCaso clinico 2
-Età 40 aa
-PARA 0000
-Cicli mestruali ogni 25 giorni (prima ogni 28 gg; flusso
regolare)
-Ricerca di prole da 4 anni
-Età 42 aa
-Sviluppo puberale regolare; non criptorchidismo
-Non MST o segni di flogosi genitaleCaso clinico 3
-Età 27 aa
-PARA 0000
-3 pregresse LPS con asportazione di endometriomi dx e
sx (endometriosi IV stadio con SCS positiva a dx)
-Cicli mestruali ogni 28 giorni (flusso regolare)
-Ricerca di prole da 1 anno
-Età 35 aa
-Sviluppo puberale regolare; non criptorchidismo
-Non MST o segni di flogosi genitale
-Esame seminale eseguito presso altro centro nella normaGrazie!
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