RM e tumore prostatico: tra mito e realtà - Torino, 20 settembre 2019 - Rete Oncologica Piemonte
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Torino, 20 settembre 2019
RM e tumore prostatico: tra mito e realtà
Massimo Petracchini, Stefano Cirillo
SC Radiodiagnostica
Ospedale Umberto I “Mauriziano”, Torino
RISONANZA MAGNETICA
TECNICA OTTIMALE PER LO STUDIO DELLA
PROSTATA
1981 2019
RISONANZA MAGNETICA
TECNICA OTTIMALE PER LO STUDIO DELLA
PROSTATA
Elevata risoluzione di
contrasto
Multiplanarietà
Elevata risoluzione
spaziale
Utilizzo di sequenze
funzionali
RISOLUZIONE DI CONTRASTO:
LA RM È L’UNICA METODICA DI IMAGING CHE
CONSENTE LA VISUALIZZAZIONE DELL’ANATOMIA
ZONALE DELLA PROSTATA
SCANSIONI T2
PESATE
SCANSIONI T2 SCANSIONI T1
PESATE PESATE
Anatomia zonale radiologica
Stroma anteriore Ghiandola Zona
fibromuscolare centrale periferica
Zona centrale
Zona di transizione
MULTIPLANARIETA’: SEQUENZE T2 PESATE NEI
TRE PIANI DELLO SPAZIO
Progresso tecnologico:
RISOLUZIONE
-NUOVE SEQUENZE
SPAZIALE -BOBINE ENDORETTALI
-BOBINE di superficie
MULTICANALE
MIGLIORE VALUTAZIONE DI ALCUNE
STRUTTURE ANATOMICHE
REQUISITI TECNICI
Matrice 384 x 288
FOV 16 x 16
MATRICE BASSA MATRICE ELEVATA
FOV AMPIO FOV RIDOTTO
BOBINE ENDORETTALI
VANTAGGI SVANTAGGI
• elevata risoluzione • movimenti involontari retto
spaziale • diametri prostatici alterati
• miglior rapporto • perdita di segnale anteriore
segnale/rumore • artefatti
• disconfort per il paziente
APPARECCHI A 3 APPARECCHI A 1.5
TESLA TESLA CON con
BOBINE di superficie
multicanale
POSSIBILITA’ DI ESEGUIRE GLI ESAMI SENZA
BOBINA ENDORETTALEEsame con bobina endorettale Esame con bobina di superficie 32 canali
Esame con bobina endorettale Esame con bobina di
superficie 32 canali“Confronto tra indagini di rm con bobina phased-array digitale a 32 canali e dual coil,
con bobina endorettale e bobina phased-array analogica a 4 canali, nella stadiazione
del carcinoma prostatico”
47 SIRM, Napoli 2016 (S Bernardi, A De Pascale, D Gned, M Petracchini, S Cirillo, A Veltri)
INFILTRAZIONE
CAPSULARE
Dual Coil 32 canali
Accuratezza Concordanza
0,90 I.C. 95% buona
0,81-0,98 0,85 I.C. 95%
0,75-0,95
I.C. 95% I.C. 95%
SE 0,95 0,85
Indice di concordanza K di Cohen:
0,86-1,00 0,69-1,00
I.C. 95% I.C. 95%
SP 0,86 0,73-0,99 0,86 0,72-0,99
0,83
I.C. 95% I.C. 95%
VPP 0,83 0,67-0,98 0,81 0,64-0,98
I.C. 95%= 0,68 – 0,99
I.C. 95% I.C. 95%
VPN 0,96 0,88-1,00 0,89 0,77-1,00POSSIBILITA’ DI ESEGUIRE STUDI
FUNZIONALI (SPETTROSCOPIA,
STUDI DINAMICI, DIFFUSIONE)
↑ ACCURATEZZA
NELL’IDENTIFICAZIONE
DI NEOPLASIARISONANZA MAGNETICA
PROSTATICA: INDICAZIONI
Ruolo già
STADIAZIONE consolidato FOLLOW-UP
DIAGNOSI
Ruolo più SORVEGLIANZA
innovativo
ATTIVADIAGNOSI
COME APPARE IL CARCINOMA PROSTATICO IN RM?
tessuto neoplastico
lesione ipointensa in T2
INDIPENDENTEMENTE
-dimensioni
-sede
-intensità di campo magnetico
-bobina utilizzataBASSA SPECIFICITÀ
Ipointensità di segnale in T2
prostatite fibrosi
tumore emorragia Iperplasia
fibroleiomatosa
Giannarini G; Eur Uro 2011
SENSIB. SPECIF
MRI T2W 45/80% 27/80%PROBLEMA RM: bassa specificità
(altre lesioni con bassa intensità di segnale in T2)
Atrofia prolifer.
Iperplasia
Prostatite cronica fibroleiomatosa
Atrofia fibrosa
emorragiaPOSSIBILI CRITERI DI MALIGNITA’
FORMA
nodulare
a placcaIDENTIFICAZIONE TUMORE ZONA CENTRALE
Conventional MRI capabilities in the diagnosis of prostate cancer in the transition zone
Hong Li, AJR 2006
CRITERI PER IDENTIFICARE IL
TUMORE
NELLA ZONA CENTRALE
• Bassa ed uniforme intensità di segnale in T2
• Omogeneo enhacement
• Margini irregolari in T2 e dopo contrastroPROBLEMA SCARSA
RM SPECIFICITA’
IMAGING RM
MORFOLOGICO
+ FUNZIONALE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA TESSUTI
IDENTIFICAZIONE DI AREE SOSPETTESpettroscopia RM (MRS) a H
Dynamic Contrast Enhanced-MRI
(DCE-MRI)
Diffusion MRI (DWI-MRI)
Megwalu; BJU International, 2008
IMAGING MULTIPARAMETRICO
Scattoni V; Eur Urol. 2009Spettroscopia RM (MRS) a H → Metabolismo
Dynamic Contrast Enhanced-MRI → Angiogenesi: perfusione
e permeabilità
(DCE-MRI)
Diffusion MRI (DWI-MRI) → Cellularità
Megwalu; BJU International, 2008
IMAGING MULTIPARAMETRICO
Scattoni V; Eur Urol. 2009SPETTROSCOPIA
Valutazione dei metaboliti
Citrato
RAPPORTO TRA
COLINA+CREATINA/CITRATO Colina +
CreatinaDYNAMIC CONTRAST ENHANCEMENT (DCE-MRI)
Studio della perfusioneDCE: VALUTAZIONE QUALITATIVA
Morfologia della curva:
Tipo 1: crescita lenta e
progressive → benigna
Tipo 2: plateau → sospetta
Tipo 3: rapida crescita con
successivo wash-out → maligna
Ito; Br J Radiol 2003DCE: VALUTAZIONE SEMIQUANTATIVA/QUANTITATIVA
T2w
PARAMETRO
NUMERICO
PARAMETRI
SEMIQUANTITATIVIDCE: LIMITI • PORZIONE CENTRALE • TUMORI IPOVASCOLARI • FLOGOSI • USO DI MDC
DIFFUSIONE
Lo studio RM della diffusione si basa
sulla valutazione dei moti browniani
delle molecole di acqua: evidenza di aree
b0maggiore cellularità
con b800
DIFFUSIONE
• no utilizzo mdc
• tempi acquisizione rapidi
• alta risol. contrasto tra neopl. e tessuto sanoDIFFUSIONE
tessuto prostatico normale tessuto neoplastico
ampie ramificazioni dutto-acinari e ipercellularità
stroma fibromuscolare riduzione spazio luminale
ampio spazio luminale riduzione spazio interstiziale
DIFFUSIONE DIFFUSIONE
NORMALE RISTRETTADIFFUSIONE
DIFFUSIONE: VALUTAZIONE QUALITATIVA
DIFFUSIONE RISTRETTA:
Area iperintensa in DWI
600 s/mm² 1000 s/mm² 2000 s/mm²
DIFFUSIONE RISTRETTA:
Area ipointensa nella mappa ADC
(Coefficiente di Diffusione Apparente)DIFFUSIONE: VALUTAZIONE QUANTITATIVA
necessita di post-processing
influenzata da fattori tecnici
influenzata da fattori biologici (eta’ paziente, temperatura corporea)
ADC: 1,09
ADC: 1,3DIFFUSIONE: VALUTAZIONE QUANTITATIVA
CUT
Studio OFF Sens. Spec
ADC
De Souza et al.
1.60 86.7% 72.2%
Br J Radiol 2007
non possibile identificare
CUT OFF di ADC da Reinsberg AJR 2007 1.26 93.3% 57,4%
OBIETTIVO:
utilizzare Zelhof et al.
routinariamente per 1.62 81% 78%
cut-off ADC per BJU Int 2009
identificazione delle Yagci AB et al .
differenziare
neoplasie tumore
prostatiche per 1.2 84% 82%
Diagn Interv Radiolo 2011
la mancanza di
da tess. sano
standardizzazione Yamamura et al.
protocolli J Comput Assist Tomogr 1.21 92% 93%
2011
Kazuhiro Ktajima
Journal of Magnetic 1.03 86,8% 91,3%
Resonance Imaging 2012DIFFUSIONE
• > cellularita’ in sede basale
(sens. DWI 66%)
• focolai di prostatite Falsi
• ipertrofia stromale positivi
LIMITI
• aree emorragiche
• tumori ben differenziati Falsi
• dimensione negativi
• pz con protesi anca
Morgan, Acta Radiol 2007
Kim, Abdom Imaging 2010Franiel T et al; Radiology 2011
L’ASSOCIAZIONE DI PIU’ MIGLIORAMENTO ACC.DIAGN
RISPETTO AL MORFOLOGICO
PARAMETRI FUNZIONALI
Sens Spec VPP VPN
Ahmed HU et al 54pz (2014) 76% 42% 38% 79%
Chamie K et al 115 pz (2014) 96% 46% 66% 92%
Abd-Alazeez et al 129 pz (2014) 94% 23% 34% 89%
Rais-Bahrami et al 538 pz (2013) 94% 28% 38% 91%
Thompson JE et al 150 pz (2014) 96% 50% 50% 96%
Futterer JJ, Briganti A et al; Eur Ass. Of Urol 2015STUDIO MULTIPARAMETRICO:
REFERTI
• Variabilità interpretativa
• Discordanza fra esami funzionali
INCONCLUDENTI
• Elevato numero di dati da analizzare
NECESSITA’ DI STANDARDIZZARE
(linguaggio comune)
grado di sospetto di malattia attraverso score
PI-RADS™
PIRADS: Prostate Imaging – Reporting
and Data System
2015
version 2
PROSTATE IMAGING
REPORTING DATA SYSTEMBarrett T et al; Clinical Radiology 2015
PI-RADS version 2: what you need to know
Individuazione di sequenze dominanti in
PiRADS v2
base alla localizzazione
Zona periferica → DWI
DWI T2 DCE PI-RADS
1 any any 1
2 any any 2
3 any neg 3
pos 4
4 any any 4
5 any any 5DWI
Porzione periferica
b≥800 ADC
Score 1 benigno Morfologico T2:
No alterazioni
non valutato
b≥800 ADC
Score 2 benigno DCE negativa
Alterazioni diffuse
simmetriche (no enhancement focale) : Score 3
o focalità lineari
b≥800 ADC
Score 3 indeterm.
Alterazioni diffuse
asimmetriche
b≥800 ADC
DCE positiva
Score 4 maligno
(enhancement focale): Score 4
Alterazioni focali
nodulari < 15 mm
b≥800 ADC
Score 5 maligno
Alterazioni focali
nodulari > 15 mmDCE
b≥800 ADC
Pi-RADS 4
DWI: score 4b≥800 ADC
DCE:POS
DWI: score 3
DCE: positiva
Pi-RADS 4Barrett T et al; Clinical Radiology 2015
PI-RADS version 2: what you need to know
Individuazione di sequenze dominanti in
PiRADS v2
base alla localizzazione
Zona centrale → T2
T2 DWI DCE PI-RADS
1 any any 1
2 any any 2
3 1-4 any 3
5 4
4 any any 4
5 any any 5T2
Porzione centrale
benigno benigno indeterm. maligno maligno
Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5
(no alterazioni (focalità ipontense (focalità ipointense (tessuto ipointenso (tessuto
focali) ben demarcate) a margini mal < 15 mm a ipointenso > 15
delimitati) margini irregolari) mm a margini
irregolari)
DWI 1-4: DWI 5: DCE: non
Score 3 Score 4 valutatoT2 T2
T2: score 5 Pi-RADS 5
ADC DCEPROBLEMATICHE: CONFRONTO TRA “MAPPA” DELL’ESAME RM
E GUIDA ECOGRAFICA ALLE BIOPSIE
Passariello R et al, Imaging
della prostata,
Springer Editore
Beyersdorff,
Radiology 2002
Amsellem-Ouazana, European
Urology 2005Pi-RADS2: 39 regioni
COME RENDERE PIU’ ACCURATE LE BIOPSIE?
• SOFTWARE DI FUSIONE DELLE IMMAGINI
Xu S, Comput Aided Surg. 2008
Singh A, BJU 2008COME RENDERE PIU’ ACCURATE LE BIOPSIE? • SOFTWARE DI FUSIONE DELLE IMMAGINI
COME RENDERE PIU’ ACCURATE LE BIOPSIE?
• ESECUZIONE DI PRELIEVI BIOPTICI DIRETTAMENTE SOTTO
GUIDA RM
2006
Podman; European Urology 2008ACCURATEZZA DELLA mpRM NELLA
DIAGNOSI DI NEOPLASIA PROSTATICA
PI-RADS 2: sensibilità e specificità> 80%
Nei pazienti senza precedenti biopsie la mpRM pre-biopsia incrementa
di poco la diagnosi di neoplasie clinicamente significative (+10%) e riduce
di molto la diagnosi di neoplasie clinicamente non significative (-49%)
NEOPLASIE NON SIGNIFICATIVE: Schoots IG; Eur Urol 2015
≤3-5 mm e GS≤3+4PROPOSTA DI ITER DIAGNOSTICO
Biopsie
negative in
Biopsie
PIRADS 3
Follow-up clinico negative
Biopsie
Pi-Rads1/2 negative in
Pi-Rads 3-5
PIRADS 4/5
Biopsie Biopsie di
Rischio elevato mpMRI
mirate saturazione
Padhani A; Eur Urol 2016 Biopsie Biopsie
positive positive
Terapia
VANTAGGI:
Meno biopsie
Biopsie mirate
Meno diagnosi di neoplasie non significative
Migliore stratificazioni di classi di rischioPAZIENTE DI 60 ANNI: PSA 28 (2017)
PAZIENTE DI 60 ANNI: PSA 40 (2018)
PAZIENTE DI 60 ANNI: PSA 180 (2019)
STADIAZIONE T
accuratezza nella
stadiazione loco-regionale del tumore
prostatico molto variabile: 50-92%
Engelbrecht; Eur Radiol 2002
Cornud; Radiology 2002
Bernstein; Urol Oncol 2005
Brassell; World J Urol 2004
- Differenti standard di riferimento istopatologici
- Differenti criteri radiologi utilizzati nei vari studiConfinato alla prostata Estensione extraprostatica
T2a
ACCURATEZZA DELLA mpRM nella identificazione di neoplasia
Muller GB et al; The role of magnetic resonance imaging (MRI) in focal therapy for
prostate cancer: recommendations from a consensus panel. BJU 2013STADIAZIONE
ESTENSIONE EXTRACAPSULARE
T2 vs T3INFILTRAZIONE CAPSULARE
(ECE) (T3a)
In una meta-analisi del 2002 (Engelbrecht MR, Eur
Radiol) sono riportati più di 20 criteri per
diagnosticare l’infiltrazione capsulare, con una
sensibilità variabile dal 23% al 75% ed una
specificità variabile dall’84% al 97%
Futterer JJ, Radiology 2005INFILTRAZIONE CAPSULARE
(ECE) (T3a)
Criteri altamente specifici
– Bulging irregolare
– Asimmetria fascio
vasculo-nervosa
– Obliterazione angolo
retto-prostaticoINFILTRAZIONE CAPSULARE
(ECE) (T3a)INFILTRAZIONE VESCICHETTE SEMINALI (T3b)
Endorectal MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy
and multivariate feature analysis.
Sala E, Radiology 2006 238:929-037
Infiltr. VS
SENSIBILITA’ 79%
SPECIFICITA’ 99%
ACC.DIAGNOST. 90%INFILTRAZIONE ORGANI ADIACENTI (T4):
VESCICA O RETTO
Valutazione
infiltrazione parete MRI
rettale
Sensibilità 54,6%
specificità 100%
Acc.diagn. 80%
VPP 100%
VPN 73,7%STADIAZIONE
COSTI ELEVATI VARIABILITA’ DI
RISULTATI
RM ENDORETTALE È REALMENTE UTILE IN TERMINI DI
EFFICACIA TERAPEUTICA E BENEFICIO PER IL PAZIENTE?
RM nella STADIAZIONE LOCALE:
livello di raccomandazione C
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura
INDICATA NEI PAZIENTI CON “RISCHIO INTERMEDIO O ELEVATO” DI
ESTENSIONE EXTRAGHIANDOLARE DI MALATTIA (Gleason Score 2-4, PSA 10-
Jager eGJ,
20 ng/ml e stadio clinico T1-T2; Gleason Score 5-7, PSA < 20 ng/ml Radiology
stadio 2000
clinico T1-T2)ESAMI DA ESEGUIRE AD ALMENO 3
SETTIMANE DI DISTANZA DALLE
BIOPSIE: PER RIDURRE ARTEFATTI DA
EMORRAGIE
White S, Radiology 1995STADIAZIONE N
Sensibilità 36%
Criterio dimensionale e morfologico (come la TC)STADIAZIONE M
RM: COME METODICA PROBLEM SOLVING
IN CASO DI ALTRI REPERTI
STRUMENTALI DUBBI O IN CASO DI
PAZIENTI SINTOMATICI (MTS OSSEE)STADIAZIONE N E M
PARAMETRO N ed M NUOVE
PROSPETTIVE:
WHOLE-BODY MR
DWI
Nakanishi K, Magn Res Med Sci 2007FOLLOW-UP
IMAGING RM
MORFOLOGICO
NEL SOSPETTO DI RECIDIVA LOCALE
INFLUENZATO DA ALTERAZIONI ANATOMICHE E STRUTTURALI
CONSEGUENTI AI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TRA TESSUTO FIBROTICO E RECIDIVADOPO PROSTATECTOMIA Esiti post-chirurgici Recidiva neoplastica
DOPO PROSTATECTOMIA:
STUDI FUNZIONALI
Casciani, AJR 2008 MRI MRI + DCE
Sens 48% 88%
Spec 52% 100%
Casciani; AJR 2008DOPO RADIOTERAPIA
VALUTAZIONE FUNZIONALE indispensabile per
differenziare recidiva/fibrosiDOPO RADIOTERAPIA: DCE
Sens Spec PPV NPV
DCE 72% 85% 46% 95%
MRI 39% 80% 24% 88% Haider Int J Radiat Onc Biol Phys 2008DOPO RADIOTERAPIA: DWI
b0 b1000
DOPO RADIOTERAPIA DOPO BRACHITERAPIA
T2w T2+DWI
T2w DWI
SE 25% 62%
SE 27% 68%
SP 92% 97%
SP 99% 95%
VPP 57% 91%
Acc 87% 91%
VPN 74% 81% Diagn
Nemoto, Urologia Internationalis 2010
Kim, J Magn Reson Imaging 2009E’ REALMENTE UTILE?
RADIOTERAPIA
SOSPETTO LABORATOR. DI
TRATTAMENTO
RECIDIVA LOCALE
FOCALE
PROSTATECTOMIA DI
SALVATAGGIO
• TRATTAMENTO RADIOTERAPICO GIUSTIFICATO
DA EVIDENZA DI MALATTIASORVEGLIANZA ATTIVA
ADC: 1 GS:3+3
INDISPENSABILE
DIFFUSIONE e
CALCOLO ADC
ADC: 0,8 GS:4+3
correlazione inversa tra
ADC e Gleason score
(solo nei Ca porz perif.)SORVEGLIANZA ATTIVA (GS 3+3): controllo annuale
ADC: 0,4
ADC: 0,4
ADC: 0,4SORVEGLIANZA ATTIVA (GS 3+3): controllo annuale
ADC: 0,7
ADC: 0,5TAKE HOME POINTS
• Fondamentale «ottimizzare» le immagini e uniformare i
protocolli: standard minimi di qualità
• Necessità di radiologi dedicati con uniformità di
refertazione secondo i criteri Pi-Rads2
• Sequenze funzionali indispensabili nella identificazione di
neoplasia prostatica, nel follow-up e nella sorveglianza
attiva (RM multiparametrica!)PROTOCOLLO «BASE» RM
PERETTA DI GLICERINA UN’ORA PRIMA DELL’ESAME
subito prima
Somministrazione i.m. o e.v. di ipotonizzante prima dell’esame
15 minuti
Vescica depleta
DURATA ESAME: circa 25 MINUTI
T2 SAGITTALE,
CENTRATURA CORONALE E DWI DCE (CON MDC)
ASSIALEGrazie per l’attenzione mpetracchini@mauriziano.it
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