DIABETE MELLITO - AulaWeb 2021
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DIABETE
MELLITO
1
Il diabete mellito è una malattia cronica caratterizzata da iperglicemia, cioè da un aumento degli zuccheri (glucosio) presenti nel sangue, causata da una ridotta secrezione di insulina da parte del pancreas o dalla combinazione di ridotta secrezione di insulina e di resistenza dei tessuti periferici all'insulina Il glucosio è normalmente presente nel sangue e rappresenta la nostra principale forma di energia per i muscoli ed altri organi. Per il cervello è addirittura l'unica fonte di energia. Le altre fonti energetiche sono le proteine e i grassi. Il glucosio è fornito dall'alimentazione al momento dei pasti. L'utilizzazione di questo "carburante" è possibile solo in presenza di Insulina L'Insulina è un ormone prodotto dal pancreas, esattamente dalle cellule beta delle isole di Langerhans. L'insulina ha molte funzioni, una di queste è quella di trasportare i carboidrati ai tessuti. Il pancreas secerne una quantità di insulina sufficiente a determinare una rapida assunzione, immagazzinamento o utilizzazione del glucosio da parte di quasi tutti i tessuti dell'organismo, ma specialmente del fegato, dei muscoli e del tessuto adiposo. La glicemia viene quindi riportata a valori normali (80-100 mg/dl) Il fegato immagazzina circa il 60% del glucosio presente nel pasto per reimmetterlo nel sangue in condizioni di bisogno: digiuno, attività fisica intensa, situazioni di stress Nel diabete questo non avviene. La glicemia sale, una parte dello zucchero in eccesso viene eliminato dal rene con le urine, si ha cioè glicosuria. 2
In 1997 An Estimated 2.1% of World Population
or 124 Million People had Diabetes (Type 1 & 2):
13 million in North America
13 million in Latin America
22 million in Europe
8 million in Africa
66 million in Asia
1 million in Oceania
Of these 97% or 120 million people world-wide had Type 2 Diabetes
3
Amos A. Diabetic Medicine 1997; 47(Suppl 5) S7-S87.
Prevalenza nel diabete - Stime e proiezioni
Law S. et al., Diabetes Care 2004;27:1047-1053
Prevalenza nel diabete - Stime e proiezioni
Law S. et al., Diabetes Care 2004;27:1047-1053
Prevalenza nel diabete
Stime e proiezioni
Law S. et al., Diabetes Care 2004;27:1047-1053
L’Epidemia Diabete in Italia
Pazienti con DM ( x 1000 )
6.000
5374
5.000
4252
4.000
3369 3458
3.000
2.000
1995 1997 2000 2030
OMS (www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index4.html)
Diabete di tipo 1 che colpisce una popolazione giovane, che necessita di insulina in quanto il
pancreas non ne produce;
Diabete di tipo 2 che colpisce una popolazione prevalentemente anziana, caratterizzata
(spesso ma non sempre) da un eccesso di peso, trattata con antidiabetici orali e dieta, in alcuni
casi è necessario un trattamento insulinico.
Il Diabete di tipo 1 (o insulino-dipendente, IDDM ) è caratterizzato dalla distruzione delle
cellule beta di Langerhans pancreatiche che producono insulina.
Sono stati individuati più fattori che contribuiscono alla sua comparsa:
1 - fattori genetici, cioè ereditati nella nostra costituzione
2 - fattori immunitari, cioè legati ad una particolare difesa del nostro organismo contro le
infezioni
3 - fattori ambientali, che dipendono dall'azione contro il nostro organismo di batteri, virus,
sostanze chimiche.
Il Diabete di tipo 2 (diabete mellito non insulino-dipendente, NIDDM) è caratterizzato da una
residua secrezione insulinica che però è inadeguata al fabbisogno dell'organismo; esiste inoltre
una resistenza dei tessuti corporei all'azione dell'insulina ancora prodotta dal pancreas. In
questo caso sono più importanti i fattori genetici, acquisiti ed ambientali.
Per fattori acquisiti si intende: età, dieta, sovrappeso e obesità, distribuzione centrale del
grasso, dislipidemia, stress, farmaci, abuso di alcool, ridotta attività fisica, modernizzazione
dello stile di vita, meccanizzazione, urbanizzazione.
8
Nuova classificazione Dal 1997 l’ADA ha rivisto la classificazione precedente, in uso dal 1979, eliminando i termini IDDM (diabete mellito insulino-dipendente) e NIDDM (diabete mellito non insulino- dipendente), al loro posto vengono mantenuti i termini diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2. Diabete Mellito di tipo 1, viene suddiviso in: Diabete Mellito Autoimmune E' causato dalla distruzione delle cellule pancreatiche ad opera di autoanticorpi. Questi si trovano in più del 90% dei pazienti al momento della diagnosi. Picco d'esordio è durante l'infanzia e l'adolescenza, ma nella maggior parte dei pazienti compare entri i 30 anni. Diabete Mellito Idiopatico E' una forma rara, presente negli afro-americani, si riferisce alle forme di Diabete di tipo 1 caratterizzate da ridotta riserva insulinica, ma residua risposta ai test di sensibilità all'insulina. Diabete Mellito tipo 2, viene suddiviso in: Non obesità Obesità Diabete Mellito Gestazionale diabete che esordisce durante la gravidanza. 9
Ridotta tolleranza al glucosio (IGT) e alterata glicemia a
digiuno (IFP)
La diagnosi di IGT viene posta quando una persona ha valori glicemici compresi fra
la normalità e il diabete, cioè glicemia postprandiale a distanza di 2 ore tra 140 e 200
mg/dl. Questi pazienti hanno normalmente una glicemia a digiuno normale o
modestamente elevata, mentre hanno iperglicemia solo quando ricevono un carico
orale di glucosio.
L'alterata glicemia a digiuno è una nuova categoria diagnostica. La diagnosi di IFP
viene posta quando le glicemie a digiuno sono comprese tra 110 e 126 mg/dl.
Altri tipi di Diabete Questa categoria comprende un'ampia varietà di
disordini che non possono essere classificati nella categoria precedente e che
riconoscono una causa nota. Comprende il diabete precedentemente conosciuto
come diabete secondario (un esempio è il diabete secondario a malattie del
pancreas), oppure il MODY, un diabete del giovane che in precedenza veniva
collocato nel Diabete di tipo 2.
10Malattie esocrine del pancreas
Tutte le malattie che danneggiano il tessuto esocrino
pancreatico e che determinano la distruzione più o
meno marcata delle β-cellule possono causare diabete
mellito:
- Pancreatiti
- Traumi
- Infezioni
- Carcinoma pancreatico
- Pancreatectomia
- Fibrosi cistica
- Pancreatopatia fibrocalcifica
- Emocromatosi
- Fibrosi pancreaticaDiabete da infezioni virali Alcuni virus possono danneggiare direttamente la cellula β o innescare un processo autoimmune I virus maggiormente coinvolti sono il virus della rosolia ed il CMV
Classificazione Etiologica del diabete mellito
Etiopatogenesi DM1
Il DM1 insorge in soggetti geneticamente
predisposti (HLA) che risultano suscettibili
all’azione di fattori esterni (alimentari, virus,
farmaci) che innescano un processo
autoimmune la cui conseguenza è la distruzione
della cellula β pancreatica
Fattori esterni: latte vaccino, cibi affumicati,
coxackivirus B4, Mengovirus 2T, Reovirus 1 e
3, CMV, Streptomicina, Pentamidina, etcFisiopatologia del Diabete di Tipo 2
Carboidrati
Eccessivo
Enzimi digestivi rilascio di acidi grassi
Glucosio
I
I
Difetti secretivi Insulina
(I) Tessuto Adiposo
delle
-cellule Pancreas
Ridotto uptake del
Fegato I glucosio
Eccessiva
produzione
di glucosio
Muscoli
Resistenza all’azione dell’insulina16Diabete Tipo 2
Malattia seria e progressiva
Associata con importanti complicanze
microvascolari e macrovascolari
Include il 85-90% di tutti i soggetti diabetici
Rappresenta una malattia di significativo
impatto sociale
E’ caratterizzata da due alterazioni
fondamentali: la resistenza insulinica e
l’alterata funzione delle -cellule
17
1 Songer T. Pharmacoeconomics 1995; 8(Suppl 1): 1-11.Etiopatogenesi DM2
Il DM2 insorge in soggetti geneticamente
predisposti (eredità poligenica) in cui fattori
ambientali fungono da evento scatenante:
obesità centrale, sedentarietà, infezioni,
gravidanza, etc.
Storia naturale del diabete:
- Alla nascita: suscettibilità genetica associata o
meno all’IR
- 0-30 anni: comparsa di obesità viscerale
- 30-40 anni: evoluzione ad alterata tolleranza al
glucosio con l’instaurarsi di altre patologie della SM
- 45-60: sviluppo del DM2Aumento nel mondo della prevalenza del
diabete di tipo 2
- Numero di persone con diabete tipo 2
250 215
Millioni di Persone
200
150 120
100
50
0
1997 2010
19
Amos A. Diabetic Medicine 1997; 47(Suppl 5) S7-S87.Mortalità in diabetici vs. non-diabetici
Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1
35 32.0
30
26.9 26.9
Mortality Rate 25
(Deaths per 1000
20 Control
patient years) 15.5
15 12.5
Diabetes
10.8
10
5
0
10,025 61 6629 279 631 24
(Patient Numbers)
Whitehall Paris Helsinki
Study Prospective Study Policemen Study
20
Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.Progressione del diabete tipo 2
Predisposizione Resistenza Insulinica Acquisita
Genetica • Obesità
• Età
Iperinsulinemia • Vita Sedentaria
Compenso dell’Insulino-Resistenza
Normale Tolleranza al Glucosio
Ridotta Tolleranza al Glucosio
Acquisita
• Glicotossicità
Predisposizione • Elevati FFA
Esaurimento delle
Genetica -cellule
Diabete tipo 2 Malattia Micro- &
• Iperglicemia macro-vascolare
Adapted from Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500.Diabete tipo 2: la punta dell’iceberg
Stadio 3 Diabete 2
macroangiopatia microangiopatia
Gluc. Postpr.
Prod. Gluc.
Stadio 2 Trasp. Gluc.
IGT Secr. Ins.
Aterogenesi
Lipogenesi iperinsulinemia
Resistenza insulinica Tg
Stadio 1 obesità
NGT W/h HDL
genetica ipertensione 22Che cos’è l’insulino-resistenza?
E’ definita come una riduzione della risposta
biologica all’insulina
E’ un difetto primitivo nella maggioranza di
soggetti con diabete di tipo 2
In soggetti non-diabetici, l’insulino-resistenza,
combinata con l’iperinsulinemia, è un potente
fattore predittivo del futuro sviluppo di un
diabete di tipo 2
1 American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21(2): 310–314,
23
2 Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721, 3 Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20(2): 216–231.Insulino-Resistenza
Condizione nella quale le cellule
dell’organismo non rispondono
adeguatamente all’insulina
- causa un aumento dei livelli circolanti di glucosio
- associata ad aumento di acidi grassi liberi
- può condurre allo sviluppo di diabete tipo 2
- associata a complicazioni cardiovascolari
Fattori di rischio
- genetici – familiari
- eccesso di peso
- stile di vita sedentario
24Condizioni associate ad insulino-resistenza
Dislipidemia Microalbuminuria
Ipertensione PCOS
INSULINO
Obesità Centrale RESISTENZA Aterosclerosi
Ridotta Fibrinolisi Iperinsulinemia
Diabete
Tipo 2
25
Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991; 14(3): 173-94.Endocrinopatie
Generalmente la comparsa di diabete è legato
all’azione antagonista a quella dell’insulina degli ormoni
prodotti da tali patologie:
- Acromegalia
- Sindrome di Cusching
- Glucagonoma
- Feocromocitoma
- Somatostatinoma
- Aldosteronoma
Un eccesso di ormoni tiroidei (ipertiroidismo) porta ad
una iperstimolazione del pancreas con conseguente
aumento dell’insulinemia e comparsa di IRDiabete da farmaci e ormoni Conseguente all’alterazione della secrezione insulinica o della produzione epatica di glucosio, o alla comparsa di IR indotta dai farmaci e ormoni: - Glucocorticoidi - Ormoni tiroidei - β bloccanti - Tiazidici - Interferone alfa - Tacrolimus e ciclosporina - Inibitori delle proteasi
Diagnosi di Diabetes
Plasma Glucose Cutoff Points
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
FPG 2-ore dopo OGTT
Categoria mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L
Normali 11.1
28Diagnosi di Diabete
In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo
ponderale), la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro,
confermato in almeno due diverse occasioni di:
glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al
mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno)
Oppure
glicemia ≥200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g)
oppure
HbA1c ≥6,5% oppure ≥48 mmol/mol (solo con dosaggio standardizzato)
A condizione che il dosaggio dell’HbA1c sia standardizzato, allineato a IFCC e che si
tenga conto dei fattori che possono interferire con il dosaggio della glicata
29Diagnosi di Diabete
In presenza di sintomi tipici della malattia, la diagnosi di diabete deve essere
posta con il riscontro, anche in una sola occasione di:
• glicemia casuale ≥ 200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo).
Ai fini diagnostici e di screening la misurazione della glicemia deve essere effettuata
su plasma venoso e massima cura deve essere posta nell’appropriata manipolazione
del campione (fase pre-analitica).
L’uso del glucometro è sconsigliato, in quanto genera misurazioni non
standardizzabili. Il glucometro può essere impiegato per un pre-screening
ambulatoriale individuale o di massa al fine di individuare soggetti con valori
suggestivi di diabete e meritevoli di uno screening formale con misurazione della
glicemia su plasma venoso in laboratorio.
Per formulare la diagnosi di diabete non sono necessarie le misurazioni di:
• glicemia post-prandiale o profilo glicemico;
• insulinemia basale o durante OGTT;
• C-peptide;
• autoanticorpi.
30Diagnosi di Diabete Oltre al diabete sono conosciuti altri stati di disglicemia. I seguenti valori dei principali parametri glicemici sono considerati meritevoli di attenzione in quanto identificano soggetti a rischio di diabete e malattie cardiovascolari. Per definire queste condizioni deve tuttavia essere evitato l’uso del termine “pre-diabete”: glicemia a digiuno 100-125 mg/dl (alterata glicemia a digiuno o impaired fasting glucose, IFG); glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio 140-199 mg/dl (ridotta tolleranza al glucosio o impaired glucose tolerance,IGT); HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%) (solo con dosaggio allineato IFCC). E’ da notare che l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità; WHO, World Health Organization) indica per la diagnosi di IFG valori di glicemia 110-125 mg/dl e non ha ratificato l’uso dell’emoglobina glicata per la definizione degli stati di disglicemia non diagnostici per diabete. Nei soggetti con IFG e/o IGT oppure HbA1c con valori di 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%) deve essere ricercata la presenza di altri fattori di rischio di diabete (obesità, familiarità per diabete, ecc.) al fine di programmare un intervento per ridurre il rischio della malattia. In tali soggetti è anche opportuno ricercare la presenza di eventuali altri fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione, ecc.) per definire il rischio cardiovascolare globale e instaurare gli opportuni provvedimenti terapeutici. 31
Sintomi
I sintomi di insorgenza nel Diabete di tipo 1 sono:
poliuria (consistente aumento della quantità di urine prodotta nelle 24 ore)
polidipsia (aumento della sete e della introduzione di liquidi secondario
alla poliuria)
polifagia (aumento dell'appetito e dell'assunzione di alimenti) calo
ponderale (perdita di peso)
Agli esami di laboratorio:
iperglicemia a digiuno e soprattutto dopo i pasti glicosuria (glucosio nelle
urine)
Il Diabete di tipo 2 viene spesso diagnosticato casualmente nel corso di
esami di laboratorio. La malattia si instaura lentamente ed occorre molto
tempo prima che sia manifesta iperglicemia e glicosuria. Spesso si fa
diagnosi quando è presente una complicanza diabetica
32Modalità di esecuzione del test con carico orale di glucosio
Il test con carico orale di glucosio deve essere eseguito al mattino, a digiuno.
Durante il test la persona deve assumere la posizione seduta e astenersi
dall’assunzione di alimenti e dal fumo.
Nei giorni precedenti il test l’alimentazione deve essere libera e comprendere almeno
150 g di carboidrati/die.
Il dosaggio della glicemia deve essere effettuato su plasma, utilizzando metodi
enzimatici, mentre e sconsigliato l’uso dei glucometri.
Il test con carico di glucosio non deve essere effettuato in presenza di malattie
intercorrenti (influenza, stati febbrili, ecc.).
Il test consiste nel bere 75 g di glucosio anidro disciolti in 250 ml di acqua in 5
minuti. Usualmente si utilizza una soluzione di glucosio al 50% (150 ml) diluita con
acqua a 250 ml. La soluzione va bevuta in 5 minuti a piccoli sorsi.
Il sangue per la determinazione della glicemia viene raccolto prima dell’assunzione
del glucosio e dopo 2 ore dal carico. Il tempo è calcolato dal momento in cui il
soggetto comincia a bere.
33Distribuzione del grasso viscerale
Normale Diabete Tipo 2
34Caratteristiche cliniche differenziali del
diabete tipi 1 e tipo 2Complicanze del diabete
Acute (metaboliche) Croniche (vascolari)
- Ipoglicemia - Microangiopatia
- Chetoacidosi - Macroangiopatia
Diabetica
- Coma iperosmolare
non chetosico
- Acidosi latticaComplicanze del diabete
COMPLICANZE METABOLICHE ACUTE
- Ipoglicemia
- Chetoacidosi diabetica
- Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica
COMPLICANZE CRONICHE
- Microvascolari
Retinopatia
Nefropatia
- Macroavascolari
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerbrale
Arteriopatia obliterante periferica
- Neurologiche
Neuropatia periferica sensitivo-motoria
Neuropatia autonomica
- Piede diabeticoIpoglicemia Complicanza ACUTA più frequente nel diabete È più frequentemente la conseguenza di un’assunzione eccessiva di insulina o di farmaci che stimolano la secrezione insulinica
Sintomi ipoglicemia Attivazione autonomica Neuroglicopenia (la sogli glicemica varia (glicemia < 60mg/dl): da caso a caso; tanto - Menomazione del pensiero più un soggetto è ben - Alterazione dell’umore compensato tanto più è - Irritabilità bassa): - Vertigini - Fame - Mal di testa - Tremore di mani e gambe - Stanchezza - Palpitazioni - Confusione - Ansietà - Convulsioni e coma - Pallore - Sudorazione
La chetoacidosi diabetica (DKA)
Si verifica soprattutto nel diabete tipo 1, nel
diabete all’esordio, in seguito a insufficienti dosi di
insulina, forte stress metabolico, eccessivo
consumo di alcol, disidratazione, eventi intercorrenti
come traumi, infezioni, eventi cardiovascolari acuti,
etc.
È caratterizzato da:
- Acidosi metabolica (pH < 7,3, Bicarbonati)
- Iperglicemia
- Presenza di corpi chetonici nel sangue e nelle urine
(chetonuria)
- Poliuria, polidipsia
- Disidratazione
- Alterazioni del sensorio fino al comaSegni di chetoacidosi diabetica
Polidipsia
Poliuria
Disidratazione: turgore della pelle ridotto, mucose
secche, occhi incavati, pulsazioni periferiche deboli,
shock
Iperventilazione come compenso all’acidosi
Compromissione cerebrale: cefalea, agitazione,
irritabilità, sonnolenza, confusione, coma.
Nausea e vomito (segni di acidosi metabolica)
Dolori addominali (tanto da simulare un quadro di addome
acuto)
Alito acetonico: odore di frutta marcia dell’alito
IpotermiaIperglicemia iperosmolare non
chetoacidosica
È una complicanza ACUTA del DM caratterizzata da
iperglicemia (> 600 mg/dl) in assenza di chetosi significativa,
con osmolarità plasmatica > 330 mOsmol/l, presenza di una
grave disidratazione e ottundimento del sensorio
moderato/severo
Non vi è acidemia (Ph> 7.3) ed il bicarbonato sierico è > 18
mEq/l
Più frequente nel DM2, spesso in anziani che non sanno di
essere diabetici
Fattori scatenanti: polmoniti, uremia, vomito, diarrea,
infezioni virali acute, disidratazione severa, farmaci
(diuretici, cortisonici, β-bloccanti)Iperglicemia iperosmolare non
chetoacidosica: clinica
Iperglicemia severa
Iperosmolarità plasmatica (>300 mOsmol/l)
Disidratazione estrema con oliguria/anuria
Compromissione del sensorio fino al coma
Deficit neurologici
Assenza di chetosi e acidosi
Ipertermia
I Sintomi iniziali possono essere sfumati
(nausea, vomito, calo ponderale, poliuria)Complicanze croniche del diabete
Microvascolari
- Retinopatia
- Nefropatia
- Neuropatia
Macrovascolari
- Malattia cerebrovascolare
- Cardiopatia ischemica
- Arteriopatia perifericaComplicanze croniche del diabete
Ictus
Retinopatia Aumentato di 1.2 - 1.8
diabetica volte3
Causa principale di
cecità negli adulti in
età lavorativa1
La mortalità nei pazienti con diabete mellito è 3-5 volte più alta rispetto alla
Malattie
popolazione generale. cardiovascolari
80% dei diabetici muore
I pazienti diabetici hanno un’aspettativa di vita ridotta di 5-10 anni rispetto ai
per malattie
soggetti sani. cardiovascolari4
Nefropatia
diabetica Neuropatia
Causa principale di diabetica
insufficienza renale Causa principale di
terminale2 amputazione non
traumatica degli arti
inferiori5
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98.
3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.Complicanze Aterosclerosi, cioè un ispessimento ed indurimento della parete arteriosa caratterizzato dalla deposizione di lipidi. Per questo motivo i diabetici sono a rischio per coronaropatie, disturbi ischemici cerebrali, insufficienza arteriosa degli arti. Retinopatia diabetica, alterazione dei capillari a carico della retina. Nefropatia diabetica, alterazione dei capillari a carico dei reni. Neuropatia diabetica, sofferenza del sistema nervoso periferico che si manifesta con crampi e disturbi della sensibilità, ma può colpire anche il sistema nervoso vegetativo con disturbi diffusi ai vari organi interessati. Ulcera diabetica, comparsa di ulcere agli arti inferiori. Aumentata suscettibilità alle infezioni, ad esempio cistiti, vaginiti ecc. Nei pazienti con Diabete di tipo 2 sembra esserci una associazione tra resistenza all'insulina, iperinsulinemia, obesità, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, vasculopatia aterosclerotica, tale affezione viene chiamata sindrome X 47
Obiettivi del trattamento del Diabete
L'obiettivo è la prevenzione delle complicanze diabetiche
Corretta igiene di vita:
Seguire la dieta impostata
Fare attività fisica
Non fumare
Non assumere gli alcolici (consentito un bicchiere ai pasti, ma
attenzione perché può mascherare l'insorgenza di ipoglicemie)
Mantenere un peso normale
Curare il proprio corpo (in particolare i piedi per la prevenzione
delle ulcere)
48Coronary Heart Disease
Risk Markers in Diabetes
Modifiable Not modifiable
Elevated LDL-C Thrombogenic factors
Age
Low HDL-C – PAI-1 Male gender
– Fibrinogen
Elevated triglycerides Family history
– C-reactive protein
Elevated blood
of CHD
Diet
pressure Tobacco smoking
Personal history
of CHD
Excess alcohol
consumption
Fasting glucose ≥100 Physical inactivity
mg/dl
Obesity
Pyorala K, et al. Eur Heart J. 1994;15:1300-1331. www.hypertensiononline.orgTerapia
Il diabete di tipo 1 necessita di terapia insulinica.
Esistono vari tipi di Insulina (ad esempio regolare ed intermedia a seconda della durata di
azione) di solito si usa una terapia intensiva, con quattro somministrazioni al giorno, cioè tre
insuline regolari ai pasti ed una intermedia a più lunga durata d'azione per tutta la notte
50Gli obiettivi fisiopatologici della terapia del
diabete di Tipo 2
Ridurre l’insulino-resistenza
(fegato/rene, muscolo scheletrico, tessuto adiposo)
Ristabilire un appropriato profilo insulinemico (sufficiente
secrezione basale e appropriata secrezione post-prandiale,
specialmente nelle fasi più precoci susseguenti un pasto)
Contrastare la lipotossicità
Ridurre la glucotossicitàSTANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2016 Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c≤48 mmol/mol [≤6,5%]) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (< 10 anni), senza precedenti di malattie cardiovascolari, abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. In tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli appropriati per la specifica condizione clinica al fine di ridurre il rischio di complicanze acute e croniche. 52
Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c≤64 mmol/mol [≤8,0%])
dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni)
soprattutto con precedenti di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato
compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. Questo è particolarmente
appropriato se la terapia consta di farmaci che causano ipoglicemia.
53Obiettivi del controllo glicemico nell’anziano
(Linee Guida Europee)
> 70 anni > 70 anni fragile
Emoglobina glicata A1c (%) 6,5-7,5 7,5-8,5Le strategie terapeutiche nel diabete di Tipo 2
Dieta
+
esercizio
fisico
Antidiabetici Insulina
orali
Antidiabetici
orali
+
insulinaGli antidiabetici iniettivi ed orali tradizionali
Secretagoghi
Sulfoniluree
Glinidi
Insulino-sensibilizzanti
Metformina
Glitazoni
Modificatori dell’assorbimento intestinale
Inibitori dell’a-Glucosidasi intestinale (Acarbosio)
InsulineAzione ipoglicemizzante degli antidiabetici orali
MUSCOLO SCHELETRICO:
aumento utilizzazione di glucosio
TESSUTO ADIPOSO: Gliflozine
Riduzione Insulino-resistenza
riduzione lipolisi
b-CELLULA:
Glitazoni aumento secrezione insulina
FEGATO/RENE:
calo produzione glucosio Glucotossicità
CALO IPERGLICEMIA Secretagoghi
Metformina
INTESTINO:
riduzione assorbimento
“GLUCOSIO-RESISTENZA”:
calo utilizzazione di glucosio
carboidrati complessi
Inibitori
a-GlucosidasiGli antidiabetici iniettivi ed orali innovativi
Agonisti del recettore GLP1: Incretine
Exenatide
Liraglutide
Exenatide LAR
Lixisenatide
Dulaglutide
Gliptine: Inibitori del DPP IV
Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
AlogliptinGli antidiabetici iniettivi ed orali innovativi
Gliflozine: inibitori del cotrasportatore di
sodio-glucosio 2
Dapaglifozin
Canaglifozin
Empaglifozine
DulaglutideSTANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2016
60STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2016
61TREATMENT OF T2DM
Impaired Insulin Secretion
Sulfonylureas
Meglitinides
TZDs
Exenatide
Liraglutide
Metformin Gliptine Glitazones
Glitazones Metformin
Hyperglycemia
Increased Decreased Glucose
HGP Gliflozine: bloccano riassorbimento Uptake
riassorbimento renale di glucosioTerapia
Il diabete di tipo 1 necessita di terapia insulinica.
Esistono vari tipi di Insulina (ad esempio regolare ed intermedia a seconda della durata di
azione) di solito si usa una terapia intensiva, con quattro somministrazioni al giorno, cioè tre
insuline regolari ai pasti ed una intermedia a più lunga durata d'azione per tutta la notte
Il diabete di tipo 2 viene trattato con diete, antidiabetici orali, trattamento insulinico
Gli antidiabetici orali sono farmaci ipoglicemizzanti che agiscono secondo più meccanismi
d'azione.
Due sono le classi più importanti:
1 -la classe delle Sulfaniluree: agiscono stimolando la liberazione di insulina residua del
pancreas e diminuendo la liberazione in circolo del glucosio immagazzinato nel fegato;
2 - la classe delle Biguanidi: agiscono principalmente aumentando la penetrazione
intracellulare del glucosio a livello periferico
... anche se attualmente esistono delle nuove categorie di farmaci ipoglicemizzanti.
L'uso dell'insulina, ma anche degli antidiabetici orali può causare crisi ipoglicemiche, cioè
abbassare troppo la glicemia nel sangue. Il paziente se ne accorge per la presenza di sintomi
quali stanchezza, sudorazioni, tachicardia. In questi casi è importante eseguire una glicemia
capillare per valutarne la gravità, in ogni caso è sempre bene assumere dei zuccheri veloci
(zolletta di zucchero, latte, succo di frutta) per riportare a valori normali la glicemia.
Tutti i diabetici devono possedere dei reflettometri, strumenti che permettono la facile
esecuzione di glicemie capillari a livello delle dita delle mani
63Treatments for Type 2 Diabetes
Acarbose
Reduces Carbohydrate
absorption - DIGESTIVE
Glucose
ENZYMES
I
Sulphonylurea I
Repaglinide Insulin
+ (I)
Stimulates insulin
secretion
Metformin I
Reduces hepatic -
glucose output +
Limited effect on insulin
- - +
resistance Thiazolidinediones
Reduce Insulin Resistance 64Trattamento “a scalini” del Diabete di Tipo 2
+ +
+
65
Adapted from Williams G. Lancet 1994; 343: 95-100.Limiti dell’Insulina Umana Regolare
LENTO inizio dell’attività
• Inconveniente per il paziente:
somministrazione 30-40’ prima del
pasto
• Copertura non adeguata del picco
iperglicemico post-prandiale
LUNGA durata d’azione
• Potenziale rischio di ipoglicemia
inter-prandiale tardiva (4-6 ore)
• Durata di azione intorno alle 6-8 ore
Pampanelli S et al Diabetes Care 1995;18(11):1452-1459Vantaggi della Terapia con Analoghi Rapidi
vs Insulina Regolare
Maggiore flessibilità nella somministrazione (entro i 15 min
prima, durante e dopo il pasto)
Rapido assorbimento nel sottocute (dovuto alla dissociazione in
monomeri)
Particolarmente efficace nel ridurre il picco glicemico
postprandiale
Basso rischio di ipoglicemia nella fase postprandiale tardiva
Monaco F. Principi di Terapia Endocrina e metabolica, Ediz. 2010Terapia Insulinica: schema a 4 iniezioni
Lispro (Humalog),
Aspart (Novorapid),
Glulisina (Apidra)
Glargine (Lantus)
Curva insulinica
Glargine 300 Toujeo
Detemir (Levemir)
Lispro Protamina
(Humalog Basal)
Degludec (Tresiba)
Colazione Pranzo Cena h 22-23
Rappresentazione di un profilo glicemico ipoteticoSTANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2016
La Terapia dell’Iperglicemia in Ospedale
► L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi,
tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di
insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
► La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato che
preveda l’uso di insulina basale. Questo schema deve essere integrato da un algoritmo di
correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione.
Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere
abbandonato. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)
2016
► In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in
situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere
effettuata in infusione venosa continua, applicando algoritmi basati su frequenti controlli
dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione. (Livello della prova VI, Forza
della raccomandazione B)
► I pazienti non critici, esperti nell’autosomministrazione di insulina e nell’autocontrollo
glicemico, possono essere autorizzati a proseguire l’autogestione anche durante il ricovero,
concordandone le modalità con l’équipe curante. (Livello della prova VI, Forza della
raccomandazione B)
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, SID-AMDSTANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2016
La Terapia Insulinica in Ospedale
QUALI SCHEMI INSULINICI?
► Gli schemi possono comprendere sia insuline rapide sia analoghi rapidi
dell’insulina ai pasti, in aggiunta a insuline ritardate (solitamente isofano) o ad
analoghi lenti, una o piu volte al giorno.
► Gli analoghi dal punto di vista pratico presentano indubbi vantaggi; in
2016 particolare l’utilizzo degli analoghi rapidi nella correzione delle iperglicemie
dovrebbe comportare minor rischio di ipoglicemia rispetto all’insulina regolare.
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, SID-AMDSTANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2016
LA TERAPIA INSULINICA NEL DIABETE TIPO 1
Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di complicanze croniche.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Lo schema di terapia di prima scelta è il basal-bolus, preferibilmente utilizzando analoghi rapidi e
analoghi lenti. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)
LA TERAPIA INSULINICA NEL DIABETE TIPO 2
► Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di insorgenza o
peggioramento delle complicanze microvascolari. (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A)
2016 ► Perseguire lo stretto controllo della glicemia sin dalla diagnosi al fine di ridurre le
complicanze cardiovascolari a lungo termine. (Livello della prova II, Forza della
raccomandazione A)
► Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è necessario
iniziare la terapia insulinica mono- o multiniettiva. (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A)
► Iniziare la terapia con insulina quando la terapia ipoglicemizzante non insulinica e
l’intervento sullo stile di vita non sono in grado di ottenere il controllo della glicemia.
Mantenere tuttavia sempre il supporto per il mantenimento dello stile di vita. Considerare
l’inizio o l’aumento dell’insulina ogni 2-6 mesi, con l’obiettivo di raggiungere e mantenere nel
tempo valori di HbA1c 7%
Nel diabete tipo 2 l’uso di analoghi basali glargina e detemir determina meno ipoglicemie che
NPH. D’altro canto le insuline basali con più lunga durata d’azione come degludec e glargina
U-300 si associano a un minore rischio di ipoglicemia rispetto a glargina U-100.
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, SID-AMDTerapia Insulinica
Modalità di iniezione
Per garantire un
assorbimento
corretto le iniezioni
Derma devono essere
Tessuto eseguite nel tessuto
sottocutaneo
sottocutaneo
MuscoloTerapia insulinica con penna
Insulina
Modalità di conservazione
Insulina in uso
a temperatura ambiente per 30 g g
Insulina di scorta
in frigorifero a 4-8°C
Devono essere evitate le temperature
estreme
Togliere l’insulina dal frigo almeno 1h prima
dell’iniezioneAnaloghi Insulina
Modalità di conservazione
Analogo Insulina in uso
a temperatura ambiente per 30 giorni
Analogo Insulina di scorta
in frigorifero a 4-8°C
Devono essere evitate le temperature
estreme
Togliere l’insulina dal frigo almeno 1h prima
dell’iniezioneInsulina
Fattori che ne influenzano l’attività
Tipo di insulina
Spessore del tessuto cutaneo
Profondità di iniezione
Zona di iniezione
Attività fisica
Iniezione in zone lipoipertrofiche
Massaggio nella zona di iniezioneTerapia insulinica
Somministrazione dell’insulina
Insulina in flaconi
Siringhe
Insulina in cartucce
Penne o dispositivi precaricati
usa e gettaSedi di iniezione Le principali zone di iniezione sono: Addome Cosce Braccia Natiche La velocità di assorbimento varia a seconda della zona. Addome Braccia Glutei/cosce
Sito di iniezione
• Addome: assorbimento veloce
• Braccia e cosce: assorbimento intermedio
• Glutei: assorbimento lento
Tipo di insulina
• Insulina regolare: addome
• NPH: coscia o glutei (quando usata come insulina basale)
• Pre-mix: addome di mattina, coscia o glutei di sera
• Analoghi rapidi: tutti i siti di iniezione
• Analoghi basali: Glargine e Lispro protaminata per tutti i siti, Detemir
per coscia
> Analoghi del GLP1: tutti i siti di iniezione
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