Rilevazione degli indicatori medici della qualità - Dott. Franziska Zúñiga Istituto di scienze infermieristiche, Università di Basilea
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Rilevazione degli indicatori medici
della qualità
Dott. Franziska Zúñiga
Istituto di scienze infermieristiche, Università di Basilea 1
Sommario
• Contesto
• Indagini pilota
• Indicatori di qualità nazionali:
– malnutrizione
– misure limitative della libertà di movimento
– dolore
– polimedicazione
• Valutazione:
– benchmarking
– monitoraggio interno della qualità
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2
CONTESTO
3
3
Qualità nelle cure di lunga durata – OCSE
Salute e benessere delle persone anziane
Altri fattori che influiscono sulla salute e sul
benessere delle persone anziane
(ad es. fattori socioeconomici o
comportamentali)
Efficienza del sistema delle cure di lunga durata (dalla prevenzione alle cure terminali)
Qualità (processo e risultato) Accesso
(aspetto
Costi /
finanziario
Coordinamento e uscite
Efficacia clinica, Centralità della e tempo di
integrazione delle cure attesa)
sicurezza dei residenti persona
nei punti di interfaccia
Fattori chiave (mezzi per il raggiungimento del livello di qualità)
• Personale / qualità dell’ambiente di lavoro
• Contesto abitativo / ambiente fisico
• Tecnologie d’appoggio (tecnologia dell’informazione e della
comunicazione e altro)
4
4
OCSE/Commissione europea 2013 (adattamento)
Base legale – art. 59a LAMal
1 I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità
federali i dati di cui necessitano per vigilare sull'applicazione delle disposizioni
della presente legge relative all'economicità e alla qualità delle prestazioni.
Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:
(a. – e. indicazioni su strutture, dipendenti e posti di formazione, numero e
struttura dei pazienti, genere, entità e costi delle prestazioni fornite, finanze)
f. indicatori medici della qualità.
2 Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le
informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione
gratuitamente.
3I dati vengono rilevati dall'Ufficio federale di statistica. …i dati di cui al
capoverso 1 sono messi a disposizione dell'Ufficio federale della sanità
pubblica… . I dati sono pubblicati.
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5
Qualità nelle cure di lunga durata – OCSE
Salute e benessere delle persone anziane
Altri fattori che influiscono sulla salute e sul
benessere delle persone anziane
(ad es. fattori socioeconomici o
comportamentali)
Efficienza del sistema delle cure di lunga durata (dalla prevenzione alle cure terminali)
Qualità (processo e risultato) Accesso
(aspetto
Costi /
finanziario
Coordinamento e uscite
Efficacia clinica, Centralità della e tempo di
integrazione delle cure attesa)
sicurezza dei residenti persona
nei punti di interfaccia
Fattori chiave (mezzi per il raggiungimento del livello di qualità)
• Personale / qualità dell’ambiente di lavoro
• Contesto abitativo / ambiente fisico
• Tecnologie d’appoggio (tecnologia dell’informazione e della
comunicazione e altro)
6
6
OCSE/Commissione europea 2013 (adattamento)
4 Temi di misurazione
• Misure limitative della libertà di movimento
• Malnutrizione (Perdita di peso)
• Dolore
• Polimedicazione
7
7
Funzioni degli indicatori medici della qualità
8
8Basi della rilevazione e della pubblicazione
• I dati vengono rilevati nell’ambito di rilevazioni già
programmate e per mezzo degli strumenti di valutazione
esistenti (RAI-NH, BESA, modulo complementare IQM per
il sistema Plaisir/Plex)
• I dati rilevati saranno verosimilmente trasmessi all’UST
tramite i fornitori di detti strumenti.
• Essi saranno pubblicati dall’UFSP (obiettivo: rilevamento
dati a partire dal 2019, pubblicazione a partire dal 2020,
forma non ancora decisa).
9
9Quali criteri deve soddisfare un buon indicatore di qualità?
• Si basa sulle definizioni concordate
• È praticabile
• È generalizzabile
• Descrive eventi chiaramente identificabili per gli
utenti, e clinicamente rilevanti
• È quantificabile
• È modificabile
• È credibile, affidabile, fondato
• Distingue adeguatamente
• Consente paragoni significativi
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10
Progress 2010; Mainz et al. 2003INCHIESTE PILOTA
11
11Inchiesta pilota in due fasi sugli indicatori di qualità
Inchiesta online Valutazione
Come Inchiesta online tra gli utenti e i Esame dei dati rilevati nell’ambito delle
responsabili della rilevazione dei valutazioni
dati
Quando Febbraio – giugno 2017 Luglio 2016 – settembre 2017
Cosa • Comprensibilità della domanda • Qualità dei dati
sulla misurazione degli indicatori • Facoltà degli indicatori di
di qualità evidenziare le differenze
• Affidabilità dei dati • Comparabilità: adeguamento dei
• Credibilità dei dati rischi
Quanti 303 persone di 127 istituti pilota sui Dati riguardanti 11’412 residenti di 152
155 interpellati istituti pilota
Condizione per la partecipazione: ultima versione di RAI-NH, sistema BESA per la
misurazione degli indicatori di qualità già introdotto o disponibilità a lavorare con il modulo
complementare del sistema Plaisir/Plex.
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12
Zúñiga et al. 2018a, Zúñiga et al. 2018bElementi dell’inchiesta online
• Esempio pratico – affidabilità dei risultati
• Comprensibilità delle domande
• Impiego precedente e utilità ricercata dell’indicatore
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13Inchiesta online: malnutrizione – esempio pratico
Risposta corretta (“sì”): 89.9%
(BESA: 93.9%, Plaisir/Plex: 87.8%, RAI-NH: 88.0%)
14
14Inchiesta online: malnutrizione - comprensibilità
Totale
Domanda sulla variazione del peso
%(n)
Capisco esattamente il contenuto della domanda (n=295) 94.2 (278)
Non ho difficoltà a rispondere alla domanda (n=292) 80.1 (234)
Discutiamo spesso nel team / tra colleghi, poiché non sappiamo
33.8 (93)
con certezza come rispondere a questa domanda (n=275)
Non sono sicuro che le mie risposte a questa domanda
81.9 (235)
rispecchino correttamente la situazione dei residenti (n=287)
Risposte “sono d’accordo” o “sono d’accordissimo” rispetto al totale delle risposte
15
15Inchiesta online: malnutrizione - utilità
Totale
Valutazione dell’indicatore di qualità
%(n)
L’indicatore ci consentirà di operare un buon confronto della qualità con 63.2
altri istituti (n=250) (158)
L’indicatore ci aiuterà a monitorare la qualità ed eventuali misure di 83.5
miglioramento (n=267) (223)
Utilizziamo già i dati relativi all’indicatore «malnutrizione» come 58.8
benchmark e/o per i processi di miglioramento della qualità (n=226) (133)
Risposte “sono d’accordo” o “sono d’accordissimo” rispetto al totale delle risposte
16
16Inchiesta online – risposte ai casi pratici
Valutazioni corrette dei casi pratici, Totale BESA Plaisir/ RAI-NH
ripartite per indicatore di qualità %(n) %(n) Plex %(n)
%(n)
Misura limitativa della libertà di
movimento (contenzione del tronco,
79.5 (236) 72.7 (72) 92.7 (38) 80.3 (126)
quotidiana – soltanto di giorno)
(n=297)
Perdita di peso (n=298) 89.9 (268) 93.9 (93) 87.8 (36) 88.0 (139)
Autovalutazione del dolore (frequenza
93.6 (279) 92.9 (92) 85.4 (35) 96.2 (152)
e intensità) (n=298)
Valutazione del dolore da parte di terzi
48.1 (143) 51.5 (51) 14.6 (6) 54.8 (86)
(frequenza e intensità) (n=297)
Polimedicazione (9 o più principi attivi)
89.6 (223) 85.9 (73) 82.1 (23) 93.4 (127)
(n=249)
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17MALNUTRIZIONE
18
18Informazioni di base
• Per malnutrizione si intende una carenza di proteine e nutrienti che si
manifesta in particolare con una perdita di peso.
• Le persone anziane corrono un rischio accresciuto di malnutrizione,
specialmente dopo l’ammissione in una casa per anziani o una casa di cura.
• Con l’avanzare dell’età subentra un cambiamento nell’assorbimento degli
alimenti e nella biodisponibilità dei nutrienti; la capacità di reagire allo stress
metabolico durante le malattie si riduce.
• Nelle persone anziane, il fabbisogno di energia si riduce, mentre il fabbisogno
di nutrienti rimane invariato o in certi casi aumenta addirittura.
• La misurazione della perdita di peso aiuta a riconoscere e affrontare la
malnutrizione.
• La prevalenza della perdita di peso nelle case di cura svizzere oscilla tra il 5%
e il 34%. Cfr. anche factsheet di Curaviva sugli Indicatori di qualità per le cure
stazionarie di lunga durata - Malnutrizione:
https://www.curaviva.ch/files/0VHR9PT/qi_factsheet_malnutrizione.pdf
19
19Conseguenze della malnutrizione
• Aumento della morbilità e mortalità
• Maggior rischio di ospedalizzazione, tasso di complicanze più elevato e
periodi di degenza più lunghi
• Debolezza e fragilità crescenti, minore funzionalità e attività, regressione della
capacità riabilitativa e della qualità di vita
• Aumento del rischio di infezioni nosocomiali, cadute, fratture, decubiti,
peggioramento di malattie croniche, recupero più lento, guarigione delle
piaghe più lenta e infezioni persistenti
• Carenze di vitamine e minerali
• Aumento dei costi della salute
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20Indicatore di qualità e criteri di esclusione
• Percentuale di residenti che presentano una perdita di peso del 5% o più negli
ultimi 30 giorni o del 10% o più negli ultimi 180 giorni
Criteri di esclusione:
• residenti con una speranza di vita inferiore a 6 settimane
• residenti valutati al momento dell’ammissione in casa anziani
21
21Inchiesta online – risposte libere
• Difficoltà incontrate con una domanda che riguarda due periodi e due
indicazioni percentuali
• Per rispondere alla domanda sulla speranza di vita è necessario molto
appoggio da parte dei superiori
• Difficoltà a calcolare le percentuali, si effettua una stima
Si auspica un calcolo automatico
• Che cosa fare se le pesate non sono state effettuate a 180 giorni esatti di
distanza?
• L’affidabilità delle pesate nelle stesse condizioni è messa in dubbio
• Comparabilità degli istituti?
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22Di che cosa bisogna tener conto nell’effettuare la misurazione?
L’indicatore viene verificato sulla base di due criteri:
• perdita di peso del 5% e oltre negli ultimi 30 giorni
• perdita di peso del 10% e oltre negli ultimi 180 giorni
L’indicatore si considera adempiuto se almeno uno dei due criteri è realizzato.
• Misurazione per mezzo dell’iscrizione del peso nella documentazione
riguardante i residenti
• Pesata: se possibile effettuarla sempre nelle stesse condizioni, tarare la
bilancia
• Speranza di vita: stima in seno all’équipe interprofessionale, si tratta di una
stima, la situazione può cambiare
23
23Possibilità di intervento
• Residenti
– Depistaggio della malnutrizione
– Se il residente risulta positivo al depistaggio, valutazione completa in seno all’équipe
interprofessionale
– Definire gli obiettivi e adottare le opportune misure (eliminare le cause, rendere più
gradevole l’ambiente in cui vengono consumati i pasti, modificare gli orari dei pasti,
arricchire il cibo, alimentazione liquida)
• Personale
– Formazione continua e perfezionamento, in particolare sulla presa in carico dei gruppi
vulnerabili (residenti affetti da demenza o ipovedenti)
• Organizzazione
– Istruzioni sulla presa a carico
– Ambiente dei pasti
– Cucina adatta alle persone anziane
– Messa a disposizione di integratori alimentari, di mezzi ausiliari per la consumazione
dei pasti, di spuntini
– Accesso alla consulenza nutrizionale, a trattamenti dentari
– Organizzazione del personale agli orari dei pasti 24
24MISURE LIMITATIVE DELLA
LIBERTÀ DI MOVIMENTO
25
25Informazioni di base
• Nelle case per anziani svizzere, il 27% dei residenti subisce almeno una forma
di misura limitativa della libertà di movimento
• Circa il 20% ha spondine sui lati del letto
• 1.1%-2.9% ha una contenzione del tronco
• 1.8%-3.2% ha una seduta che impedisce l’alzata autonoma
• Motivi più frequentemente indicati per l’applicazione di queste misure:
– riduzione del rischio di cadute
– gestione di comportamenti difficili
Cfr. anche factsheet di Curaviva sugli Indicatori di qualità per le cure stazionarie di lunga durata -
Misure limitative della libertà di movimento:
https://www.weiterbildung.curaviva.ch/files/4PT7PYT/qi_factsheet_misure_limitative_della_liberta_di_
movimento.pdf
26
26Conseguenze dell’applicazione di misure limitative
della libertà di movimento per i residenti
• Diminuzione della qualità della vita, violazione della dignità e
dell’autodeterminazione, sentimento di essere rinchiuso
• Deterioramento delle condizioni fisiche (ad es. diminuzione della forza
muscolare) e psichiche (ad es. depressione)
• Maggiore dipendenza nelle attività della vita quotidiana
• Calo dell’appetito
• Regressione delle capacità cognitive
• Aumento dei comportamenti aggressivi
• Aumento dell’isolamento sociale
• Aumento delle possibilità di cadute, ferite dovute a cadute, decubiti,
incontinenza e decesso
• Conseguenze fatali dovute all’applicazione scorretta di misure o di misure
inadeguate
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27Indicatori di qualità e criteri di esclusione
• Percentuale di residenti con contenzione quotidiana del tronco che
impedisce l’alzata autonoma, nel corso degli ultimi 7 giorni
• Percentuale di residenti con utilizzo quotidiano di spondine e altri dispositivi
su tutti i lati aperti del letto, che impediscono alla persona di lasciare il letto
autonomamente, nel corso degli ultimi 7 giorni
Criterio di esclusione:
• sono esclusi dalla rilevazione i residenti ai quali le misure limitative della
libertà di movimento sono state applicate su loro richiesta.
28
28Inchiesta online – risposte libere
3 domande sono rilevanti per il calcolo dell’indicatore: tipo di limitazione,
frequenza e contesto
Commenti alle domande:
• riguardo al tipo di limitazione, è difficile distinguere tra contenzione del tronco
e seduta che impedisce l’alzata autonoma
• riguardo alla scala A (frequenza), non è difficile rispondere ma vi sono troppe
possibilità di risposta
• riguardo alla scala C (contesto della limitazione), è difficile da stimare, non
sempre la documentazione è accessibile al completo, sorgono spesso
discussioni
29
29Tipo – sponde per il letto
Dispositivi installati su tutti i lati aperti del letto per l’intera
lunghezza del materasso e che impediscono al residente di
lasciare il letto autonomamente
30
30
https://de.bettenmalsch.com/pflegeheim/4-stufiges-lagerungskonzept.htmlTipo – sedute che impediscono di alzarsi
• Poltrona inclinata all’indietro
• Seduta profonda e morbida
• Carrozzina con tavoletta
• Posizione bloccata da un tavolo
Condizione: il residente non può liberarsi da solo dalla
posizione imposta
31
https://inter-san.de/Pflegerollstuhl-ELYSEE-44-cm-Sitzbreite 31
https://www.rolink.de/Sopur-Easy-160i-Adaptiv-Rollstuhl-Faltroll-Stuhl-Sitzbreite-46cm-silber-mit-Tisch
https://www.srf.ch/sendungen/puls/gesundheitswesen/im-pflegeheim-stoeren-schmerz-und-langeweileTipo – contenzione del tronco
• Cinture addominali o pelviche
• Pettorali
• Coperta speciale
32
32
https://www.amazon.com/WHEELCHAIR-CUSHION-BELT-PREVENTION-RESTRAINT/dp/B0015TB9Y6Frequenza e contesto dell’applicazione
• Frequenza:
per il calcolo dell’indicatore occorre distinguere tra applicazione quotidiana e
non quotidiana
• Contesto:
le misure di contenzione vengono applicate a residenti incapaci di
discernimento o la cui situazione non è ancora chiarita
33
33Possibilità di intervento
• Valutazione individuale della situazione del residente
– Prevenzione delle cadute, discussione sui rischi accettabili in seno
all’équipe e con i famigliari
– Accertamento delle cause del comportamento difficile in seno all’équipe
interprofessionale e ricerca di una possibile soluzione (ad es. cause
mediche, esigenze fisiologiche o psicosociali, contesto fisico o sociale)
• Personale curante e assistenti
– Sensibilizzazione
– Discussione dei casi, coinvolgimento di infermieri esperti
• Organizzazione
– Sviluppo di un’impostazione comune
– Guida / istruzioni
– Rafforzamento della collaborazione interprofessionale
– Adattamento dell’ambiente / programma di attività
– Offerta di alternative (ad es. letti abbassabili fino al livello del pavimento)
34
34DOLORE
35
35Informazioni di base
• I residenti convivono spesso con più patologie che possono causare dolori.
• Aspetto frequente: dolori muscoloscheletrici cronici.
• È importante riconoscere e registrare i dolori, ma per i residenti affetti da
disturbi cognitivi questo compito può essere difficoltoso.
• I dolori non trattati o insufficientemente trattati per lungo tempo possono
ridurre notevolmente la qualità della vita dei residenti.
• Nelle case per anziani svizzere, circa il 60% dei residenti lamenta dolori.
Cfr. anche factsheet di Curaviva sugli Indicatori di qualità per le cure stazionarie di lunga
durata – Dolore: https://www.curaviva.ch/files/816P9K3/qi_factsheet_dolore.pdf
36
36Conseguenze del mancato trattamento del dolore
• Diminuzione della qualità della vita
• Limitazione della mobilità e dell’autonomia
• Aumento delle sindromi depressive o dei comportamenti difficili, isolamento
sociale
• Perdita d’appetito
37
37Indicatore di qualità
• Autovalutazione: percentuale di residenti che nel corso degli ultimi 7 giorni
ha lamentato dolori di intensità almeno moderata. Occorre contare (a) i dolori
quotidiani di intensità da moderata a forte o (b) di intensità molto
forte/insopportabile (quotidiani o non quotidiani).
Criterio di esclusione:
• i residenti che non forniscono risposte valide devono essere esclusi.
38
38Inchiesta online – risposte libere
• Il dolore è un’esperienza profondamente individuale, difficile da misurare. Non
tutti i residenti sono in grado di informare sui dolori che provano.
• Quando l’autovalutazione e la valutazione da parte di terzi differiscono, ci si
trova in difficoltà.
• Perché bisogna rispondere a entrambe le domande, sia sull’autovalutazione
sia sulla valutazione da parte di terzi?
• Non tutte le opzioni di risposta sono comprensibili («dolore quotidiano ma non
continuo»).
• Si auspicano strumenti convalidati (VAS, NRS).
39
39Di che cosa bisogna tener conto nell’effettuare la misurazione?
• Le domande si riferiscono alla fine del periodo di osservazione.
• Occorre interrogare direttamente i richiedenti e annotare le loro risposte.
• Verificare che il residente comprenda le domande e che sia in grado di
ricordarsi degli ultimi 7 giorni.
• Domande con scala di valutazione verbale (VRS), ossia con opzioni di
risposta indicate nello strumento (dolore leggero, moderato, forte, molto
forte/insopportabile)
• È impossibile tradurre i valori di una scala numerica verbale (NRS) o di una
scala visuale analogica (VAS) nella scala VRS.
• Se il residente non vuole o non può rispondere alla domanda passare alla
valutazione da parte di terzi.
40
40
Hjermstad et al. 2011VRS versus VAS
796 pazienti affetti da
dolori di vario tipo
sono stati pregati di
valutare il loro dolore
attuale con le scale
VRS e VAS.
Il grafico illustra il
confronto tra le due
misurazioni per
paziente i valori di
una scala non sono
chiaramente
trasponibili nell’altra.
41
41
Kliger et al. 2014Possibilità di intervento
• Residenti
– Depistaggio, consultazione dei famigliari in caso di bisogno
– Valutazione dettagliata del dolore, modello bio-psico-sociale, fattori di
influsso spirituali
– Rilevamento standardizzato del decorso, verifica delle misure
– Approccio pluridimensionale nel trattamento del dolore
• Personale
– Formazione continua e perfezionamento: valutazione e trattamento del
dolore, rafforzamento della centralità della persona nelle cure
– Discussione dei casi
• Organizzazione
– Guida, strumenti di rilevazione standardizzati per l’autovalutazione e la
valutazione da parte di terzi, documentazione
– Rafforzamento della collaborazione interprofessionale
– Estensione dell’offerta di misure terapeutiche non medicamentose
42
42POLIMEDICAZIONE
43
43Informazioni di base
• Nelle case per anziani svizzere, tra il 21% e il 40% dei residenti assume 9 o
più medicamenti
• L’11% assume più di 15 medicamenti
Cfr. anche factsheet di Curaviva sugli Indicatori di qualità per le cure
stazionarie di lunga durata – Polimedicazione:
https://www.curaviva.ch/files/Q2JKG5O/qi_factsheet_polimedicazione.pdf
44
44
http://www.greensoul.de/medikamente/Conseguenze della polimedicazione
• Somministrazione di medicamenti potenzialmente inadeguati
• Reazioni avverse ai medicamenti
• Interazioni tra medicamenti
• Aderenza ridotta al trattamento farmacologico
• Aumento delle ospedalizzazioni e delle ammissioni in urgenza
• Rischio accresciuto di cadute, malnutrizione, incontinenza, delirio, capacità
funzionale ridotta
• Diminuzione della qualità della vita
• Aumento della mortalità
• Aumento del rischio di errori di terapia farmacologica (ad es. nelle ricette, nella
preparazione o nella somministrazione)
• Incremento dei costi dei medicamenti
45
45Indicatore di qualità e criteri di esclusione
• Percentuale di residenti che nel corso degli ultimi 7 giorni hanno assunto 9 o
più medicamenti.
• Criteri di esclusione: nessuno
46
46Inchiesta online – caso pratico
Numero di principi attivi Totale1 BESA Plaisir/Plex RAI-NH
%(n) %(n) %(n) %(n)
Conteggio corretto del
numero di principi attivi
somministrati nel corso 8.8 (22) 4.7 (4) 0.0 (0) 13.2 (18)
degli ultimi 7 giorni
(n=249)
Risultato corretto per
l’indicatore di qualità (9 89.6 (223) 85.9 (73) 82.1 (23) 93.4 (127)
o più principi attivi)
Casi più frequenti di errate classificazioni: lozione Excipial U Lipolotio (conta
0), preparati vitaminici (contano solo 1), pomata Bepanthen (conta 1)
47
47Inchiesta online – chi compila che cosa e come?
Totale %(n)
Compilazione della domanda sulla medicazione (nistituti=123)
Cura 78.9 (97)
Cura e medico 13.8 (17)
Medico 4.1 (5)
Altro 3.2 (4)
Rilevazione dei principi attivi (nistituti =109)
Manuale con compendium.ch 61.5 (67)
Manuale con elenco LTC-ASC 28.5 (31)
Analisi automatica da parte del sistema elettronico sulla base del hospIndex /
11.9 (13)
careIndex registrato
Il numero di principi attivi è indicato dal sistema dopo inserimento del nome
26.6 (29)
del medicamento
Il numero di principi attivi viene indicato nel sistema, ma deve essere
21.1 (23)
controllato e completato
Altro 23.9 (26)
48
48Inchiesta online – risposte libere
• Difficoltà nel classificare complessi vitaminici, pomate, vaccinazioni, rimedi
naturali
• Distinzione tra principi attivi e sostanze ausiliarie
• I medicamenti in riserva vengono dimenticati
• Grande dispendio di tempo – si contano i medicamenti invece dei principi attivi
Dubbi sulla significatività a causa della grande difficoltà incontrata dal
personale curante nel rispondere alla domanda
Si auspica un calcolo automatico
Spiegazioni più approfondite nel manuale
• Difficoltà nell’affrontare il tema: collaborazione con i medici di famiglia
49
49Di che cosa bisogna tener conto nell’effettuare la misurazione?
• Occorre contare i principi attivi e non il numero di medicamenti
• Occorre contare il numero di principi attivi somministrati e non il numero di
somministrazioni
• Il conteggio è indipendente dalle modalità di somministrazione
• Vanno inclusi i medicamenti in riserva somministrati nel periodo considerato e
i medicamenti a rilascio prolungato che agiscono in tale periodo
• Per nessun medicamento si devono contare più di 2 principi attivi
• Nel calcolo non sono considerati ad es. i disinfettanti o i prodotti per la cura
della pelle
• Base: regole ltc-asc (long-term care – active substance count), registrate nelle
banche dati INDEX
(https://www.hcisolutions.ch/hciAssets/bin/fr/benutzerhandbuecher/benutzerhandbuch_ltc-asc_careindex_fr.pdf)
50
50Possibilità di intervento
• Residenti
– Pianificazione strutturata della terapia
– Accertamento delle preferenze e degli obiettivi terapeutici, direttive anticipate
– Ordine di priorità della funzionalità e della qualità della vita
– Revisione della medicazione
• Personale
– Formazione continua e perfezionamento sulla farmacoterapia, revisione della
medicazione compresa)
– Comune discussione della situazione del residente in seno all’équipe
interprofessionale
• Organizzazione
– Definire i processi di revisione della medicazione dopo il trasferimento dall’ospedale
– Armonizzare le prescrizioni effettuate da medici diversi per un medesimo residente
– Documentazione elettronica dei medicamenti
51
51VALUTAZIONE DEI DATI
52
52Indagine pilota in due fasi
Inchiesta pilota Valutazione
Quando Febbraio – giugno 2017 Luglio 2016 – settembre 2017
Cosa • Comprensibilità della domanda • Qualità dei dati
sulla misurazione degli indicatori • Facoltà degli indicatori di
di qualità evidenziare le differenze tra istituti
• Affidabilità dei dati • Comparabilità: adeguamento dei
• Credibilità dei dati rischi
Come Inchiesta online tra gli utenti e i Esame dei dati rilevati nell’ambito delle
responsabili della rilevazione dei valutazioni
dati
Quanti 303 persone di 127 istituti pilota sui Dati riguardanti 11’412 residenti di 152
155 interpellati istituti pilota
Condizione per la partecipazione: ultima versione di RAI-NH, sistema BESA per la
misurazione degli indicatori di qualità già introdotto o disponibilità a lavorare con il modulo
complementare del sistema Plaisir/Plex.
53
53Dati rilevati nell’ambito delle valutazioni –
istituti e residenti partecipanti
Tutti BESA Plaisir/Plex RAI-NH
Numero di
152 50 46 56
istituti
Numero di letti
di lunga
degenza:
102.3 (51.2) 90.6 (42.6) 97.2 (60.5) 113.7 (47.5)
valore medio
(deviazione
standard)
Numero di
residenti (%) 11’412 (100.0) 3’335 (29.2) 3’176 (27.8) 4’901 (42.9)
54
54Criteri di esclusione: che cosa sono?
• I residenti che non adempiono i criteri definiti non vengono considerati nei
calcoli.
• Esempi
– Malnutrizione: valutazione di entrata, speranza di vita inferiore a 6
settimane
– Misure limitative della libertà di movimento: applicazione su richiesta
55
55Adeguamento del rischio: che cosa significa?
• Le differenze tra i valori misurati hanno diverse origini:
– differenze tra gli istituti (ad es. dimensioni, focalizzazione, case mix)
– differenze tra i residenti (ad es. capacità cognitive, dipendenza dalle cure)
– differenze casuali
– differenze effettive di qualità
• Adeguamento del rischio: considerazione dei fattori noti che influiscono sulle
differenze nel calcolo degli indicatori di qualità.
La comparabilità dei risultati è migliore, poiché le differenze riscontrate nei
parametri degli istituti tendono a rispecchiare reali differenze di qualità.
56
56Esistono differenze tra gli istituti?
• Asse 0: il valore medio di tutti gli
istituti è centrato sullo 0
• Ogni linea rappresenta un istituto
• Il punto in grassetto su ogni linea
è il valore del singolo istituto
• La linea a sinistra e a destra
illustra un intervallo di confidenza
95%
• Se l’intervallo di confidenza 95%
non interseca l’asse 0, l’istituto
devia significativamente dagli
altri
• Deviazione nel campo negativo:
l’indicatore di qualità risulta
inferiore al valore medio
dell’insieme degli istituti
• Deviazione nel campo positivo:
l’indicatore di qualità risulta
superiore al valore medio
dell’insieme degli istituti
57
57Misure limitative della libertà di movimento (BEM) –
seduta che non consente di alzarsi / contenzione del tronco
Criteri di esclusione:
• applicazione su richiesta del residente
Adeguamento del rischio:
• set di base: durata del soggiorno, sesso, età,
CPS (capacità cognitive), livello di cura
• N post esclusione: 11’348 residenti
• Numero di residenti interessati: 411 (3.6%)
• Campo di dispersione tra gli istituti: 0.0% -
37.6%
• Percentuale di istituti con 0 casi: 40.8%
58
58Sponde letto
Criteri di esclusione:
• applicazione su richiesta del residente
Adeguamento del rischio:
• set di base: durata del soggiorno, sesso, età,
CPS (capacità cognitive), livello di cura
• N post esclusione: 10’779 residenti
• Numero di residenti interessati: 1’433 (13.5%)
• Campo di dispersione tra gli istituti: 0.0% –
48.4%
• Percentuale di istituti con 0 casi: 6.6%
59
59Malnutrizione (perdita di peso)
Criteri di esclusione:
• valutazione d’entrata
• speranza di vita inferiore a 6 settimane
Adeguamento del rischio:
• set di base: durata del soggiorno, sesso, età,
CPS (capacità cognitive), livello di cura
• N post esclusione: 10’059 residenti
• Numero di residenti interessati: 731 (7.3%)
• Campo di dispersione tra gli istituti: 0.0% –
46.4%
• Percentuale di istituti con 0 casi: 10.5%
60
60Polimedicazione
Criteri di esclusione:
• nessuno
Adeguamento del rischio:
• set di base: durata del soggiorno, sesso,
età, CPS (capacità cognitive), livello di cura
• N post esclusione: 11’412 residenti
• Numero di residenti interessati: 4,944
(43.3%)
• Campo di dispersione tra gli istituti: 0.0% –
73.7%
• Percentuale di istituti con 0 casi: 0.7%
61
61Dolore: autovalutazione
Criteri di esclusione:
• assenza di un’autovalutazione valida
Adeguamento del rischio:
• set di base: durata del soggiorno, sesso,
età, CPS (capacità cognitive), livello di cura
• N post esclusione: 9’887 residenti
• Numero di residenti interessati: 1817
(18.4%)
• Campo di dispersione tra gli istituti: 0.0% –
60.0%
• Percentuale di istituti con 0 casi: 1.3%
62
62Gli indicatori di qualità celano altri processi di cura?
• Perdita di peso (% residenti):
– gli istituti che presentano valori più bassi hanno effettivamente meno residenti con
perdita di peso e
– il personale ha esortato più spesso a mangiare e bere durante i pasti e ha offerto più
contatto sociale in particolare ai residenti a più alto rischio di perdita di peso
• Misure limitative della libertà di movimento (BEM):
– gli istituti che presentano valori più elevati applicano più spesso misure BEM ai
residenti quando sono a letto ma non fuori del letto, e
– i residenti sono allettati più a lungo, soggiornano meno a lungo in sala da pranzo,
ricevono meno assistenza per la consumazione dei pasti
– non si riscontrano differenze nella valutazione dei problemi di peso e di
deambulazione
• Dolore:
– l’indicatore rispecchia correttamente la prevalenza del dolore
– gli istituti con valori di prevalenza più elevati possiedono processi migliori per la
valutazione e il trattamento del dolore
63
63
Cadogan et al. 2004, Schnelle et al. 2004, Simmons et al. 2003UTILIZZO DEI DATI
64
64Basi
• Gli indicatori di qualità nazionali non costituiscono un dato significativo per la
qualità di un istituto!
• Essi si esprimono sugli elementi che misurano.
• Occorre sempre analizzare scrupolosamente come si forma un parametro e
come può essere interpretato.
Cfr. anche factsheet di Curaviva sugli Indicatori di qualità per le cure
stazionarie di lunga durata – Visione d’insieme:
https://www.curaviva.ch/files/3PN7FQO/qi_factsheet_visione_dinsieme.pdf
65
65Integrazione degli indicatori di qualità nazionali
nella gestione interna della qualità
1. Chiarire gli obiettivi
In che modo vengono integrati gli indicatori di qualità nazionali negli obiettivi
dell’istituto?
2. Chiarire i concetti
È chiaro come questi indicatori di qualità sono integrati nella qualità
complessiva offerta dall’istituto, quali affermazioni consentono e che cosa si
può dedurre (o non dedurre) dai risultati?
3. Definire il modello per le misurazioni
Operare con il benchmarking? Con un confronto interno?
66
66Inchiesta online – utilità per il benchmarking
L’indicatore ci consente Totale1 BESA1 Plaisir/Plex1 RAI-NH1
di confrontare %(n) %(n) %(n) %(n)
adeguatamente la qualità
con gli altri istituti
Misure limitative della
libertà di movimento 79.2 (206) 81.6 (71) 61.8 (21) 82.0 (114)
(n=260)2
Perdita di peso (n=250)2 63.2 (158) 69.9 (58) 38.2 (13) 65.4 (87)
Dolore (autovalutazione e
valutazione da parte di 73.9 (181) 78.9 (60) 52.9 (18) 76.3 (103)
terzi) (n=245)2
Polimedicazione (n=205)2 72.7 (149) 72.3 (47) 50.0 (12) 77.6 (90)
67
67Utilità degli indicatori di qualità per gli istituti
– benchmarking
80
Percentuale di BW con
60
sponde letto
40 Valore medio: 18.7%
20
0
Istituti (n=160)
Percentuale di residenti di un istituto con sponde letto non richieste nel corso
di almeno due giorni nell’ultima settimana (n=160 istituti)
68
68
Studio SHURP, dati non pubblicatiInchiesta online – utilizzo interno attuale
Utilizziamo già i dati Totale1 BESA Plaisir/Plex RAI-NH
dell’indicatore per il %(n) %(n) %(n) %(n)
benchmarking e/o per i
processi di miglioramento
della qualità
Misure limitative della libertà di
movimento (n=227) 65.2 (148) 35.1 (26) 72.2 (26) 82.1 (96)
Perdita di peso (n=226)
58.8 (133) 32.4 (23) 79.5 (31) 68.1 (79)
Dolore (autovalutazione e
valutazione da parte di terzi) 70.4 (157) 47.8 (33) 88.6 (31) 78.2 (93)
(n=223)
Polimedicazione (n=179)
58.7 (105) 30.5 (18) 52.2 (12) 77.3 (75)
Risposte “sono d’accordo” o “sono d’accordissimo” rispetto al totale delle risposte
69
69Inchiesta online – utilità per il monitoraggio interno
L’indicatore ci aiuterà a Totale1 BESA1 Plaisir/Plex1 RAI-NH1
monitorare la qualità ed %(n) %(n) %(n) %(n)
eventuali misure di
miglioramento
Misure limitative della libertà di
88.1 (236) 88.8 (79) 72.2 (26) 91.6 (131)
movimento (n=268)2
Perdita di peso (n=267) 83.5 (223) 84.1 (74) 73.7 (28) 85.8 (121)
Dolore (autovalutazione e
valutazione da parte di terzi) 90.8 (236) 92.8 (77) 84.2 (32) 91.4 (127)
(n=260)2
Polimedicazione (n=207)2 78.3 (162) 73.4 (47) 61.5 (16) 84.6 (99)
Risposte “sono d’accordo” o “sono d’accordissimo” rispetto al totale delle risposte
70
70Utilità degli indicatori di qualità per gli istituti –
controlling interno della qualità
30.0
25.0
20.0
15.0 APH
10.0 Mittelwert CH
5.0
0.0
Okt Dez Feb Apr Jun Aug Okt Dez Feb Apr Jun Aug Okt Dez
16 16 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 18
Progetto interno di miglioramento della qualità nel campo della gestione del dolore con
monitoraggio dell’indicatore di qualità (percentuale di residenti con dolori di forte intensità,
autovalutazione)
71
71
Dati fittiziUtilizzo interno
• Monitoraggio dei temi chiave
• Raggruppamento periodico, ad es. trimestrale, dei dati
• Verifica del grado di raggiungimento degli obiettivi fissati, della realizzazione e
del mantenimento dei miglioramenti o dell’insorgere di nuove necessità di
intervento
• Analisi a livello di istituto? A livello di reparto?
• Unità non eccessivamente piccole (meglio se più di 10 letti)
72
72Integrazione degli indicatori di qualità nazionali nella gestione
interna della qualità
4. Assicurare una misurazione uniforme
Formazione, feedback dei collaboratori
Seguire i manuali / le istruzioni
5. Pianificare ed eseguire la raccolta dei dati
Chi recupera i dati dal sistema?
6. Analizzare e interpretare i dati
Chi effettua le analisi, a chi vengono comunicati i risultati?
7. Dedurre e attuare misure, garantire la durata
73
73Bibliografia
• Cadogan, M. P., Schnelle, J. F., Yamamoto-Mitani, N., Cabrera, G., & Simmons, S. F. (2004). A minimum data
set prevalence of pain quality indicator: Is it accurate and does it reflect differences in care processes? J Gerontol
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• Hjermstad, M. J., Fayers, P. M., Haugen, D. F., Caraceni, A., Hanks, G. W., Loge, J. H., . . . Kaasa, S. (2011).
Studies Comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for Assessment
of Pain Intensity in Adults: A Systematic Literature Review. Journal of Pain and Symptom Management, 41(6),
1073-1093. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2010.08.016
• Kliger, M., Stahl, S., Haddad, M., Suzan, E., Adler, R., & Eisenberg, E. (2014). Measuring the Intensity of Chronic
Pain: Are the Visual Analogue Scale and the Verbal Rating Scale Interchangeable? Pain Practice, n/a-n/a.
doi:10.1111/papr.12216
• Mainz, J. (2003). Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. International Journal for
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• PROGRESS. (2010). Verbesserungen messen. Ergebnisorientierte Qualitätsindikatoren für Alten- und
Pflegeheime. http://www.euro.centre.org/data/progress/PROGRESS_GERMAN.pdf
• Schnelle, J. F., Bates-Jensen, B. M., Levy-Storms, L., Grbic, V., Yoshii, J., Cadogan, M., & Simmons, S. F.
(2004). The minimum data set prevalence of restraint quality indicator: Does it reflect differences in care?
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• Simmons, S. F., Garcia, E. T., Cadogan, M. P., Al-Samarrai, N. R., Levy-Storms, L. F., Osterweil, D., & Schnelle,
J. F. (2003). The minimum data set weight-loss quality indicator: does it reflect differences in care processes
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medizinischen Qualitätsindikatoren für Alters- und Pflegeinstitutionen. Basilea: Istituto di scienze infermieristiche.
• Zúñiga, F., Blatter, C., Sharma, N., & Simon, M. (2018). Schlussbericht zur Auswertung des Pilots zu den
nationalen medizinischen Qualitätsindikatoren für Alters- und Pflegeinstitutionen. Version 1.2. Basilea: Istituto di
scienze infermieristiche.
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