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Nuove strategie per la perdita di
peso nei pazienti obesi
Questa attività formativa è supportata da un finanziamento indipendente a fini educativi
concesso da Novo Nordisk.
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Nuove strategie per la perdita di peso nei pazienti obesi
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Questa attività formativa è destinata ad un pubblico internazionale di professionisti della sanità di provenienza non statunitense,
nello specifico diabetologi ed endocrinologi, medici di base e cardiologi coinvolti nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti
obesi.
Lo scopo di questa attività è migliorare le prestazioni e le competenze dei medici nella gestione e nel trattamento dell’obesità.
Una volta portata a termine questa attività, i partecipanti avranno conoscenze e competenze più approfondite in merito a:
¡¡ criteri per la diagnosi e la stratificazione dell’obesità
¡¡ fondamento, meccanismo d’azione ed evidenze cliniche a supporto delle nuove terapie per la perdita di peso potenzialmente
in grado di prevenire le comorbilità correlate all’obesità
¡¡ strategie ottimali per la perdita di peso e per il mantenimento del calo ponderale
¡¡ percezioni e atteggiamenti dei pazienti in relazione all’obesità
Docenti e dichiarazioni di conflitto d’interesse
WebMD Global richiede che ogni individuo in posizione di controllare il contenuto di una delle sue attività formative riveli
qualsiasi relazione finanziaria rilevante intercorsa negli ultimi 12 mesi che potrebbe creare un conflitto d’interessi.
David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC
Professore, Dipartimenti di Medicina e di Biochimica e Biologia Molecolare, University of Calgary Cumming School of Medicine,
Calgary, Alberta, Canada
David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:
¡¡ Ha lavorato come consigliere o consulente per: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim
Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novartis Pharmaceuticals
Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi; Squire; Valeant Pharmaceuticals International
¡¡ Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP;
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk;
Valeant Pharmaceuticals International
¡¡ Ha ricevuto finanziamenti per attività di ricerca clinica da: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim
Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk
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CONTENUTO
Descrizione generale
La Sfida di pratica clinica Medscape è stata pensata per aiutare a ricordare in futuro, in circostanze reali, quanto appreso, offrendo
così una solida base per migliorare competenze e prestazioni cliniche.
Caso 1: Marco è un programmatore di 46 anni che ha recentemente presentato un significativo aumento di peso.
Caso 2: Giulia è una donna di 55 anni patologicamente obesa.
Pag. 3Nuove strategie per la perdita di peso nei pazienti obesi Caso 1: Marco Marco è un programmatore informatico di 46 anni che lavora per una società di software, ha divorziato di recente e ha 2 figli piccoli. Soffre di asma, che è ben controllata con un corticosteroide inalatorio. È venuto in ambulatorio per un controllo e per una nuova erogazione del farmaco prescritto. Segue scrupolosamente le raccomandazioni del medico in relazione al farmaco che assume per l’asma e non ha avuto attacchi negli ultimi 3 mesi. Lamenta dolori alle ginocchia e sonno disturbato, nonostante l’orario di lavoro prolungato e la notevole stanchezza alla fine della giornata. Tabella 1. Farmaci attualmente assunti da Marco Farmaco Fluticasone Dosaggio 100 mcg/giorno All’ultima visita medica, Marco pesava 84 kg e aveva una pressione arteriosa di 123/81 mmHg. I suoi valori erano: glicemia a digiuno (FPG) 6,1 mmol/L (110 mg/dL), emoglobina glicata (HbA1c) 41 mmol/mol (5,9%), colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità (C-LDL) 3 mmol/L (115 mg/dL), colesterolo associato a lipoproteine ad alta densità (C-HDL) 1,2 mmol/L (46 mg/dL) e trigliceridi 1,9 mmol/L (168,3 mg/dL). Tabella 2. Quadro clinico e risultati delle analisi del sangue di Marco Peso 96 kg Altezza 182 cm IMC 30,0 kg/m2 Circonferenza della vita 96 cm PA 126/82 mmHg Frequenza respiratoria 15 atti/min Esame dei polmoni Normale FPG 6,5 mmol/L (117 mg/dL) HbA1c 43,2 mmol/mol (6,1%) C-LDL 3,2 mmol/L (124 mg/dL) C-HDL 1,0 mmol/L (39 mg/dL) Trigliceridi 2,1 mmol/L (186 mg/dL) C-HDL = colesterolo associato a lipoproteine ad alta densità; C-LDL = colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità; FPG = glicemia a digiuno; HbA1c = emoglobina glicata; IMC = indice di massa corporea; PA = pressione arteriosa Pag. 4
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Marco ha preso 12 kg, adesso presenta obesità di grado 1. Inoltre, il suo profilo glicemico e il suo profilo lipidico sono peggiorati.
Marco attribuisce scarsa importanza a queste alterazioni, ma le linee guida raccomandano un calo ponderale del 5%-10% nei
prossimi 6 mesi.
CASO 1: Domanda n. 1 sulle decisioni cliniche
Domanda: Quale delle seguenti misure è la più appropriata per aiutare Marco a migliorare il suo stato di salute?
Opzioni di risposta:
A. Fargli domande sul suo stile di vita per determinare i motivi alla base del recente aumento di peso
B. Approfondire le cause dell’aumento di peso e del sonno disturbato eseguendo uno studio del sonno e un test
diagnostico per la malattia di Cushing
C. Prescrivere un farmaco per la perdita di peso allo scopo di ottenere una riduzione immediata del peso
Risposta corretta: A
Spiegazione
Attualmente Marco si trova immediatamente al di sotto della soglia di obesità (IMC > 30 kg/m2), per cui è fondamentale evitare
un ulteriore aumento di peso.[1,2] Benché il suo profilo glicemico non sia motivo di preoccupazione immediata, può essere
considerato indicativo di uno stato di “prediabete”,[3] con conseguente aumento del rischio di diabete mellito di tipo 2 (DMT2) e
di malattia cardiovascolare (MCV). È, quindi, importante che Marco riconosca la necessità di perdere peso e di approfondire le
cause alla base dell’aumento osservato.[4] Benché la sindrome di Cushing e/o l’apnea del sonno, che possono derivare dall’uso
prolungato di corticosteroidi, sono possibili cause dell’aumento di peso, in questo momento una valutazione di queste cause
di obesità relativamente rare (meno del 5% dei casi) avrebbe come unico risultato una posticipazione degli sforzi finalizzati a
ottenere un calo ponderale. Nella maggior parte dei pazienti, l’aumento di peso è causato da comportamenti poco salutari,
quindi è opportuno discutere con Marco del suo stile di vita.[1,5,6] La valutazione della sua disponibilità a modificare il proprio
comportamento e l’identificazione degli ostacoli che possono compromettere il successo di questo approccio sono primi passi
importanti nel processo di counseling per il calo ponderale. Le linee guida di trattamento raccomandano la farmacoterapia per
i soggetti con un IMC come quello di Marco soltanto in caso di mancato raggiungimento di un calo ponderale clinicamente
significativo in occasione di tentativi di perdita di peso precedenti e in caso di presenza di malattia correlata all’obesità.[4,7,8]
Conseguenza
Giungi alla conclusione che i principali fattori che contribuiscono all’aumento di peso di Marco sono gli orari di lavoro prolungati,
la mancanza di esercizio fisico e le abitudini alimentari poco salutari e in base a questi elementi elabori un piano che gli permetta
di perdere peso.
Evoluzione del caso
Discuti con Marco della necessità di perdere peso e lui è d’accordo sul fatto che ciò sarebbe benefico per la sua salute. Tuttavia,
difficoltà economiche lo hanno obbligato a orari di lavoro più lunghi. Ha smesso di praticare esercizio fisico e nella maggior parte
dei giorni è alquanto inattivo. Marco accetta di incrementare i suoi livelli quotidiani di attività fisica; gli suggerisci di andare al
lavoro a piedi invece che in macchina. Il tuo consiglio di ridurre l’apporto calorico non viene però accolto positivamente. Secondo
Marco, il motivo principale alla base dell’aumento di peso è la mancanza di esercizio fisico.
Pag. 5Nuove strategie per la perdita di peso nei pazienti obesi CASO 1: Domanda n. 2 sulle decisioni cliniche Domanda: A questo punto, qual è il passo successivo più appropriato per Marco? Opzioni di risposta: A. Registrare il suo consumo giornaliero di cibo e bevande per 2 mesi B. Registrare il suo consumo giornaliero di cibo e bevande per 1 settimana C. Iniziare immediatamente un piano basato su dieta ed esercizio fisico Risposta corretta: B Spiegazione Marco riconosce che ha bisogno di perdere peso, ma non si rende conto della necessità di ridurre l’apporto calorico. Le linee guida cliniche sottolineano l’importanza della valutazione dell’atteggiamento dei pazienti in relazione al peso, evidenziando che la negazione della loro situazione può ridurre la loro capacità o volontà di apportare cambiamenti.[4] Dovresti chiedere a Marco di registrare il suo apporto calorico giornaliero in modo che possa rendersi conto che il suo aumento di peso non è dovuto esclusivamente alla mancanza di esercizio fisico. Se gli consigli di iniziare immediatamente un piano basato su dieta ed esercizio fisico, senza valutare la sua disponibilità a modificare il proprio comportamento e senza identificare gli ostacoli che possono compromettere il successo di questo approccio, è difficile che il piano possa condurre a un’effettiva perdita di peso.[9] Coinvolgendolo in una valutazione della quantità di alimenti che consuma, è più probabile che Marco riesca a perdere peso.[10] Benché l’assunzione di cibo possa essere difficile da misurare, uno dei metodi più affidabili è l’uso di diari alimentari.[11] Oltre a essere utili per valutare l’alimentazione prima dell’inizio di un piano volto al calo ponderale, i diari alimentari possono essere impiegati per una valutazione continuata della dieta, permettendo di apportare modifiche adattate al singolo individuo.[7] È probabile che registrare gli alimenti consumati durante 1 settimana sia sufficiente e questo breve periodo di tempo permetterà di evitare ritardi inutili nell’inizio del programma di dieta ed esercizio fisico. Conseguenza Esaminando i dati insieme a te, Marco si rende conto che deve mangiare di meno e accetta di iniziare un programma di dieta ed esercizio fisico. Dopo aver esaminato il suo consumo di cibo durante 1 settimana, Marco accetta di iniziare una dieta con l’obiettivo di perdere il 5%-10% del suo peso corporeo nel corso dei 6 mesi successivi, come raccomandato dalle linee guida.[2,4,7,9] Tu gli consigli anche di eseguire almeno 150 minuti di attività fisica moderata alla settimana,[4] in modo da favorire il mantenimento del calo ponderale.[2,7] Tuttavia, alla visita di controllo a 3 mesi, il peso di Marco è aumentato (3 kg). Marco confessa di essere in un momento di stress lavorativo e personale; si sente insoddisfatto e non dorme bene. Pag. 6
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Tabella 3. Quadro clinico e risultati delle analisi del sangue di Marco
Peso 100 kg
Altezza 182 cm
IMC 30,2 kg/m2
Circonferenza della vita 98 cm
PA 127/83 mmHg
Frequenza respiratoria 15 atti/min
Esame dei polmoni Normale
FPG 6,0 mmol/L (108 mg/dL)
HbA1c 45,4 mmol/mol (6,3%)
C-LDL 3,4 mmol/L (131 mg/dL)
C-HDL 0,9 mmol/L (34,8 mg/dL)
Trigliceridi 2,2 mmol/L (194,8 mg/dL)
C-HDL = colesterolo associato a lipoproteine ad alta densità; C-LDL = colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità;
FPG = glicemia a digiuno; HbA1c = emoglobina glicata; IMC = indice di massa corporea; PA = pressione arteriosa
CASO 1: Domanda n. 3 sulle decisioni cliniche
Domanda: Quale dei seguenti approcci è più indicato per affrontare gli attuali problemi di salute di Marco?
Opzioni di risposta:
A. Iniziare un trattamento con un farmaco per la perdita di peso
B. Indirizzarlo da uno specialista per un intervento di chirurgia bariatrica al fine di ottenere un rapido calo ponderale
C. Prescrivere un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) e incoraggiarlo a continuare con il piano per
la perdita di peso
Risposta corretta: C
Spiegazione
Anche se 3 mesi fa Marco ha accettato di iniziare un programma di dieta ed esercizio fisico e sembrava essersi impegnato a
rispettarlo, il cambiamento della sua situazione personale gli ha impedito di raggiungere gli obiettivi di perdita di peso prefissati.
È diventato obeso e il suo rischio di sviluppare DMT2 è aumentato, per cui è molto importante per lui trovare un modo per
raggiungere rapidamente gli obiettivi di perdita di peso prefissati. Ha problemi nella vita familiare e professionale, su cui sembra
avere un controllo molto limitato. La prescrizione di un SSRI è appropriata in questa fase, perché verosimilmente potrà aiutarlo
a stabilizzare l’umore e gli permetterà di affrontare meglio i suoi problemi personali. È consigliabile che i medici si assicurino
che eventuali problemi psicologici o psichiatrici siano stabilizzati o ben gestiti prima che i loro pazienti inizino un programma
per il calo ponderale.[4,9] Dovresti incoraggiare Marco a continuare con il piano concordato insieme per ridurre l’apporto calorico
e incrementare i livelli di attività fisica. Questo approccio è preferibile rispetto alla prescrizione di un farmaco per la perdita di
peso senza aver affrontato i problemi personali di Marco, che avrebbe poche possibilità di successo a lungo termine. Marco non
soddisfa i criteri per il rinvio a uno specialista per un intervento di chirurgia bariatrica.
Pag. 7Nuove strategie per la perdita di peso nei pazienti obesi Conseguenza L’umore di Marco migliora e la sua volontà di impegnarsi nel programma per il calo ponderale aumenta. Gli prescrivi citalopram (20 mg/giorno, con aumento a 40 mg/giorno dopo 1 settimana). Marco accetta di seguire un programma di dieta ed esercizio fisico che prevede la riduzione dell’apporto calorico di 600 kcal/giorno e 150 minuti di esercizio fisico moderato alla settimana. Continua a prendere fluticasone per l’asma. Conclusione del caso Dopo 1 anno, il peso di Marco è diminuito di 18 kg. Attualmente il suo IMC è di 24,8 kg/m2, un valore che corrisponde al limite superiore dell’intervallo normale. Anche il valore della circonferenza della vita è diminuito. Il profilo lipidico e quello glicemico sono migliorati, per cui il rischio di DMT2 si è ridotto. Continua a prendere citalopram, ma poiché la sua situazione personale e la sua vita lavorativa sono ora molto più stabili, gli riduci il dosaggio a 20 mg/giorno, con l’obiettivo di interrompere il farmaco dopo 3 mesi. Pag. 8
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2: Giulia
Giulia è una donna obesa di 55 anni che ha cercato di perdere peso negli ultimi 6 mesi seguendo un programma di dieta ed
esercizio fisico che avete sviluppato insieme. Soffre di ipertensione e dislipidemia e ha avuto un infarto del miocardio 2 anni fa.
È in trattamento con un diuretico tiazidico per l’ipertensione, ma la sua pressione arteriosa rimane elevata.
Vive con il suo compagno ed è andata in pensione anticipatamente lasciando il suo lavoro di insegnante.
Tabella 4. Farmaci attualmente assunti da Giulia
Bendroflumetiazide 2,5 mg una volta al giorno
Atorvastatina 20 mg una volta al giorno
Apixaban 2,5 mg due volte al giorno
Aspirina 75 mg una volta al giorno
All’ultima visita, Giulia aveva perso solo 2 kg e ha preso in considerazione la chirurgia bariatrica, per la quale soddisfa i criteri per il
rinvio a uno specialista. Giulia è sorpresa e delusa dal poco peso che ha perso in questa visita. Dice che sta provando a mangiare
di meno e a praticare più attività fisica. È preoccupata dal suo stato di salute ed è fortemente decisa ad affrontare il problema
dell’obesità nel più breve tempo possibile.
Tabella 5. Quadro clinico e risultati delle analisi del sangue di Giulia
Peso 111 kg
Altezza 167 cm
IMC 39,8 kg/m2
Circonferenza della vita 128 cm
PA 146/92 mmHg
FPG 5,8 mmol/L (104 mg/dL)
HbA1c 41 mmol/mol (5,9%)
C-LDL 3,6 mmol/L (139,2 mg/dL)
C-HDL 0,8 mmol/L (30,9 mg/dL)
Trigliceridi 2,3 mmol/L (203,7 mg/dL)
C-HDL = colesterolo associato a lipoproteine ad alta densità; C-LDL = colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità;
FPG = glicemia a digiuno; HbA1c = emoglobina glicata; IMC = indice di massa corporea; PA = pressione arteriosa
Pag. 9Nuove strategie per la perdita di peso nei pazienti obesi CASO 2: Domanda n. 1 sulle decisioni cliniche Domanda: Quale delle seguenti strategie è più indicata per aiutare Giulia a perdere peso in maniera più efficace di quanto sia riuscita a fare negli ultimi 6 mesi? Opzioni di risposta: A. Raccomandare un programma di dieta e attività fisica più intensivo, che comprenda sessioni in palestra B. Prescrivere un farmaco per la perdita di peso C. Indirizzarla da uno specialista per un intervento di chirurgia bariatrica Risposta corretta: B Spiegazione L’obesità di grado 3 di Giulia aumenta significativamente il suo rischio di mortalità cardiovascolare (CV) e per cancro[14] e la rende una paziente ad alto rischio di DMT2 e osteoartrite.[1] L’ipertensione, la dislipidemia e la sua precedente malattia cardiovascolare rappresentano ulteriori fattori di rischio, per cui è necessario agire immediatamente. Il programma di dieta ed esercizio fisico recentemente seguito da Giulia non ha avuto successo, per cui un programma più intensivo, che potrebbe essere appropriato per alcuni pazienti, ha poche possibilità di risultare efficace nel suo caso.[15] Le linee guida di trattamento indicano che i pazienti come Giulia, che non sono riusciti a ottenere un calo ponderale clinicamente significativo e che presentano un IMC > 30 kg/m2, possono aggiungere un farmaco per la perdita di peso alla dieta e all’esercizio fisico.[4,7,8] I farmaci orali approvati nell’Unione Europea sono orlistat e naltrexone/bupropione.[16] La chirurgia bariatrica è una metodica altamente efficace per perdere peso.[17] Benché Giulia presenti anche indicazioni per l’intervento chirurgico specificate nelle linee guida della Società europea per lo studio dell’obesità[18] (IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 in presenza di patologie correlate all’obesità), il probabile tempo di attesa per l’intervento determinerebbe un inutile ritardo nel raggiungimento del calo ponderale. È importante che Giulia continui a prendere il farmaco per la gestione dei fattori di rischio CV. Conseguenza Giulia accetta di iniziare a prendere un farmaco per la perdita di peso e le prescrivi naltrexone/bupropione. Decidi di prescriverle un farmaco per la perdita di peso, naltrexone/bupropione. In uno studio clinico, Wadden e collaboratori[19] hanno riportato che la combinazione naltrexone/bupropione in aggiunta a modifiche del comportamento è risultata associata a un calo ponderale statisticamente significativo (P < 0,001) pari al 9% rispetto al basale. Giulia ti contatta 2 settimane più tardi riferendo sintomi di cefalea e depressione. Quando le misuri la pressione arteriosa, scopri che è aumentata a 160/95 mmHg. La combinazione naltrexone/bupropione può determinare un aumento della pressione arteriosa.[20] Decidete di comune accordo di interrompere il farmaco. CASO 2: Domanda n. 2 sulle decisioni cliniche Domanda: Il liraglutide può essere associato a nausea nelle fasi iniziali del trattamento. Quali dei seguenti piani di titolazione del dosaggio giornaliero sarà verosimilmente più efficace nel ridurre al minimo la nausea? Opzioni di risposta: A. Settimana 1, 0,6 mg; settimana 2, 1,2 mg; settimana 3 e successive, 1,8 mg B. Settimana 1, 0,6 mg; settimana 2, 0,6 mg; settimana 3, 1,2 mg; settimana 4, 1,2 mg; settimana 5 e successive, 2,4 mg C. Settimana 1, 0,6 mg; settimana 2, 1,2 mg; settimana 3, 1,8 mg; settimana 4, 2,4 mg; settimana 5 e successive, 3,0 mg Risposta corretta: C Pag. 10
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Spiegazione
Il liraglutide è una terapia consolidata per il DMT2 e viene iniettato a dosaggi di 1,2 o 1,8 mg/giorno.[24] In tempi più recenti
è stato approvato nell’Unione Europea, negli Stati Uniti e in Canada per il trattamento dei pazienti obesi a un dosaggio di
3 mg/giorno ed è associato a un calo ponderale significativo e duraturo.[21-23,25,26] Con l’uso del liraglutide è anche stata osservata
una diminuzione dei valori di circonferenza della vita, pressione arteriosa sistolica, FPG, HbA1c e dei casi di prediabete, oltre a un
miglioramento dei profili lipidici[25,27,28] e a una riduzione dei fattori di rischio CV.[29] Di conseguenza, considerate le comorbilità di
Giulia e il peso che deve perdere, è un farmaco per la perdita di peso molto adatto a lei. I principali effetti avversi del liraglutide
sono di natura gastrointestinale (in particolare nausea e vomito durante il periodo iniziale di trattamento), ma il rischio può essere
ridotto mediante la titolazione della dose. La dose iniziale raccomandata è di 0,6 mg/giorno per 1 settimana, con un aumento
del dosaggio giornaliero di 0,6 mg ogni settimana fino a raggiungere un dosaggio di 3 mg/giorno.[26,28] Se un paziente non è in
grado di tollerare il dosaggio di 3 mg/giorno, il trattamento deve essere interrotto perché l’efficacia del liraglutide come agente
dimagrante non è stata dimostrata a dosi inferiori.[26]
Conseguenza
Giulia presenta solo episodi di nausea molto lievi durante le 5 settimane di titolazione del liraglutide e raggiunge i suoi obiettivi di
calo ponderale nei 6 mesi successivi.
Giulia presenta solo episodi di nausea minimi con il liraglutide titolato e ottiene un calo ponderale stabile. Dopo 1 anno ha perso
> 12% del suo peso corporeo. Il suo IMC si è ridotto fino a raggiungere il limite superiore dell’intervallo corrispondente a obesità
di grado 1 e i fattori di rischio per le MCV sono migliorati. Ti congratuli con Giulia e sottolinei il fatto che deve continuare a seguire
il programma per il calo ponderale allo scopo di raggiungere un IMC più salutare e ridurre ulteriormente i fattori di rischio per le
MCV.
Tabella 6. Quadro clinico e risultati delle analisi del sangue di Giulia
Peso 97 kg
Altezza 167 cm
IMC 34,8 kg/m2
Circonferenza della vita 120 cm
PA 135/89 mmHg
FPG 5,5 mmol/L (99 mg/dL)
HbA1c 39,9 mmol/mol (5,8%)
C-LDL 3,0 mmol/L (116,1 mg/dL)
C-HDL 1,0 mmol/L (38,7 mg/dL)
Trigliceridi 1,9 mmol/L (168,3 mg/dL)
C-HDL = colesterolo associato a lipoproteine ad alta densità; C-LDL = colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità;
FPG = glicemia a digiuno; HbA1c = emoglobina glicata; IMC = indice di massa corporea; PA = pressione arteriosa
Pag. 11Nuove strategie per la perdita di peso nei pazienti obesi
CASO 2: Domanda n. 3 sulle decisioni cliniche
Domanda: Quale strategia di trattamento continuato consigli per Giulia?
Opzioni di risposta:
A. Continuare con il liraglutide (3 mg/giorno) e con il programma di dieta ed esercizio fisico
B. Interrompere il liraglutide perché i dati dello studio clinico non coprono periodi superiori a 1 anno, ma continuare con
il programma di dieta ed esercizio fisico
C. Interrompere il liraglutide perché i dati dello studio clinico non coprono periodi superiori a 1 anno e sostituirlo con un
soppressore dell’appetito a base di estratti di piante non soggetto a ricetta medica
Risposta corretta: A
Spiegazione
Il regime di trattamento di Giulia a base di liraglutide e di un programma di dieta/esercizio fisico è stato molto efficace nel corso
del primo anno ed è fondamentale che Giulia continui a perdere peso perché è ancora obesa. Tuttavia, poiché per la maggior
parte delle persone è molto difficile mantenere a lungo termine il calo ponderale ottenuto,[30] Giulia ha bisogno di un piano di
trattamento continuato. Con l’uso di liraglutide è stato dimostrato un calo ponderale sostenuto oltre il primo anno di trattamento
in pazienti con e senza DMT2.[22,25,28] Ad esempio, nello studio SCALE su soggetti in sovrappeso/obesi è stato evidenziato che
il trattamento con liraglutide associato a dieta ed esercizio fisico ha permesso di mantenere il calo ponderale ottenuto con la
restrizione calorica e ha indotto un’ulteriore perdita di peso dopo 1 anno.[27] Questo regime ha anche determinato miglioramenti
nei fattori di rischio CV.[31] Quindi non vi è alcun fondamento per interrompere il trattamento di Giulia a base di liraglutide e
dovresti raccomandarle di continuare con il regime attuale, poiché è improbabile che dieta ed esercizio fisico da soli possano
condurre a un ulteriore calo ponderale. Benché alcuni estratti e composti a base di piante potrebbero essere utili per il controllo
dell’appetito, sono necessari ulteriori studi per determinare la sicurezza e l’efficacia di questi soppressori dell’appetito.[32] In ogni
caso, il loro effetto di soppressione dell’appetito non è sufficiente per le necessità di perdita di peso di Giulia.
Conseguenza
Nei 6 mesi successivi, Giulia continua a perdere peso e i suoi fattori di rischio CV migliorano ulteriormente.
Conclusione del caso
Rinnovi la prescrizione di liraglutide di Giulia e riesamini il suo programma di dieta ed esercizio fisico, stabilendo un obiettivo
di calo ponderale > 5 kg nell’anno successivo. Un anno dopo, il suo peso corporeo è diminuito di 7 kg, il suo IMC si è ridotto a
32,3 kg/m2 e i suoi fattori di rischio CV rimangono ben controllati. Nonostante ciò, sottolinei che l’obesità è una malattia cronica,
per cui potrebbe essere necessario continuare la farmacoterapia e mantenere un comportamento salutare per un lungo periodo
di tempo.
Pag. 12www.medscape.org/case/weight-loss
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Abbreviazioni
C-HDL = colesterolo associato a lipoproteine ad alta densità
C-LDL = colesterolo associato a lipoproteine a bassa densità
CV = cardiovascolare
DMT2 = diabete mellito di tipo 2
DPP-4 = dipeptidil peptidasi-4
FPG = glicemia a digiuno
GLP-1 RA = agonista del recettore del peptide glucagone-simile 1
HbA1c = emoglobina glicata
IMC = indice di massa corporea
MCV = malattia cardiovascolare
PA = pressione arteriosa
SGLT2 = cotrasportatore sodio-glucosio 2
SSRI = inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina
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