DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ - Milano, 19 Ottobre 2017 - MCA Scientific Events
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DEFICIT
DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ
Milano, 19 Ottobre 2017
ALESSANDRO ALBIZZATI
U.O. Neuropsichiatria per l’Infanzia e l’Adolescenza - ASST Santi Paolo e Carlo, Milano
Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile - Università degli Studi di Milano
ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder
DISTURBO DEL
Prevalenza: 3-4 % NEUROSVILUPPO
Deficit attenzione DIFFICOLTÀ DI REGOLAZIONE
Iperattività
Impulsività
ETÀ PRESCOLARE ETÀ SCOLARE - Massimo grado di iperattività - Sintomi cognitivi: disattenzione, impulsività - Comportamenti aggressivi - Difficoltà scolastiche - Crisi di rabbia - Possibile riduzione della iperattività - Litigiosità - Evitamento compiti prolungati - Provocatorietà - Comportamento oppositivo-provocatorio - Assenza di paura - Disturbo del comportamento con - Condotte pericolose aggressività - Incidenti - Disturbo del sonno
CRITERI DSM-5
A. Disattenzione e/o iperattività-impulsività: 6 o più sintomi (5 se > ai 17 anni), persistenti
da 6 mesi, intensità marcata, interferenza pervasiva, iperattività e impulsività
B. Alcuni sintomi presenti prima dei 12 anni (almeno 4)
C. Limitazioni funzionali in almeno due diversi contesti
D. Interferenza marcata sociale – lavorativa – scolastica, intensità maggiore rispetto alla
media, età, QI
E. Il disturbo autistico non è criterio di esclusione
CGI scale Clinical Global Impression scales
- CGI-S (Severity scales ) = severità dei sintomi - 7 punteggi
se > o = 4 terapia farmacologica
- CGI-I (Improvement scale) = evoluzione dei sintomi - 7 punteggi
- CGI-E (Efficacy scale) = efficacia degli interventi terapeuti
The Clinical Global Impressions Scale , Joan Busner, Steven D. Targum, Psychiatry, Jul 2007
Prassi diagnostica: Linee Guida Linee guida SINPIA, 24.06.2002 European clinical guidelines, 2004 Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With ADHD, American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP, 2007) Diagnosis and Management of ADHD in Children, young people and adults, National Istitute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008 Guidelines of ADHD, Royal Australasian College of Physicians, 2008 Clinical Practice Guideline for ADHD, American Academy of Pediatrics (AAP, 2011)
Infanzia Adolescenza Età adulta
Depressione Disturbo bipolare
Ansia Disturbo Uso di sostanze
Depressione bipolare Dist. Personalità
(Cluster B)
Disturbo
ADHD
Disturbo antisociale
+ DOP
Condotta di
Emot. Dysr
personalità
- Primo disturbo a manifestarsi
- Inizialmente no comorbidità
- Influenza quadri clinici in comorbidità
ADHD - Evoluzione più grave e persistente
ADHD
- Peggiore risposta ai trattamenti
Demotivazione
Scarsa autostima Disturbo oppositivo Diff apprendimento
ADHD Comportamento Problemi di Disturbo umore
Allontanamento
distruttivo da scuola
apprendimento Comportamento
Comportamento
provocatorio antisociale
Disturbo condotta
Abuso sostanze
ETÀ
www.aifa.it
Diagnosi
differenziale
I sintomi dell’ADHD, se
considerati di per sé,
50-60% DOP
non sono specifici 10-50% DEPRESSIONE
della sindrome, ma 45% DSA
possono essere
individuati in diversi
20% TIC
altri disturbi 30% DOC
psichiatrici, che 25% DISTURBI D’ANSIA
entrano in diagnosi
differenziale (oltre che
10-15% DISTURBO BIPOLARE
in comorbidità).
.. e IL DISTRBO DELLO SPETTRO AUTISTICO?
56%
26%
20%
12%
Eur Child Adolesc Psychiatry (2017)
Stephen P. Becker, Caroline N. Cusick, Craig A. Sidol, Jeffery N. Epstein, Leanne Tamm
I pazienti con ADHD-C presenta un’alta prevalenza di
comorbidità psichiatriche con aumentato rischio di co-diagnosi
con i disturbi del sonno
Ansia: insonnia iniziale
ADHD: frequenti risvegli notturni
ODD e Depressione: ridotta durata del sonno
Depressione: sonnolenza diurna
Le comorbidità possono mascherare i sintomi nucleari dell’ ADHD?
O
L’ ADHD può essere mascherata da condizioni di comorbidità?
Le comorbidità sono uno dei più importanti aspetti dell’ ADHD
e hanno un impatto importante sull’ outcomeTRATTAMENTO
Deve basarsi su un APPROCCIO MULTIMODALE:
che riesca a combinare:
INTERVENTI PSICO-EDUCATIVI
PARENT-TRAINING, TEACHER-TRAINING, CHILD-TRAINING
TERAPIA FARMACOLOGICA nei casi di ADHD moderato/severo
I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella
messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi
più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.
Taylor et al. 1996 - NIMH 1996 - NICE 2000 - AACAP 2002
Consensus International 2002 - SINPIA 2002 – Consensus Italy 2003 –
Commissione dei Ministri d’Europa 2003ADHD - TRATTAMENTO
- Deficit attenzione sostenuta
- Deficit controllo inibitorio
- Deficit attenzione selettiva e focalizzata DEFICIT
- Deficit esecuzione procedure complesse
- Deficit pianificazione
FUNZIONI
- Scarsa modulazione comportamento ESECUTIVE
motorio
Sistemi localizzati a livello dei lobi frontali, in
particolare nelle porzioni anteriori: le AREE
PRE-FRONTALI:
-area pre-frontale DORSO-LATERALE
-area pre-frontale MESIALE
-area pre-frontale ORBITARIASISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI - FARMACI
DOPAMINA: neurotrasmettitore con funzione inibitoria nei confronti del
sistema dopaminergico mesocorticale.
DOPAMINERGICO Due recettori dopaminergici:
- D2: effetto pre-sinaptico - gangli della base
-Metilfenidato
-D-amfetamina - D4: effetto post-sinaptico - regioni corticali
-Pemolina
Il sistema dopaminergico mesocorticale permette ai neuroni corticali
(corteccia pre-frontale) di funzionare attraverso l’attivazione di una via finale
comune di diversi processi integrativi
NORADRENALINA: modula la funzione della corteccia prefrontale, parietale e
NORADRENERGICO del cingolo, ippocampo, talamo, caudato e putamen, aree coinvolte nei
meccanismi di vigilanza, allerta ed attenzione
-Atomoxetina
-Desipramina • Modula:
-Clonidina - il mantenimento dell’arousal,
- l’inibizione delle risposte automatiche
- la memoria di lavoro
(Arnsten et al 1996,1999; Biederman & Spencer2000;Pliszka et al1996)Il sistema di rinforzo del piacere
VTA Fascio A10 (Dopamina) NAc
COCAINA ++DA
ANFETAMINE
CANNABIS ++DA
++DA OPPIODI ++DA
PFC
Pianificazione di goal
directed behaviour OFC
Comportamenti
compulsivi
VTA area ventrale tegmentale, NAc nucleus accumbens, PFC prefrontal cortex, OFC corteccia orbitofrontaleMETILFENIDATO modula la quantità di dopamina (e di noradrenalina) livello plasmatico nel tempo delle formulazioni con le percentuali di rilascio immediato e prolungato (IR/ER)
METILFENIDATO
Methylphenidate normalises activation and functional connectivity
deficits in attention and motivation networks in medication-naıve
children with ADHD during a rewarded continuous performance task
Rubia et al. Neuropsychopharm. 2009
Methylphenidate enhances brain activation and deactivation responses
to visual attention and working memory tasks in healthy controls
Tomasi et al. Neuroimage
Methylphenidate normalizes frontocingulate underactivation
during error processing in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Rubia et al. Biol. Psychiatry, 2011
The effects of stimulant medication on Working Memory
functional connectivity in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Wong & Stevens, Biol. Psychiatry 2012CASO CLINICO
FLOW-CHART Riccardo, 11 aa, I media
Familiarità positiva per ADHD (pd)
ETÀ Difficoltà di addormentamento fino ai 3 anni
Parent-Training/
Vivace da sempre
PRESCOLARE Interv. educativi Perde gli oggetti
Difficoltà a giocare tranquillo
ETÀ Scuola materna:
SCOLARE - difficoltà di adattamento
- comportamento disregolato e aggressivo
ADHD Parent-Training/ Scuola elementare:
lieve Interv. educativi - facile distraibilità
+ CBT - difficoltà a organizzare i compiti
ADHD - logorrea
moderato - dimentica materiale scolastico
NO
/grave COMORBIDITÀ - difficoltà a rispettare il turno
Valutazione:
Tr. farmacologico
COMORBIDITÀ QI nella norma, deficit attenzione, pianificazione,
+ Parent-Training/ inibizione e flessibilità cognitiva, livello adattivo
Interv. educativi inadeguato e difficoltà di apprendimento
Tr. farmacologico
+ Parent-Training/ ADHD + DOP
Interv. educativi
+ CBT
MTH + CBT + PT + TT… ma possono avere anche molti lati
positivi
…possono …possono …possono essere
…possono essere
essere di larghe …they
essere can
entusiasti pieni di energia
spiritosi
vedute
be excitable
Döpfner et al 2002Puoi anche leggere
