CORRETTO UTILIZZO E GESTIONE DELLA VAC THERAPY
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia
30 aprile 2014
CORRETTO UTILIZZO E GESTIONE
DELLA VAC THERAPY
Cristian Nicoletti
Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia
Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)!
www.piede-diabetico.com
SOMMARIO • Meccanismo d’azione • Evidenze in letteratura • Indicazioni, controindicazioni,rischi • Casi clinici • Rimborsabilità • Devices e materiali disponibili
Componenti della Terapia a Pressione Negativa
Software
Drenaggio
SensaT.R.A.C. Pad
3
Applicazione delle medicazioni: principi di base
Meccanismi d’azione
Stimolazione alla
proliferazione cellulare
Mantenimento di un ambiente Incremento della
umido per favorire la guarigione perfusione locale
V.A.C.®
Therapy™
Formazione
Rimozione dell’essudato
del tessuto di granulazione
Riduzione dell’edema
6
V.A.C.® Therapy: interazione schiuma/tessuto
Macrodeformazione:
§ avvicina i lembi della ferita
§ permette un contatto diretto e completo con
il letto della ferita
§ distribuisce uniformemente la pressione
§ elimina l'essudato e il materiale infetto
Microdeformazione:
§ riduce l'edema
§ promuove la perfusione
§ aumenta la proliferazione e la migrazione
cellulare
§ promuove la formazione di tessuto di
granulazione
V.A.C.® Therapy: interazione schiuma/tessuto
Drape Foam
Prima di applicare la PN
Tissue
Wound
Foam
Tissue
Negative Pressure (Vacuum)
Dopo applicazione PN
Foam Lateral Compressive Stress
Tessuto trazionato lateralmente e compresso
localmente quando è a contatto con la schiuma
Microdeformazione e promozione della neoangiogenesi
Saxena V, et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004; 114(5):1086-96.
Non-V.A.C.® System (day 7) V.A.C.® System (day 7)
Saxena V, et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004; 114(5):1086-96.
9
Stimolo diretto alla proliferazione cellulare con
la schiuma di poliuretano
5
p =0.05
4,5
Microvessel density (%)
4
V.A.C.® Therapy™ with GranuFoam®
3,5 contact
V.A.C.® Therapy™ without GranuFoam®
3 contact
p =0.03 Before V.A.C.®
2,5 Therapy™
2
1,5 n = 3 patients
1 1.5% 1.6% 4.5% 1.3% 2.7%
0,5
± 0.3 ± 0.1 ± 0.8 ± 0.1 ± 0.3
0
Before 1 week 2 weeks
treatment
Microvessel density of wounds treated with V.A.C.® Therapy™ and GranuFoam® contact was
significantly higher compared to areas not covered with foam during 1st and 2nd week of treatment. Wounds
treated with V.A.C.® Therapy™ and GranuFoam® had greater microvessel density compared with the same
wound prior to treatment (p=0.02).
Greene AK, Ann Plast Surg. 2006 Apr;56(4):418-422.
10V.A.C.® Therapy: perfusione locale
125 mmHg 400 mmHg
§ Con l’applicazione di una pressione negativa di 125 mmHg su una
medicazione in poliuretano il flusso di picco è pari a 4 volte il valore di
base
§ Con pressioni negative pari o superiori a 400 mmHg, il flusso sanguigno è
sceso sotto il valore di base
§ La perfusione sanguigna è ottimale a 125 mmHg
Morykwas et al. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-62.Promozione della formazione del tessuto di granulazione
140
120
Percentage increase
100 Continuous (n=5)
Intermittent (n=5)
80
60
40
20
63.3 103.4
0
Granulation tissue formation
A. V.A.C.® Therapy™ treated wounds filled with granulation tissue at a significantly greater
rate than control wounds (with both continuous and intermittent therapy), p ≤ 0.01
B. The mean increase with continuous negative pressure (125 mmHg) was 63.3%, the
mean increase for intermittently treated wounds was 103.4%
Morykwas et al. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-62.
12Riduzione della attività selettiva delle
metalloproteasi e delle citochine infiammatorie
Effect of V.A.C.® Therapy™ with and without GranuFoam® contact on MMP-2/9 activity1
80
reduction is based comparison of
activity values with and without
70
Activity reduction (%)
60 MMP-2 active
foam contact
50 MMP-9/neutrophil gelatinase
associated lipocalin
40
n = 3 patients
30
20
10 54% 39% 76% 15%
p=0.07 p=0.17 p=0.02 p=0.15
0
1 week 2 weeks
Role of MMP-2 and MMP-92
" 5-10 fold increased in chronic versus acute wound fluid
" Matrix degradation and hypothetical effect on endothelial proliferation (lowering MMP-mediated angiostatin and endostatin
production)
1. Greene AK et al. Ann Plast Surg. 2006 Apr;56(4):418-422 2. Wysocki AB et al. J Invest Dermatol. 1993 Jul;101(1):64-8.
13Mantenimento di un ambiente umido e chiuso
" un ambiente con il giusto grado di umidità favorisce la guarigione
" la pellicola adesiva semipermeabile permette scambi gassosi
" Previene la disidratazione cellulare
5 11
" Previene la morte cellulare
" la pellicola adesiva semipermeabile protegge la ferita da insulti esterni e riduce le
possibilità di contaminazione
14Meccanismi di azione
A) May directly stimulate
cell proliferation
F) Provides a closed moist B) Increases local blood
wound environment perfusion
V.A.C.®
Therapy™
C) Promotes granulation
tissue formation
E) Removes wound exudate
containing molecules that
can inhibit wound healing
D) Reduces localized
edema
15V.A.C.® Therapy: bibliografia a supporto
V.A.C.® Therapy Publication Numbers as of November 12, 2012
1000
Articles (930)
900
Peer Reviewed Articles (768)
800
Abstracts (886)
700 Book References (70)
Veterinary Articles (18)
600
Related Articles (592)
500
RCT Articles (40)
400 Non-English Language Articles (180)
Peer Reviewed Non-English Articles (58)
300
200
100
017
Riduzione della area della ferita
Efficacia: la V.A.C.® Therapy ha un’efficacia superiore del 71% nella
riduzione dell’area della ferita (studio randomizzato su 342 pazienti in 37
centri; trattamento di controllo prevalentemente con idrogel ed alginati)
Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J.
Comparison of Negative Pressure Wound
Therapy using
Vacuum-assisted Closure with Advanced Moist
Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot
Ulcers.
Diabetes care 2008, 31:631-36.Preparazione più rapida del letto della ferita
alla ricezione dell’innesto cutaneo
Rapidità: la V.A.C.® Therapy prepara il letto della ferita ad una velocità
più che raddoppiata (studio controllato randomizzato su 60 pazienti con
ulcere croniche delle gambe; trattamento di controllo con medicazioni
avanzate)
Vuerstaek JD, Jeroen DD, Vainas T, Wuite J,
Nelemans P, Neumann MHA, Veraart JCJM.
State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A
randomized controlled trial comparing vacuum
assisted closure (V.A.C.®) with modern wound
dressings.
Journal of Vascular Surgery 2006, 44(5):1029-37Favorevole rapporto costo/beneficio
Cost-saving: la V.A.C.® Therapy taglia di un terzo i costi del trattamento
(studio randomizzato su 162 pazienti trattati con V.A.C. ® Therapy o con
medicazioni avanzate per ferite del piede diabetico)
Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJM.
Resource utilization and economic cost of care
based on a randomized trial of Vacuum-assisted
Closure therapy in the treatment of diabetic foot
wounds.
The American Journal of Surgery 2008, 195(6):
782-88.Miglioramento della qualità di vita del paziente
Qualità della vita: la V.A.C.® Therapy migliora in modo significativo la
qualità della vita (studio comparativo basato su questionari, condotto in 98
centri, con comparazione dei dati raccolti prima e dopo la V.A.C. Therapy)
Augustin M, Zschocke I.
Nutzenbewertung der Ambulanten und
Stationaeren V.A.C.® Therapie aus
Patientensicht.
MMW-Fortschritte der Medizin Originalien 2006,
1(148):S25–32V.A.C.® Therapy: indicazioni terapeutiche Su indicazione dell’FDA, il sistema V.A.C. ® Therapy è indicato per: • Ferite acute • Ferite croniche • Ferite traumatiche • Deiscenze • PIEDE DIABETICO • Ulcere da pressione • Ustioni a spessore parziale • Ferite contaminate o infette • Lembi • Innesti
WHAT DO THEY NEED ?
Il problema non è salvare l’arto, ma la vita!
“The main action in reducing social and
economic costs in diabetic foot
management should be reduction of
major amputations”
Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE
D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI
50 % 72 %
20
25
18
20 16
14
15 12
Viventi
10
10 Deceduti
8
6
5
4
2
0
Amputazione al BKA AKA 0
piede Amputazione al BKA AKA
piede
3 anni 5 anni
Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75%
JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto
con amputazione
senza amputazione
- 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000
US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013…Among patients with a diabetic foot
infection, about 50% undergo an
amputation, 10% of which are proximal.
Most of these amputations are probably
avoidable by appropriate care …
Med Clin N Am 97 (2013) 911-946Chirurgo
Diabetologo Infettivologo
vascolare
Microbiologo
Ortopedico
Specialista
Wound Care
Specialista
Terapia
Antalgica
Medico
Iperbarico
Dermatologo
Radiologo Chirurgo
Podologo interventista Tecnico
plastico OrtopedicoTERAPIA MULTIMODALE
Diabetic foot care
DEBRIDEMENT CHIRURGIA
NPWT ANTIBIOTICO
OTI PTA
SCARICO MEDICAZIONI
By-passEdwards J. 2010 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Game FL 2012
NPWT vs standard moist wound dressings •! 5 studi considerati, 605 pz •! 2 studi, 502 pz totali –! Post amputation wounds –! Debrided foot ulcers Statistically significant increase in the proportion of ulcers healed with NPWT vs moist dressings
Authors’ conclusions There is some evidence to suggest that NPWT is more effective in healing post- operative foot wounds and ulcers of the foot in people with DM compared with moist wound dressings.
V.A.C.® Therapy: indicazioni terapeutiche Controindicazioni: • fistole non enteriche e/o inesplorate • lesioni di natura maligna • tessuto necrotico/escara • osteomieliti non in trattamento Precauzioni: • emorragie • terapie anticoagulanti in atto • problemi di ridotta emostasi della lesione
FDA ALERT
Serious Complications with Negative
Wound Therapy Devices
Issued: November 13, 2009, Updated: February 24, 2011
o! Periodo: 2007-2010
o! Morti: 12
o! Segnalazioni di eventi avversi: 174
o! Principale causa di morte: Sanguinamento
o! Principale causa di eventi avversi non letali: comparsa o
peggioramento di infezioneAmputazione alluce in paziente con ischemia critica d’arto….
ABI 0,4
tcPO2 11 mmHgCASI CLINICI
…dopo debridement, 10 gg di NPWT…
29 agosto 2012
11 settembre 2012 18 settembre 2012 30 settembre 2012
29/08/2011 30/09/2011
TEMPO TOTALE DI
GUARIGIONE
56 giorniDopo 18 gg…
• Tampone: MRSA
• Rx: osteomielite IV dito
• TcPO2: 2 mmHg
• EcoDoppler: stenosi serrata
TA e TP, quest’ultima
riabitata a valle da collaterali
TEXAS III D
debridement
- PTA
- By Pass
- NPWT32 sedute OTI
27/01/2010 09/04/2010
Gestione multidisciplinare
27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare
infermiera spec. Wound
care
tampone microbiologo
rx piede radiologo
28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo
equipe sala operatoria
Ricovero 1
30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista 14 gg
chirurgo vascolare
05 feb by-pass chirurgo vascolare
equipe sala operatoria
01 mar debridement + innesti diabetologo
Ricovero 2
equipe sala operatoria 5 gg
04 mar medicazioni reparto diabetologo
infermiera spec. Wound
Care
20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI
infermiera spec. WoundAmputazione TM distale per 7 febbraio 2009 osteomielite Deiscenza Infezione da MRSA + anaerobio con gangrena gassosa TcpO2 37 mmHg Febbre e malessere generale
Linezolid + metronidazolo ev
11 febbraio 2009
INIZIO NPWT
(125 mmHg)23 febbraio 2009
7 marzo 2009
14 marzo 2009
6 aprile 2009
Gangrena V raggio Osteomielite IV V raggio Infezione da Pseudomonas Aer TcpO2 17 mmHg Glicemia 328 mg/dL PA 155/60 mmHg, FC 89 bpm TA 36.8°c GB 11.500 (N 68%)
TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg
TERAPIA MULTIMODALE
Efficacy and safety of neutral pH super-oxidised
solution (SOS) in severe diabetic foot infections
LESS SURROUNDING EXTENT OF
AGE ODOUR
GROUP TISSUE CELLULITIS GRANULATION
(y) TOXICITY
REDUCTION TISSUE
REDUCTION
61.9
SOS ± 94% 100% 80.9% 90.4%
11.9
SOAP or 67.8
POVIDONE ± 31% 25% 43.7% 31.2%
IODINE 11.6
Martinez De Jesus et al, Int Wound J 2007, 4(4):353-62A RCT to examine the efficacy and safety of a
new super-oxidized solution for the management of wide
post surgical lesions of the diabetic foot
DURATION OF HEALING RATE
GROUP HEALING TIME
ANTIBIOTICS (6m)
SOS 10.1 ± 6.1 90% 10.5 ± 5.9
POVIDONE
15.8 ± 7.8 55% 16.5 ± 7.1
IODINE
Piaggesi et al, Int J Low Extrem Wounds 2010, 9(1):10-15RIMBORSABILITA’
DRG ambulatoriale DRG ricovero NON ESISTE !!
Overview: unità motore V.A.C.® Therapy
V.A.C. Ulta™ InfoV.A.C. ® ActiV.A.C. ® V.A.C.Via™
Possibilità di instillare? Sì No No No
Livello di essudato gestibile
Da media a Da media a
Dimensioni ferita Qualsiasi Qualsiasi
grande piccola
Mobilità del paziente
Acute care Sì Sì Sì Sì
Home care No No Sì SìV.A.C.® Therapy: medicazioni
INDICAZIONI PER L’USO
Il Sistema Prevena™ Incisional è stato concepito per la gestione delle incisioni
chirurgiche chiuse e della cute integra circostante nei pazienti a rischio di
sviluppare complicanze postoperatorie, come per esempio infezione. A tale
scopo, mantiene un ambiente chiuso applicando all’incisione un sistema per
terapia a pressione negativa. Nella medicazione per incisioni chirurgiche
Prevena™ lo strato a contatto con la cute contiene argento che riduce la
colonizzazione batterica del tessuto.CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 2
Save the date Per informazioni ed iscrizioni: www.piede-diabetico.com
U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe
•! Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
•! Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care
•! Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva
•! Elena Solagna–– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
•! Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
•! Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
•! Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
•! Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
•! Marco Ceschi – Ortopedico
•! Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista
•! Marco Piacentini – Podologo
•! Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici
•! Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri
www.piede-diabetico.comPuoi anche leggere
