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Children’s Nurses
The Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences
Gli Infermieri dei Bambini
Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche
Anno 7, numero 4, Inverno 2015-2016
Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - CB FIRENZE
Prezzo: Italia € 12,50. Estero € 15
ISSN: 2036-2218
Children’s Nurses - Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences 2015; 7 (3)
Gli Infermieri dei Bambini
Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche
ISSN 2036-2218
Children’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing Science
Editor in Chief:
Sofia Bisogni (University of Florence)
Scientific Committe:
Pierluigi Badon (University of Padua) José Rafael Gonzalez Lopez (University of Sevilla)
Elena Bernabei (Aversa, Italy) Mariagrazia Greco (University of Naples “Federico II”)
Elena Bezze (University of Milan) Susan Madge (Royal Brompton Hospital, London)
Teresa Bordone (University of Eastern Piedmont, Novara) Anna Persico (University of Turin)
Giuliana D'Elpidio (University of Rome “Tor Vergata”, Denis Pisano (Cagliari)
Bambino Gesù Children Hospital) Simona Pizzi (Milan)
Filippo Festini (University of Florence) Jim Richardson (University of Glamorgan, Wales)
Laura Fornoni (University of Genoa, Gaslini Hospital for Sick Mariangela Roccu (University of Rome “La Sapienza”)
Children) Loredana Sasso (University of Genoa)
Susan Gennaro (Boston College) Fiona Smith (Royal College of Nursing, London)
Edward Alan Glasper (University of Suthampton)
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EMCare - Elsevier
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Gli Infermieri dei Bambini - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche - Trimestrale
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of Pediatric
Pediatric Nursing
Nursing Sciences
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In questo numero
Stato dell’arte
Macchi S et al. La gestione infermieristica dei bambini portatori di drenaggio 112
toracico
Rricerca
Bulli G et al. La Sindrome di Munchausen per Procura: un’indagine tra gli 117
infermieri di area pediatrica
Review
Tengattini S et al. Raccomandazioni di buona pratica clinica per la gestione e 120
il trattamento della cute neonatale
Ricerca
Bagnasco A et al. Child and Family-Centered Care (CFCC): uno strumento per 128
analizzare l’attitude dell’infermiere pediatrico
Ricerca
Coelho Tambò C et al. Skin lesions in preterm infants in a neonatal intensive 132
care unit
Ricerca
Cerne D et al. La transizione di ruolo dall’assistenza all’adulto all’assistenza al 136
bambino: studio fenomenologico descrittivo
Charles West
Spinelli Bini C et al. La traduzione italiana di “How to Nurse Sick Children”. 140
Ultima parte
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Journal of
of Pediatric
Pediatric Nursing
Nursing Sciences
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(3) 111Stato dell’arte
La gestione infermieristica dei bambini portatori di
drenaggio toracico
Abstract
La gestione infermieristica del bambino con drenaggio toracico ha lo scopo di ripristinare una adeguata ossigenazione, promuovere la riespansione del
polmone e prevenire le complicanze.
Il ruolo degli infermieri nella gestione dei drenaggi toracici richiede una preparazione specifica del personale non solo dei reparti di pediatria ma in tutte le
unità in cui si può trovare un bambino portatore di drenaggio toracico, Questo permetterà di gestire il paziente nel miglior modo possibile, nell’ambito di
un’equipe multidisciplinare
Questo articolo descrive lo stato dell’arte della gestione dei drenaggi toracici ma vuol essere soprattutto uno spunto per ulteriori approfondimenti e future
ricerche infermieristiche in un settore così delicato.
Simone Macchi, Laura De Porras Payana
IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
simone.macchi@istitutotumori.mi.it
Keywords: Chest Tubes; Thoracentesis, Pneumothorax, Pediatric nursing.
Introduzione
In un individuo sano le membrane pleuriche (viscerale e più compliante. Come risultato questi pazienti hanno riserve
parietale) sono strettamente legate tra di loro, e sono respiratorie e cardiovascolari limitate rispetto agli adulti
separate solo da uno spazio virtuale. La pressione all’interno quindi sono più soggetti a rapido deterioramento in condizioni
della cavità pleurica è negativa ed ha un ruolo importante patologiche.(5)
nel mantenere il polmone espanso. Se aria o altre sostanze L’aria può entrare tra la pleura e il polmone dall’esterno, in
entrano nello spazio pleurico, la pressione negativa viene presenza di una soluzione di continuo della parete toracica
meno ed il polmone collassa, ed è possibile ristabilire oppure può entrare nello spazio pleurico a causa di danni al
l’equilibrio inserendo un drenaggio toracico allo scopo di polmone stesso. Quando si verifica una breccia nell’integrità
drenare aria, sangue o pus, permettendo così la riespansione della parete toracica o l’interruzione della continuità
del polmone. polmonare per esempio per la rottura spontanea di bolle
Anatomia e fisiologia delle vie respiratorie inferiori pleuropolmonari (c.d. blebs nell’eziopatogenesi dello
L’apparato respiratorio è costituito da vie aeree e polmoni. pneumotorace spontaneo)(6) o a causa di una patologia
La sua funzione più importante è la respirazione esterna, traumatica, tumorale, infiammatoria, l’aria viene aspirata
cioè l’assunzione di ossigeno e la cessione di anidride nella cavità pleurica a seconda della fase di respirazione. Ogni
carbonica. Le vie aeree iniziano della cavità nasali e volta che il bambino respira e genera una pressione negativa,
terminano negli alveoli. Le vie aeree hanno le loro strutture l’aria entra non solo nei polmoni, ma anche attraverso la
di supporto mentre i polmoni, per mantenere la loro forma e breccia nella pleura integra dove può rimanere intrappolata.
la stabilità, dipendono dalla pressione intratoracica, che L’aria presente nello spazio pleurico può essere riassorbita
all’interno della cavità pleurica è negativa e ha un solo se il difetto e la perdita sono piccole, in caso contrario
importante ruolo nel mantenere espanso il polmone. Se l’aria che non riesce a fuoriuscire crea delle vere e proprie
dell’aria o fluidi (altre sostanze) entrano nello spazio sacche che, quando di grosse dimensioni, possono
pleurico, la pressione negativa viene meno e il polmone comprimere il polmone, compromettere la respirazione e
collassa. spostare le strutture del mediastino (cuore, trachea e vasi
Lo scambio di gas respiratori avviene negli alveoli per sanguigni) con conseguenze anche molto severe per il
diffusione, attraverso un processo di variazione del volume paziente.
polmonare, definito ventilazione. Indicazioni all’utilizzo del drenaggio toracico
I polmoni, destro e sinistro, si dividono in lobi, segmenti, Pneumotorace: è la presenza di aria o gas nella cavità
lobuli ed acini. Il polmone destro è diviso in tre lobi mentre pleurica, che può avvenire spontaneamente, ma può essere
quello sinistro in due lobi. I polmoni sono considerati causato da trauma del parenchima, da inserimento di
anatomicamente maturi da circa otto anni di età. Con la catetere venoso centrale, oppure da complicanze chirurgiche.
maturità polmonare ci possono essere sino a 23 livelli di Per rimuovere l’aria dallo spazio pleurico viene inserito un
divisione delle vie aeree tra la trachea e gli alveoli.(1) Ciascun tubo di piccolo calibro dentro il torace, verso l’apice del
polmone è contenuto nelle cavità pleuriche. La pleura polmone, posizionandolo anteriormente sulla linea
parietale riveste le pareti interne della cavità toracica. La emiclaveare, tra il secondo ed il terzo spazio intercostale,
pleura viscerale è una membrana sottile e trasparente che oppure lateralmente sulla linea ascellare media (III- IV o V
avvolge il polmone, ad esclusione della regione dell’ilo e spazio intercostale).(7)
lungo una stretta porzione sottoilare della faccia polmonare Emotorace: è la raccolta di sangue nella cavità pleurica,
mediale. I due foglietti pleurici delimitano uno spazio chiuso, causato da un trauma brusco o penetrante oppure quale
denominato cavità pleurica. Una piccola quantità di liquido complicanza di chirurgia toracica. Se è presente anche
umetta le superfici di contatto, permettendo lo scorrimento dell’aria all’interno della cavità pleurica (emopneumotorace)
dei due foglietti l’uno sull’altro, durante i movimenti può essere necessario dirigere un drenaggio toracico
respiratori.(2) In circostanze fisiologiche lo spazio aggiuntivo all’apice per drenare aria (apicale), oltre che per
intrapleurico tra queste membrane contiene solo una piccola drenare i fluidi (come nel drenaggio basale); se un drenaggio è
quantità di liquido lubrificante, pari a circa 0.3 ml/kg del posizionato correttamente, dalla base all’apice, ed è di calibro
peso corporeo di fluido pleurico.(3,4) sufficiente può riuscire a drenare da solo sia l’aria che il
I bambini piccoli hanno i polmoni immaturi e pochi pori sangue.(8)
alveolari per consentire il passaggio di aria. La loro capacità Versamento pleurico: consiste in accumulo di liquido pleurico
funzionale residua (FRC), il volume di gas nei polmoni dopo causato da un cambiamento nell’equilibrio tra la pressione
l’espirazione passiva, è inferiore perché la parete toracica è idrostatica e quella dell’osmosi colloidale che avviene nello
The care of Children with a Chest Tube State-of-the-art
The care of children with a chest drainage aims at restoring an adequate oxygenation, promoting lung expansion and
preventing complications.
The management of chest tubes requires a specific training not only to nurses working in Pediatric Hospitals but also to those of all the
clinical settings where a child with a chest tube can be admitted.
This paper describes the state-of-the-art of thoracic drainage management in children
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(3)Stato dell’arte
spazio pleurico tra pleura parietale o viscerale per drenaggio “armato”, cioè reso rigido da un mandrino
alterazione patologica di uno o di entrambi i foglietti pleurici. posizionato al suo interno allo scopo di facilitarne la
(9) penetrazione della parete toracica ed il posizionamento
Chilotorace: consiste in un accumulo di linfa nella cavità all’interno del cavo pleurico.
pleurica, che può essere causato da un trauma toracico, da Una volta inserito, per prevenirne il dislocamento, viene
un tumore o come conseguenza di una procedura chirurgica ancorato utilizzando un filo da sutura in materiale non
che abbia coinvolto le strutture linfatiche mediastiniche.(10) riassorbibile. (16,19) Il “Thoracotomy Chest Tube” è un tubo
Trasudato: fluido limpido che si raccoglie nella cavità pleurica flessibile, dritto o ad angolo retto, studiato per essere inserito
quando ci sono spostamenti di fluidi nel corpo a causa di attraverso una piccola incisione nel torace, in genere dopo
condizioni come insufficienza cardiaca congestizia, intervento chirurgico. Quando un drenaggio toracico viene
malnutrizione, insufficienza renale ed epatica.(11) posizionato al termine di una procedura chirurgica,
Essudato: è un fluido torbido con cellule e proteine che si l’estremità aperta viene fatta passare dall’interno della parete
raccoglie quando la pleura è affetta da condizioni maligne toracica attraverso un’incisione, lasciandone al suo interno
(tumori primitivi della pleura o localizzazioni pleuriche l’estremità del tubo con occhielli posizionandolo così per un
metastatiche) o infiammatorie come ad esempio in caso di ottimale drenaggio. E’ preferibile una stretta corrispondenza
polmonite complicata da pleurite.(11) attraverso i muscoli intercostali per minimizzare il
Empiema: è una raccolta di liquido purulento nella cavità sanguinamento e per ottenere una chiusura ermetica della
pleurica, quale complicanza di polmoniti batteriche, cavità toracica.
dell’ascesso polmonare, di traumi toracici penetranti, oppure Inserimento del drenaggio
da cause iatrogene come ad esempio dopo interventi Prima di effettuare qualsiasi manovra, quando possibile, è
chirurgici toracici.(12) importante assicurarsi che il paziente (sia egli bambino o
Post-operatorio: per prevenire che l’accumulo di sangue o le adolescente) ed i suoi genitori siano adeguatamente informati
perdite aeree nello spazio pleurico compromettano sul fatto che verrà inserito un drenaggio toracico. Questo
l’espansione polmonare. comprende spiegare cos’è un drenaggio toracico e a cosa
Cardiochirurgia: viene utilizzato un drenaggio toracico per serve, le ragioni per il suo inserimento, come verrà
rimuovere il sangue che si accumula nel mediastino o nel posizionato, la probabile durata della procedura e per quanto
pericardio. Questi drenaggi vengono inseriti per prevenire un tempo il drenaggio rimarrà in situ, nonché le eventuali
tamponamento cardiaco, che può verificarsi se è presente un complicanze.
accumulo di sangue o altri fluidi nella sacca pericardica, che Sarà inoltre essenziale assicurarsi che il paziente abbia
causano un aumento di pressione intrapericardica con ricevuto una adeguata sedazione ed analgesia prima di
conseguente compressione del cuore (per questo motivo in effettuare la manovra.
molti interventi cardiochirurgici si lascia una soluzione di Possibili complicanze
continuo tra spazio pericardico ed i cavi pleurici).(13,14) Sanguinamento è una potenziale complicanza durante
Tipi di drenaggio toracico l’inserimento del drenaggio toracico in quanto può essere
Per drenaggio toracico si intende il posizionamento di un accidentalmente intaccato un vaso durante la procedura.
sondino di varie dimensioni nel cavo pleurico allo scopo di Solitamente si risolve spontaneamente ma potrebbe
evacuare raccolte aeree o liquide ed ottenere la riespansione richiedere anche un intervento chirurgico.(20)
del polmone. Dopo il posizionamento nello spazio pleurico, il Infezione il rischio di sviluppare un’infezione aumenta con il
sondino viene collegato ad un sistema di drenaggio, che prolungarsi della durata del mantenimento del drenaggio in
consente l’eliminazione dei liquidi raccolti o dell’aria sede. (1,20)
accumulata. Si distinguono drenaggio anteriore e laterale. Enfisema sottocutaneo può verificarsi se perdite d’aria dallo
Per convogliare aria, viene posizionato un drenaggio spazio pleurico penetrano nei tessuti sottocutanei, ed è
anteriore, per liquidi o sangue uno laterale, così come per le caratterizzato da gonfiore dei tessuti del collo, della faccia e
raccolte miste di aria e liquidi. Questo perché un drenaggio del torace. Alla palpazione i tessuti danno una sensazione di
anteriore non riesce o comunque non in maniera completa, a crepitio e l’aria sottocutanea deforma la parte interessata del
favorire l’eliminazione di liquidi.(15) paziente.(20) L’aria sottocutanea è assorbita spontaneamente
Accesso laterale: 4°-6° spazio intercostale, sulla linea se viene trattata la perdita d’aria sottostante, oppure se essa
ascellare media; accesso anteriore: 2°-3° spazio intercostale, si ferma spontaneamente.
sulla linea emiclaveare. La sede consigliata per l’inserimento Danno alle strutture interne quali diaframma, fegato, aorta e
del drenaggio toracico, denominata “safe triangle”, è lo polmone stesso (mal posizionamento del tubo).(21)
spazio ascellare sulla parete laterale del torace delimitato dal Sistemi di drenaggio
margine laterale del muscolo grande pettorale, in linea Una volta posizionato il tubo di drenaggio è necessario che
orizzontale a livello del capezzolo e posteriormente dal l’estremità distale dello stesso sia fornita di una valvola
margine anteriore del muscolo gran dorsale.(16) Questa sede unidirezionale onde permettere la fuoriuscita di aria o liquido
consente un’agevole introduzione del tubo di drenaggio che dal cavo pleurico durante l’atto espiratorio ed impedire nel
non dovrà attraversare i grossi gruppi muscolari (dorsale o contempo il rifornimento di aria dall’esterno ad ogni atto
pettorale) o rischiare di ledere strutture vascolari (arteria inspiratorio, a causa della negativizzazione della pressione
mammaria). Il tubo di drenaggio così posizionato non endopleurica.
ostacolerà il decubito supino del bambino aumentandone La valvola di Heimlich
così la compliance.(15) È importante che l’infermiere E’ costituita da un cilindro di materiale plastico che presenta
conosca il motivo del posizionamento del drenaggio, cosa un’apertura su ciascuna delle due basi. All’interno del cilindro
drena e in quale sede è stato inserito in quanto questo è contenuto un tubo in caucciù collassabile collegato ad una
condizionerà l’assistenza che verrà fornita al bambino (17). sola apertura. Questo lato va collegato al drenaggio mentre
La scelta della dimensione del tubo di drenaggio può l’altra apertura va lasciata aperta o collegata ad un sacchetto
dipendere dalla patologia. Uno pneumotorace può essere di raccolta. La valvola di Heimlich è un sistema sensibile alle
adeguatamente drenato con un catetere da 10-16 F (French); variazioni della pressione endopleurica: le valve in caucciù o in
in caso di emotorace o di empiema pleurico, data l’elevata materiale plastico collabiscono quando la pressione
viscosità di questi liquidi, sarà necessario un catetere di intrapleurica è negativa impedendo all’aria di entrare, mentre
dimensioni maggiori da 20-28 F.(18) Per i bambini le misure si aprono in caso di positività della pressione endopleurica
sono: Neonato 8-12 F; Lattante 12-16 F; Bambino 16-24 F; permettendo così all’aria di uscire.(15) Queste valvole non
Adolescente 20-32 F. sono raccomandate per drenare fluidi in quanto hanno la
Il drenaggio toracico più usato è denominato “Trocar” ed ha tendenza a bloccarsi, (16) compromettendo il corretto
un calibro variabile da 8 a 36 F (3 F = 1 mm). Si tratta di un funzionamento del drenaggio.
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(3) 113Stato dell’arte Sistema di raccolta con una bottiglia (Bulau) aneddotiche descrivono di chiedere ai bambini di gridare ad Il Bülau, dal nome dell’internista amburghese Gotthard alta voce durante la rimozione del drenaggio toracico, Bülau che per primo descrisse l’utilizzo di una valvola ad garantendo così una pressione intratoracica superiore alla acqua collegata ad un tubo di drenaggio toracico, è un pressione atmosferica.(27) sistema che prevede l’utilizzo di un bottiglione di vetro o Al termine della manovra deve essere eseguita una plastica graduato, provvisto di un tappo a vite attraverso il valutazione completa delle vie respiratorie per identificare quale sono infissi due tubi dei quali uno, più lungo, con possibili complicanze. Questa deve includere la registrazione l’estremità tagliata a becco di flauto, arriva sul fondo del della frequenza respiratoria del bambino, del ritmo, della bottiglione, mentre l’altro, corto, termina appena sotto il simmetria dei movimenti del torace e dell’utilizzo dei muscoli tappo. Nel Bülau deve essere contenuta acqua sterile o accessori, della saturazione e del colore della pelle.(28) soluzione fisiologica in modo tale che il tubo lungo vi sia Studi condotti prevalentemente su una popolazione adulta immerso per circa 2 cm. Il tubo più lungo va collegato al hanno dimostrato che la somministrazione di sola morfina drenaggio del paziente, mentre il tubo corto deve non fornisce un controllo soddisfacente del dolore per la permettere la fuoriuscita dell’aria e va lasciato aperto o rimozione del drenaggio toracico mentre gli antiinfiammatori collegato al sistema di aspirazione. Prima di collegare il non steroidei, gli anestetici locali e gli agenti inalatori dispositivo al drenaggio toracico del paziente è possono avere un ruolo importante nell’efficacia della fondamentale controllare che il tubo sia al di sotto della terapia antalgica per questa procedura. (29) Inoltre tre studi superficie dell’acqua. Collocando l’estremità distale del tubo su interventi non farmacologici (rilassamento, ghiaccio e sott’acqua si crea una tenuta idraulica, condizione musica) non hanno dimostrato nessun effetto nella riduzione fondamentale in un sistema di drenaggio pleurico. del dolore durante la fase di rimozione del drenaggio Un’immersione eccessiva aumenta la pressione idrostatica toracico.(29) che l’aria intrapleurica deve superare prima che possa Gestione del drenaggio fuoriuscire dal torace, rendendo molto più difficoltosa la La gestione infermieristica del bambino con drenaggio fuoriuscita dell’aria dallo spazio pleurico.(22) Per questa toracico deve permettere di ripristinare una adeguata ragione è importante rispettare il livello di acqua ossigenazione, promuovere la riespansione del polmone e raccomandato sul bottiglione. prevenire le complicanze. I fluidi che fuoriescono dal drenaggio vanno a sommarsi A questo proposito monitorare i parametri vitali con all’acqua sterile già presente nel bottiglione aumentandone regolarità ogni due ore o secondo necessità in modo il livello e di conseguenza può compromettere il particolare frequenza, tipologia, profondità e facilità degli atti funzionamento della valvola ad acqua. Se si prevede una respiratori oltre che il livello di saturazione dell’ossigeno è di perdita di fluidi dal drenaggio, in base anche all’età del importanza fondamentale.(20) paziente, è consigliato l’aggiunta di un secondo bottiglione Anche il controllare regolarmente il volume, il colore e le che manterrà il livello di tenuta idraulica a 2 cm H2O. caratteristiche del liquido drenato fa parte del monitoraggio Sistema di raccolta con due bottiglie di base. per qualsiasi cambiamento improvviso nella quantità Questo sistema si differenzia da quello con una bottiglia per del drenato si dovrà avvisare lo staff medico, tenendo l’aggiunta, tra il paziente e il classico Bulau, di una bottiglia comunque presente che non dovrebbe essere maggiore di 5 di raccolta, anch’essa provvista di un tappo a vite attraverso ml/kg in un ora oppure maggiore di 3 ml/kg per tre ore il quale sono posizionati due tubi, entrambi corti, in modo consecutive.(30,31) da non venire a contatto con il liquido contenuto al suo L’indice più semplice di buon funzionamento del drenaggio è interno evitando così di funzionare come valvola. Questo la presenza di oscillazioni del liquido all’interno del tubo recipiente va collegato al drenaggio tramite uno dei due tubi rigido lungo in relazione alle variazioni della pressione che fuoriescono dal suo tappo mentre l’altro deve essere endopleurica: il liquido deve salire in inspirazione e scendere collegato al Balau attraverso il tubo lungo immerso in espirazione. La cessazione di oscillazioni può indicare che nell’acqua che svolge la funzione di valvola unidirezionale. si è verificato un blocco all’interno del drenaggio che deve Questo permette di raccogliere il liquido pleurico in un vaso essere risolto urgentemente per impedire uno diverso da quello che funziona da valvola e, anche se la pneumotorace iperteso(32), oppure che il drenaggio ha raccolta sarà abbondante, non sarà ostacolato il normale esaurito la sua funzione e che quindi, in assenza di drenaggio funzionamento dell’apparecchiatura. di liquidi o aria, potrebbe esserne considerata dal medico la Aspirazione e sistema di raccolta con tre bottiglie rimozione. I sistemi di drenaggio possono essere collegati ad un Nel caso in cui il drenaggio sia stato posizionato per uno aspiratore (vuotometro) che, esercitando una pressione pneumotorace potrebbe rilevarsi la comparsa con gli atti negativa, permette di evacuare più rapidamente l’aria o il respiratori di bolle sulla superficie della valvola ad acqua(15), liquido contenuti nella cavità pleurica. Per controllare che ciò si verifica quando il paziente espira o tossisce, l’aspirazione non sia eccessiva si può utilizzare il sistema a 3 riducendosi in frequenza man mano che si risolve la perdita bottiglie. Tra il vaso di raccolta e il vaso che svolge la aerea attiva (quando si riceve un’aspirazione a pressione funzione di valvola ad acqua si inserisce una terza bottiglia. positiva questo modello si inverte). Anche quest’ultima è provvista di un tappo a vite attraverso Ci sono alcune osservazione legate alla cura dei pazienti con il quale scorrono tre tubi dei quali due corti sono collegati drenaggio toracico che gli infermieri devono controllare e alle altre bottiglie, mentre un terzo lungo e rigido è immerso registrare. Queste sono state abbreviate come SBD(32): in una quantità d’acqua variabile in funzione della pressione S (Swinging - Oscillazioni); negativa massima che si vuole applicare. B (Bubbling - Bolle); Rimozione del drenaggio D (Draining - Drenante). Un’importante complicanza associata alla rimozione del Se viene utilizzata l’aspirazione meccanica, non dovrebbe drenaggio toracico è quella si sviluppare uno pneumotorace esserci la presenza di oscillazioni nei drenaggi toracici quindi se il paziente inala durante la manovra.(23,24) Non vi è SBD può anche stare per: significativa differenza nell’incidenza di sviluppare uno S Aspirazione; pneumotorace post rimozione se il drenaggio viene rimosso B Bolle; a fine inspirazione o a fine espirazione.(25) Le linee guida D Drenante. della British Thoracic Society raccomandano di rimuovere il Controllo delle infezioni drenaggio toracico mentre il paziente esegue la manovra di Come ogni ferita, il sito di inserzione del drenaggio toracico è Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) o durante una potenziale fonte di infezioni, pertanto la medicazione l’espirazione. Queste manovre sono praticamente dovrebbe essere ispezionata giornalmente. (19) impossibili da far eseguire ai bambini.(26) Le segnalazioni Per ridurre il rischio di infezioni è fondamentale monitorare il 114 Children’s Nurses - Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences 2015; 7 (3)
Stato dell’arte
sito del drenaggio per verificare la presenza di segni di essere molto doloroso, in modo particolare durante la fase
infiammazione e arrossamento che potrebbero essere indice inspiratoria. Il paziente sarà involontariamente portato a
di colonizzazione batterica(33). Se sono presenti questi segni respirare velocemente e superficialmente in modo da
è opportuno eseguire un tampone che identificherà la causa limitare il movimento della pleura riducendo così il dolore.
dell’infezione rendendo così attuabile un adeguato Valutazioni periodiche del dolore sono necessarie per la
trattamento.(34) Nonostante non ci siano chiare evidenze cura del bambino portatore di drenaggio toracico.
scientifiche sulla frequenza nel cambio della medicazione è Un’inadeguata gestione del dolore incisionale o pleurico può
opportuno eseguire controlli giornalieri del sito del drenaggio portare a ipoventilazione mettendo il paziente a rischio di
e rinnovare la medicazione ogni 48/72ore (24,26), o prima nel complicanze quali atelettasia e polmonite. L’infermiere deve
caso risulti bagnata, sporca o non adesa alla cute. (24) essere anche consapevole del rischio di ipovantilazione
Mungitura o rullaggio associato all’utilizzo di analgesici oppioidi e all’analgesia
La “mungitura manuale” o il “rullaggio con pinza” del tubo di controllata dal paziente adolescente.
drenaggio toracico sono tecniche utilizzate quando nel La presenza di dolore durante le fasi respiratorie, oltre
drenaggio c’è del sangue per prevenire l’occlusione da impedire una respirazione profonda, limiterà anche il
coaguli. Utilizzare queste procedure di routine è sconsigliato. paziente nel tossire, diminuendo così la ventilazione degli
(35-38) Queste pratiche non sono ritenute sicure in quanto alveoli, impedendo una buona ossigenazione con
possono generare una pressione negativa nello spazio conseguente pericolo per l’espansione del polmone. Un
pleurico, sino a – 400 cmH2O(39), che può causare, oltre a bambino con dolore non sarà cooperante con i fisioterapisti
dolore, l’intrappolamento di tessuto polmonare nei fori del e, non tossendo, le secrezioni non vengono rimosse in modo
drenaggio(40,41). Se è presente un coagulo visibile all’interno da essere espettorate o ingerite. Le secrezioni possono
del tubo di drenaggio è consigliata la spremitura manuale sino diventare focolai per i microorganismi che possono causare
a liberare il tubo dal coagulo facendolo confluire nel sistema una polmonite ipostatica, in particolare nei bambini o nei
di raccolta.(42) neonati che rimangono allettati. E’ da ritenersi obbligatorio
Una valida alternativa alla mungitura o rullaggio è quella di una valutazione regolare del dolore, utilizzando strumenti
posizionare il tubo di drenaggio in modo che sia libero da anse appropriati e validati. La somministrazione di analgesici è da
o strozzature, permettendo così ai fluidi di scorrere considerare come parte integrante della gestione del
liberamente.(22)(21) Anche se non vi sono evidenze drenaggio toracico.(1) Qualora non risulti prescritta
scientifiche adeguate si ritiene opportuno che per facilitare un un’adeguata terapia analgesica è dovere dell’infermiere
buon drenaggio e ridurre i rischi di complicanze l’ubicazione informare il medico ed ottenere una corretta prescrizione
ottimale per posizionare i bottiglioni di raccolta sia con un antalgica.(46)
dislivello non inferiore a 60 cm dal piano del paziente.(43) Oltre alla terapia farmacologica è importante ricordare che
Qualora si sospetti che il drenaggio toracico sia occluso da un esistono una serie di strategie alternative e complementari
coagulo, si potrà procedere al lavaggio con soluzione per alleviare il dolore, come la distrazione o il
fisiologica o, in casi selezionati, con un fibrinolitico.(44) posizionamento del paziente, ognuna delle quali può
Clampaggio produrre sollievo non farmacologico.(17) Questi interventi
E’ consigliabile clampare il drenaggio toracico solo in hanno l’intento di ridurre la somministrazione di analgesici
situazioni di emergenza.(21,45) Queste possono essere: in modo da attenuare i possibili effetti collaterali quali
Rapido drenaggio iniziale di versamento pleurico può nausea, vomito, prurito, stipsi, sonnolenza e depressione
causare un edema polmonare. Se ciò è presente avvisare respiratoria data dai farmaci antidolorifici ed in particolare
immediatamente il medico che può decidere di clampare il dagli oppioidi.(47)
drenaggio per un periodo di tempo da lui indicato; Posizione e movimento
Durante il cambio del bottiglione è necessario clampare il Il paziente deambulante nel postoperatorio avrà meno
drenaggio solo ed esclusivamente per il tempo necessario complicazioni rispetto a quello allettato quindi non appena
alla manovra; le condizioni cliniche lo consentono è opportuno
Spostare la camera di raccolta sul letto del paziente (con incoraggiarlo a mobilizzarsi delicatamente. Quando il
sistemi di drenaggio non valvolati) può far confluire per bambino è a letto o è un neonato è opportuno cambiare con
gravità i fluidi presenti nello spazio pleurico. Se possibile le regolarità la sua posizione in modo da favorire la fuoriuscita
camere di raccolta non dovrebbero mai essere portate a di aria o liquidi dal drenaggio e prevenire l’irrigidimento
livello del torace, ne tanto meno superiormente. Se questo delle articolazioni della spalla, in modo particolare nel sito
è inevitabile bisogna clampare il drenaggio; d’inserzione.(48) Il bambino deve essere posizionato
Dopo l’instillazione intrapleurica (per esempio mantenendo lo schienale del letto quasi verticalmente o
nell’intalcamento o nei casi di lavaggio con soluzioni mettendolo in posizione semi-Fowler. (32)
disinfettanti o antibiotiche) il tubo drenaggio può essere Ansia e stress
chiuso, per un tempo limitato e comunque non superiore ad L’ospedalizzazione causa ansia e stress nei bambini e nei
un ora (32) o posizionato in modo che descriva un’ansa che loro famigliari. (49) La presenza di un drenaggio toracico che
permetta la fuoriuscita di aria e non del liquido. impedisce il movimento e invade l’integrità del proprio
Il drenaggio toracico può essere chiuso prima della sua corpo può incrementare questa situazione di profondo
rimozione, sebbene la necessità di questa manovra sia disagio. Una leggera sedazione, se prescritta, può aiutare
discutibile. qualche bambino, ma attività adeguate all’età e tecniche di
Durante la disconnessione accidentale del sistema di distrazione possono aiutare la maggioranza dei pazienti.
drenaggio. L’infermiere insieme ad altre figure dovrebbe elaborare un
I drenaggi toracici non dovrebbero essere chiusi durante il programma di attività semplici che impegnerà il bambino e
trasferimento del paziente. Se lo spostamento è lungo o al tempo stesso rafforzerà e promuoverà le sue capacità di
considerato rischioso, come ad esempio tra ospedali, può coping.(1)
essere presa in considerazione la necessità di utilizzare una L’ansia perioperatoria può essere definita come una
valvola di Heimlich che, in qualche circostanza e nel breve complessa combinazione di paura, apprensione e
termine, è in grado di sostituire un sistema di raccolta. Questo preoccupazione spesso accompagnate da sensazioni fisiche.
sistema è però sconsigliato quando vi è la fuoriuscita di (50) Ricerche hanno dimostrato che l’ansia preoperatoria ha
liquidi, in quanto questo inficerebbe il corretto profondi effetti sia a livello fisiologico che psicologico. (51)
funzionamento della valvola.(20) Un’eccessiva ansia ostacola la capacità dei bambini di far
Gestione del dolore fronte alle cure mediche, influisce sul loro fisico e sul
Le pleure parietali sono fortemente innervate da nervi benessere mentale, favorisce comportamenti negativi e non
sensoriali, quindi ogni cambiamento nello spazio pleurico può collaborativi, e provoca cambiamenti comportamentali nel
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C, Auldist A, Rothenberg S, editors. Pediatric Thoracic Surgery. London: Springer-Verlang;
ansia e scarsi risultati post-operatori suggeriscono che la 2009.
riduzione dell’ansia nel periodo pre-operatorio nei bambini 19- Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F, BTS Pleural Disease Guideline Group. Pleural
procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline
potrebbe promuovere un miglior recupero post-operatorio. 2010. Thorax 2010 Aug;65 Suppl 2:ii61-76.
(52,53) In particolare si è visto che i bambini più piccoli, da 1 20- Coughlin AM, Parchinsky C. Go with the flow of chest tube therapy. Nursing 2006
Mar;36(3):36-41, quiz 42.
a 3 anni, provano paura (sono più spaventati) per la 21- Allibone L. Nursing management of chest drains. Nurs Stand 2003 Feb 12-18;17
separazione dai genitori mentre vanno verso la sala (22):45-54; quiz 55-6.
operatoria, mentre i bambini più grandi, dai 4 ai 12 anni, 22- Tang AT, Velissaris TJ, Weeden DF. An evidence-based approach to drainage of the
pleural cavity: evaluation of best practice. J Eval Clin Pract 2002 Aug;8(3):333-340.
sono più coscienti su ciò che devono “subire” per cui sono 23- Tang A, Hooper T, Hasan R. A regional survey of chest drains: evidence-based
più impauriti dall’intervento chirurgico. (54) practice? Postgrad Med J 1999 Aug;75(886):471-474.
24- Avery S. Insertion and management of chest drains Nursing times plus 2000;96(37):3-
Bringuier et al(55) hanno messo in evidenza le difficoltà a 6.
discriminare l’intensità del dolore dall’ansia, sottolineando il 25- Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal: end-
inspiration or end-expiration? J Trauma 2001 Apr;50(4):674-677.
fatto che nel postoperatorio circa il 10% dei bambini è 26- Brandt ML, Luks FI, Lacroix J, Guay J, Collin PP, Dilorenzo M. The paediatric chest
valutato in modo non corretto. Ljungman ha affermato che le tube. Clin Intensive Care 1994;5(3):123-129.
strategie inefficienti per il controllo del dolore spesso erano 27- Magner C, Houghton C, Craig M, Cowman S. Nurses' knowledge of chest drain
management in an Irish Children's Hospital. J Clin Nurs 2013 Oct;22(19-20):2912-2922.
associate a cause psicologiche.(56) 28- Moore T. Respiratory assessment in adults. Nurs Stand 2007 Aug 15-21;21(49):48-56;
Conclusioni quiz 58.
29- Bruce EA, Howard RF, Franck LS. Chest drain removal pain and its management: a
Il ruolo infermieristico nella gestione dei drenaggi toracici è literature review. J Clin Nurs 2006 Feb;15(2):145-154.
vario ed importante e richiede una preparazione specifica del 30- Serup R, Hiley C, Jones L. Congenital heart disease. In: Shuldham C, editor.
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bambino portatore di drenaggio toracico, ma in tutti i reparti St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby; 2014. p. 1290.
32- Woodrow P. Intrapleural chest drainage. Nurs Stand 2013 Jun 5-11;27(40):49-56;
di pediatria. Questo permetterà di gestire il paziente nel quiz 58.
miglior modo possibile, fermo restando che la gestione si 33- Allibone L. Principles for inserting and managing chest drains. Nurs Times 2005 Oct
18-24;101(42):45-49.
può ritenere ottimale solo quando è affidata ad un equipe 34- Thorn M. Chest drains: A practical guide. British Journal of Cardiac Nursing 2006;1
multidisciplinare (medico, infermiere, fisioterapista, (4):180-185.
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psicologo). pediatric oncology patients: an experimental study. Am J Crit Care 1993 Jul;2(4):293-301.
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La Sindrome di Munchausen per Procura: un’indagine tra gli
infermieri di area pediatrica
Abstract
Introduzione. La Sindrome di Munchausen per Procura (MSbP) è una rara psicopatologia che si traduce e manifesta in una aberrante forma di abuso su minore
benché detta sua rarità sia viziata dall’oggettiva difficoltà di diagnosi alla cui base si pone una scarsa conoscenza della patologia stessa. Sulla base di studi
stranieri precedenti è stata condotta un’indagine multicentrica a carattere conoscitivo relativa sul grado di conoscenza della MSbP tra gli infermieri di area
pediatrica di tre ospedali toscani.
Materiali e Metodi. La ricerca è stata condotta sulla base di un analogo studio statunitense presso gli ospedali di Santa Maria alla Gruccia del Valdarno, San
Donato di Arezzo e Pediatrico Meyer di Firenze nei mesi di Luglio, Agosto e Settembre 2013, mediante la somministrazione di un questionario diretto agli
infermieri delle unità operative di Pediatria Medica e Pronto Soccorso.
Risultati. Il 52,7% dei 74 soggetti intervistati ha dichiarato di conoscere la MSbP. L’analisi evidenzia una maggior probabilità di trovare conoscenze in soggetti
con età inferiore a 30 anni, impiegati in un ospedale pediatrico e con formazione di base di tipo universitario. Il grado di conoscenza generale appare
ubiquitariamente scarso, dato che il punteggio atto a valutarlo si attesta sui livelli basso (30,8%) e medio-basso (30,8%). Concetto chiaro è che la MSbP è una
forma di abuso su minore classificabile tra le Patologie delle Cure, mentre sembra meno chiara la distinzione tra le Patologie delle Cure stesse. Dei 12 (16,2%)
intervistati che hanno avuto esperienza professionale diretta con la MSbP, solo 4 sono stati attivamente coinvolti nella diagnosi mentre 19 (25,7%) dei 74 totali
dichiarano di aver assistito a casi sospetti di MSbP e non diagnosticati come tali. Nel 38,9% dei casi di MSbP risulta che il primo a muovere sospetti è stato un
infermiere, avvalorando la tesi secondo la quale l’infermiere competente in materia possa ricoprire un ruolo chiave nel riconoscimento della MSbP, dato
confermato con sostanziale unanimità (90,5%) dagli stessi professionisti interrogati in merito. La maggioranza degli infermieri (95,9%) sottolinea la necessità di
una formazione specifica.
Conclusioni. La conoscenza della MSbP all’interno della compagine infermieristica è limitata e la necessità di formazione è sentita in primis dagli esponenti
della professione stessa; I risultati confermato il ruolo chiave dell’infermiere nel riconoscimento e nella diagnosi precoce.
Giulia Bulli1, Daniele Ciofi2
1-Ospedale S. Maria alla Gruccia, Montevarchi
2-Ospedale Pediatrico Meyer
giuliabulli@yahoo.it
Keywords: Munchausen Syndrome by Proxy; Child Abuse; Pediatric nursing
Introduzione
La Sindrome di Munchausen per Procura (Munchausen Di fatto viene definita una patologia rara, benché detta sua
Syndrome by Proxy - MSbP) è una psicopatologia dell’età rarità sia viziata dall’oggettiva difficoltà di diagnosi alla cui
adulta che si traduce in una grave forma di abuso su minore base si pone la scarsa conoscenza della patologia stessa,
che unisce abuso fisico, negligenza medica e maltrattamento l’estrema elusività che la caratterizza nonché le implicazioni
psicologico. anche legali di quello che, a tutti gli effetti, è un abuso su
La persona dedita alla cura del bambino, solitamente la minore (7,8).
madre, procura o simula la malattia del figlio secondo una La diagnosi, benché medica, è frutto di una attenta
metodologia estremamente variegata, per una forma di valutazione multidisciplinare (9), considerato che, proprio il
autogratificazione data dal fatto di assumere per interposta personale sanitario, suo malgrado, è il mezzo principale
persona il ruolo di malato e dunque, richiamare su di sé le attraverso il quale si espleta l’abuso (10).
attenzioni del personale sanitario con cui essa si relaziona Analizzando la presenza dell’infermiere, non solo da un
tramite il piccolo. punto di vista fisico ma soprattutto da quello relazionale,
Il bambino per contro, a causa delle ripetute durante tutto il processo di cura e di conseguenza del
ospedalizzazioni e delle procedure diagnostico terapeutiche prendersi cura, vediamo che questi ha un ruolo molto
anche invasive cui viene sottoposto dai sanitari alla ricerca importante, addirittura fondamentale per taluni aspetti
di una risposta a sintomi inspiegabili, può riportare gravi (11,12).
sequele psico-fisiche, finanche giungere alla morte, benché La letteratura infermieristica in merito è limitata ma
non siano tese a questo le manipolazioni materne. concorda su due punti sostanziali:
Classificata tra le cosiddette “Patologie delle Cure” (1), nello Conoscere è il primo passo per la realizzazione di una
specifico tra le patologie da Ipercura, e inquadrata nel DSM- diagnosi precoce e dunque per un effettivo intervento di
IV come “Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Fisici protezione del bambino.
Predominanti (300.19)” (2), presenta più gradi di severità L’infermiere competente in quanto debitamente istruito in
alla cui base si pone un’alterata relazione affettiva madre- merito alla MSbP può avere un impatto significativo su
figlio che vede la necessità di provvedimenti a protezione riconoscimento, diagnosi e intervento precoci (13-19).
del bambino e al tempo stesso di un intervento Ma la competenza non è la sola conoscenza: l’infermiere
psicoterapeutico per il disagio materno. deve sviluppare una maggior consapevolezza, cosa per la
Menzionata per la prima volta in letteratura nel 1977 dal quale non solo gli devono essere forniti gli strumenti, ma
pediatra inglese Roy Meadow che ne coniò il termine (3), deve anche rendersi conto che può e quindi deve usarli.
annovera contributi a livello mondiale benché ad oggi non si La multidisciplinarietà diviene quindi non soltanto un
abbiano studi di prevalenza significativi se non circoscritti ad elemento alla base della diagnosi ma anche uno strumento a
ambiti limitati (4-6). tutela del professionista, non ultimo per il fatto che
The nursing skills in the recognition of Munchausen Syndrome by Proxy: a multicenter survey Research
The Munchausen Syndrome by Proxy (MSBP) is a rare psychopathologic disease that results in an aberrant form of child
abus; its low frequency may be influenced by the difficulty of diagnosis due to the general lack of knowledge of the disease itself. On the
basis of previous international studies, a multicenter survey was conducted to assess the degree of knowledge of MSBP among paediatric
nurses in three hospitals of Tuscany (Italy).
Materials and Methods. Following a similar study conducted in the USA, a questionnaire was administered to the nursing staff of Pediatrics
units and of Emergency departments in two general hospitals and one pediatric hospital of the Tuscan Health Service in 2013. Data were
collected anonymously and an aggregate statistical analysis was performed.
Results. Only 52.7% of the 74 participants stated to know MSBP. The awareness was more frequent in subjects under 30 years, employed
in a pediatric hospital and with a bachelor degree. The level of general knowledge is generally low, as the evaluating score was more
commonly low (30.8%) or medium-low (30.8%). It is clear to participants that MSBP is a form of child abuse, but the distinction between
the different forms of physical child abuse and neglect seems to be less clear. Of the 12 (16.2%) respondents who had direct experience
with a case of MSBP, only 4 had been actively involved in the diagnosis, while 25.7% of the total (n=19) claimed to have witnessed
suspected cases of MSBP. In 38.9% of cases of MSBP, the first to formulate the diagnostic suspect was the nurse. This finding suggest that
nurses may play a key role in the recognition of MSBP, as confirmed almost unanimously (90.5%) by the participants, who, in addition,
expressed (95.9%) the need for specific training.
Conclusions. The knowledge of MSB is limited among nurses, and the need for training is primarily felt by nurses themselves.
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l’argomento non è scevro da implicazioni etiche e morali e Risultati
l’impatto psicologico della sindrome sull’infermiere è di fatto Sono stati raccolti in totale 74 questionari dei quali il 40,50%
importante (20), cosa che fa sì che il professionista stesso all’ospedale pediatrico Meyer, il 17,60% all’ospedale San
diventi, suo malgrado, soggetto che necessita di tutela. Donato di Arezzo e il 41,90% all’ospedale di Santa Maria alla
Obiettivo Gruccia del Valdarno, distribuiti tra le unità operative di
Scopo dello studio è stato valutare il grado di conoscenza Pediatria e Pronto Soccorso.
della MSbP tra gli infermieri di area pediatrica di tre ospedali Dei soggetti intervistati l’83,8% è risultato di sesso femminile
toscani quale contributo italiano al fine di evidenziare e l’età media è risultata essere di 41 anni; di cui il 15,7% con
eventuali necessità formative. età inferiore o uguale a 30 anni. La media dell’anzianità in
Materiali e metodi pediatria è risultata di 7,58 anni; il 51,4% del campione
Studio trasversale conoscitivo multicentrico. Lo studio è possiede un’anzianità di servizio superiore a 5 anni. Dei 74
stato condotto sull’impronta dello studio del 1994 di soggetti intervistati, il 55,4% era in possesso di Diploma
Hochhauser et al (21). Regionale e il 37,8% di Laurea Triennale. Soltanto il 18,9% ha
Lo studio si è svolto presso gli ospedali di Santa Maria alla anche un titolo di studio post-base.
Gruccia del Valdarno, San Donato di Arezzo e Pediatrico Alla domanda se conoscessero o meno la sindrome, circa la
Meyer di Firenze nei mesi di Luglio, Agosto e Settembre metà degli intervistati (n=39, 52,7%) ha dichiarato di
2013, mediante la somministrazione di un questionario conoscere la, mentre l’altra metà (n=35, 47,3%) ha dichiarato
consegnato in busta chiusa, con copia della relativa di non conoscerla.
autorizzazione, all’Infermiere Coordinatore del reparto. Valutando le fonti più frequenti di acquisizione di informazioni
I soggetti coinvolti nello studio erano gli infermieri delle in merito, emerge una sostanziale equivalenza tra fonti
unità operative di Pediatria Medica e Pronto Soccorso dei tre formali (46,3%) e fonti informali (53,7%); tra le risposte date
ospedali, in quanto attivamente coinvolti nell’assistenza del vediamo spiccare la formazione di base con il 31,5% e a
paziente pediatrico; per quanto riguarda in particolar modo seguire altri infermieri e quotidiani, Tv e Media
gli ospedali del Valdarno e di Arezzo si è optato per la rispettivamente con il 12,9% e il 13,0%.
distribuzione del questionario nei reparti di Pronto Soccorso, Per quanto riguarda nello specifico il canale formativo come
benché non prettamente pediatrici, in quanto la gestione fonte di acquisizione di informazioni, si evidenzia come il
dell’accesso pediatrico a questo specifico servizio vede il 53,3% abbia acquisito conoscenze con la formazione di base, il
rinvio all’unità operativa di Pediatria Medica per i codici 33,3 % con Master di 1° livello e il 13,4% con corsi di
bianchi, azzurri e verdi mentre la gestione diretta dei codici aggiornamento per la Formazione Continua in Medicina.
gialli e rossi nonché delle patologie necessarie di consulenza Una volta quantificati i soggetti che avevano dichiarato di
chirurgico/ortopedica. Sono state acquisite le autorizzazioni conoscere la sindrome, abbiamo valutato l’effettivo grado di
presso le Direzioni Sanitarie ed Infermieristiche dei centri conoscenza elaborando i dati raccolti con l’attribuzione di un
eletti a sede d’indagine. punteggio secondo le modalità descritte in precedenza; è
Il questionario è stato strutturato sulla base delle domande emerso che il punteggio minimo conseguito è stato di 1 punto
contenute nel questionario dello studio di Hochhauser et al (punteggio minimo ottenibile = -6), mentre quello massimo di
(21). Esso consta di 13 domande a risposta chiusa e una, 10 punti (punteggio massimo ottenibile = 12).
opzionale, a risposta aperta, oltre a domande di interesse Sulla base del punteggio ottenuto è stato possibile stratificare
demografico; si articola in due percorsi distinti a seconda in livelli il grado di conoscenza della MSbP, come mostrato
della risposta positiva o negativa alla prima domanda, dalla tabella 1. L’item più frequentemente riconosciuto come
inerente la conoscenza o meno della MSbP, che poi si esatto, con una percentuale del 76,9% è stato: “La Sindrome
riuniscono nell’ultima serie di domande, comune ad di Munchausen per Procura è una forma di abuso su minore
entrambi i percorsi. classificabile tra le cosiddette Patologie delle Cure”
Esso è inoltre suddiviso in 4 sezioni contraddistinte Per contro, l’item errato più frequentemente non
rispettivamente con le lettere A,B,C e D, nelle quali sono riconosciuto come tale e dunque segnato come esatto, con
ripartite le domande secondo criterio di pertinenza ad un una percentuale del 30,8% , è stato il seguente: “La madre
particolare ambito: assume atteggiamenti inappropriati al periodo evolutivo del
Sez. A – Dati socio professionali (Percorso 1 e 2 ) bambino”. L’item “La madre è fredda o indifferente nei
Sez. B – Grado di conoscenza della sindrome (Percorso 1) confronti del bambino” non è mai stato segnato e dunque, in
Sez. C – Percezione e pratica professionale (Percorso 2) quanto errato, riconosciuto sempre come tale.
Sez. D – Esperienza professionale e percezione bisogno In base al reparto di appartenenza, risulta che nei reparti di
formativo (Percorso 1 e 2) Pediatria Medica il 42,4% (n=14) degli intervistati non ha
I dati sono stati raccolti in forma anonima ed analizzati in conoscenze contro il 54,6% (n=19) che dichiara di averne,
forma aggregata attraverso tabellazione e successiva analisi mentre, in Pronto Soccorso, il 51,2% ( n=21) dichiara di non
inferenziale mediante l’utilizzo di programmi statistici (Excel avere conoscenze e il 48,8% (n=20) di averne. In base alla
e EPInfo). Per le risposte aperte è stata attuata un’analisi tipologia di ospedale, se pediatrico o non pediatrico, la
testuale, probabilità di trovare maggiori conoscenze nel primo
La domanda 4 proponeva 18 items inerenti le caratteristiche piuttosto che nei secondi risulta maggiore, in quanto si nota
distintive la MSbP tra i quali all’intervistato veniva richiesto come la percentuale degli infermieri che dichiarano di avere
di indicare quelli ritenuti corretti tralasciando quelli ritenuti conoscenze sia del 73,3% (n=22) per quanto riguarda
al contrario errati; di questi 18, 12 erano corretti mentre 6 l’ospedale pediatrico contro il 38,6% (n=17) per quanto
errati; in base alle risposte date si è attribuito un punteggio, riguarda gli altri due ospedali, non pediatrici (p=0,009). In
assegnando un punto per ogni risposta corretta data e base all’età risulta maggiore la probabilità di conoscenza tra
togliendo un punto per ogni risposta segnata come corretta
Tabella 1. Grado di conoscenza della MSbP in livelli secondo il
ed invece errata; il punteggio massimo ottenibile era 12
(segnate solo tutte le 12 risposte corrette) mentre quello punteggio ottenuto alla domanda 4
minimo -6 (segnate solo tutte le 6 risposte errate); il n %
punteggio totale ottenuto è stato stratificato in livelli di Livello ALTO ( da 10 a 12 pt.) 6 15,4%
conoscenza con le seguenti modalità:
Livello MEDIO - ALTO (da 7 a 9 pt.) 9 23,0%
Punteggio da -6 a -1: nessuna conoscenza
Punteggio da 1 a 3: livello di conoscenza BASSO Livello MEDIO - BASSO ( da 4 a 6 pt.) 12 30,8%
Punteggio da 4 a 6: livello di conoscenza MEDIO – BASSO Livello BASSO (da 1 a 3 pt.) 12 30,8%
Punteggio da 7 a 9: livello di conoscenza MEDIO – ALTO
Punteggio da 10 a 12: livello di conoscenza ALTO NESSUNA CONOSCENZA ( da - 6 a -1 pt.) 0 0,0%
118 Children’s
Children’s Nurses
nurses -- Italian
Italian Journal
Journal of
of Pediatric
Pediatric Nursing
Nursing Sciences
Sciences 2015;
2015; 77 (4)
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