I noduli tiroidei in età pediatrica: Classificazione, inquadramento diagnostico e principi terapeutici
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Gennaio-Marzo 2014 • Vol. 44 • N. 173 • Pp. 13-19 endocrinologia pediatrica
I noduli tiroidei in età pediatrica:
Classificazione, inquadramento diagnostico e
principi terapeutici
Graziano Cesaretti
Endocrinologia Pediatrica, UO Pediatria Universitaria, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-Universi-
taria Pisana, Pisa
Riassunto
I noduli tiroidei rappresentano una delle patologie endocrine più comuni.
In età pediatrica hanno una prevalenza inferiore rispetto a quella nell’età adulta, ma con un grado di malignità maggiore. L’importanza di un corretto inquadra-
mento diagnostico deriva principalmente dalla necessità di ottenere informazioni miranti a selezionare accuratamente i soggetti a rischio di carcinoma tiroideo.
In aggiunta ad una attenta valutazione clinico-anamnestica, mirata alla ricerca di eventuali fattori di rischio neoplastico, l’impiego sempre più diffuso della
diagnostica strumentale ha permesso non solo di evidenziare reperti nodulari clinicamente non rilevabili, ma soprattutto di mettere a punto dei criteri che,
valutati nel loro complesso, consentano di precisare il grado del rischio neoplastico del nodulo.
In particolare, con l’ecografia tiroidea, eseguita da personale esperto, si possono individuare numerose variabili dei noduli (dimensioni, margini, ecostrut-
tura, calcificazioni, “elasticità”, vascolarizzazione) e dei linfonodi cervicali a loro collegati, che consentono di guidare il comportamento diagnostico suc-
cessivo, rappresentato principalmente dalla esecuzione dell’ago-aspirato del nodulo sotto guida ecografica, assieme alla valutazione mirata delle funzione
tiroidea e ad una eventuale scintigrafia ghiandolare.
L’insieme dei dati così ottenuti consente una “stratificazione” del rischio neoplastico del nodulo e può pertanto indirizzare correttamente verso una appro-
priata strategia terapeutica, con particolare riferimento alla eventuale necessità dell’intervento chirurgico.
Summary
Thyroid nodules are one of the most common endocrine disorders.
In the pediatric age they have a prevalence lower than that in adulthood, but the degree of malignancy is higher. The role of a correct diagnosis derives
mainly from the need to attain data designed to carefully select the nodules at risk for thyroid cancer.
A careful clinical-anamnestic evaluation is necessary to assess the presence of risk factors for cancer. Furthermore, the increasing employment of diag-
nostic imaging allowed not only the identification of clinically undetectable nodules, but above all the development of criteria that, considered as a whole,
allow to know the degree of risk for cancer of the nodule.
In particular, the thyroid sonographic evaluation, performed by experts in pediatric age, can discover numerous variables of nodules (size, margins, echo-
genicity, calcifications, elastography, vascularization) and cervical lymph nodes linked to them, which must guide the consequent diagnostic behavior,
represented mainly by the execution of the fine-needle aspiration biopsy of the nodule under ultrasound guidance, together with a targeted evaluation of
thyroid function and a possible glandular scintiscan.
The set of data thus obtained allows a “stratification” of the risk for cancer of the nodule and can therefore properly direct towards an appropriate thera-
peutic strategy, with particular reference to the possible need of surgery.
Parole chiave: noduli tiroidei, classificazione, ecografia tiroidea, carcinoma tiroideo, terapia medica e chirurgica.
Key words: thyroid nodules, classification, thyroid ultrasonography, thyroid carcinoma, medical and surgical treatment
Introduzione Epidemiologia
L’importanza di un corretto inquadramento diagnostico dei noduli I noduli tiroidei rappresentano una delle più comuni patologie en-
tiroidei deriva principalmente dalla necessità di individuare le con- docrine. La loro prevalenza nella popolazione adulta oscilla dal 2
dizioni a rischio di carcinoma tiroideo, al fine di poter riconoscere al 6% con il metodo palpatorio, dal 19% al 35% con l’ecografia e
precocemente i soggetti da sottoporre ad un appropriato percorso dall’8 al 65% nei reperti autoptici (Dean e Gharib, 2008), prevalen-
diagnostico-terapeutico. do nettamente nelle aree iodo-carenti (Welker e Orlov, 2003). In età
pediatrica e dell’adolescenza i dati disponibili sono piuttosto scarsi,
variando la loro prevalenza dall’1% al 5% dei soggetti (Niedziela,
Definizione 2006), di cui l’1% con un diametro ecograficamente rilevabile su-
Si definisce nodulo tiroideo una formazione di aspetto e dimensioni varia- periore a 5 mm (Hayashida et al, 2013) e con una prevalenza nel
bili situata nel contesto della ghiandola tiroidea con peculiarità strutturali sesso femminile che risulta comunque meno marcata di quella in
diverse nei confronti del restante parenchima, oppure con caratteristiche età adulta (Halac e Zimmerman, 2005).
simili, ma parzialmente o totalmente distinte dal tessuto circostante. In ogni caso, i tumori della tiroide rappresentano la neoplasia en-
13G. Cesaretti
docrina più frequente in età pediatrica (Halac e Zimmerman, 2005) Tabella I.
e il loro grado di malignità è decisamente maggiore (10-40% dei Criteri di classificazione dei noduli tiroidei.
casi) rispetto ai soggetti adulti (Corrias et al, 2010; Dinauer, 2008;
1. “Status” tiroideo:
Gupta et al, 2013).Da rilevare che la percentuale di malignità, indi-
pendentemente da tutte le altre condizioni, è più elevata nel sesso In soggetti senza tireopatia
maschile, aumenta nei noduli isolati (20-40%) e si riduce (1%) nel In soggetti con tireopatia di varia natura
gozzo multinodulare. 2. Sede:
Intratiroidea: nel contesto del parenchima ghiandolare
Classificazione Peritiroidea: in contiguità alla ghiandola
Extratiroidea: nella regione cervicale, non in diretto contatto con il
I noduli possono essere distinti in base a numerosi criteri (Tab. I). tessuto tiroideo
Rilievi clinici 3. Origine:
Da tessuto tiroideo
Fattori di rischio Di natura embriologicamente non tiroidea
A livello familiare, devono essere attentamente valutati i soggetti 4. Numero:
con familiarità per neoplasie tiroidee o per tireopatie in genere. Da Solitario
notare che le forme ereditarie di carcinoma midollare della tiroide
Multipli
[il 25-40% dei casi sono familiari o facenti parte delle malattie en-
docrine multiple (MEN) di tipo 2], caratterizzate dalla mutazione del [Da rilevare che, nell’ambito di una plurinodularità, si definisce
dominante il nodulo che ha caratteristiche particolari che lo
proto-oncogene RET/PTC, sono trasmesse come carattere autoso-
differenziano dagli altri, sia cliniche (maggiori dimensioni e/o
mico dominante e che esistono anche altri rari istotipi (3%) a carat- consistenza, rapido accrescimento), sia ecografiche (dimensioni,
tere ereditario, come il carcinoma familiare papillare tiroideo (Halac ecogenicità, ecostruttura)]
e Zimmermann, 2005).
5. Dimensioni o volume
Da rilevare anche la presenza di altre numerose condizioni gene-
Modificanti significativamente le dimensioni tiroidee (nodulo gozzigeno,
ticamente determinate, anche se rare, che si associano ad una
ossia gozzo nodulare)
maggiore frequenza di noduli e di tumori tiroidei, come la sindrome
amartoma-tumore PTEN, la poliposi familiare intestinale, la sindro- Non modificanti significativamente le dimensioni tiroidee (noduli non
gozzigeni)
me di Peutz-Jeghers, il complesso Carney e la sindrome di McCune-
Albright (Corrias e Mussa, 2013). 6. Forma:
Le indagini molecolari hanno recentemente consentito di individuare Regolare: rotondeggianti o ovoidali
altre alterazioni geniche implicate nell’insorgenza dei tumori tiroidei, Irregolari
come mutazioni dei geni BRAF/AKAP-9, RAS, PAX-8, CTNNB-1, p53 7. Consistenza (alla palpazione)
(Yamashita e Saenko, 2007; Ferraz et al, 2011).
Dura
A livello personale, deve essere indagata la residenza, attuale o
Elastica
precedente, in zone a carenza iodica, la pregressa effettuazio-
ne di radioterapia o di chemioterapia (Brignardello et al, 2008), Molle
la esposizione a radiazioni ionizzanti, soprattutto nella regione 8. Contenuto (all’indagine ecografica)
tiroidea (per patologie benigne del collo, della testa o del tora- Anecogeno (liquido)
ce) o l’impiego di mezzi diagnostici interferenti sulla funzione Ipoecogeno o normoecogeno o iperecogeno (solido)
tiroidea.
Misto
Esame clinico locale 9. Rapporto con i tessuti circostanti
Costituisce la base essenziale per un corretto inquadramento dia- Aderente alla cute sovrastante o ai tessuti molli sottostanti o alle
gnostico (Tab. II). strutture muscolari limitrofe
Da rilevare che il riscontro di tumefazioni linfonodali costituisce Non aderente
spesso il primo segno di carcinoma tiroideo nell’infanzia (Corrias et 10. Funzione:
al, 2001; Dinauer et al, 2008). Eumetabolici (normofunzionanti)
L’esame clinico locale dovrà essere integrato dalla ricerca di:
Tossici (iperfunzionanti)
• segni locali di compressione del nervo ricorrente, quali disfonia,
dispnea, disfagia, tosse e stridore; 11. Rilievo scintigrafico
• segni generali di alterata funzione tiroidea (ipotiroidismo e, so- Freddi (“cold”)
prattutto, ipertiroidismo); Tiepidi (“warm”)
• note dismorfiche evocative di quadri clinici specifici, predispo- Caldi (“hot”)
nenti all’insorgenza di noduli tiroidei (ad esempio: sindromi di 12. Caratteristiche biologiche
McCune-Albright, di Gartner e di Peutz-Jeghers, complesso
Citologiche: benigno, maligno, dubbio o non diagnostico
Carney, malattie poliendocrine).
Istologiche: iperplastico, neoplastico, colloide, cistico o tiroiditico
14I noduli tiroidei in età pediatrica
Tabella II. Costante e Filetti, 2011), eseguita di routine, potrebbe rappresentare
Esame clinico locale. un aggravio eccessivo di costi, anche per il frequente verificarsi di
risposte di dubbia interpretazione [mancata standardizzazione dei
Ispezione
valori normali in età pediatrica; fattori interferenti endogeni (malattie
Caratteristiche della tumefazione cervicale neuroendocrine, nefropatie, autoimmunità tiroidea, anticorpi eterofili
• Caratteristiche della cute sovrastante (arrossamento, retrazione
anti-calcitonina) o esogeni (fumo, infezioni, alcool)]. Sicuramente si
cicatriziale)
• Dimensioni, simmetria, eventuale deviazione della trachea
tratta di una indagine da eseguire sempre nei casi di familiarità per
• Mobilità con la deglutizione [La appartenenza di una formazione carcinoma midollare, per MEN 2 e nel riscontro citologico (vedi infra)
nodulare alla tiroide è determinata dalla consensualità del suo di neoplasie midollari. Nei casi dubbi l’accertamento deve essere
spostamento con l’atto della deglutizione, a meno che non si siano ripetuto dopo stimolo con pentagastrina (Elisei, 2008).
già instaurate aderenze alle regioni circostanti (carcinoma o tiroidite
cronica invasiva)] Ecografia tiroidea
• Presenza del circolo iperdinamico (“danza” delle carotidi) Ricopre un ruolo fondamentale e ha sostanzialmente modificato l’i-
• Turgore delle vene del collo. ter diagnostico dei noduli tiroidei, consentendo, se eseguita da chi
• Caratteristiche dei linfonodi cervicale possiede una esperienza specifica di ecografia pediatrica, di indivi-
• Sede, dimensioni
duare noduli che hanno dimensioni di pochi millimetri (1 mm se di
• Caratteristica della cute sovrastante (arrossamento, retrazione
cicatriziale) natura cistica, fino a 3 mm se di natura solida) e di precisarne con
esattezza le caratteristiche idonee a stratificare il rischio neoplastico
Palpazione
(Maia e Zantut-Wittmann, 2012; Goldfarb et al., 2012).
Caratteristiche dei noduli Nello specifico, l’ecografia deve consentire di esaminare numerose
• Numero
variabili sia a livello tiroideo, sia linfonodale (Tab. III).
• Eventuale dolorabilità
• Dimensioni (espresse attraverso una comparazione o con una
Da rilevare che talora possono essere scambiati per noduli degli ac-
valutazione centimetrica approssimativa) cumuli di sostanza colloide (lumps) che appaiono come formazioni
• Consistenza, ossia le caratteristiche della superficie (liscia e regolare, anecogene, con diametro inferiore a 10 mm, non circondante da
irregolare o bozzoluta) una capsula ben definita e che hanno probabilmente caratteristiche
• Eventuali aderenze con i tessuti limitrofi sovrastanti o sottostanti dinamiche.
Caratteristiche dei linfonodi Un aspetto peculiare in età evolutiva è rappresentato dal rilievo in
• Sede sede intratiroidea di residui “ectopici” timici, che pongono talora
• Numero problemi di diagnosi differenziale nei confronti dei noduli tiroidei
• Dimensioni, consistenza
“classici”. In uno studio giapponese (Hayashida et al, 2013) la loro
• Aderenze ai tessuti circostanti
• Mobilità prevalenza è stata quantificata nell’ordine di circa il 2% nei soggetti
con età compresa tra 3 e 18 anni, con una maggiore frequenza nei
Auscultazione
primi anni di età. Dal punto di vista ecografico, il residuo timico si
• Eventuale soffio sistolico (indice di eventuale nodulo iperfunzionante presenta con un aspetto caratterizzato da una lesione ipoecogena
o di una tireotossicosi) con multiple strutture interne iperecogene generalmente lineari o
ramificate o, più raramente, punteggiate (King et al, 2012).
L’insieme dei dati ecografici, valutati nel loro complesso, consente
Rilievi di laboratorio e strumentali di costruire una stratificazione del rischio neoplastico che deve co-
stituire uno degli elementi fondamentali per stabilire un appropriato
Esami di funzione tiroidea percorso diagnostico-terapeutico, in particolare per l’esecuzione
In oltre il 90% dei casi la presenza di un nodulo si accompagna ad dell’agoaspirato e il conseguente atteggiamento terapeutico (Hor-
una normale funzione tiroidea; talora, comunque si possono eviden- vath et al, 2009).
ziare un ipotiroidismo (TSH aumentato con FT4 normale o ridotta), o Agobiopsia con ago sottile
soprattutto un ipertiroidismo da autonomia funzionale di un nodulo:
Nella esecuzione eco-guidata, fornisce una accuratezza diagnostica
TSH ridotto o soppresso in presenza di FT4 e FT3 aumentate (iperti-
dell’80-90% ed è un esame accettato anche in età pediatrica, es-
roidismo franco, da adenoma “tossico”), oppure con FT4 e di FT3 non
senziale nell’iter diagnostico di un nodulo tiroideo, essendo conside-
aumentate (ipertiroidismo subclinico, da adenoma “pretossico”).
rato il gold-standard diagnostico (Corrias et al., 2001; Kapila et al.,
Da rilevare che recentemente, analogamente a quanto riportato in
2010; Stevens et al., 2009). Può essere eseguito anche a livello del
soggetti adulti (Fiore e Vitti, 2012), anche in età pediatrica è stato
tessuto linfonodale laterocervicale e consente di effettuare, oltre alla
descritto il rilievo che valori di TSH compresi nella parte superiore valutazione citologica classica, anche altre indagini sul materiale
del range di normalità potrebbero costituire un fattore di rischio per prelevato o sul liquido di lavaggio.
lo svilupparsi di un carcinoma tiroideo (Mussa et al, 2013). È possibile effettuare tale accertamento normalmente su noduli di
Può essere utile, in taluni casi, il dosaggio sierico di anticorpi anti- dimensioni superiori a 1 cm, ma può essere eseguito da persone
tireoperossidasi e anti-tireoglobulina ed eventualmente anti-tireo- esperte anche per dimensioni di almeno 5 mm.
recettore, che indicano la presenza concomitante di una tiroidite Le indicazioni all’impiego dell’agobiopsia tiroidea (Gharib et al.,
autoimmune o di una tireotossicosi. 2010) sono riportate nella tabella IV.
La valutazione della calcitonina fornisce un indice diagnostico La tecnica di esecuzione può essere quella “a mano libera”, aspiran-
importante nel sospetto di un nodulo da carcinoma midollare. La do quando, sotto controllo ecografico, si rileva che l’ago (eco-riflet-
maggior parte degli esperti (Pacini et al, 2006) raccomanda il suo tente) è giunto nella posizione; il prelievo può essere effettuato su
dosaggio come screening, mentre secondo altri (Cooper et al, 2009; più punti dello stesso nodulo o anche, naturalmente, su più noduli.
15G. Cesaretti
Tabella IIIa.
Caratteristiche ecografiche da valutare.
Noduli
Numero [identificazione anche di quelli non palpabili (generalmente con un diametro maggiore inferiore a 1 cm) e definizione dell’eventuale nodulo
“dominante”, ossia quello con caratteristiche più sospette]
Dimensioni {calcolo del volume della formazione attraverso la formula dell’ellissoide di rotazione [lunghezza x spessore x larghezza x 6 (0,52)]; valuta-
zione con esattezza nel follow-up delle eventuali variazioni di volume, considerando significative quelle maggiori del 30%}
Forma
Regolare o irregolare
Rotondeggiante o allungata
[la prevalenza del diametro ventro-dorsale rispetto al trasversale (“more tall than wide”) è considerata un indice di malignità]
Sede esatta
(è possibile convenzionalmente dividere il lobo tiroideo in tre parti per ciascuna delle tre dimensioni, che sono, nell’ordine, la trasversale, la ventro-dorsale
e la cranio-caudale, derivandone la individuazione di 27 settori in cui collocare il nodulo. Naturalmente, a seconda delle dimensioni, il nodulo potrà oc-
cupare prevalentemente uno o anche più settori)
Contenuto
interamente solido, ossia parenchimatoso e quindi ecogeno
interamente liquido:
• cistico, anecogeno a contenuto sieroso
• colloide (con finissimi echi non strutturati)
• necrotico-emorragico (con pareti irregolari, setti e corpuscoli ecoriflettenti)
• misto (solido e liquido)
Ecogenicità: rispetto al parenchima circostante, il nodulo può apparire, in parte o totalmente:
ipo-riflettente ossia ipoecogeno (motivo di sospetta lesione neoplastica)
normo-riflettente, ossia normo-ecogeno
iper-riflettente, ossia iperecogeno (indicativo di benignità nel 99% dei casi)
Ecostruttura, con aspetto:
omogeneo
finemente o grossolanamente disomogeneo
concamerato o cribroso, con eventuale vegetazione interna, caratterizzata da un gettone di tessuto solido in continuità con la parete
Margini:
regolari, lisci e ben presenti (“capsula” o “orletto periferico” o “vallo di benignità” o “halo-sign”)
assenti, in parte o totalmente senza soluzione di continuo col tessuto circostante, irregolari o frastagliati, con infiltrazione del parenchima tiroideo limitrofo
Eventuali calcificazioni:
grossolane, con distribuzione a guscio d’uovo (generalmente con carattere di benignità)
a spruzzo (finemente punteggiate), rilevate soprattutto come microcalcificazioni, identificabili come spot iperecogeni, del diametro inferiore a 2 mm
(orientano verso una patologia maligna, essendo tipiche del carcinoma papillare)
Vascolarizzazione, valutabile con le tecniche del color-doppler o del power-doppler, e con l’ausilio di mezzi di contrasto ecografici:
Di tipo periferico (sostanzialmente “benigno”)
Presente anche all’interno del nodulo (potenzialmente “maligno”).
Elastografia, basata sul principio che il nodulo neoplastico presenta una maggiore durezza rispetto al restante parenchima (Rago e Vitti, 2008):
5 livelli di “elasticità”.
Si possono impiegare tecniche di marcatura della cute sovrastante Ricerca su agoaspirato tiroideo
al fine di ottimizzare il punto di inserimento dell’ago. L’esame citologico convenzionale riveste un’importanza fondamen-
Un’altra tecnica di effettuazione utilizza delle sonde “dedicate” con tale, consentendo di definire le caratteristiche delle cellule esamina-
la guida dell’ago incorporata, utilizzando uno strumento di punta- te e di fornire quindi indicazioni sufficientemente precise sulle ca-
mento che migliora la qualità dell’accertamento, anche se lo può ratteristiche biologiche del nodulo. Deve essere eseguito da persone
rendere più indaginoso. Si fissa una guida alla sonda ecografica, cui esperte che hanno una specifica esperienza nel settore.
corrisponde una immagine di puntamento sullo schermo, per cui Si ritiene che, per definire adeguato un prelievo citologico di un nodulo
inserendo l’ago-cannula nella apposita guida, si segue un percorso tiroideo, sia necessario identificare almeno due vetrini con almeno sei clu-
ben definito eco-visibile. ster cellulari formato ciascuno da 10-20 cellule follicolari ben conservate.
16I noduli tiroidei in età pediatrica
Tabella IIIb. Tabella IV.
Caratteristiche ecografiche da valutare. Indicazioni all’impiego dell’agobiopsia tiroidea con ago sottile.
Linfonodi latero-cervicali Nodulo unico con diametro superiore a 1 cm
Elementi ecografici suggestivi di lesione sospetta (Niedziela, 2006; Nodulo dominante in un gozzo multinodulare
Dinauer et al., 2008; Cooper et al., 2009): Lesioni nodulari nel contesto di malattia di Basedow o di tiroidite
• margini non ben definiti giovanile autoimmune
• scomparsa o asimmetria dell’ilo Aree sfumate di parenchima tiroideo di dubbia interpretazione
• rapporto tra asse maggiore e asse minore ridotto (segno di nell’ambito di tiroiditi subacute o croniche
malignità: < 1,5) con profilo rotondeggiante Aree ipercaptanti individuate con la esecuzione della PET/CT eseguita
• corticale ispessita o eccentrica con 18-FDG
• presenza di calcificazioni punteggiate all’interno Nodulo di qualsiasi dimensione, con presenza di fattori di rischio
significativi sulla base dei rilievi:
• ecostruttura disomogenea con aree simil-parenchimali • clinico-anamnestici
• vascolarizzazione all’interno aumentata e non uniforme • ecografici
Il reperto citologico viene oggi valutato secondo il sistema di Be- posseggono percentuali di malignità del 4-9% (Niedziela, 2006) per
thesda (Bongiovanni et al., 2012) che prevede 6 classi citologiche cui la presenza di captazione non esclude un carcinoma.
(I: non diagnostico, II: benigno, III: lesione follicolare indeterminata, Attualmente l’unica indicazione alla esecuzione della scintigrafia
IV: lesione follicolare sospetta, V: malignità sospetta, VI: malignità) e nelle lesioni nodulari è costituita dalla condizione di iperfunzione
prospettata l’eventuale ripetizione se il reperto non risultasse dia- tiroidea, in quanto permette di definire le aree iperfunzionanti ghian-
gnostico (materiale insufficiente o reperto dubbio). dolari, distinguendole dal restante parenchima.
La maggior parte dei tumori tiroidei è ben differenziata, prevalen-
do nettamente il carcinoma tiroideo di tipo papillare (83%), seguito
dalla forma follicolare (10%) e da quella midollare (5%) (Hogan et
Trattamento
al., 2009). Rimane comunque piuttosto difficoltosa la definizione Il trattamento chirurgico di tiroidectomia è indicato per:
biologica delle neoformazioni follicolari (classi III e IV di Bethesda: • il carcinoma tiroideo;
10-20% di tutti i prelievi citologici), dal momento che la lettura non • le lesioni citologicamente follicolari, in quanto non è possibile
consente di discriminare adeguatamente le forme benigne (adeno- differenziare con la sola indagine citologica le forme maligne da
ma follicolare, nodulo iperplastico) dalle forme maligne (carcinoma quelle benigne, ottenendosi con l’asportazione chirurgica anche
follicolare, variante follicolare del carcinoma papillare). una diagnosi definitiva istologica;
Sul materiale allestito su vetrino è possibile effettuare anche inda- • l’adenoma tossico;
gini specifiche: • le forme di MEN2, in quanto, dal momento che la penetranza
• immunocitochimica, per il riconoscimento di marcatori tumo- della mutazione genetica è di fatto quasi completa, è indicata
rali, quali galectina-3 umana, Human Bone Marrow Endothelial la tiroidectomia profilattica, da eseguire a diverse età a seconda
Cell-1 (HBME1), citocheratina 19, telomerasi, calcitonina; del tipo di mutazione (Fialkowski e Moley, 2006).
• videocitometria (image analysis): studio del contenuto del DNA Il procedimento chirurgico deve essere seguito da un adeguato fol-
cellulare per la valutazione della ploidia; low-up, tra cui l’eventuale somministrazione di iodio radioattivo per
• ricerca di marcatori, mediante tecniche di biologia molecolare, ablare il residuo tiroideo o comunque le cellule neoplastiche presenti
come, ad esempio, le mutazioni del proto-oncogene RET/PTC a distanza. Con il trattamento con levo-tiroxina il TSH sierico deve
per il carcinoma midollare, del BRAF per il carcinoma papillare, essere mantenuto ai limiti inferiori della norma, utilizzando l’aumen-
o del p53; to dei livelli di tireoglobulina sierica come marker di recidiva.
Sul liquido di lavaggio dell’ago è possibile: I bambini con carcinoma tiroideo, adeguatamente trattati, hanno un
• dosare marcatori quali la tireoglobulina, la calcitonina ed il pa- buon indice di sopravvivenza, maggiore di quello degli adulti, arrivan-
ratormone, che identificati su citoaspirati da linfonodi cervicali do ad un valore del 91% a distanza di 30 anni (Hogan et al., 2009).
indicano la diffusione metastatica del tumore primitivamente Nel caso di noduli tiroidei con lesioni citologicamente benigne, i
tiroideo (Elisei, 2008; Massaro et al., 2009). soggetti possono essere controllati periodicamente attraverso l’e-
• ricercare mutazioni genetiche caratteristiche del tumore tiroideo. cografia. Nel caso di un significativo aumento delle dimensioni del
nodulo, può essere indicata la ripetizione dell’agoaspirato o l’even-
Scintigrafia tiroidea tuale lobectomia.
È di impiego assai meno frequente rispetto a qualche anno fa, a causa La terapia con levo-tiroxina sodica, nonostante la mancanza di chiari
del miglioramento delle tecniche ecografiche ed ha una capacità di ri- effetti benefici nel diminuire le dimensioni nodulari, è impiegata da
soluzione non superiore a 8-10 mm. Viene eseguita con tecnezio-99m diversi centri soprattutto sulla base di esperienze individuali. Teo-
pertecnetato (99mTc) o con 131Iodio o, se disponibile con 123Iodio, che ha ricamente potrebbe essere utile al fine di prevenire lo sviluppo di
una breve emivita e proprietà dosimetriche ottimali in campo pedia- nuovi noduli o la comparsa di gozzo lobare dopo emitiroidectomia. È
trico. Fornisce un’immagine di funzione della ghiandola e del nodulo sicuramente controindicata in noduli tiroidei autonomi e nei soggetti
(zone di captazione assente, ridotta, normale o aumentata). in cui il trattamento con T4 apparirebbe rischioso, come per la pre-
Deve essere tenuto ben presente che, anche se l’indice di malignità senza di patologie cardiache o ossee, per cui non è sostanzialmente
è più elevato nel nodulo freddo, sia i noduli tiepidi, sia quelli caldi raccomandata per noduli benigni (Camargo et al., 2009).
17G. Cesaretti
Figura 1.
Flow-chart di comportamento diagnostico-differenziale.
Conclusioni atte a stabilire il comportamento diagnostico più adatto e, conse-
guentemente, la strategia terapeutica più appropriata.
La diagnosi differenziale del nodulo tiroideo è fondamentalmente
quindi tra formazione benigna e carcinoma tiroideo. Si avvale di un Nella figura 1 è riportata una flow-chart di comportamento diagno-
insieme di dati clinico-anamnestici, strumentali e di laboratorio, solo stico-differenziale da osservare di fronte ad un nodulo tiroideo in età
la cui valutazione complessiva è in grado di fornire le informazioni pediatrica.
Box di orientamento
Il rilievo di un nodulo tiroideo richiede un adeguato inquadramento diagnostico al fine di individuare i casi con elevato rischio di carcinoma tiroideo.
Devono essere eseguiti un’attenta valutazione anamnestica, un completo esame clinico e le appropriate indagini strumentali, che si avvalgono soprat-
tutto della ecografia, che deve essere effettuata da operatori con particolare esperienza specifica nel settore.
Sulla base di tutti i dati precedenti è possibile “stratificare” il grado di rischio neoplastico del nodulo e stabilire un adeguato percorso diagnostico-
terapeutico, con l’obiettivo di ottenere un corretto inquadramento diagnostico ed una appropriata terapia.
La corretta diagnosi consente una ottima sopravvivenza nel caso di neoplasie tiroidee maligne e contemporaneamente evita accertamenti e/o terapie
non necessarie.
18I noduli tiroidei in età pediatrica
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Corrispondenza
Graziano Cesaretti, U.O. Pediatria Universitaria, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria, via Roma 35, 56126 Pisa.
Tel.: +39 050 992101. Fax: +39 050 993044. E-mail: g.cesaretti@med.unipi.it
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