APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA: UNA COMPETENZA MEDICA - SIPMEL
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Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 86
Appropriatezza diagnostica: una competenza medica
M. Pradella
Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia, Ospedale di Castelfranco Veneto(TV)
Premesse: Mentre nell’immaginario collettivo il la- Sono documentate in letteratura diverse esperienze
boratorio medico è ben presente con gli aspetti di di intervento medico del laboratorio come “motore
natura “industriale”, come struttura di produzione di di appropriatezza”. Gli esami esoterici, quelli inviati
esami, la funzione medica come “motore di appro- ad altri laboratori, ad esempio, sono un’area partico-
priatezza” rimane ai più sconosciuta. larmente a rischio di inappropriatezza. Le funzioni
Metodi: E’ stata raccolta la letteratura più significa- mediche sono classicamente attribuite alla figura del
tiva e più recente sul tema della diagnostica di labo- direttore, ma dovrebbero essere invece essere inte-
ratorio, sia quella fatta con il laboratorio che quella grate nella complessità della struttura, con la sua ric-
fatta all’interno del laboratorio stesso. E’ inoltre de- chezza di diversità professionali ed umane.
scritta la procedura di filtro clinico applicata alle ri- Conclusioni: Se la medicina di laboratorio è un fat-
chieste di esami “esoterici”. tore di costo per la sanità, ciò avviene in fase pre-
Risultati: Il 70% delle diagnosi mediche dipende da analitica ed in gran parte per ragioni di carattere me-
esami di laboratorio. Ciononostante, percentuali rile- dico. Il laboratorio clinico è da sempre non solo una
vanti (20-40% e oltre) di esami sono richiesti senza struttura produttiva di risultati, ma anche un potente
motivazione e senza utilità. Gli esami potenzialmen- ed efficace “motore di appropriatezza” per la medi-
te utili ma non richiesti possono essere anche di più. cina clinica.
Background: While the aspects of “industrial” na- may be even more. Several experiences of medical
ture, like structure of production of examinations, intervention of the laboratory like “appropriateness
are well present in the people's imagination of the engine” are documented in literature. The esoteric
medical laboratory , the medical function as “appro- tests, those sent to other laboratories, for example,
priateness engine” remains unknown to the majority are one specially non-appropriateness risk area. The
Methods: The most meaningful and recent literature medical functions classically are attributed to the
on the topic of the laboratory diagnostic activity was figure of the director, but they instead should be in-
collected, both that one made using the laboratory tegrated in the complexity of the structure, with its
and that one made within the laboratory. Moreover wealth of professional and human diversities.
the procedure of clinical filter applied to the re- Conclusions: If the laboratory medicine is a factor
quests for “esoteric” examinations is described. of cost for the health, this happens in the pre-analyt-
Results: 70% of the medical diagnoses depend on ic phase and mostly for medical reasons. The med-
laboratory examinations. Nevertheless, important ical laboratory has been always not only a result-
percentages (20-40% and beyond) of laboratory production structure, but also a powerful and effec-
tests are requested without motivation and useful- tive “appropriateness engine” for the clinical medi-
ness. The potentially useful but not requested tests cine.
Introduzione: laboratori o esamifici eccessivamente meccanicistica ed economicistica.1
E’ facile riscontrarla non solo tra la gente comune,
Le radici della crisi vissuta dai servizi ospedalieri di ma ad esempio tra gli amministratori delle aziende
medicina di laboratorio, in cui si vedono emergere sanitarie, persino quelli laureati in medicina. Essi in-
alternative di decentralizzazione o esternalizzazione, fatti pensano ad una sorta di struttura industriale,
affondano in una concezione del laboratorio medico misurabile solo in termini di produttività e costo di
Corrispondenza a: Dott. Marco Pradella, Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia, Ospedale di Castelfranco Veneto, Via
Ospedale, 18, 31033 Castelfranco Veneto ( Treviso). tel +39 0423 732407 fax +39 06 233 213 065 email: pradellamarco@tiscali.it87 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004
produzione. Con una ottica simile, le alternative or- Le dimensioni del fenomeno
ganizzative (laboratorio centralizzato oppure decen-
tralizzazione nei point-of-care, oppure esternalizza- Il 70% delle diagnosi mediche dipende da esami di
zione geografica rispetto alla struttura ospedaliera) laboratorio. Non è una stima arbitraria, ma un dato
appaiono opzioni funzionalmente del tutto equiva- ufficialmente accertato dal governo inglese.6,7 La
lenti, valutabili solo in termini di costo-per-esame. spesa per la diagnostica non è una variabile indipen-
E’ purtroppo una pratica molto diffusa, esercitata dente, ma deriva in modo quasi lineare dall’attività
con naturalezza da ricercatori universitari e da colle- assistenziale, quindi dalla domanda di salute.
ghi di fama internazionale. In un recente fascicolo Quando queste aumentano, sale la pressione all’uso
del Sole24Ore Sanità l’analisi dell’attività dei labo- dei laboratori e quindi il loro costo complessivo. Il
ratori di analisi di una zona geografica della Toscana costo della diagnostica, dimostrarono Elevitch e
ha prodotto alcuni indicatori, alcuni molto interes- coll. nel 1997, è correlato alla classificazione ICD-
santi (i costi pieni, compresi quelli generali, non su- 9-CM delle procedure.8
perano una frazione pari a 80-85% del valore tariffa- Molti esami di laboratorio sono quindi non solo ap-
rio), ma tutti rigorosamente rivolti alla “produzione” propriati per il percorso diagnostico, ma addirittura
di prestazioni, definite come tali dal nomenclatore indispensabili. Quanti sono invece gli esami non ap-
tariffario. 2 In un altrettanto recente articolo nel propriati?
Bollettino del Royal College of Pathologists, Gene I colleghi inglesi hanno completato nel 2000 una in-
Pawlick, ex citologo ora manager della grande cate- teressante esperienza di benchmarking,9 giustificato
na Kaiser Permanente, snocciola sicurezza affer- dal fatto economico che al laboratorio viene destina-
mando la potenza dell’ineluttabile principio dell’e- to il 3-6% del budget per le patologie acute. Il pro-
conomia di scala, secondo il quale il principale pro- getto denominato Pathology Alliance Benchmaking
cesso di cambiamento dei laboratori consiste nel lo- Scheme (PABS), realizzato con il sostegno di
ro accorpamento in strutture grandi, sempre più Association of Clinical Biochemists (ACB), Royal
grandi.3 College of Pathologists (RCPath), Institute of bio-
C’è qualcosa che non va in questo ragionamento, c’è medical Sciences (IBMS) e Istitute of Health
qualche conto che non torna. Pawlick, interpellato Management (IHM), raggiunge risultati di grande
interesse. Essi ritengono che l'attività di benchmar-
personalmente, risponde con molta cortesia ma non
king non dovrebbe essere imposta, ma spontanea-
fornisce un solo riferimento scientificamente prova-
mente applicata. Ogni laboratorio dovrebbe dare le
to per sostenere le sue affermazioni.4 Egli stesso, pe-
prestazioni di cui è capace e per cui ha le risorse.
raltro, riconosce nel proprio articolo la necessità che
Tuttavia, dalle indagini del PABS emergono esempi
in qualche modo gli specialisti del laboratorio siano di isolamento ed apatia professionale. Le Tabelle I e
“... integrated into the strategic planning of health- II portano in evidenza il differente approccio adotta-
care and thus strongly influence the decision-makers to alla soluzione dello stesso problema, la valutazio-
and financial allocators, if not becoming a member ne della funzione renale e del metabolismo di sodio
of the decision-making team...”. Anche questa idea e acqua da una parte, la funzionalità tiroidea dall’al-
di Pawlick, pur suggestiva, non viene supportata da tra.
elementi di fatto, nemmeno dopo avergli posto la Negli USA è stata condotta una indagine sull’uso
specifica domanda. Pawlick ha la sensazione che i della risorsa laboratorio da cui sono emersi dati ve-
medici del laboratorio debbano in qualche modo in- ramente importanti, su cui riflettere profondamente.
terporsi tra prescrizione ed esecuzione, soprattutto David Naylor e Carl van Walraven ha fatto un lavo-
per la nuova generazione di esami genetici con me- ro enorme per provare a scoprire come definire l’i-
todi molecolari, particolarmente costosi. Egli però, nappropriatezza e scoprire quanto incide sulle anali-
pur dimostrando di intuire il perché, non spiega il si di laboratorio.10 La loro ricerca ha escluso gli esa-
come, non fornisce, nemmeno su esplicita richiesta, mi radiologici o istologici e quelli di puro screening.
un solo esempio esplicativo. Hanno trovato 44 articoli, 34 di cui con criteri espli-
Esiste quindi un diffuso luogo comune, quello del citi di appropriatezza.
laboratorio come “esamificio”, che tocca esponenti I risultati principali di questo lavoro sono ricapitola-
delle categorie più disparate. Arriva persino a condi- ti nella Tabella III, in cui le informazioni sono state
zionare talvolta i collegi giudicanti dei tribunali, che suddivise per settori. Il dato evidente è che gli esami
con superficialità accettano pacificamente il concet- sono usati in modo inadeguato in misura rilevante,
to che i laboratori medici non facciano diagnosi né che talora supera il 90%. Non conosciamo il corolla-
prescrivano terapie: quella che viene chiamata “sin- rio, cioè quante volte gli esami non sono stati usati
drome non-non”.5 quando avrebbero dovuto esserlo, poiché ben pochi
Qui verranno presentati alcuni elementi concreti che studi hanno esaminato questo aspetto. In qualche ca-
provano esistenza, consistenza e importanza della so, sembra addirittura che la scarsa utilizzazione de-
funzione di “motore di appropriatezza” regolarmen- gli esami sia più frequente della richiesta inappro-
te svolta dai laboratori medici. priata.11Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 88
Tabella I. Benchmarking profilo rene-fluidi (progetto PABS anno 2000, modificata dal rif. 9).
n. esami sodio potassio cloro bicarbonati urea creatinina altri n. lab
3 X X X 7
3 X X X 5
4 X X X X 40
4 X X X X 2
4 X X X X 1
5 X X X X X 17
5 X X X X 1 4
5 X X X X X 2
6 X X X X X X 9
6 X X X X 2 1
7 X X X X X X 1 1
7 X X X X X 2 1
8 X X X X X X X 2
Tabella II. Benchmarking profilo tiroideo (progetto PABS anno come può sicuramente confermare la maggior parte
1998, modificata dal rif. 9).
dei laboratoristi di molti paesi del mondo.14
n. esami TSH TT4 FT4 T3 Altri n. lab
Le implicazioni per i costi sono significative, anche
se ogni evento è in sè piccolo. Questo è un esempio
1 X 28 del fenomeno di “scivolamento tecnologico” (tech-
1 X 1 nology creep), ovvero della lievitazione dei costi de-
1 X 1 rivante in modo insensibile dal progresso della scien-
2 X X 10 za.15 Nel Regno Unito si spendevano qualche anno fa
2 X X 20 oltre 40 miliardi di sterline per il servizio sanitario ed
2 X X 1 i costi dei laboratori sono circa il 4% del totale, cioè
3 X X X 2 1.6 miliardi di sterline. Se soltanto il 10% fosse inap-
3 X X X 1 propriato, si sprecherebbero 160 milioni di sterline,
un cifra enorme, ma i risultati nella Tabella indicano
Questo lavoro, pur impressionante, è solo un inizio. dati anche peggiori. Ciò vale praticamente per tutti i
Screening, radiologia e istopatologia non sono com- paesi europei, Italia compresa. Il dato reale è proba-
presi ed i dati provengono quasi tutti da ospedali bilmente non calcolabile, ma comunque grande.
universitari. Il giudizio di appropriatezza di una pro- George Lundberg, allora direttore di JAMA, accom-
cedura non è facile, esiste notevole variabilità tra gli pagnò con un editoriale la ricerca del 1998, dando
osservatori.12 Gli esami di “primo livello” costitui- risalto all'esigenza di mettere in priorità la valutazio-
scono un settore particolare: alcuni studi in realtà di- ne dei risultati (outcome).16 E’ un tema tutt’ora poco
mostrerebbero l’utilità di pannelli ben fatti, anche considerato dalle amministrazioni sanitarie, dalle
per scoprire patologie occulte.13 I radiologi peraltro scuole universitarie e da quelle di management. Si
hanno già lavorato molto sulla appropriatezza di inizia da un livello molto basso e non ci sono molte
esami implicanti un certo rischio. Cosa accadrebbe risorse per fare questo lavoro.
in altri contesti, più periferici, provinciali o addirit- Chi pensasse che queste osservazioni abbiano solo
tura rurali, possiamo solo intuirlo. Per ora possiamo valore accademico commetterebbe un grosso errore.
solo dire che verosimilmente l’inappropriatezza de- Si tratta di un fenomeno tanto rilevante e tanto serio
gli esami di laboratorio è molto, molto frequente, da costituire il perno dell’intero sistema assistenzia-
Tabella III. Studio sull’uso inappropriato degli esami di laboratorio (modificata da rif. 10) .
Studio Contributi Esami % inappropriatezza Intervallo
Studi con criteri impliciti 11 5.360 56 11 - 95
Biochimica generale Ematologia 5 63.030 15 11 - 70
Microbiologia 7 4.979 46 5 - 95
Marcatori miocardio 2 843 39 38 - 96*
Tiroide 4 2.490 30 17 - 55
Farmaci 16 2.787 46 5 - 8389 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004
le americano. Il pagamento dei laboratori di analisi Molte strutture sanitarie negli USA si sono attrezza-
nel programma MEDICARE avviene solo se, esame te per filtrare in qualche modo le richieste di questo
per esame, viene documentata l’appropriatezza, tipo, fermare l’emorragia e contenere la “deriva del-
chiamata in questo caso “medical necessity”.17-19 la diagnostica” inutile o addirittura dannosa. 32
Lundberg esordisce nel suo editoriale del 1998 con L’ospedale St. John’s Health System, ad esempio, ha
parole da lui stesso usate nel 1975 e riprese da altri adibito un medico di laboratorio a chiamare il medi-
varie volte nel corso degli anni,20,21 inducendo la spe- co prescrittore per discutere le motivazioni di alcuni
rimentazione di vari metodi per controllare il feno- esami e valutare le alternative. Alla New York
meno.22 Abbiamo qualche speranza che le stesse pa- University Medical Center vengono filtrati gli esami
role non debbano essere ripetute nel 2021. Negli ul- non correlati alla diagnosi. Anche al Rush-
timi anni gli sforzi della ricerca applicata per carat- Presbyterian St. Luke’s Medical Center di Chicago
terizzare il “motore di appropriatezza” dei laboratori un medico del laboratorio ha il compito di verificare
hanno raggiunto qualche risultato di rilievo. Sinclair le motivazioni di alcuni esami con il collega pre-
e coll. hanno dimostrato ad esempio che la richiesta scrittore. Al Polly Ryon Memorial Hospital,
di anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA) Richmond, Texas, i prescrittori vengono informati
nella loro situazione spesso (almeno nel 25% dei ca- del costo degli esami esoterici, quando rilevante.
si) è priva di motivazione e di utilità.23 I pediatri Nel nostro laboratorio è in funzione da qualche tem-
hanno dimostrato che le urocolture di controllo dopo po un meccanismo di filtro ragionato per gli esami
la terapia sono inutili.24 L’applicazione di semplici esoterici. Si utilizza per le richieste di esami da in-
criteri ha eliminato un 25% di ricerche inutili di an- viare ad altri laboratori. Si tratta di prestazioni parti-
ticorpi anti agenti infettivi.25 Persino le risorse infor- colari, esami richiesti raramente o che necessitano di
matiche più avanzate, come l’inserimento diretto tecnologie non disponibili nei laboratori generali o
delle richieste da parte del medico, sono state impie-
comunque riservate ad alcuni centri su indicazione
gate sul fronte della medical necessity.26
delle amministrazioni, di linee guida o semplice-
Una parte importante degli esami probabilmente
mente del buon senso.
inutili origina dalla prassi della ripetizione, legata
Queste richieste dovrebbero essere accompagnate da
probabilmente alla incertezza nella percezione della
qualità dei risultati e della variabilità biologica,27 in sospetto diagnostico e motivazioni di urgenza e indi-
parte sicuramente a inefficienze strutturali del siste- spensabilità, secondo una vecchia disposizione della
ma sanitario.28 Direzione medica. In realtà, non lo sono quasi mai.
Oggi abbiamo solidi dati anche sul versante oppo- Spesso ci sono incongruenze amministrative con il
sto. L’aggiunta di esami ad un percorso diagnostico, nomenclatore tariffario vigente.
fatta con la sagacia e l’esperienza del laboratorista, Con la giustificazione di dover completare la docu-
può essere molto efficace.29 I meccanismi, pressoché mentazione, quindi, il laboratorio, dopo una rapida e
automatici, del “reflex testing” sono già noti, soste- sommaria verifica di ciò che è già disponibile (fo-
nuti da cospicua letteratura. Meno documentata era glio di richiesta, eventuali fogli notizie di accompa-
la categoria degli esami aggiunti sulla base di un ra- gnamento, risultati di esami precedenti o successivi,
gionamento complesso, squisitamente umano. ecc.), interpella il medico prescrittore per chiedere
Paterson e Paterson la chiamano “reflective testing”, ulteriori informazioni. Il messaggio non è perento-
ossia “esami ragionati”, e ne dimostrano l’utilità al- rio, si cerca di evitare toni arroganti o inquisitori o
meno per le patologie marziali e della vitamina D.30 di farlo apparire un semplice tentativo di evitare la
prestazione. Il messaggio, inviato per posta ordina-
ria o posta elettronica, viene richiamato e rinforzato
Il caso degli esami “esoterici” da solleciti o chiarimenti telefonici. Gli esami più
frequentemente coinvolti in questo meccanismo so-
Gli esami cosiddetti “rari”, specialistici, che qualcu- no risultati quelli elencati nella Tabella IV.
no definisce “esoterici”, sono una fonte rilevante di Il risultato di questa attività è stato estremamente in-
costi per la diagnostica ed un terreno decisamente a teressante.
rischio per inappropriatezza.31 Per alcune indagini, come le sottoclassi delle IgG,
Tabella IV. Esami più frequenti tra quelli richiesti ad altro laboratorio.
• anticorpi anti virus • epatite delta • diidrotestosterone
(pneumotropi, neurotropi, • catecolamine plasmatiche • lipidogramma
cardiotropi) e anti legionella • IgE per farmaci • Waaler-Rose
• sottoclassi delle IgG • n-acetilglucosaminidasi • ACE
• nuovi antiepilettici • CA-50 • BNP
• sali biliari • SHBG • ADH
• lipoproteina (a) • estrone • acido sialicoRiv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 90
sono emersi comportamenti privi di motivazione, rettore faccia tutto personalmente. Dovrebbe tuttavia
basati su iniziative o protocolli vecchi di anni, pro- avere formazione ed esperienza tali da poter delega-
tratti nel tempo per semplice inerzia. Per le indagini re le citate responsabilità. Le funzioni amministrati-
sierologiche, le ricerche di anticorpi anti virus o bat- ve possono essere delegate a dirigenti e coordinatori
teri, abbiamo confermato le osservazioni di Crump e qualificati del laboratorio. Le responsabilità medi-
coll.25, forse anzi aumentando la percentuale di ri- che e tecniche possono essere delegate a medici ed
chieste annullate per la semplice mancanza del se- altri operatori qualificati del laboratorio. Il direttore,
condo prelievo in convalescenza. tuttavia, resta responsabile del funzionamento e del-
Il nostro servizio non è impegnato solo sul fronte la gestione generali del laboratorio per garantire che
degli esami esoterici. Abbiamo ad esempio realizza- i pazienti sulla qualità dei servizi forniti.
to con successo interventi specifici per il profilo ti- I laboratoristi hanno una peculiare immagine del
roideo e le infezioni verticali materno-fetali. Direttore di Laboratorio, una sorta di super-uomo
dotato di tutti i poteri, anzi forse di super-poteri.
Spesso non considerano che tutte le organizzazioni
Funzioni del Direttore o del Laboratorio? complesse in ambito sanitario hanno una direzione
articolata, a sua volta complessa, in cui è sempre
presente, con compiti specifici, la figura del
Stabilito che una certa quota di esami è richiesta in Direttore Medico. Definirne i compiti non è facile,38
modo non appropriato e che un’altra quota (forse su- è di solito responsabile non sono per le procedure
periore) non è richiesta quando dovrebbe esserlo, il cliniche ma persino per gli errori amministrativi di
problema è come agire per correggere almeno in codifica,39 ha rapporti molteplici con le strutture am-
parte il fenomeno. E’ dimostrato che i meccanismi ministrative e con il personale medico,40 è l’espres-
automatici, come ad esempio le linee-guida, pur utili sione tipica, la realizzazione concreta del governo
in senso generale,33 non sono comunque sufficienti. clinico nelle organizzazioni sanitarie in cui gli atti
Anzi, spesso la non-aderenza alle linee guida è un medici assumono importanza rilevante, come ad
segno di vivacità culturale, di desiderio dei medici esempio le strutture di lungodegenza, pubbliche e
di adeguarsi tempestivamente ai progressi delle co- private.41 Ha un ruolo chiave persino nelle compa-
noscenze.34 Il modo più semplice, diretto e forse più gnie di assicurazione.42
efficace per guadagnare in appropriatezza delle ri- Probabilmente ciò che siamo abituati ad attribuire al
chieste è probabilmente quello di intervenire caso Direttore del laboratorio dovrebbe invece essere in-
per caso, utilizzando i canali di comunicazione a teso come caratteristico della intera struttura.
disposizione, i fogli di risposta, messaggi al medico Consulenza clinica, correlazioni mediche, “motore
richiedente, addirittura il telefono.35 di appropriatezza” sono funzioni da svolgere nella
Una messe di raccomandazioni, standard e docu- complessità organizzativa, anzi sfruttando proprio la
menti, a partire da ISO 15189, si preoccupa di riba- complessità organizzativa e la specializzazione delle
dire l’importanza dell’appropriatezza della richiesta competenze.
e delle funzioni di consulenza professionale svolte
dal laboratorio. Raramente, però, essi entrano nel
concreto dettaglio, indicando le modalità operative, Conclusioni
soprattutto definendo il modo per verificare e con-
trollare.36 Lo spreco di risorse nell’area della medicina di labo-
Chi si volesse accreditare con lo schema del College ratorio, se avviene, avviene ben prima che il cam-
of American Pathologists (CAP Laboratory pione superi fisicamente la soglia del laboratorio
Accreditation Program, LAP) dovrebbe compilare centrale.43 Se la preoccupazione per i costi crescenti
un modulo appositamente costruito per descrivere le della sanità nei paesi sviluppati è legittima, se il la-
funzioni del direttore del laboratorio.37 Dovrebbe at- boratorio sicuramente non può ritenersi esentato dai
testare che il direttore possegga una vasta conoscen- meccanismi di controllo della spesa e di verifica del-
za della medicina clinica, delle scienze mediche di le procedure, l’accanimento sulla fase analitica, con
base, delle scienze cliniche del laboratorio e del fun- riorganizzazioni, decentralizzazioni ed esternalizza-
zionamento del servizio, che fornisca consulenza zioni, appare quantomeno sproporzionato rispetto a
circa l'importanza medica dei dati clinici del labora- quello che si dovrebbe fare sulla fase pre-analitica.
torio e comunichi efficacemente l'interpretazione dei Gli automatismi nella richiesta (protocolli, profili,
dati del laboratorio facendo gli opportuni collega- linee guida, algoritmi) hanno un ruolo innegabile,
menti, che controlli tutto il lavoro realizzato in labo- ma l’attività medica della struttura di laboratorio, il
ratorio per determinare che i dati prodotti abbiano “motore di appropriatezza” fatto di micro-interventi,
significato medico; che correli sempre i dati del la- di “counseling” continuativo caso per caso, costitui-
boratorio per la diagnosi e la gestione del paziente. sce una risorsa irrinunciabile per la qualità delle pre-
Secondo il CAP non è però indispensabile che il di- stazioni ed il controllo dei costi.91 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004
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