APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA: UNA COMPETENZA MEDICA - SIPMEL
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 86 Appropriatezza diagnostica: una competenza medica M. Pradella Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia, Ospedale di Castelfranco Veneto(TV) Premesse: Mentre nell’immaginario collettivo il la- Sono documentate in letteratura diverse esperienze boratorio medico è ben presente con gli aspetti di di intervento medico del laboratorio come “motore natura “industriale”, come struttura di produzione di di appropriatezza”. Gli esami esoterici, quelli inviati esami, la funzione medica come “motore di appro- ad altri laboratori, ad esempio, sono un’area partico- priatezza” rimane ai più sconosciuta. larmente a rischio di inappropriatezza. Le funzioni Metodi: E’ stata raccolta la letteratura più significa- mediche sono classicamente attribuite alla figura del tiva e più recente sul tema della diagnostica di labo- direttore, ma dovrebbero essere invece essere inte- ratorio, sia quella fatta con il laboratorio che quella grate nella complessità della struttura, con la sua ric- fatta all’interno del laboratorio stesso. E’ inoltre de- chezza di diversità professionali ed umane. scritta la procedura di filtro clinico applicata alle ri- Conclusioni: Se la medicina di laboratorio è un fat- chieste di esami “esoterici”. tore di costo per la sanità, ciò avviene in fase pre- Risultati: Il 70% delle diagnosi mediche dipende da analitica ed in gran parte per ragioni di carattere me- esami di laboratorio. Ciononostante, percentuali rile- dico. Il laboratorio clinico è da sempre non solo una vanti (20-40% e oltre) di esami sono richiesti senza struttura produttiva di risultati, ma anche un potente motivazione e senza utilità. Gli esami potenzialmen- ed efficace “motore di appropriatezza” per la medi- te utili ma non richiesti possono essere anche di più. cina clinica. Background: While the aspects of “industrial” na- may be even more. Several experiences of medical ture, like structure of production of examinations, intervention of the laboratory like “appropriateness are well present in the people's imagination of the engine” are documented in literature. The esoteric medical laboratory , the medical function as “appro- tests, those sent to other laboratories, for example, priateness engine” remains unknown to the majority are one specially non-appropriateness risk area. The Methods: The most meaningful and recent literature medical functions classically are attributed to the on the topic of the laboratory diagnostic activity was figure of the director, but they instead should be in- collected, both that one made using the laboratory tegrated in the complexity of the structure, with its and that one made within the laboratory. Moreover wealth of professional and human diversities. the procedure of clinical filter applied to the re- Conclusions: If the laboratory medicine is a factor quests for “esoteric” examinations is described. of cost for the health, this happens in the pre-analyt- Results: 70% of the medical diagnoses depend on ic phase and mostly for medical reasons. The med- laboratory examinations. Nevertheless, important ical laboratory has been always not only a result- percentages (20-40% and beyond) of laboratory production structure, but also a powerful and effec- tests are requested without motivation and useful- tive “appropriateness engine” for the clinical medi- ness. The potentially useful but not requested tests cine. Introduzione: laboratori o esamifici eccessivamente meccanicistica ed economicistica.1 E’ facile riscontrarla non solo tra la gente comune, Le radici della crisi vissuta dai servizi ospedalieri di ma ad esempio tra gli amministratori delle aziende medicina di laboratorio, in cui si vedono emergere sanitarie, persino quelli laureati in medicina. Essi in- alternative di decentralizzazione o esternalizzazione, fatti pensano ad una sorta di struttura industriale, affondano in una concezione del laboratorio medico misurabile solo in termini di produttività e costo di Corrispondenza a: Dott. Marco Pradella, Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia, Ospedale di Castelfranco Veneto, Via Ospedale, 18, 31033 Castelfranco Veneto ( Treviso). tel +39 0423 732407 fax +39 06 233 213 065 email: pradellamarco@tiscali.it
87 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 produzione. Con una ottica simile, le alternative or- Le dimensioni del fenomeno ganizzative (laboratorio centralizzato oppure decen- tralizzazione nei point-of-care, oppure esternalizza- Il 70% delle diagnosi mediche dipende da esami di zione geografica rispetto alla struttura ospedaliera) laboratorio. Non è una stima arbitraria, ma un dato appaiono opzioni funzionalmente del tutto equiva- ufficialmente accertato dal governo inglese.6,7 La lenti, valutabili solo in termini di costo-per-esame. spesa per la diagnostica non è una variabile indipen- E’ purtroppo una pratica molto diffusa, esercitata dente, ma deriva in modo quasi lineare dall’attività con naturalezza da ricercatori universitari e da colle- assistenziale, quindi dalla domanda di salute. ghi di fama internazionale. In un recente fascicolo Quando queste aumentano, sale la pressione all’uso del Sole24Ore Sanità l’analisi dell’attività dei labo- dei laboratori e quindi il loro costo complessivo. Il ratori di analisi di una zona geografica della Toscana costo della diagnostica, dimostrarono Elevitch e ha prodotto alcuni indicatori, alcuni molto interes- coll. nel 1997, è correlato alla classificazione ICD- santi (i costi pieni, compresi quelli generali, non su- 9-CM delle procedure.8 perano una frazione pari a 80-85% del valore tariffa- Molti esami di laboratorio sono quindi non solo ap- rio), ma tutti rigorosamente rivolti alla “produzione” propriati per il percorso diagnostico, ma addirittura di prestazioni, definite come tali dal nomenclatore indispensabili. Quanti sono invece gli esami non ap- tariffario. 2 In un altrettanto recente articolo nel propriati? Bollettino del Royal College of Pathologists, Gene I colleghi inglesi hanno completato nel 2000 una in- Pawlick, ex citologo ora manager della grande cate- teressante esperienza di benchmarking,9 giustificato na Kaiser Permanente, snocciola sicurezza affer- dal fatto economico che al laboratorio viene destina- mando la potenza dell’ineluttabile principio dell’e- to il 3-6% del budget per le patologie acute. Il pro- conomia di scala, secondo il quale il principale pro- getto denominato Pathology Alliance Benchmaking cesso di cambiamento dei laboratori consiste nel lo- Scheme (PABS), realizzato con il sostegno di ro accorpamento in strutture grandi, sempre più Association of Clinical Biochemists (ACB), Royal grandi.3 College of Pathologists (RCPath), Institute of bio- C’è qualcosa che non va in questo ragionamento, c’è medical Sciences (IBMS) e Istitute of Health qualche conto che non torna. Pawlick, interpellato Management (IHM), raggiunge risultati di grande interesse. Essi ritengono che l'attività di benchmar- personalmente, risponde con molta cortesia ma non king non dovrebbe essere imposta, ma spontanea- fornisce un solo riferimento scientificamente prova- mente applicata. Ogni laboratorio dovrebbe dare le to per sostenere le sue affermazioni.4 Egli stesso, pe- prestazioni di cui è capace e per cui ha le risorse. raltro, riconosce nel proprio articolo la necessità che Tuttavia, dalle indagini del PABS emergono esempi in qualche modo gli specialisti del laboratorio siano di isolamento ed apatia professionale. Le Tabelle I e “... integrated into the strategic planning of health- II portano in evidenza il differente approccio adotta- care and thus strongly influence the decision-makers to alla soluzione dello stesso problema, la valutazio- and financial allocators, if not becoming a member ne della funzione renale e del metabolismo di sodio of the decision-making team...”. Anche questa idea e acqua da una parte, la funzionalità tiroidea dall’al- di Pawlick, pur suggestiva, non viene supportata da tra. elementi di fatto, nemmeno dopo avergli posto la Negli USA è stata condotta una indagine sull’uso specifica domanda. Pawlick ha la sensazione che i della risorsa laboratorio da cui sono emersi dati ve- medici del laboratorio debbano in qualche modo in- ramente importanti, su cui riflettere profondamente. terporsi tra prescrizione ed esecuzione, soprattutto David Naylor e Carl van Walraven ha fatto un lavo- per la nuova generazione di esami genetici con me- ro enorme per provare a scoprire come definire l’i- todi molecolari, particolarmente costosi. Egli però, nappropriatezza e scoprire quanto incide sulle anali- pur dimostrando di intuire il perché, non spiega il si di laboratorio.10 La loro ricerca ha escluso gli esa- come, non fornisce, nemmeno su esplicita richiesta, mi radiologici o istologici e quelli di puro screening. un solo esempio esplicativo. Hanno trovato 44 articoli, 34 di cui con criteri espli- Esiste quindi un diffuso luogo comune, quello del citi di appropriatezza. laboratorio come “esamificio”, che tocca esponenti I risultati principali di questo lavoro sono ricapitola- delle categorie più disparate. Arriva persino a condi- ti nella Tabella III, in cui le informazioni sono state zionare talvolta i collegi giudicanti dei tribunali, che suddivise per settori. Il dato evidente è che gli esami con superficialità accettano pacificamente il concet- sono usati in modo inadeguato in misura rilevante, to che i laboratori medici non facciano diagnosi né che talora supera il 90%. Non conosciamo il corolla- prescrivano terapie: quella che viene chiamata “sin- rio, cioè quante volte gli esami non sono stati usati drome non-non”.5 quando avrebbero dovuto esserlo, poiché ben pochi Qui verranno presentati alcuni elementi concreti che studi hanno esaminato questo aspetto. In qualche ca- provano esistenza, consistenza e importanza della so, sembra addirittura che la scarsa utilizzazione de- funzione di “motore di appropriatezza” regolarmen- gli esami sia più frequente della richiesta inappro- te svolta dai laboratori medici. priata.11
Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 88 Tabella I. Benchmarking profilo rene-fluidi (progetto PABS anno 2000, modificata dal rif. 9). n. esami sodio potassio cloro bicarbonati urea creatinina altri n. lab 3 X X X 7 3 X X X 5 4 X X X X 40 4 X X X X 2 4 X X X X 1 5 X X X X X 17 5 X X X X 1 4 5 X X X X X 2 6 X X X X X X 9 6 X X X X 2 1 7 X X X X X X 1 1 7 X X X X X 2 1 8 X X X X X X X 2 Tabella II. Benchmarking profilo tiroideo (progetto PABS anno come può sicuramente confermare la maggior parte 1998, modificata dal rif. 9). dei laboratoristi di molti paesi del mondo.14 n. esami TSH TT4 FT4 T3 Altri n. lab Le implicazioni per i costi sono significative, anche se ogni evento è in sè piccolo. Questo è un esempio 1 X 28 del fenomeno di “scivolamento tecnologico” (tech- 1 X 1 nology creep), ovvero della lievitazione dei costi de- 1 X 1 rivante in modo insensibile dal progresso della scien- 2 X X 10 za.15 Nel Regno Unito si spendevano qualche anno fa 2 X X 20 oltre 40 miliardi di sterline per il servizio sanitario ed 2 X X 1 i costi dei laboratori sono circa il 4% del totale, cioè 3 X X X 2 1.6 miliardi di sterline. Se soltanto il 10% fosse inap- 3 X X X 1 propriato, si sprecherebbero 160 milioni di sterline, un cifra enorme, ma i risultati nella Tabella indicano Questo lavoro, pur impressionante, è solo un inizio. dati anche peggiori. Ciò vale praticamente per tutti i Screening, radiologia e istopatologia non sono com- paesi europei, Italia compresa. Il dato reale è proba- presi ed i dati provengono quasi tutti da ospedali bilmente non calcolabile, ma comunque grande. universitari. Il giudizio di appropriatezza di una pro- George Lundberg, allora direttore di JAMA, accom- cedura non è facile, esiste notevole variabilità tra gli pagnò con un editoriale la ricerca del 1998, dando osservatori.12 Gli esami di “primo livello” costitui- risalto all'esigenza di mettere in priorità la valutazio- scono un settore particolare: alcuni studi in realtà di- ne dei risultati (outcome).16 E’ un tema tutt’ora poco mostrerebbero l’utilità di pannelli ben fatti, anche considerato dalle amministrazioni sanitarie, dalle per scoprire patologie occulte.13 I radiologi peraltro scuole universitarie e da quelle di management. Si hanno già lavorato molto sulla appropriatezza di inizia da un livello molto basso e non ci sono molte esami implicanti un certo rischio. Cosa accadrebbe risorse per fare questo lavoro. in altri contesti, più periferici, provinciali o addirit- Chi pensasse che queste osservazioni abbiano solo tura rurali, possiamo solo intuirlo. Per ora possiamo valore accademico commetterebbe un grosso errore. solo dire che verosimilmente l’inappropriatezza de- Si tratta di un fenomeno tanto rilevante e tanto serio gli esami di laboratorio è molto, molto frequente, da costituire il perno dell’intero sistema assistenzia- Tabella III. Studio sull’uso inappropriato degli esami di laboratorio (modificata da rif. 10) . Studio Contributi Esami % inappropriatezza Intervallo Studi con criteri impliciti 11 5.360 56 11 - 95 Biochimica generale Ematologia 5 63.030 15 11 - 70 Microbiologia 7 4.979 46 5 - 95 Marcatori miocardio 2 843 39 38 - 96* Tiroide 4 2.490 30 17 - 55 Farmaci 16 2.787 46 5 - 83
89 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 le americano. Il pagamento dei laboratori di analisi Molte strutture sanitarie negli USA si sono attrezza- nel programma MEDICARE avviene solo se, esame te per filtrare in qualche modo le richieste di questo per esame, viene documentata l’appropriatezza, tipo, fermare l’emorragia e contenere la “deriva del- chiamata in questo caso “medical necessity”.17-19 la diagnostica” inutile o addirittura dannosa. 32 Lundberg esordisce nel suo editoriale del 1998 con L’ospedale St. John’s Health System, ad esempio, ha parole da lui stesso usate nel 1975 e riprese da altri adibito un medico di laboratorio a chiamare il medi- varie volte nel corso degli anni,20,21 inducendo la spe- co prescrittore per discutere le motivazioni di alcuni rimentazione di vari metodi per controllare il feno- esami e valutare le alternative. Alla New York meno.22 Abbiamo qualche speranza che le stesse pa- University Medical Center vengono filtrati gli esami role non debbano essere ripetute nel 2021. Negli ul- non correlati alla diagnosi. Anche al Rush- timi anni gli sforzi della ricerca applicata per carat- Presbyterian St. Luke’s Medical Center di Chicago terizzare il “motore di appropriatezza” dei laboratori un medico del laboratorio ha il compito di verificare hanno raggiunto qualche risultato di rilievo. Sinclair le motivazioni di alcuni esami con il collega pre- e coll. hanno dimostrato ad esempio che la richiesta scrittore. Al Polly Ryon Memorial Hospital, di anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA) Richmond, Texas, i prescrittori vengono informati nella loro situazione spesso (almeno nel 25% dei ca- del costo degli esami esoterici, quando rilevante. si) è priva di motivazione e di utilità.23 I pediatri Nel nostro laboratorio è in funzione da qualche tem- hanno dimostrato che le urocolture di controllo dopo po un meccanismo di filtro ragionato per gli esami la terapia sono inutili.24 L’applicazione di semplici esoterici. Si utilizza per le richieste di esami da in- criteri ha eliminato un 25% di ricerche inutili di an- viare ad altri laboratori. Si tratta di prestazioni parti- ticorpi anti agenti infettivi.25 Persino le risorse infor- colari, esami richiesti raramente o che necessitano di matiche più avanzate, come l’inserimento diretto tecnologie non disponibili nei laboratori generali o delle richieste da parte del medico, sono state impie- comunque riservate ad alcuni centri su indicazione gate sul fronte della medical necessity.26 delle amministrazioni, di linee guida o semplice- Una parte importante degli esami probabilmente mente del buon senso. inutili origina dalla prassi della ripetizione, legata Queste richieste dovrebbero essere accompagnate da probabilmente alla incertezza nella percezione della qualità dei risultati e della variabilità biologica,27 in sospetto diagnostico e motivazioni di urgenza e indi- parte sicuramente a inefficienze strutturali del siste- spensabilità, secondo una vecchia disposizione della ma sanitario.28 Direzione medica. In realtà, non lo sono quasi mai. Oggi abbiamo solidi dati anche sul versante oppo- Spesso ci sono incongruenze amministrative con il sto. L’aggiunta di esami ad un percorso diagnostico, nomenclatore tariffario vigente. fatta con la sagacia e l’esperienza del laboratorista, Con la giustificazione di dover completare la docu- può essere molto efficace.29 I meccanismi, pressoché mentazione, quindi, il laboratorio, dopo una rapida e automatici, del “reflex testing” sono già noti, soste- sommaria verifica di ciò che è già disponibile (fo- nuti da cospicua letteratura. Meno documentata era glio di richiesta, eventuali fogli notizie di accompa- la categoria degli esami aggiunti sulla base di un ra- gnamento, risultati di esami precedenti o successivi, gionamento complesso, squisitamente umano. ecc.), interpella il medico prescrittore per chiedere Paterson e Paterson la chiamano “reflective testing”, ulteriori informazioni. Il messaggio non è perento- ossia “esami ragionati”, e ne dimostrano l’utilità al- rio, si cerca di evitare toni arroganti o inquisitori o meno per le patologie marziali e della vitamina D.30 di farlo apparire un semplice tentativo di evitare la prestazione. Il messaggio, inviato per posta ordina- ria o posta elettronica, viene richiamato e rinforzato Il caso degli esami “esoterici” da solleciti o chiarimenti telefonici. Gli esami più frequentemente coinvolti in questo meccanismo so- Gli esami cosiddetti “rari”, specialistici, che qualcu- no risultati quelli elencati nella Tabella IV. no definisce “esoterici”, sono una fonte rilevante di Il risultato di questa attività è stato estremamente in- costi per la diagnostica ed un terreno decisamente a teressante. rischio per inappropriatezza.31 Per alcune indagini, come le sottoclassi delle IgG, Tabella IV. Esami più frequenti tra quelli richiesti ad altro laboratorio. • anticorpi anti virus • epatite delta • diidrotestosterone (pneumotropi, neurotropi, • catecolamine plasmatiche • lipidogramma cardiotropi) e anti legionella • IgE per farmaci • Waaler-Rose • sottoclassi delle IgG • n-acetilglucosaminidasi • ACE • nuovi antiepilettici • CA-50 • BNP • sali biliari • SHBG • ADH • lipoproteina (a) • estrone • acido sialico
Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 90 sono emersi comportamenti privi di motivazione, rettore faccia tutto personalmente. Dovrebbe tuttavia basati su iniziative o protocolli vecchi di anni, pro- avere formazione ed esperienza tali da poter delega- tratti nel tempo per semplice inerzia. Per le indagini re le citate responsabilità. Le funzioni amministrati- sierologiche, le ricerche di anticorpi anti virus o bat- ve possono essere delegate a dirigenti e coordinatori teri, abbiamo confermato le osservazioni di Crump e qualificati del laboratorio. Le responsabilità medi- coll.25, forse anzi aumentando la percentuale di ri- che e tecniche possono essere delegate a medici ed chieste annullate per la semplice mancanza del se- altri operatori qualificati del laboratorio. Il direttore, condo prelievo in convalescenza. tuttavia, resta responsabile del funzionamento e del- Il nostro servizio non è impegnato solo sul fronte la gestione generali del laboratorio per garantire che degli esami esoterici. Abbiamo ad esempio realizza- i pazienti sulla qualità dei servizi forniti. to con successo interventi specifici per il profilo ti- I laboratoristi hanno una peculiare immagine del roideo e le infezioni verticali materno-fetali. Direttore di Laboratorio, una sorta di super-uomo dotato di tutti i poteri, anzi forse di super-poteri. Spesso non considerano che tutte le organizzazioni Funzioni del Direttore o del Laboratorio? complesse in ambito sanitario hanno una direzione articolata, a sua volta complessa, in cui è sempre presente, con compiti specifici, la figura del Stabilito che una certa quota di esami è richiesta in Direttore Medico. Definirne i compiti non è facile,38 modo non appropriato e che un’altra quota (forse su- è di solito responsabile non sono per le procedure periore) non è richiesta quando dovrebbe esserlo, il cliniche ma persino per gli errori amministrativi di problema è come agire per correggere almeno in codifica,39 ha rapporti molteplici con le strutture am- parte il fenomeno. E’ dimostrato che i meccanismi ministrative e con il personale medico,40 è l’espres- automatici, come ad esempio le linee-guida, pur utili sione tipica, la realizzazione concreta del governo in senso generale,33 non sono comunque sufficienti. clinico nelle organizzazioni sanitarie in cui gli atti Anzi, spesso la non-aderenza alle linee guida è un medici assumono importanza rilevante, come ad segno di vivacità culturale, di desiderio dei medici esempio le strutture di lungodegenza, pubbliche e di adeguarsi tempestivamente ai progressi delle co- private.41 Ha un ruolo chiave persino nelle compa- noscenze.34 Il modo più semplice, diretto e forse più gnie di assicurazione.42 efficace per guadagnare in appropriatezza delle ri- Probabilmente ciò che siamo abituati ad attribuire al chieste è probabilmente quello di intervenire caso Direttore del laboratorio dovrebbe invece essere in- per caso, utilizzando i canali di comunicazione a teso come caratteristico della intera struttura. disposizione, i fogli di risposta, messaggi al medico Consulenza clinica, correlazioni mediche, “motore richiedente, addirittura il telefono.35 di appropriatezza” sono funzioni da svolgere nella Una messe di raccomandazioni, standard e docu- complessità organizzativa, anzi sfruttando proprio la menti, a partire da ISO 15189, si preoccupa di riba- complessità organizzativa e la specializzazione delle dire l’importanza dell’appropriatezza della richiesta competenze. e delle funzioni di consulenza professionale svolte dal laboratorio. Raramente, però, essi entrano nel concreto dettaglio, indicando le modalità operative, Conclusioni soprattutto definendo il modo per verificare e con- trollare.36 Lo spreco di risorse nell’area della medicina di labo- Chi si volesse accreditare con lo schema del College ratorio, se avviene, avviene ben prima che il cam- of American Pathologists (CAP Laboratory pione superi fisicamente la soglia del laboratorio Accreditation Program, LAP) dovrebbe compilare centrale.43 Se la preoccupazione per i costi crescenti un modulo appositamente costruito per descrivere le della sanità nei paesi sviluppati è legittima, se il la- funzioni del direttore del laboratorio.37 Dovrebbe at- boratorio sicuramente non può ritenersi esentato dai testare che il direttore possegga una vasta conoscen- meccanismi di controllo della spesa e di verifica del- za della medicina clinica, delle scienze mediche di le procedure, l’accanimento sulla fase analitica, con base, delle scienze cliniche del laboratorio e del fun- riorganizzazioni, decentralizzazioni ed esternalizza- zionamento del servizio, che fornisca consulenza zioni, appare quantomeno sproporzionato rispetto a circa l'importanza medica dei dati clinici del labora- quello che si dovrebbe fare sulla fase pre-analitica. torio e comunichi efficacemente l'interpretazione dei Gli automatismi nella richiesta (protocolli, profili, dati del laboratorio facendo gli opportuni collega- linee guida, algoritmi) hanno un ruolo innegabile, menti, che controlli tutto il lavoro realizzato in labo- ma l’attività medica della struttura di laboratorio, il ratorio per determinare che i dati prodotti abbiano “motore di appropriatezza” fatto di micro-interventi, significato medico; che correli sempre i dati del la- di “counseling” continuativo caso per caso, costitui- boratorio per la diagnosi e la gestione del paziente. sce una risorsa irrinunciabile per la qualità delle pre- Secondo il CAP non è però indispensabile che il di- stazioni ed il controllo dei costi.
91 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 Bibliografia Straumfjord JV. A feedback system for reducing ex- cessive laboratory tests. Arch Pathol Lab Med 1993; 1. Servizi ospedalieri di medicina di laboratorio - riorga- 117:35-9. nizzazioni e contenimento dei costi. Messaggio agli 23. Sinclair D, Saas M, Stevens J. The effect of a Amministratori delle Aziende Sanitarie in discussione symptom related ‘‘gating policy’’ on ANCA requests al Consiglio Nazionale SIMeL. Verona 31 gennaio in routine clinical practice. J Clin Pathol 2004; 2004. http://www.simel.it/files/download/1098_dw.pdf 57:131-4. (data ultima consultazione 15.04.2004). 24. Currie ML, Mitz L, Raasch CS, Greenbaum LA. 2. Marzuoli G., Mazzoni C. Come ti ottimizzo i costi di Follow-up urine cultures and fever in children with un laboratorio di analisi. Sole 24 Ore Sanità 2004; urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 10(16-22 marzo):26-7. 2003; 157:1237-40. 3. Pawlick G. Whither the clinical laboratory and the cli- 25. Crump JA, Corder JR, Henshaw NG, Reller LB. nical pathologist? RCPath Bulletin 2003; 124:31. Development, implementation, and impact of accepta- 4. Pawlick G. Comunicazione personale. 22 gennaio bility criteria for serologic tests for infectious disea- 2004. ses. J Clin Microbiol 2004; 42:881-3. 5. Pradella M. Italian laboratories - neither one thing, 26. FitzHenry F, Kiepek WT, Shultz EK, Byrd J, Doran J, nor the other. The neither-nor syndrome. Acp news Miller RA. Implementing outpatient order entry to 2003;Spring:13-4. support medical necessity using the patient's electro- 6. R J Lock. Rational requesting or rationing testing? J nic past medical history. Proc AMIA Symp 2002;:250- Clin Pathol 2004;57:121-22. 4. 7. The role of the private sector in the NHS. Paragraph 27. van Walraven C, Raymond M. Population-based study 141. http://www.parliament.the-stationary -office. of repeat laboratory testing. Clin Chem 2003; co.uk/pa/cm200102/ cmselect/cmhealth/308/30802.htm 49:1997-2005. (Data ultima consultazione, 15.04.2004). 28. Branger PJ, Van Oers RJ, Van der Wouden JC, van der 8. Elevitch FR, Silvers A, Sahl JD. Projecting corporate Lei J. Laboratory services utilization: a survey of re- health plan utilization and charges from annual ICD- peat investigations in ambulatory care. Neth J Med 9-CM diagnostic rates: a value-added opportunity for 1995; 47:208-13. pathologists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121:1187- 29. W G Simpson, P J Twomey. Reflective testing. J Clin 91. Pathol 2004; 57:239–240. 9. Barr K. Pathology benchmarking: the future for perfor- 30. Paterson JR, Paterson R. Reflective testing: how use- mance management? ACP News Autumn 2002;14-7. ful is the practice of adding on tests by laboratory cli- 10. Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inap- nicians? J Clin Pathol 2004; 57:273–5. propriate laboratory utilization is? A systematic re- 31. Weiss RL. Effectively managing your reference labo- view of laboratory clinical audits. JAMA 1998; ratory relationship. Clin Leadersh Manag Rev 2003; 280:550-8. 17:325-7. 32. Lusky K. Esoteric tests lighten hospital labs’ wallets. 11. Carlisle DM, Leape LL, Bickel S, Bell R, Kamberg C, CAP Today July 2003 Genovese et al. Underuse and overuse of diagnostic 33. Rao GG, Crook M, Tillyer ML. Pathology tests: is the testing for coronary artery disease in patients presen- time for demand management ripe at last? J Clin ting with new-onset chest pain. Am J Med 1999; Pathol 2003; 56:243–8. 106:391-8. 34. van Wijk MA, van der Lei J, Mosseveld M, Bohnen 12. Bindels R, Hasman A, van Wersch JW, Pop P, AM, van Bemmel JH. Compliance of general practi- Winkens RA. The reliability of assessing the appro- tioners with a guideline-based decision support priateness of requested diagnostic tests. Med Decis system for ordering blood tests. Clin Chem. 2002; Making 2003; 23:31-7. 48:55-60. 13. Takemura Y. Assessment of the guidelines for effica- 35. Noone M. Demand management of microbiology. cious utilization of laboratory tests in primary care http://jcp.bmjjournals.com/cgi/eletters/56/4/243 (Data medicine. Rinsho Byori 1997; 45:342-6. ultima consultazione 15.04.2004). 14. Rogic D, Cvoriscec D, Stavljenic-Rukavina A. 36. Plebani M. Appropriateness in programs for conti- Rational utilization of laboratory diagnosis. Lijec nuous quality improvement in clinical laboratories. Vjesn 2002; 124:161-4. Clin Chim Acta 2003; 333:131-9. 15. Technology Assessment and Guidance for Purchasers. 37. CAP Laboratory Accreditation Program. Laboratory http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band1/b1-1.html Director Responsibilities Form www.cap.org/ apps/ (Data ultima consultazione 15.04.2004) docs/laboratory_accreditation/ forms/LapChange08- 16. GD Lundberg. The need for an outcomes research 12101-03.pdf (Data ultima consultazione 15.04.2004). agenda for clinical laboratory testing. JAMA 1998; 38. Leigh S, Newman K. Mission impossible? The defini- 280:565-6. tion and functions of the medical director. Health 17. Root CB. Medicare coding and reimbursement for cli- Manpow Manage 1997; 23:44-8. nical laboratory services. Clin Chem 1998; 44:1713- 39. Muller NH. Legal liability of the medical director for 27. coding errors Urologe A 2003; 42:505-8. 18. Kazon PM Legal basis and interpretations of medical 40. Levinson MJ, Musher J. Current role of the medical necessity. Clin Lab Manage Rev 1998; 12:375-82. director in community-based nursing facilities. Clin 19. Bartels RA. Easing the switch to medical necessity do- Geriatr Med 1995;11:343-58. cumentation. Med Lab Obs 1999; 31:18-20, 22, 24-5. 41. Krein K. The corporate medical director. Clin Geriatr 20. Lepage R, Lessard F, Bannon P, Gauthier Y, Miron M, Med 1995; 11:403-17. Joly JG. Over-utilization of tests: the responsibility of the laboratory Union Med Can 1984; 113:526-32. 42. Hakimi R, Plank O. On the tasks of the medical direc- 21. Bareford D, Hayling A. Inappropriate use of labora- tor in private German health insurance companies. tory services: long term combined approach to modify Versicherungsmedizin 2003; 55:176-81. request patterns.BMJ. 1990; 301:1305-7. 43. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in 22. Studnicki J, Bradham DD, Marshburn J, Foulis PR, laboratory medicine. Clin Chem 2002; 48:691-8.
Puoi anche leggere