ANotiziarioINCAonline - La tutela del futuro tra conoscenze e nuove acquisizioni di fronte all'epidemia Covid-19
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Notiziario
A
NotiziarioINCAonline
N.1 / 2021
La tutela del futuro
tra conoscenze
e nuove acquisizioni
di fronte all’epidemia
Covid-19
Atti del corso per i medici
9 dicembre 2020
Evento svolto in videoconferenza
N 1/2021 Notiziario INCA online
Periodico | Inca Cgil
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CHIUSO IN REDAZIONE
MARZO 2021
TESTI NON RIVISTI DAGLI AUTORI
EGREGIO ABBONATO, AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/
2003 LA INFORMIAMO CHE I SUOI DATI SONO CON-
SERVATI NEL NOSTRO ARCHIVIO INFORMATICO E
SARANNO UTILIZZATI DALLA NOSTRA SOCIETÀ,
NONCHÉ DA ENTI E SOCIETÀ ESTERNE A ESSA COL-
LEGATE, SOLO PER L’INVIO DI MATERIALE AMMINI-
STRATIVO, COMMERCIALE E PROMOZIONALE DERI-
VANTE DALLA NOSTRA ATTIVITÀ.
LA INFORMIAMO INOLTRE CHE LEI HA IL DIRITTO DI
CONOSCERE, AGGIORNARE, CANCELLARE, RETTIFI-
CARE I SUOI DATI OD OPPORSI ALL’UTILIZZO DEGLI
STESSI, SE TRATTATI IN VIOLAZIONE DEL SUDDET-
TO DECRETO LEGISLATIVO.
NotiziarioINCAonline
Sommario
z Introduzione 7
Fabio Manca
z La pandemia da Sars-CoV2 in Italia:
quali conseguenze per il Ssn 12
Nicola Vanacore
z Infezioni infortunio da Covid-19 e medicina necroscopica:
le implicazioni assicurativo-sociali 17
Giorgio Bolino
3
z Covid-19 e tutela dei lavoratori: rischio da contagio
nei luoghi di lavoro (presunzione semplice o aggravata?) 23
Patrizio Rossi
z Fattori di rischio da agenti biologici: aggiornamento
del Dvr in relazione al Covid-19 28
Ilenia Folletti
z La tutela del danno differenziale:
quali ipotesi di tutela e risarcimento 31
Antonio Regazzo
z L’evento di rischi infortunistici per causa virulenta,
contagio ed effetti 35
Gianni Aristide Norelli
z Stress da lavoro correlato e Covid con particolare riferimento
alle professioni sanitarie 38
Emanuele Caroppo
z Indennità di malattia: le modalità applicative dell’Inps
in tempo di Covid-19 40
Marina Puligheddu
z Conclusioni 44
Silvino Candeloro
LA TUTELA DEL FUTURO TRA CONOSCENZE E NUOVE ACQUISIZIONI DI FRONTE ALL’EPIDEMIA COVID-19
Giacomo Manzù, Il nostro domani si chiama lavoro, 1977
La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
Introduzione
z Fabio Manca*
Per tale motivo, ancora di più, essendo l’in-
È
con profonda tristezza che mi accingo
ad introdurre queste note sul convegno contro legato al convegno l’ultima occasione a
che anche quest’anno abbiamo «volu- cui abbiamo lavorato insieme, tutti noi am-
to» organizzare nonostante le problematiche ministrativi e medici, abbiamo sentito come
correlate alla critica situazione socio-sanita- dovere portare a termine questo impegno per ri-
ria che si è venuta a creare, ma anche e so- spetto ed in parte per un senso sopito di dove-
prattutto perché durante i preparativi è venu- re, mai esplicitamente manifestato, ma che nel
to a mancare il nostro caro compagno, collega nostro intimo ci supportava e ci supporta tut- 7
ed amico Marco. t’ora nel suo ricordo.
Io in qualità di «vecchio» medico dell’Inca, so- Ciao Marco.
no cresciuto in questi anni, dapprima apprez-
zandolo, da lontano in «periferia», come pro- Era ovvio, in particolare quando ci si è resi
fondo conoscitore e fiero difensore dei diritti conto che arrivava la seconda ondata, che il
alla tutela della salute nell’ambito lavorativo; target della nostra attenzione non potesse
in seguito come modesto collaboratore in am- che configurarsi nel «tentativo» della rispo-
bito nazionale, laddove, nonostante la com- sta a questa domanda: «Quando contrarre il
promessa salute, ha continuato a portare la sua Covid possa configurare un infortunio sul
professionalità, condita da quella dote non co- lavoro?» con i relativi aspetti di valutazione
mune ed assai rara oggi legata alla profonda co- medico legale nel contesto pandemico.
scienza di credere in quello che uno fa. Partendo dalla considerazione che per in-
Questa considerazione non solo permeava la fortunio sul lavoro si intende ogni lesione
nostra organizzazione, ma aveva un consape- originata in occasione di lavoro, da causa
vole riscontro anche al di fuori presso tutti i col- violenta che determini la morte della perso-
leghi che della tutela previdenziale avevano ed na o ne menomi parzialmente o totalmente
hanno fatto una ragione professionale di vita. la capacità lavorativa, con gli elementi inte-
* Medico legale di Inca nazionale.La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
Figura 1
granti l’infortunio sul lavoro (la causa vio- na è installata e funziona (c.d. rischio am-
lenta, l’occasione di lavoro, la lesione) la re- bientale) e che è per sua natura strettamen-
lazione con cui approcciarsi alla nuova pan- te connesso all’attività lavorativa e dà sempre
demia richiedeva ulteriori approfondimenti. luogo a infortuni sul lavoro indennizzabili
Infatti partendo dalla esposizione al rischio dall’Inail, occorre chiedersi come e quando
8
specifico, che promana proprio dal lavoro nell’attuale contesto il rischio da infezione da
svolto, come quello di chi è addetto a una «Covid» si possa inserire nel rischio generi-
INTRODUZIONE
macchina (c.d. rischio da adibizione) o con- co aggravato, che è un rischio potenzial-
trolla il lavoro degli addetti (c.d. rischio da mente generico, ma che, in particolari cir-
sovrintendenza), oppure di chi opera nel- costanze, viene aggravato da fatti, situazioni
l’ambiente organizzato nel quale la macchi- o azioni che sono strettamente correlate al-
Figura 2Tra conoscenze e nuove acquisizioni
l’attività lavorativa: si tratta, quindi, di un ri- Ciò ci pone delle domande sulla eventuale
schio generico che il lavoratore necessaria- area di estensione ed indennizzabilità nel-
mente deve affrontare per motivi di lavoro, l’ipotesi del rischio improprio, ossia quello
e che, nelle ipotesi previste, può dare luogo non intrinsecamente connesso al disimpe-
a degli infortuni sul lavoro indennizzabili a gno delle mansioni tipiche del lavoro pre-
prescindere dall’ora (nesso cronologico) o dal stato, ma insito in una attività prodromica
luogo (nesso topografico) in cui l’evento si è e strumentale allo svolgimento delle sud-
verificato. dette mansioni e, comunque ricollegabile al
La nota della Direzione centrale rapporto as- soddisfacimento di esigenze lavorative (Cass.
sicurativo e della Sovrintendenza sanitaria civ., sez. lavoro, 14 ottobre 2015, n. 20718).
centrale Inail del 17 marzo 2020 chiarisce In altri termini le domande da porsi sono:
che l’infezione da nuovo Coronavirus va 1) Nel presupposto dell’occasione di lavoro in
trattata come infortunio sul lavoro (malattia- via presuntiva (semplice) quale sorte possa
infortunio). Il presupposto tecnico-giuridi- spettare a quei lavoratori che pur avendo con-
co è quello dell’equivalenza (intesa come ef- tratto il virus, si collochino al di fuori del pe-
ficienza, violenza, esteriorità, rapidità) tra rimetro delineato (eccentrico-concentrico).
causa violenta, richiamata per tutti gli in- 2) Quando il caso è, invece, da porre in ri-
fortuni, e causa virulenta, costituita dal- serva di regolarità? (vedi categorie di lavora- 9
l’azione del nuovo Coronavirus. tori a rischio richiamati nella nota della Di-
FABIO MANCA
Tutto ciò non rappresenta una novità. L’orien- rezione centrale rapporto assicurativo e della
tamento interpretativo offerto dal legislatore, Sovrintendenza sanitaria centrale Inail del 17
in ordine alla riconduzione del fenomeno di marzo 2020).
contagio in occasione di lavoro, è totalmen- Nella figura 3 abbiamo voluto inquadrare
te confaciente al consolidato indirizzo Inail al- partendo dalle linee guida attuative quelle
la trattazione delle malattie infettive e paras- che attualmente per noi rappresentano dei
sitarie (13-2020), e non da adesso. dubbi interpretativi.
Figura 3 - circolare inail 22/2020La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
È naturalmente conseguenziale che i pro- lamento o la quarantena [tale provvedimen-
blemi poi ricadano nelle problematiche più to di autorizzazione è rilasciato: I) dal Di-
ampie delle garanzie assistenziali che da ta- partimento di prevenzione (Ddp) o Servizio
le patologia discendono. di igiene e sanità pubblica (Sisp) della Asl
Nel caso di infezione riconosciuta come ma- competente per territorio, e/o II) dal Medi-
lattia-infortunio Inail, il periodo di quaran- co di medicina generale (Mmg)/Pediatra di
tena viene tutelato dall’Istituto. La tutela libera scelta (Pls)].
copre l’intero periodo di quarantena e quel- Il reintegro al lavoro necessita, invece, in-
lo eventualmente successivo, dovuto a pro- nanzitutto che il lavoratore presenti al dato-
lungamento di malattia che determini una re di lavoro la certificazione di avvenuta ne-
inabilità temporanea assoluta al lavoro. In gativizzazione del tampone (anche qui
tutti gli altri casi, stante quanto previsto dal secondo le varie modalità localmente dispo-
d.p.c.m. del 4 marzo 2020, il periodo di sor- ste dal Ddp di pertinenza). Dopo questo pri-
veglianza sanitaria con isolamento fiduciario mo passo il lavoratore andrebbe anche sot-
è di competenza Inps. La misura cautelati- toposto ad una «Visita di reintegro» da parte
va e osservazionale della quarantena viene del Medico Competente. Come noto, esiste
codificata nelle certificazioni Inps con il co- in tema una differenza tra due diversi atti
10 dice V29.0. normativi, tra l’altro di rango diverso. Se-
La riammissione in comunità per i cittadini condo i d.p.c.m. tale visita dovrebbe essere
INTRODUZIONE
prevede che prima siano soddisfatti i criteri effettuata per tutti i lavoratori contagiati;
dettati dalla Circolare del ministero della Sa- la Circolare del ministero della Salute n.
lute n. 32850 del 12/10/2020 (Indicazioni 14915 del 29/04/2020 (Indicazioni opera-
per la durata ed il termine dell’isolamento e del- tive relative alle attività del Medico Com-
la quarantena) e quindi che il cittadino sia au- petente), invece, prevede che vada effettua-
torizzato dall’Autorità ad interrompere l’iso- ta solo per i soggetti che siano stati ricoverati.
Figura 4 - il datore di lavoro deve essere messo in grado di adottare tutte le misure
necessarie a tutela del lavoratore contagiatoTra conoscenze e nuove acquisizioni
La stessa Società italiana di medicina del la- ne), con l’attuazione di quella immunità di
voro (Siml) ha sostenuto che nei casi diver- gregge che viene tanto agognata oggi, ab-
si dal ricovero la Visita di reintegro trova «un biamo voluto, nel ricordo di Marco, deli-
razionale certo» quando il lavoratore sia adi- mitare, chiarire e per quanto possibile sug-
bito ad una mansione i cui rischi lavorativi gerire le strade che sono parte integrante del
specifici – a giudizio del Medico Compe- nostro Dna; far in modo che nessun citta-
tente – possano ulteriormente danneggiare dino, lavoratore si possa sentire solo nel
organi o apparati colpiti dalla patologia Co- conforto di quella professionalità legata al-
vid-19. Tale argomento pare oggi ancora le nostre competenze, incrementando le no-
più valido se si tiene conto del numero cre- stre conoscenze.
scente di soggetti che necessiterebbero di ri- Sappiamo che il «Covid» non si fermerà
covero in ambito ospedaliero e che, in ra- qui, con le sue possibili conseguenze future
gione dell’ascesa della curva epidemiologica sia nell’ambito di danni che si inseriscono
e della saturazione degli ospedali, sono in- nel riconoscimento di reliquati non tempo-
vece assistiti presso il domicilio. ranei ma purtroppo cronici della salute e di
Non ultimo tra i problemi quelli che ri- cui abbiamo le prime avvisaglie, sia nella
guardano le problematiche inerenti i cosid- sfera sempre difficile da trattare di esiti da la-
detti lavoratori fragili (art. 83 d.l. 34 del voro stress correlato a cui personalmente e 11
19-05-20 convertito con legge 77 del 17-07- come Patronato ci siamo particolarmente
FABIO MANCA
20). In futuro, per poca chiarezza conosciti- dedicati negli ultimi anni.
va, ci si troverà di fronte alla condizione di Ringrazio per questo tutti i relatori, di alto
avere dei lavoratori in cui il periodo di qua- profilo, che hanno voluto dedicarci il loro
rantena verrà aggiunto al periodo di malat- tempo, con passione e professionalità con le
tia generica con i rischi ad esso connessi (ve- loro competenze e diversità.
di d.p.c.m. 17-05-2020, circolare 13 Se adesso «Tutto si è fermato, tutti a casa,
04-09-2020 e successive, art. 26 comma 2- mentre per le strade il Coronavirus ha tra-
bis l. 18-2020). sformato l’effimero in un’attesa senza fine»,
Consapevoli che questi sono stati solo al- il domani dovrà essere permeato dalla co-
cuni aspetti delle tante problematiche con- scienza che «tutto ha ripreso» mentre per le
nesse alla attuale fase pandemica ed in atte- strade gli uomini forti di questa esperienza
sa di quella che sembra essere attualmente riprendono una coscienza «universale» del
l’unica soluzione all’epidemia (vaccinazio- loro essere.La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
La pandemia da Sars-CoV2 in Italia:
quali conseguenze per il Ssn
z Nicola Vanacore*
una sorta di cartelle cliniche su cui si estra-
I
nnanzitutto grazie per l’invito. Lavoro
al Centro nazionale di prevenzione del- polavano i dati (pochi).
le malattie e promozione della salute Nell’attuale pandemia da Covid, al 21 no-
dell’Istituto; sono un neurologo, conosce- vembre di quest’anno i dati ci dicono che
vo Marco da trent’anni, ci siamo occupati l’Italia è al nono posto per il numero di ca-
molto dell’impatto sulla neurologia, in- si, con 55.000 deceduti. Come sapete, i da-
somma dell’ambiente di lavoro e conse- ti della sorveglianza sanitaria vengono inviati
12 guenze sulle malattie neurologiche, quindi giornalmente dalle Regioni all’Istituto su-
lo ricordo veramente con grandissimo af- periore di sanità, che li raccoglie. L’aggior-
fetto. Lo ringrazio per tutto quello che mi namento del 2 dicembre mostra un dato
ha insegnato. estremamente importante sull’incidenza cu-
All’interno di questo evento, il mio compi- mulativa del fenomeno su 1.624.000 con-
to è quello di portare dati che potrebbero sti- tagiati. Dall’inizio della pandemia fino al 2
molare una discussione per i relatori succes- dicembre, notiamo una certa differenza fra
sivi. Vorrei ricordare che già dalla Spagnola i vari territori italiani: ci sono 5.260 casi
uno dei grandi problemi fu proprio quello ogni 100.000 residenti in Valle d’Aosta con
dei dati; e credo che questa problematica si dei valori che si abbassano fino a 970 casi
stia un po’ ripetendo, perché sui dati pos- ogni 100.000 residenti della Calabria.
siamo basare la nostra prevenzione; sui dati Sono dati estremamente semplici che ci dan-
possiamo basare, ovviamente come comu- no un quadro della pandemia nel nostro
nità scientifica, la conoscenza del fenomeno, paese. Quando andiamo a vedere i dati per
di questa terribile vicenda. gli operatori sanitari i numeri sono di
A tal proposito si ricorda come la Spagnola 72.000 contagiati tra gli operatori sanitari e
abbia avuto i due picchi per fasce d’età, ri- 163 deceduti. Sempre secondo gli ultimi
levati dalle schede, che erano allora proprio dati della sorveglianza sanitaria.
* Medicina Legale Università «Sapienza» Roma.Tra conoscenze e nuove acquisizioni
Tuttavia, l’elemento mancante purtroppo mondo qualcosa di epocale, cioè qualcosa di
nel sistema della sorveglianza è quello relati- veramente, estremamente drammatico. Ve-
vo al luogo del contagio. Sono informazioni dete qui due giornali di un certo livello che
che dalle Regioni non abbiamo ricevuto con ci danno informazioni sugli Stati Uniti, do-
regolarità. Osservando il dato, che riguarda ve il 43 per cento dei deceduti si è verifica-
il periodo che va dal 1° al 23 di aprile 2020, to nelle strutture di supporto della terza età;
rileviamo che su 58.000 contagiati in questi e per quanto riguarda la Francia abbiamo
22 giorni solo per l’8 per cento avevamo di- 13.000 deceduti nelle Rsa su 26.000 totali
sponibile il luogo del contagio e su quell’8 all’8 maggio: quindi più della metà dei casi
per cento, ben il 44 per cento erano ricon- si è verificata nelle Rsa.
ducibili alle Rsa/case di riposo/comunità per Ricordo che le Rsa rappresentano un buco
disabili; al lavoro 4,2 per cento; all’ospeda- nero nel nostro sistema sanitario perché le
le/ambulatorio 10,8 per cento. Quindi, ca- Asl non avevano mai un occhio di attenzio-
pite che una conoscenza del fenomeno sul ne verso queste strutture. Ricordo che più
luogo del contagio rappresenta veramente dell’80 per cento delle strutture sono priva-
una grande voragine. Ora noi ci auguriamo te convenzionate e quindi non c’è stata mai
che a livello delle Regioni questo dato sia un una grande attenzione verso di esse. Sono
po’ più attendibile per colmare questo vuo- strutture dove è presente un range molto si- 13
to che corrisponde ad una quota del 92 per gnificativo in termini di qualità: alcune so-
NICOLA VANACORE
cento dei dati mancanti. no ovviamente all’avanguardia, ma altre so-
Altra attività dell’Istituto in cui sono coin- no meno «performanti».
volto è quella delle cartelle cliniche dei de- Il virus, una volta che entra in queste strut-
ceduti. Le Regioni hanno fornito all’Istitu- ture, provoca, ha provocato e sta provocan-
to superiore di sanità le cartelle cliniche dei do danni enormi.
deceduti con tampone positivo. Dei 55.000 Ricordo anche che c’è una legge del 17 di lu-
deceduti – anche questo è l’ultimo report del glio in cui il legislatore attiva un sistema di
2 dicembre del gruppo di studio sulle car- sorveglianza in tutte le Regioni, impone al-
telle cliniche dei deceduti – sono state rac- le Regioni l’attivazione del sistema di sorve-
colte, al momento, più di 4.500 cartelle. glianza non solo nelle Rsa, ma anche nelle
Analizzando queste cartelle, notiamo che case di riposo. Ricordo che le case di riposo
soggetti con tre o più patologie corrispon- dipendono dal ministero del Welfare, non
dono al 66 per cento dei deceduti. Altro dal ministero della Salute, e sulle case di ri-
dato estremamente importante è quello re- poso non abbiamo alcuna informazione e ta-
lativo all’età mediana dei contagiati, che è di le sistema di sorveglianza, ahimè, purtroppo,
circa 43-44 anni mentre l’età mediana dei noi sappiamo non essere attivo. Quindi ciò
deceduti è di 80 anni. pone questioni estremamente rilevanti su
Facciamo adesso un approfondimento su quanto sta accadendo, soprattutto nella se-
cosa è accaduto nelle Rsa. È accaduto nel conda ondata, in queste strutture come nu-La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
mero di contagiati e numero di deceduti, an- le strutture, l’impossibilità di eseguire tam-
che tra gli operatori che lì lavorano. poni nel 52 per cento delle strutture. Que-
Per questo il gruppo che coordina l’Istituto sti dati hanno mostrato una situazione al-
superiore di sanità ha promosso una survey larmante per quelle strutture in quel
nel periodo che va dal 30 di marzo al 5 periodo e ricordo che in quel 41 per cento
maggio il cui report si può trovare sul sito che ha partecipato ci sono le strutture mi-
dell’Iss; mediante somministrazione di que- gliori. Il personale: il 21 per cento di quel-
stionario abbiamo testato tramite i referen- le strutture (278 Rsa) ha dichiarato che ci
ti delle Rsa pubbliche o private convenzio- sono stati problemi anche sul personale.
nate per anziani – non i disabili psichici – Non abbiamo approfondito, questa era la
3.417 Rsa coinvolte e, ahimè, purtroppo ha domanda numero 15 del questionario; non
risposto solo il 41 per cento. Il 29 per cen- abbiamo approfondito il numero di perso-
to di queste 1.356 strutture ci ha riportato ne, il numero di operatori sanitari, ma il 21
che aveva avuto problemi con il Covid in per cento ha avuto problemi anche con gli
quell’arco temporale. Poiché la partecipa- operatori.
zione era volontaria, abbiamo anche effet- C’è attenzione nella letteratura scientifica
tuato delle telefonate per stimolare il coin- sul tema dei lavoratori del long-term care,
14 volgimento delle strutture in questo studio. questo è un recente articolo che sottolinea
Voglio sottolineare soltanto un dato per una serie di dati degli Stati Uniti.
INTERVENTI
quanto riguarda i deceduti: 9.154 deceduti Quindi, le conclusioni per quanto riguarda
in quell’arco temporale, da marzo a maggio, le Rsa: si riducono al fatto che noi abbiamo
680 positivi al Covid, ma abbiamo avuto avuto soltanto il 41 per cento del tasso di ri-
ben il 34 per cento circa (quindi 3.092) de- sposta; è una sottostima perché esistono so-
ceduti per una patologia simil influenzale so- lo due realtà in Italia, la Tiesse di Milano e
prattutto negli ultimi quindici giorni di mar- la Provincia di Trento, che hanno pubblica-
zo, quindi al di là anche del picco to i dati sulle Rsa, e facendo un confronto ci
dell’influenza. E qui praticamente si anni- siamo accorti che noi abbiamo effettuato
dano un gran numero di persone per le qua- una grande sottostima del fenomeno, e
li non è stato effettuato nessun accertamen- quindi prendete quei dati appunto col be-
to specifico. neficio del dubbio.
Difficoltà: ecco, qui cominciano ad emer- Vorrei velocemente toccare altri due temi ne-
gere le criticità, tra le quali voglio sottoli- gli ultimi 5-6 minuti. C’è stata una polemi-
neare la mancanza di Dpi. In quell’arco tem- ca che abbiamo avuto nella prima ondata e
porale per ben il 77 per cento delle strutture. adesso si sta ripresentando anche proprio in
La mancanza di Dpi poi porta con sé tutta questi giorni considerando il gran numero di
una serie di conseguenze, e non devo certa- deceduti, nel banalizzare che i deceduti so-
mente soffermarmi qui, così come la diffi- no degli anziani che hanno delle malattie
coltà nell’isolamento del 26 per cento del- croniche, come se incontrare il virus fosseTra conoscenze e nuove acquisizioni
stato un qualcosa di occasionale. Credo che sul numero di 75.000 persone contagiate nel
questa riflessione sia estremamente impor- settore della sanità, il numero degli infortu-
tante. Ricordo anche la comunicazione in ni Inail e il numero dei deceduti, abbiamo
quel periodo: lo stesso presidente dell’Isti- 817 casi a fronte di soli 319 con esito mor-
tuto riferiva che solo lo 0,8 per cento dei de- tale. Questi valori impongono una rifles-
ceduti non ha già altre patologie. sione sul problema poi del riconoscimento.
Avete visto prima che il 66 per cento dei de- Le prospettive future. Innanzitutto ci dico-
ceduti dalle cartelle cliniche ha tre o più pa- no che questo è un virus che non ha a che fa-
tologie. Il lavoro, che è stato condotto dal- re solo con l’apparato respiratorio, bensì che
l’Istituto superiore di sanità in collaborazione colpisce molte parti, molti sistemi e organi,
con l’Istat, su ben 4.691 cartelle cliniche, e io da neurologo vorrei ricordare il proble-
delle quali avevamo anche il certificato di ma del gusto e dell’olfatto, che è un proble-
morte, riscontrava che per l’88 per cento dei ma estremamente rilevante e vorrei far ve-
casi la causa iniziale del decesso era il Covid dere questo articolo pubblicato
19. Credo che questo sia un dato che taglia recentemente su 150 persone che sono sta-
un po’ tutta questa discussione e credo sia te con il disturbo dell’olfatto o del gusto
veramente stucchevole proprio per tutto quindi una ageusia e vedete che il 7,2 per
quello che si continua ancora a sentire sulla cento dopo 60 giorni aveva ancora la per- 15
questione; aggiungo che questi dati ovvia- manenza di un disturbo dell’olfatto o del gu-
NICOLA VANACORE
mente hanno anche un valore politico. sto. Bisogna capire se sarà un danno perma-
Due brevissime cose: sono andato a vedere nente e bisognerà seguire il dato nel tempo.
i dati dell’Inail al 30 settembre 2020 sulle de- Per far capire la rilevanza di questo tema vi
nunce di infortunio: 54.000 pervenute al- propongo i dati sulla sieroprevalenza in Ita-
l’Istituto; oltre il 70 per cento di quelle de- lia e il loro grosso studio effettuato su 65.000
nunce investe il settore della sanità e italiani alla ricerca appunto delle persone
dell’assistenza sociale; e quando andiamo ad che hanno Igg positive al virus e la cosa che
osservare i dati riguardanti le professioni ri- colpisce è che se a luglio 2020 un milione e
leviamo una quota di circa il 35 per cento mezzo di italiani aveva contratto il virus (2,5
che ha colpito medici o tecnici della salute, per cento) e purtroppo di questo importan-
infermieri fisioterapisti. Diverso è il dato sui tissimo studio sulla sieroprevalenza non ab-
deceduti: le denunce di infortunio con esi- biamo informazioni sul luogo di lavoro, non
to mortale sono 319, il 21 per cento avve- abbiamo informazioni pubbliche per lo me-
nuto nel settore della sanità e dell’assistenza no sul luogo di lavoro, sull’età e anche que-
sociale e per i medici il 6,9 per cento. A ie- sta potrebbe essere una fonte informativa
ri il numero dei deceduti tra i medici, come estremamente rilevante. E che cosa vediamo?
sapete, è aumentato ancora, credo abbia rag- Vediamo che ben il 60 per cento di quel 2,5
giunto il numero di 237. Mettendo insieme per cento, quindi il 60 per cento di quel mi-
in maniera grossolana le fonti informative lione e mezzo di italiani ha avuto una perditaLa tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
o un’alterazione del gusto e nel 54 per cen- persona normale, in un cervello di una per-
to una perdita o un’alterazione dell’olfatto. sona con demenza e in un cervello di una
Chiudo evidenziando che purtroppo questa persona con Covid 19.
storia del virus non si concluderà con il tam- Voglio concludere con una riflessione. Cre-
pone negativo. Il virus probabilmente avrà do che il grande problema sia riassumibile in
effetti a lungo termine. A questo proposito, una sola frase: abbiamo bisogno di dati. Il
voglio citare un lavoro sulla presenza dei ri- paese non ha avuto una policy sui dati, di cui
cettori Ace 2, che ha regolato i pazienti con invece abbiamo una grande necessità per
demenza, la cui storia naturale potrebbe ri- prevenire il fenomeno e che sarebbero ur-
sultare alterata, come sostengono alcuni col- genti già per i prossimi cinque-sei mesi, so-
leghi di Brescia. Questo articolo, dal punto prattutto per capire quello che è realmente
di vista patologico, fa vedere proprio la col- accaduto.
locazione di Ace 2 in un cervello di una Vi ringrazio per l’attenzione.
16
INTERVENTITra conoscenze e nuove acquisizioni
Infezioni infortunio da Covid-19
e medicina necroscopica:
le implicazioni assicurativo-sociali
z Giorgio Bolino*
lato, gioisce nel recare soccorso alla vita (mors
N
el mio intervento mi occuperò, nei
limiti del titolo che mi è stato as- gaudet succurrere vitae!).
segnato, di quattro aspetti che ri- Imparare dalla morte, ce lo ricorda un re-
tengo più significativi: cente editoriale comparso sul New England
w l’importanza di una corretta codifica Journal of Medicine che sottolinea ancora
Istat della causa di morte, anche e non una volta il fatto che l’attuale declino del-
solo ai fini assicurativo-sociali; l’autopsia, almeno come riscontro diagno-
w i riscontri anatomopatologici nelle mor- stico – non parliamo delle autopsie giudi- 17
ti Covid correlate (questa argomentazio- ziarie per le quali non si riconosce un
ne si riallaccia a quella precedente per- decremento numerico – non ha motivazio-
ché senza una precisa definizione anato- ni scientifiche. Da lungo tempo, i medici le-
mopatologica probabilmente la codifica gali gridano a gran voce quello che è ripor-
Istat è fallace); tato in un altro editoriale, apparso su The
w la posizione del ministero della Salute Lancet alcuni anni orsono, cioè l’importan-
circa gli accertamenti autoptici; za delle indagini autoptiche nel ciclo vir-
w infine, i requisiti di sicurezza e i rischi la- tuoso che sempre deve vedere protagonisti
vorativi in ambito di medicina necrosco- tutti gli esercenti la professione sanitaria e,
pica. quindi, nell’ambito della prevenzione, della
Per quanto concerne il primo argomento, cura, della riabilitazione.
diciamo che è bene cominciare dalla fine, Ricordo che, secondo questo editoriale, i tas-
cioè dall’importanza dell’accertamento ne- si di identificazione di errori diagnostici o di
croscopico ai fini complessivi della valuta- diagnosi non riconosciute si aggira, facendo
zione clinica ed epidemiologica: in proposi- il confronto con le autopsie, in misura pari a
to, notissimo il motto secondo il quale la circa il 30 per cento. Faccio in proposito
morte, quindi l’indagine autoptica in senso un’esemplificazione pratica partendo dalla
* Istituto superiore di sanità.La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
mia casistica personale nell’attuale pande- e una necrosi anche della muscolatura stria-
mia. Mi sono occupato di un caso di un ta. Le indagini complementari a livello au-
soggetto maschio, deceduto a 59 anni, affet- toptico hanno dimostrato con i tamponi ef-
to da obesità, da ipertensione, che muore in fettuati sul cadavere una negatività da
ospedale dopo circa due giorni di ricovero Sars-Cov-2 e invece una positività per un’in-
dovuto a dispnea a riposo e ipertermia mo- dagine molecolare Pcr per l’Hhv6 sul mio-
derata. La denuncia fatta dai familiari al- cardio. Quindi, la diagnosi causale di morte
l’Autorità giudiziaria era per un’ipotesi di è stata incentrata sul referto di polmonite bi-
inadeguata condotta da parte del medico di laterale a impronta interstiziale, una mio-
medicina generale. Veniva lamentata una so- cardiopericardite, con riscontri istologici di
stanziale tardività nel ricovero. Due tampo- vasculite necrotizzante, anche del muscolo
ni nasofaringei ospedalieri per Sars Cov-2 striato, il tutto però non da Sars-Cov-2, ma
erano negativi, ma la Tac del torace identifi- da infezione da virus Hhv6, l’Herpes virus
cava segni di polmonite di tipo virale. I col- umano.
leghi ospedalieri compilavano la scheda Istat Chiaramente questo caso evidenzia una ec-
al termine del ricovero con questa modalità cezione perché gli approfondimenti effet-
– che sostanzialmente per i dati clinici, non tuati hanno consentito di condurre alla dia-
18 autoptici, a loro disposizione, era abbastan- gnosi differenziale, piuttosto raffinata, tra
za condivisibile –: sospetto Covid, insuffi- agenti virali simili ma non uguali. Però ho
INTERVENTI
cienza multiorgano, insufficienza renale acu- voluto ricordare questo caso per indicare
ta, shock irreversibile. A seguito della ancora una volta come le indagini autopti-
denuncia all’Autorità giudiziaria, viene ese- che contribuiscano, in maniera decisiva, non
guita l’autopsia giudiziaria e, quindi, come solo all’approfondimento clinico, ma anche
ben sappiamo, la scheda Istat viene stilata da alla migliore allocazione delle risorse sanita-
chi espleta l’autopsia: le indagini post mortem rie e alla corretta applicazione della legge
evidenziano una serie di riscontri che, in penale (la consulenza tecnica giudiziaria non
estrema sintesi, a livello macroscopico rile- ha riconosciuto profili di responsabilità sa-
vano reperti compatibili con una polmonite nitaria).
bilaterale diffusa, ma anche un versamento Ora, la distinzione di morti per Covid e
pericardico e quindi una situazione cardiaca morti con Covid essenzialmente è una di-
non particolarmente soddisfacente; tanto che stinzione che in senso giuridico e medico le-
all’indagine istologica i polmoni mostrano se- gale non ha alcun valore ed anche epide-
gni di polmonite interstiziale, emorragie in- miologicamente è stata spazzata via dai dati
tra-alveolari, vasculite con eosinofili a livello della mortalità comunicati dall’Istat, che in-
parietale, pleurite e sul miocardio necrosi dicano in maniera molto corretta come l’89
delle cellule miocitarie da infiltrato infiam- per cento di soggetti muore a causa lato sen-
matorio, vasculite necrotizzante e segni di pe- su del Coronavirus, con dati di sopramorta-
ricardite, oltre a un infiltrato infiammatorio lità che confermano questa correlazione cau-Tra conoscenze e nuove acquisizioni
sale o concausale (quest’ultima non è diffe- confermato. È inutile che legga tutte le de-
rente rispetto alla prima in ambito giuridi- finizioni, già probabilmente note ai più, ma
co, medico legale e medico assicurativo). è importante chiarire che per indicare un
Fondamentale, quindi, la corretta compila- soggetto deceduto per Covid-19 ci vogliono
zione della scheda Istat sulla causa di morte quattro criteri, vale a dire:
che deve rappresentare la migliore opinione 1) decesso di caso confermato di Covid 19,
medica possibile circa l’effettiva seriazione cioè l’infezione deve essere confermata
causale che ha portato al decesso. Nel nostro con test molecolare;
paese, ha una finalità statistico-epidemiolo- 2) ci deve essere un quadro clinico stru-
gica assolutamente fondamentale per ese- mentale, quindi anche Tac se possibile,
guire una corretta politica sanitaria. suggestivo di infezione Covid-19 correlata
Naturalmente, nell’ambito della malattia quindi il passaggio dall’infezione da Co-
Covid-19, la scheda Istat non può non in- ronavirus alla patologia Covid-19 vera e
terpolarsi con le indicazioni che l’Istituto propria;
superiore di sanità si è affrettato a dare a tut- 3) l’assenza del criterio medico legale di
ti i medici affinché avessero ben chiaro qua- esclusione di altra causa di morte, diver-
le fosse il percorso fisiopatologico corretto da sa cioè dal Covid-19;
seguire nella compilazione delle schede di 4) l’assenza di un periodo di recupero clini- 19
causa di morte. Hanno concorso a tali istru- co che interrompa il nesso causale tra
GIORGIO BOLINO
zioni operative l’Istituto superiore di sanità un’eventuale infezione da Coronavirus e
e l’Inail, evidentemente le istituzioni mag- il decesso (criterio di continuità fenome-
giormente interessate alla corretta compila- nologica, in medicina legale sempre im-
zione della scheda, basandosi anche su indi- portante).
cazioni di natura internazionale fornite Questi quattro criteri sono stati poi assunti
dall’Organizzazione mondiale della sanità, in massima parte anche dall’Inail ai fini del
impartite sin dal 20 aprile 2020. riconoscimento degli indennizzi correlati al-
Tutto questo, ovviamente, ha il fine di va- l’assicurazione sociale; anche se per l’Inail è
lutare l’andamento dell’epidemia, rendere sufficiente la ricorrenza di almeno tre dei
confrontabili i dati a livello regionale, na- quattro criteri, sufficienti ad esprimere una
zionale e internazionale; valutare l’efficacia probabilità di causa comunque stringente
delle misure di prevenzione da un lato, e di sotto il profilo dell’adeguatezza causale ai
trattamento dall’altro, e definire al meglio i fini dell’assicurazione sociale.
decessi anche e non solo ai fini assicurativo- Nella medicina legale, in quella necroscopi-
sociale. ca, è importantissimo ribadire i criteri fon-
Il ministero della Salute, con la circolare del damentali per la corretta compilazione del-
9 marzo 2020, ha definito il caso di Covid- la scheda di morte Istat. Allora, nella prima
19 in maniera molto puntuale sia in termi- parte del quarto quesito, deve essere, come
ni di sospetto, sia di probabilità, sia di caso ben sanno tutti i medici attenti a questo ar-La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
gomento, ricondotte le cause fisiopatologi- tutta l’estrinsecazione fisiopatologica Co-
camente correlate in via prioritaria con il de- vid-19. Dunque, non ha alcun senso, in cli-
cesso o la causa, la più importante, quella nica, in medicina, in medicina assicurativa,
iniziale. se vogliamo anche in giurisprudenza, di-
Nella parte 2 del quesito 4 della scheda Istat stinguere questo caso dal precedente indi-
devono invece essere indicate le altre condi- cando morte con Covid e non morte per
zioni morbose presenti che hanno concorso Covid, perché tutta la cascata fisiopatologi-
e hanno contribuito concretamente al de- ca è concentrata sull’infezione da Corona-
cesso. Queste ultime, possono anche non es- virus e sulla patologia ad essa correlata.
sere fisiopatologicamente implicate fra di In quest’altro caso vi è un esempio di cor-
loro. retta compilazione di una scheda Istat in
Facciamo degli esempi. In caso di decesso caso di decesso da altra causa, però Covid-
per Covid-19, la corretta compilazione di 19 rappresenta una comorbidità; cioè, l’in-
una scheda Istat, prevede che la patologia dividuo affetto da dieci anni da coronopatia
Covid-19 sia confermata, ad esempio, dodici aterosclerotica e da almeno due da cardio-
giorni prima del decesso, seguita da una patia ischemica cronica scompensata, da cir-
polmonite interstiziale bilaterale, che si è ca dieci giorni sviluppa un infarto del mio-
20 sviluppata dieci giorni prima del decesso, da cardio; viene ricoverato, sviluppa
un’Ards, cioè una sindrome da distress re- un’infezione Covid-19 confermata ed è an-
INTERVENTI
spiratorio, cinque giorni prima del decesso. che affetto da diabete mellito. Qui è chiaro
Inoltre, si attesta che non vi sono comorbi- che l’inserimento del Covid-19 nella parte II
lità; e questa secondo la migliore opinione della scheda Istat, da parte del medico, va ef-
medica possibile, come recita la scheda Istat fettuato se effettivamente la malattia Co-
per un caso del genere. Poi l’Istat decodifi- vid-19 concorre al decesso e non invece
ca questa scheda con i suoi codici correlati quando sia casualmente correlata al decesso.
Cdc-10, lo U07.1, se il virus è identificato, Quindi, come vedete, anche questo caso è
come in questo caso, oppure U07.2 se non ascrivibile come concorso al decesso Covid-
è identificato, ma comunque la patologia è 19. In quest’altro caso evidenziamo anche la
inquadrabile come Covid-19. scorrettezza, ad esempio, dell’inserimento
Altro esempio di corretta compilazione di della broncopneumopatia cronica ostruttiva
scheda Istat di decesso per Covid-19 ma in come causa iniziale perché questa è una cau-
questo caso con comorbidità: non cambia sa che concorre al decesso ricondotto sem-
niente perché la patologia è sempre Covid- pre al Covid-19; quindi la patologia che
19 correlata; il Coronavirus ha avuto agio di concorre va inserita nella parte II.
agire perché il soggetto ha un’obesità, un dia- Infine, ho riportato un caso che, sì, è anche
bete mellito, con le complicanze vasculopa- positivo al tampone per il Sars-Cov-2, ma
tiche, addirittura una malattia da Hiv; quin- questa volta il Covid-19 non c’entra per
di, un’immunodeficienza che ha facilitato nulla con la morte. È un riscontro del tuttoTra conoscenze e nuove acquisizioni
occasionale: il soggetto muore di una causa sta attivazione della tempesta citochinica,
a sé stante e quindi non va inquinata la sta- che è correlata a una risposta infiammatoria
tistica circa l’infezione da Sars-Cov-2; è del sistemica e non soltanto evidentemente pol-
tutto occasionale e, a mio avviso, non va in- monare.
serita nella scheda Istat perché non concor- Quindi, le indicazioni del ministero della Sa-
re al decesso. A livello epidemiologico è co- lute, che furono date il 1° aprile, ma anche
munque un caso di infezione da Sars-Cov-2 il 2 maggio 2020 con l’invito a non esegui-
perché rientra nel sistema di gestione sani- re le autopsie se non proprio necessarie, la-
taria della diffusione dell’infezione, ma non sciano perplessi alla luce di quello che vi ho
del decesso. appena detto, in termini concreti, in termi-
Detto questo, è chiaro che le autopsie giu- ni fattuali e non in termini ipotetici. Sono
diziarie concorrono in maniera assoluta- inviti che la società italiana di medicina le-
mente rilevante al contesto pandemico ed a gale e il Gruppo italiano di patologia foren-
risvolti diagnostico-terapeutici. se hanno sostanzialmente contrastato, po-
Vi ho evidenziato anche precedentemente nendosi a disposizione dei ministeri
che il quadro clinico non è dominato sol- competenti, della Giustizia e della Salute,
tanto dalla polmonite interstiziale, ma si ri- proprio per eseguire il massimo numero di
scontrano vasculiti, membrane ialine nel autopsie possibili, proprio per fornire alla cli- 21
polmone, necrosi parcellare delle cellule con nica, all’epidemiologia, il massimo numero
GIORGIO BOLINO
infiltrati infiammatori, particolarmente dif- di riscontri concreti per affrontare al meglio
fusi nell’interstizio polmonare; ma non so- la pandemia.
lo, perché la letteratura, anche internazio- Diciamo che dietro l’invito di eseguire po-
nale, evidenzia anche tutta una serie di che autopsie vi era forse il mal celato inten-
condizioni patologiche particolarmente dif- to di nascondere il fatto che non c’erano poi
fuse e complicate: microtrombosi, in parti- tante sale settorie attrezzate sul territorio na-
colar modo, anche sistemica, non soltanto zionale con i criteri BSL-3, atte cioè a ridurre
del piccolo circolo, che evidentemente, con il rischio infettivo degli operatori. Eviden-
questo danno endoteliale, riscontrato a li- temente, così è stato, perché dopo un’inda-
vello dei vasi, ha concorso non poco all’in- gine statistica circa le dotazioni delle sale
dirizzo terapeutico con la somministrazione, settorie nel territorio nazionale, svolta dalla
per esempio, dell’eparina, successivamente Società italiana di medicina legale si è giun-
anche enfatizzata nelle prime fasi della pan- ti, poi, il 4 aprile 2020, ad una sollecitazio-
demia perché si riteneva che potesse da sola ne verso i ministeri competenti per investi-
risolvere in qualche misura il numero dei de- re risorse in sanità affinché ci si dotasse
ceduti. Così non è stato ma, come vedete, i almeno di una sala settoria per provincia
contributi anatomopatologici sono fonda- nel nostro territorio, dotata di caratteristiche
mentali alla comprensione dei meccanismi BSL-3, dotate cioè di sufficienti requisiti di
che portano al decesso se non altro per que- sicurezza.La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
Ricordo a tutti che esiste una linea guida sul Concludendo, mi piace ricordare la frase
rischio biologico per i lavoratori del settore che il professor Moscati di Napoli volle af-
necroscopico (del 9.11.2017, Conferenza figgere nell’ospedale degli Incurabili, nella
Stato-Regioni), valida quindi non solo per sala settoria, proprio nella sala di patologia
i medici, non soltanto per i tecnici settori, forense e di anatomia patologica, con la
ma per tutti gli operatori necroscopici e scritta in latino che traduco molto rapida-
delle pompe funebri. La domanda è: ma mente: «O morte, sarò la tua morte», in-
questa è veramente rispettata nel concreto? tendendo, nella sua lungimiranza, come gli
Personalmente, esprimo qualche dubbio accertamenti necroscopici sono essenziali
che mi viene dalla pratica esperienza, anche proprio per affrontare le malattie a livello
perché è una linea guida molto meticolosa, epidemiologico, diagnostico, terapeutico e
forse fin troppo, come spesso capita nel no- non ultimo riabilitativo, perché poi sulla fa-
stro paese, dove le normative sono assolu- se di riabilitazione e dell’accertamento e mi-
tamente all’avanguardia e forse anche trop- sura degli aspetti menomativi residui biso-
po difficili da rispettare nella loro concreta gnerà scrivere nei prossimi mesi ampi
applicazione. capitoli.
22
INTERVENTITra conoscenze e nuove acquisizioni
Covid-19 e tutela dei lavoratori:
rischio da contagio nei luoghi di lavoro
(presunzione semplice o aggravata?)
z Patrizio Rossi*
noi la concausa è comunque lo stato ante-
B
uongiorno a tutti, ringrazio l’Inca per
l’invito. Sono onorato di poter parla- riore che non pregiudica l’indennizzo per cui
re in questa sede di una evidenza, gli eventi vengono ammessi, anche se con-
quale quella del Covid, una occasione per la causati.
quale avevo preso già un impegno con il La problematica si porrà magari in ambito di
compianto Marco Bottazzi. infortunistica privata, ma non è questa la se-
Vorrei cominciare la mia riflessione ricor- de per poterne poi discutere. Noi peraltro
dando come la pandemia da Covid ormai ci abbiamo collaborato alla pubblicazione del 23
abbia travolti sotto tutti i punti di vista, an- volume con l’Istituto superiore di sanità e
che sotto il profilo della casistica degli in- l’Istat per la modifica delle cause di morte e,
fortuni Inail per l’anno 2020. Nella recente come richiamava anche il professor Bolino,
rilevazione, 31 ottobre, abbiamo annotato abbiamo codificato i quattro elementi che
66.781 denunce. Ed è purtroppo un dato sono utili per poter annoverare il decesso co-
che attendiamo di poter verificare con an- me decesso Covid correlato e quindi am-
damento crescente anche nel mese di no- mettere all’indennizzo nel caso sia stata di-
vembre, quando certamente supereremo mostrata anche l’occasione di lavoro.
questa soglia. L’impegno dell’Inail per il contenimento del
Restando per il momento al dato del 31 di contagio ci ha visti concentrati sul versante
ottobre, sono stati denunciati 332 eventi interno di natura clinica e sul versante delle
mortali. Il professor Bolino ci ha posto al- procedure medico legali. A quest’ultimo
l’attenzione la necessità di andare a discri- aspetto ci siamo dedicati molto soprattutto
minare gli eventi mortali causati da quelli per ben codificare la natura dell’evento in-
concausati. Noi sotto il profilo della tutela fortunistico da infezione da virus Sars Co-
Inail abbiamo un percorso in discesa, se mi vid-2 come infortunio sul lavoro. All’inizio
consentite questo termine, nel senso che per ha suscitato un po’ di sorpresa addirittura
* Sovraintendenza sanitaria centrale Inail Nazionale.La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
l’articolo 42 del decreto «Cura Italia» del 17 sin da subito, quei casi privi di conferma di
marzo del 2020, che è stato interpretato da test molecolari.
alcuni come una nuova norma, un nuovo Abbiamo fatto raccomandazione in ordine
inquadramento dell’evento. alle reperibilità, alle modalità di struttura-
A questo proposito, richiamo il lavoro pub- zione, di riorganizzazione delle strutture sa-
blicato con la rivista dell’Istituto, nel quale nitarie. Perché lo abbiamo fatto in epoca
effettuo una ricognizione storica dell’inqua- Covid? Faccio una breve sintesi. L’Istituto ha
dramento nell’assicurazione sociale degli in questo momento 196 poliambulatori po-
eventi infettivi e batterici, da sempre anno- lispecialistici, distribuiti su tutto il territorio
verati come malattie-infortuni e qualificati nazionale. Possiede centri di riabilitazione,
sotto il profilo tecnico giuridico come in- due ospedali riabilitativi, uno protesico e
fortunio sul lavoro. La base di questa evi- un altro di riabilitazione motoria a Volterra;
denza è ovviamente quella della equivalen- abbiamo filiali del centro protesi su tutto il
za tra la causa virulenta e la causa violenta territorio nazionale, abbiamo centri dia-
che risale ormai alle codifiche dottrinali de- gnostici polispecialistici. Questa struttura
gli inizi del Novecento. L’impegno della so- sanitaria ha un organico sanitario comples-
vrintendenza è stato indirizzato proprio per sivo, tra funzionari, infermieri, tecnici, sa-
24 avere un governo, una gestione attenta di nitari di radiologia medica, tecnici ortope-
una situazione pandemica che, ribadisco, dici e medici a rapporto libero professionale,
INTERVENTI
ha modificato di giorno in giorno, di setti- di quasi 2.500 addetti.
mana in settimana le evidenze, non solo Come Istituto, in quel momento abbiamo
scientifiche, ma anche le certezze normative fatto una scelta decisa: non abbiamo chiuso
e quindi anche medico legali. gli ambulatori neppure nella fase più acuta
Per poter governare questi fenomeni con della pandemia e lo abbiamo fatto anche
celerità e immediatezza necessarie, abbiamo perché il Servizio sanitario nazionale ha ri-
utilizzato lo strumento delle raccomanda- dotto le proprie attività di cura ambulato-
zioni, che hanno riguardato diversi argo- riale e quindi tutti i nostri infortunati, che
menti. Con quella del marzo 2020, abbia- ancora avevano necessità di medicazioni, ac-
mo assunto le evidenze cliniche a certamenti, rimozione di gessi e quant’altro,
riferimento della codifica diagnostica del- non avrebbero avuto altro presidio sanitario
la malattia da Covid come infortunio sul la- se non quelli dell’Inail. E quindi abbiamo
voro. È stato un passaggio, consentitemi di riorganizzato in pool le nostre strutture, in
dirlo, molto coraggioso; un passaggio che modo da garantire la continuità – a parte le
ha anticipato di due mesi quelle che sono sedi che sono state chiuse per sanificazione
state poi le determinazioni di tutti gli or- temporanea – dell’erogazione dei presìdi sa-
ganismi tecnici. Ecco, noi lo abbiamo co- nitari su tutto l’intero territorio nazionale.
dificato sin dall’inizio e questo ci ha con- Sotto il profilo medico legale siamo inter-
sentito di poter ammettere agli indennizzi, venuti successivamente anche con altre rac-Tra conoscenze e nuove acquisizioni
comandazioni, in particolar modo quelle voro nella malattia virale. Lo abbiamo voluto
sulla durata della temporanea, come quella fare non perché non riconoscevamo, non ab-
attinente alla problematicità di una ripresa biamo riconosciuto, le epatiti virali, le tu-
lavorativa, che in questo momento viene bercolosi, le leptospirosi e quanto altro pos-
messa in impasse, consentitemi il termine, siamo annoverare nella patologia virale
da una circolare ministeriale che consente la batterica di natura professionale, ma perché
riammissione dopo 21 giorni, con 7 giorni abbiamo avuto la necessità di ricordare l’uti-
di asintomaticità, e un d.p.c.m. che invece lità, la necessità di un certificato per infor-
inibisce il Medico Competente a visitare i tunio.
pazienti se non hanno una certificazione di Inizialmente, la gran parte dei sanitari rite-
avvenuta negativizzazione e quindi di test. neva e qualificava la malattia da Covid an-
In questa circostanza noi ci troviamo nel- che professionale come malattia comune e
l’impossibilità concreta per un verso di far ri- quindi redigeva un certificato di malattia
prendere l’attività ai lavoratori, pur avendo comune e non di infortunio Inail. Anche in
questi soddisfatto dei requisiti che sono nel- questo caso abbiamo avuto la necessità di in-
la circolare sanitaria. Ecco, io ancora una vol- tervenire nuovamente; abbiamo fatto retro-
ta ho adottato un principio di massima tu- cedere, per quanto possibile, i certificati Inps
tela, come da sempre, come dall’inizio, in e li abbiamo utilizzati proprio per istruire la 25
questi giorni noi copriremo e tuteleremo pratica medico legale per gli infortuni sul la-
PATRIZIO ROSSI
tutto il periodo, fino a quando non si sa- voro. La nostra principale preoccupazione è
ranno ottemperati gli adempimenti di legge stata quella, in una condizione pandemica
anche per la ripresa lavorativa. Quindi, an- che era problematica per tutti, di semplifi-
che se noi abbiamo un caso stabilizzato con care i procedimenti di istruzione e i proce-
un periodo di soddisfazione di quello che è dimenti di riconoscimento.
previsto dalla circolare del ministero della Sa- Ovviamente, il versante Inail è quello che ha
lute, noi attendiamo la riammissione al la- anche impegnato sotto il profilo della codi-
voro all’esito della negativizzazione che, pur- fica nella partecipazione all’interno del Co-
troppo, arriverà o arriva dopo molti giorni: mitato tecnico-scientifico con l’enunciazio-
alcuni lavoratori hanno anche un problema ne di princìpi, ma anche di documenti.
concreto ad acquisire questa certificazione di Questo qui è un documento tecnico sulla ri-
negativizzazione. Nei loro confronti, l’Inail modulazione di misure di contenimento,
interviene continuando a coprire anche il ma soprattutto un documento tecnico del-
periodo con una codifica che non è neanche l’aprile 2020 dell’Inail che consente un in-
quella di tutela in assenza di requisiti di ido- quadramento e una graduazione dei livelli di
neità al lavoro medesimo. rischio della lavorazione. Ed è un docu-
Ecco, questo è l’articolo 42 con il quale ab- mento che ci è stato utile: c’è uno specifico
biamo voluto solo ribadire che dovesse esse- delle varie attività per poi intervenire con la
re effettuato il certificato di infortunio sul la- circolare dell’aprile 2020 nell’inquadra-La tutela del futuro di fronte all’epidemia Covid-19
mento, in quel famoso elenco che abbiamo epidemiologico aziendale. E per questo tipo
ben precisato come fosse esemplificativo, di attività ovviamente vanno verificati tem-
ma non esaustivo, di coloro che erano espo- pi di insorgenza, tempi di latenza per com-
sti ad un contagio in misura elevata. E su prendere, nell’ambito di una catena di prio-
questi operatori sanitari, ma anche di altro rità, se il contagio è aziendale oppure
genere, quelli che abbiamo elencato come extraziendale o se aziendale per alcuni o per
paradigmatici in quel momento erano quel- tutti.
li del front office, alla cassa, addetti alle ven- Ovviamente, il criterio della presunzione
dite, ai banconi, il personale non sanitario semplice richiede anche una prova contraria
che opera all’interno degli ospedali, per i e il medico Inail ha avuto la possibilità in
quali poteva essere fatto valere il principio questi mesi anche di esercitare la propria at-
della presunzione semplice. tività specificatamente per verificare alcuni
Questa è la Circolare 8 che abbiamo rila- aspetti, cioè se il lavoro è unicamente ri-
sciato per specificare come la presunzione conducibile a una categoria ad elevato ri-
della causalità facilita il riconoscimento per schio di contagio, come può essere quella di
le categorie ad elevato rischio senza però in- un operatore sanitario o altre che abbiamo
trodurre alcun elemento di automatismo elencato, e se venga effettivamente svolto in
26 perché non potevamo farlo. Poi ci sono i re- presenza. Ecco, questa quindi è una prova
quisiti, che abbiamo anche codificato, at- che va comunque verificata perché l’opera-
INTERVENTI
traverso i quali abbiamo voluto omogeneiz- tore sanitario potrebbe non essere stato in
zare le istruttorie e gli accertamenti di presenza, ma aver lavorato sempre in remo-
riconoscimento della malattia Covid 19 qua- to e quindi l’appartenenza a quella categoria
le infortunio sul lavoro. Sono essenzialmen- non consente un’applicazione per la pre-
te quattro e sono in particolar modo quello sunzione semplice; o meglio va verificata
della qualificazione del livello di rischio del- con prova del contrario, o la presenza/as-
l’attività lavorativa e quello della corrispon- senza di contagi familiari. Sapete bene quan-
denza tra lo svolgimento in concreto del- to sia influente il contagio familiare.
l’attività lavorativa e la categoria generale; Nei primi dati che ci sono stati forniti anche
non è sufficiente che un lavoratore appar- dal Comitato tecnico scientifico, il contagio
tenga teoricamente, astrattamente alla cate- familiare contava oltre il 60 per cento, anche
goria lavorativa ad elevato rischio come può il 70 per cento dei contagi generali. Quindi,
essere un operatore sanitario, ma vi è anche ricondurre o escludere che quel contagio, de-
la necessità che questa attività venga tarata nunciato come professionale, possa essere
nella categoria specifica. E soprattutto va riferito invece come contagio familiare im-
verificata una coincidenza tra il dato epide- plica la verifica del codice del periodo di la-
miologico territoriale, il picco epidemico e tenza, cioè di quello intercorso tra l’adibi-
pandemico, ma rileva anche, soprattutto per zione al lavoro e il tempo di latenza e
i contagi all’interno delle aziende, il criterio cronologia dell’insorgenza dell’infezione.Puoi anche leggere
