LINEA GUIDA La gestione della sindrome influenzale - Quaderni del Ministero della Salute
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Sistema nazionale
per le linee guida
LINEA GUIDA
La gestione
della sindrome influenzale
DOCUMENTO 16
maggio 2008Nota per gli utilizzatori Le linee guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle cono- scenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di rac- comandazioni di comportamento, messe a punto mediante un processo di revisione sistema- tica della letteratura e delle opinioni di esperti, che possono essere utilizzate come strumen- to per medici e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell’assistenza e razionaliz- zare l’utilizzo delle risorse. Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l’applicazione delle raccomandazioni, fon- date sulle migliori prove scientifiche, alla luce dell’esperienza clinica del singolo medico e di tutte le circostanze di contesto. Le linee guida rappresentano una sintesi delle migliori cono- scenze disponibili e possono rappresentare uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta dunque alla competenza e all’esperienza del singolo professionista decide- re in che misura i comportamenti raccomandati dalle linee guida, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle più aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso cli- nico particolare.
Questo documento è consultabile anche nel sito internet http://www.snlg-iss.it. In esso è consultabile anche la versione semplificata della linea guida per la cittadinanza.
SNLG 16
La gestione
della sindrome influenzale
LINEA GUIDA
Data di pubblicazione: maggio 2008
Data di aggiornamento: maggio 2010Redazione Anna Piseri, Zadig, Milano Impaginazione Giovanna Smiriglia La presente linea guida è stata realizzata con il finanziamento della Direzione generale della programma- zione del Ministero della salute.
SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Presentazione
Ogni anno la sindrome influenzale colpisce milioni di italiani. Ciò si traduce in costi e
disagi assai alti, soprattutto in termini di ricoveri e di consumo di farmaci. Già la pre-
cedente versione della linea guida nazionale, pubblicata nel 2003, aveva fornito una serie
di utili raccomandazioni in merito all'uso dei test rapidi per la diagnosi, ai farmaci anti-
virali, antinfiammatori, antibiotici e ai criteri di ospedalizzazione. In vari contesti è sta-
to poi osservato il buon impatto sulla riduzione di ricoveri inappropriati a seguito della
semplice disseminazione della linea guida. Questa nuova versione del documento che, ricor-
diamo, tratta della “Gestione della sindrome influenzale”, a cura del Sistema Naziona-
le Linee Guida, coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità, contiene un aggiornamento
della letteratura scientifica pubblicata successivamente alla precedente versione e include
alcune importanti aggiunte tra cui la valutazione delle terapie non convenzionali.
E’ prevista una versione per il pubblico che riteniamo sia di importanza fondamentale
per garantire l'auspicata consapevole partecipazione dei cittadini alla gestione del pro-
prio stato di salute.
Enrico Garaci
Istituto Superiore di Sanità
Presentazione 3RESPONSABILE DEL PROGETTO Emanuela Bonfanti, Agenzia Zadig
Alfonso Mele, Istituto Superiore di Sanità Patrizia Brigoni, Agenzia Zadig
Daniela Chiarantini, Azienda Ospedaliero
COORDINATORI Universitaria Careggi, Università di Firenze
Alfonso Mele, Istituto Superiore di Sanità Giuliana Cologni, Università di Brescia
Cristina Morciano, Istituto Superiore di Sanità Franca D’Angelo, Istituto Superiore di Sanità
Arianna Vitale, Istituto Superiore di Sanità Elisa Dusi, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena, Università di Milano
PANEL MULTIDISCIPLINARE Andrea Lo Vecchio, Università Federico II, Napoli
Antonio Addis, Agenzia Italiana del Farmaco Claudia Pozzi, Azienda Ospedaliero Universitaria
Elvira Bianco, ASL 1 Avellino, Dipartimento Careggi, Università di Firenze
di Prevenzione
Marta Ciofi degli Atti, Istituto Superiore di Sanità ESPERTI DOCUMENTALISTI
Giulio Cocco, AORN A. Cardarelli, Napoli Scilla Pizzarelli, Settore Documentazione ISS
Salvatore De Masi, ASL 6 Livorno, Dipartimento Luisa Leone, Settore Documentazione ISS
di Prevenzione Italo Gentilizi, Settore Documentazione ISS
Vittorio Demicheli, Direzione Programmazione Maurella Della Seta, Settore Documentazione ISS
Sanitaria Regione Piemonte
Vania Giacomet, Clinica Pediatrica Ospedale Luigi GRUPPO DI STESURA DEL DOCUMENTO
Sacco, Milano Cristina Morciano, Istituto Superiore di Sanità
Alfredo Guarino, Università Federico II, Napoli Salvatore De Masi, ASL6, Livorno
Cristina Morciano, Istituto Superiore di Sanità Letizia Sampaolo, Istituto Superiore di Sanità
Paola Marchisio, IRCCS Ospedale Maggiore Luciano Sagliocca, AO G. Rummo, Benevento
Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Milano Arianna Vitale, Istituto Superiore di Sanità
Caterina Rizzo, Istituto Superiore di Sanità Alfredo Guarino, Università Federico II, Napoli
Luciano Sagliocca, AO G. Rummo, Benevento Andrea Lo Vecchio, Università Federico II, Napoli
Letizia Sampaolo, Istituto Superiore di Sanità
Giuseppe Traversa, Agenzia Italiana del Farmaco REFEREE
Arianna Vitale, Istituto Superiore di Sanità Pietro Amoroso, Ospedale Cotugno, Napoli
Marcello Diego Lograno, Federazione degli ordini Alessandro Zanetti, Università degli studi di Milano
dei farmacisti italiani
Mauro Di Bari, Società italiana di gerontologia ORGANIZZAZIONE TECNICA
e geriatria Linda Agresta, Istituto Superiore di Sanità
Pietro Crovari, Società italiana di igiene, medicina Simonetta Crateri, Istituto Superiore di Sanità
preventiva e sanità pubblica Giuseppina Iantosca, Istituto Superiore di Sanità
Maurizio de Martino, Società italiana Fabrizio Marzolini, Istituto Superiore di Sanità
di infettivologia pediatrica
Giampiero Carosi, Società italiana di malattie
infettive e tropicali
Alessandro Rossi, Società italiana di medicina
generale
Nicola Principi, Società italiana di pediatria
FORMAZIONE DEI VALUTATORI
DELLA LETTERATURA
Andrea Cipriani, Dipartimento di medicina e sanità
pubblica, Università di Verona
Giovanni Baglio, Asp Lazio
Salvatore De Masi, ASL6, Livorno
Letizia Sampaolo, Istituto Superiore di Sanità
VALUTATORI DELLA LETTERATURA
Marta Boncinelli, Azienda Ospedaliero
Universitaria Careggi, Università di Firenze
4SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Prove di tipo LIVELLI DI PROVA
Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi
I randomizzati.
II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro meta-
III nalisi.
IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.
Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee
VI guida o consensus conference, oppure basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro respon-
sabile di questa linea guida.
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata.
A Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche
se non necessariamente di tipo I o II.
Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere
B raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura
C o l’intervento.
D L’esecuzione della procedura non è raccomandata.
E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.
Livelli di prova 5SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Indice
Riassunto Pag. 9
Elenco delle raccomandazioni » 10
Introduzione » 15
Gli scopi e i destinatari della linea guida » 15
Di cosa non tratta la linea guida » 16
Chi ha elaborato la linea guida » 16
Metodi » 18
Percorso di elaborazione delle linee guida » 18
Costituzione del gruppo di lavoro e identificazione dei quesiti clinici
e delle fonti » 19
Ricerche di letteratura » 19
Revisioni sistematiche e documenti primari » 20
Altre ricerche » 20
Criteri di selezione e strumenti per la valutazione metodologica » 20
Estrazione dei dati, sintesi delle prove e formulazione delle raccomandazioni » 21
Principi di buona pratica clinica » 21
Revisione esterna » 21
Aggiornamento, implementazione, monitoraggio e valutazione » 21
La gestione della sindrome influenzale » 23
Quesito 1: Quali sono le indicazioni all’uso di routine dei test diagnostici
rapidi per la gestione della sindrome influenzale in medicina di base? » 24
Quesito 2: Quali sono le indicazioni all’uso di amantadina e rimantadina
nella sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio? » 28
Quesito 3: Quali sono le indicazioni all’uso degli inibitori della neuraminidasi
nella sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio? » 31
Quesito 4: Quali sono le indicazioni all’uso di antibiotici nella sindrome
influenzale per fascia d’età e condizione di rischio? » 34
Quesito 5: Quali sono le indicazioni all’uso degli antinfiammatori
e degli antipiretici nella sindrome influenzale per fascia di età
e condizione di rischio? » 38
Indice 7SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Quesito 6: Quali sono i criteri di ospedalizzazione/le indicazioni al ricovero
delle persone adulte, degli anziani e della donna in gravidanza
con sindrome influenzale? » 44
Quesito 7: Quali sono i criteri di ospedalizzazione/le indicazioni al ricovero
dei bambini con sindrome influenzale? » 48
Quesito 8: Quali sono le indicazioni all’uso di terapie non convenzionali
nel trattamento della sindrome influenzale per fascia di età e condizione
di rischio? » 53
Approfondimento di alcuni temi relativi alla gestione della sindrome
influenzale » 55
Sorveglianza epidemiologica della sindrome influenzale » 56
Vaccinazione antinfluenzale » 59
Test di biologia molecolare » 60
Pandemic medical early warning score » 63
Influenza aviaria » 67
8 IndiceSNLG – La gestione della sindrome influenzale
Riassunto
L’elaborazione della linea guida rientra tra le attività del Sistema Nazionale per le Linee
Guida (SNLG) il programma che nasce da una convenzione tra il Ministero della Salu-
te e l’Istituto Superiore di Sanità al fine di promuovere una elevata qualità dell’assi-
stenza sanitaria.
Il reparto di Epidemiologia Clinica e Linee Guida del Centro Nazionale di Epide-
miologia Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità
ha curato l’elaborazione del documento, coordinando il lavoro del panel multidi-
sciplinare.
Il panel multidisciplinare ha prodotto le raccomandazioni di comportamento clinico
relative alla diagnosi, alla terapia e ai criteri di ospedalizzazione di bambini e adulti
con sindrome influenzale, basandosi sulla valutazione degli studi pubblicati dal 2003
al 2007.
Non è raccomandato l’uso di routine dei test rapidi attualmente disponibili per la dia-
gnosi di influenza: la capacità predittiva positiva è bassa e un test negativo, in casi
sospetti, non è sufficiente a escludere la diagnosi. Il risultato del test non ha, inoltre,
ricadute nella pratica clinica.
Non è raccomandato l’uso di routine di amantadina e rimantadina per il trattamento
della sindrome influenzale a fronte della irrilevanza degli esiti, degli eventi avversi e
dei fenomeni di resistenza associati al loro uso. Il panel di esperti ha quindi confer-
mato la raccomandazione della precedente edizione di questa linea guida.
Non è raccomandato l’uso di routine di oseltamivir e zanamivir, ma il loro impiego
va valutato caso per caso. Infatti, nonostante una certa significatività statistica e cli-
nica delle prove, gli esiti appaiono di scarsa rilevanza (la diminuzione di circa un gior-
no di febbre negli adulti e di mezza giornata di febbre nei bambini).
È invece raccomandato l’oseltamivir nella profilassi post-esposizione in soggetti non
vaccinati istituzionalizzati (per esempio soggetti che vivono in residenze sanitarie
assistite).
L’uso di antibiotici non è raccomandato nella sindrome influenzale senza complican-
ze, così pure l’uso degli antibiotici nel mal di gola da sindrome influenzale, a meno
che non ve ne sia provata l’origine batterica.
Il criterio di utilizzo di farmaci antipiretici e antinfiammatori non deve essere finaliz-
zato al controllo continuo e sistematico della febbre, ma all’esigenza di offrire sollie-
vo al malessere espresso del paziente e alla sua difficoltà nel gestirlo. A fronte di una
relativa efficacia e minore gastrolesività il paracetamolo, l’ibuprofene e il diclofenac
sono i farmaci utilizzabili per il trattamento al bisogno della febbre e della sintoma-
tologia dolorosa degli adulti. Inoltre nei soggetti ad aumentato rischio cardiovasco-
Riassunto 9SNLG – La gestione della sindrome influenzale
lare, per il trattamento della febbre e del malessere nella sindrome influenzale è rac-
comandato l’uso del paracetamolo. Per i soggetti già in terapia con aspirina a basso
dosaggio è un’alternativa l’incremento della dose di acido acetilsalicilico fino a rag-
giungere la dose minima necessaria per ottenere l’effetto antipiretico e analgesico desi-
derato. Allo stesso modo, per soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare che non
siano già in trattamento con basse dosi di acido acetilsalicilico, può essere considera-
to l’uso di naprossene. Sono raccomandati ibuprofene e paracetamolo per il control-
lo della febbre e del malessere nei bambini, per i quali è invece controindicato l’aci-
do acetilsalicilico per l’associazione con la sindrome di Reye. Da tener presente che
un importante fattore di rischio è rappresentato dall’uso nel bambino piccolo di for-
mulazioni di paracetamolo indicate per ragazzi più grandi o adulti.
Nella letteratura scientifica mancano studi di popolazione che valutino fattori o con-
dizioni cliniche predittive di complicanze che richiedano il ricovero. Sono disponibi-
li solo ricerche retrospettive che indicano le categorie di pazienti ricoverati in ospe-
dale con maggior frequenza e quali sviluppano più frequentemente complicanze. Sul-
la base delle prove a disposizione vengono comunque forniti criteri per identificare i
malati per i quali è consigliabile il ricovero ospedaliero e quali richiedono una più atten-
ta osservazione medica.
Nella letteratura degli ultimi due anni mancano trial clinici di forza sufficiente per rac-
comandare l’uso di terapie non convenzionali al fine di prevenire la sindrome influen-
zale o per migliorarne l’evoluzione clinica.
Elenco delle raccomandazioni
Quesito 1 Quali sono le indicazioni all’uso di routine dei test diagnostici rapidi
per la gestione della sindrome influenzale in medicina di base?
Non è raccomandato l’uso di routine dei test rapidi attualmente disponibili
D/III
per la diagnosi di influenza: la capacità predittiva positiva è bassa e un test
negativo, in casi sospetti, non è sufficiente a escludere la diagnosi.
Il risultato del test non ha, inoltre, ricadute nella pratica clinica.
Quesito 2 Quali sono le indicazioni all’uso di amantadina e rimantadina
nella sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio?
Non è raccomandato, in condizioni di routine, l’uso di amantadina e riman-
D/I
tadina.
10 RiassuntoSNLG – La gestione della sindrome influenzale
Quesito 3 Quali sono le indicazioni all’uso degli inibitori della neuraminidasi
nella sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio?
Gli inibitori delle neuroaminidasi per il trattamento sintomatico della sin-
D/I
drome influenzale non sono raccomandati per uso di routine. Il loro impiego
va valutato caso per caso.
L’oseltamivir è raccomandato solo per la profilassi post-esposizione in sog-
C/I
getti istituzionalizzati non vaccinati.
Quesito 4 Quali sono le indicazioni all’uso di antibiotici nella sindrome influenzale
per fascia d’età e condizione di rischio ?
Non è raccomandato l’uso di antibiotici nella sindrome influenzale senza com-
E/I
plicanze.
Non è raccomandato l’uso di routine degli antibiotici nel mal di gola da sin-
D/I
drome influenzale, a meno che non vi siano complicazioni di origine batterica.
Quesito 5 Quali sono le indicazioni all’uso degli antinfiammatori e degli antipiretici
nella sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio?
Visto il notevole ricorso all’auto prescrizione, i cittadini devono essere infor-
C/VI
mati sulla natura sintomatica di queste terapie e sull’opportunità di fare ricor-
so ai farmaci solo quando si ritiene necessario ridurre il malessere e la sinto-
matologia dolorosa.
Il paracetamolo e l’ibuprofene sono utilizzabili per il trattamento al bisogno
B/I
della febbre e della sintomatologia dolorosa del bambino.
Nei bambini al di sotto dei 12 anni è controindicato l’uso di acido acetilsali-
E/III
cilico per la possibile associazione con la sindrome di Reye.
Ai genitori deve essere sconsigliato di usare formulazioni per adulti di para-
E/IV
cetamolo che non consentano di adattare il dosaggio all’età e al peso del
bambino.
Riassunto 11SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Il paracetamolo, l’ibuprofene e il diclofenac sono utilizzabili per il trattamen-
B/I
to al bisogno della febbre e della sintomatologia dolorosa degli adulti.
Nei soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare, per il trattamento della
B/VI
febbre e del malessere nella sindrome influenzale è raccomandato l’uso del
paracetamolo.
Per i soggetti già in terapia con aspirina a basso dosaggio è un’alternativa
l’incremento della dose di acido acetilsalicilico fino a raggiungere la dose mini-
ma necessaria per ottenere l’effetto antipiretico e analgesico desiderato.
Allo stesso modo, per soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare che non
siano già in trattamento con basse dosi di acido acetilsalicilico, può essere
considerato l’uso di naprossene.
Il medico, nella prescrizione di un farmaco con indicazione antipiretica-anal-
B/VI
gesica, deve effettuare un’attenta valutazione anamnestica dei rischi di base
gastroduodenali o cardiovascolari dei pazienti.
Il paracetamolo è utilizzabile per il controllo della febbre e della sintomato-
B/II
logia dolorosa in gravidanza.
Quesito 6 Quali sono i criteri di ospedalizzazione/le indicazioni al ricovero
delle persone adulte, degli anziani e della donna in gravidanza
con sindrome influenzale?
Quando il decorso clinico dell’influenza è complicato si raccomanda di con-
B/V siderare i seguenti fattori di rischio per un eventuale ricovero ospedaliero.
Tali fattori, se multipli e correlati allo stato clinico o socioeconomico del
paziente, aumentano il rischio di complicanze e mortalità; in ogni caso, non
si può prescindere dal giudizio clinico globale del medico.
• Donna gravida
• Soggetti di età maggiore o uguale a 65 anni
Criteri clinici
• presenza di malattie concomitanti: malattie croniche respiratorie, cardiache, rena-
li, epatiche, tumori, diabete mellito, abuso cronico di alcool, malnutrizione, malat-
• frequenza respiratoria ≥ 30 atti/minuto, pressione diastolica ≤ 60 mmHg o
tie cerebrovascolari, postsplenectomia, ospedalizzazione nell’ultimo anno;
12 RiassuntoSNLG – La gestione della sindrome influenzale
pressione sistolica < 90 mmHg, polso ≥ 125/min, temperatura corporea
< 35 o ≥ 40 °C, variazioni dello stato mentale (disorientamento, stupore),
evidenza di siti extrapolmonari di infezione.
Dati di laboratorio
• globuli bianchi < 4.000/ml o > 30.000/ml o numero assoluto di neutrofili
< 1.000/ml;
• PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg;
• evidenza di alterata funzionalità renale: creatinina > 1,2mg/dl;
• evoluzione radiografica sfavorevole e/o polmonite con focolai multipli, pre-
senza di cavitazione o versamento pleurico;
• ematocrito < 30% o emoglobina < 9g/dl;
• evidenza di sepsi o di segni di danno d’organo come l’acidosi metabolica
o alterazioni della coagulazione;
• pH arterioso < 7,35.
BPC /Buona Pratica Clinica
Il ricovero è raccomandato nel caso di pazienti che pur con un quadro clini-
co meno compromesso di quello indicato nella raccomandazione preceden-
te, presentino condizioni economiche e sociali disagiate non supportate da
una rete di assistenza socio-sanitaria adeguata alternativa al ricovero.
Quesito 7 Quali sono i criteri di ospedalizzazione/le indicazioni al ricovero
dei bambini con sindrome influenzale?
Non ci sono indicazioni assolute al ricovero solo in base all’età.
D/IV
Non si richiede necessariamente il ricovero, ma la gestione a livello domici-
D/V
liare o ambulatoriale da parte del pediatra, quando si è in presenza dei segni
o sintomi indicati nell’elenco che segue:
• disidratazione correggibile per via orale;
• basso peso neonatale o prematurità in soggetto di età > 3 mesi;
• lieve distress respiratorio.
Il ricovero ospedaliero del bambino affetto da sindrome influenzale va consi-
C/V
derato ma non necessariamente effettuato nei seguenti casi:
• incapacità della famiglia di gestire il problema
• assenza di condizioni economiche o sociali che garantiscano l’assistenza a
domicilio
Riassunto 13SNLG – La gestione della sindrome influenzale
• episodi di convulsioni febbrili (cessate all’arrivo in ospedale) successivi al
primo e non complicate
• frequenza respiratoria > 60/min o saturazione O2 < 92% (NB: la frequenza
respiratoria varia con l’età)
o se è affetto da una delle seguenti patologie croniche, in base alle condizioni
cliniche del singolo paziente (in particolare in bambini di età < 3 mesi):
• Asma (pz che necessitano di terapia giornaliera con corticosteroidi o bron-
codilatatori o cromoni o antileucotrieni)
• Malattie polmonari croniche (es. fibrosi cistica)
• Cardiopatie
• Immunosoppressione (pz con storia di patologie neoplastiche, vasculiti e
collagenopatie, immunodeficienze congenite o acquisite o terapia immu-
nosoppressiva > 2 settimane)
• Emoglobinopatie
• Disfunzioni renali croniche
• Diabete mellito
• Difetti congeniti del metabolismo
• Terapia di lunga durata con salicilati (es. ARI, S. Kawasaki)
• Patologie neurologiche e neuro-muscolariche ostacolano la funzione respi-
ratoria
Il ricovero ospedaliero del bambino affetto da sindrome influenzale è forte-
A/III
mente raccomandato soprattutto se il bambino presenta sintomi quali:
• Segni di distress respiratorio
• Presenza di cianosi
• Riscontro di FR > 70/min o Saturazione di O2 < 90%
• Disidratazione grave
• Convulsioni (primo episodio) o sintomi neurologici
• Bronchiolite < 3mesi
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Segni di setticemia (almeno due tra pallore, ipotonia, ipotensione)
• Cardiopatie cianogene
Quesito 8 Quali sono le indicazioni all’uso di terapie non convenzionali nel trattamento
della sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio?
Gli studi inclusi nell’analisi non garantiscono la forza sufficiente per racco-
D/I mandare l’uso di terapie non convenzionali al fine di prevenire la sindrome
influenzale o per migliorarne l’evoluzione clinica.
14 RiassuntoSNLG – La gestione della sindrome influenzale
Introduzione
Questa linea guida è un aggiornamento del documento pubblicato nel novembre 2003
dal Programma Nazionale Linee Guida. Come il documento originario valuta gli inter-
venti disponibili per la gestione della sindrome influenzale, basandosi sulle prove di effi-
cacia con un approccio evidence-based. Il “nucleo” di questo approccio è rappresentato
dalle prove stesse (evidence) che è necessario raccogliere attraverso una ricerca sistema-
tica della letteratura relativa all’argomento che si intende trattare e da una loro valuta-
zione con metodologia trasparente e riproducibile.
In questi ultimi quattro anni sono stati pubblicati nuovi studi relativi alla diagnostica,
al trattamento farmacologico e ai criteri di ospedalizzazione, aree critiche per il clinico
che gestisce il paziente con sindrome influenzale. Dai nuovi studi sono state tratte le
prove che, appropriatamente interpretate da parte di un gruppo di esperti (panel mul-
tidisciplinare), sono servite come base per la formulazione di raccomandazioni di com-
portamento clinico.
Alcune delle raccomandazioni del documento originario sono state confermate in quan-
to i dati dei nuovi studi pubblicati non hanno aggiunto elementi di novità, ma hanno
rafforzato quelle precedenti. Altre sono state modificate sulla base di nuove evidenze e
si riferiscono al trattamento e in particolare a:
➜ gli inibitori delle neuroaminidasi (vedi pagina 31);
➜ gli antinfiammatori non steroidei e gli antipiretici (vedi pagina 38);
➜ le terapie non convenzionali (vedi pagina 53).
Gli scopi e i destinatari della linea guida
L’elaborazione della linea guida rientra tra le attività del Sistema Nazionale Linee Gui-
da (SNLG), un programma che nasce da una convenzione siglata tra il dipartimento
della Programmazione sanitaria, i livelli di assistenza e i principi etici di sistema del Mini-
stero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità con il fine ultimo di promuovere una
elevata qualità e una corretta pianificazione di prestazioni sanitarie erogate dal Servizio
Sanitario Nazionale.
L’obiettivo della linea guida è quello di selezionare alla luce delle migliori prove disponi-
bili gli interventi efficaci e sicuri per la gestione del paziente con sindrome influenzale.
La sindrome influenzale costituisce un rilevante problema di sanità pubblica per il note-
vole impatto che ha sulla salute della popolazione e sull’impegno di risorse. Nella sta-
gione 2006-2007 sono stati registrati 22.111 casi di sindrome influenzale e 60.095 casi
di malattie respiratorie acute febbrili. (Sorveglianza Influciri - Influnet). Questa rileva-
zione è basata su un campione pari al 2% circa della popolazione italiana; si stima quin-
Introduzione 15SNLG – La gestione della sindrome influenzale
di che nella stagione 2006-2007 l’incidenza di sindrome influenzale sia stata del 6.5%.
Aree di incertezza della sindrome influenzale sono le modalità di diagnosi e quelle di
terapia.
Sono disponibili test che permettono di identificare in tempo reale il virus influenzale
nei luoghi di cura più frequenti, cioè l’ambulatorio medico e il domicilio del paziente.
Tuttavia più di duecento ceppi e specie virali sono causa dei sintomi tipici, e questo ne
limita l’interpretazione.
Per quanto concerne la terapia, i farmaci disponibili sono molto specifici per i virus
influenzali A e B, il cui ruolo nella sindrome influenzale non è stabilito di routine. Il
loro uso andrebbe riservato a casi specifici.
Il trattamento è quindi prevalentemente rivolto al sollievo dei sintomi e alla prevenzione
delle complicanze. È questo un campo caratterizzato da un’ampia variabilità di compor-
tamenti nell’uso di antipiretici, di antinfiammatori non steroidei (FANS) e di antibiotici.
Per antibiotici e antivirali la linea guida si è posta l’obiettivo di verificare l’efficacia sui
sintomi e nella prevenzione delle complicanze, anche in considerazione dei fenomeni di
resistenza e degli alti costi a essi associati; mentre per gli antinfiammatori-antipiretici l’o-
biettivo primario è stato quello di verificarne la sicurezza.
Il tema dei ricoveri ospedalieri è stato affrontato per definire criteri di ospedalizzazione
e di indicazioni al ricovero di adulti e bambini con sindrome influenzale. La definizio-
ne di tali criteri può essere considerata un utile strumento per ridurre i ricoveri inap-
propriati, l’incidenza di infezioni nosocomiali, la spesa sanitaria e il sovraffollamento ospe-
daliero tipico dei periodi epidemici di influenza.
I destinatari della linea guida sono i medici di base, i pediatri di libera scelta, i medici
ospedalieri, i farmacisti, coloro che programmano gli interventi sanitari. Per i cittadini
verrà elaborata una versione divulgativa.
Di cosa non tratta la linea guida
Il documento non tratta specificamente nei singoli quesiti di influenza pandemica e di
prevenzione primaria e secondaria. La profilassi post-esposizione come unica eccezione
è affrontata solo relativamente agli inibitori delle neuroaminidasi. Anche le indicazioni
alla vaccinazione antinfluenzale non rientrano tra gli scopi di questo documento. In rela-
zione a tale argomento si rimanda alla circolare ministeriale apposita.
Chi ha elaborato la linea guida
L’elaborazione della linea guida ha richiesto l’impegno di diversi gruppi di lavoro.
➜ Il panel multidisciplinare – composto da esperti, quali epidemiologi, pediatri, geria-
16 IntroduzioneSNLG – La gestione della sindrome influenzale
tri, infettivologi, medici di famiglia ed esperti di elaborazione di linee guida – che ha
riconsiderato i quesiti clinici e i criteri di inclusione/esclusione degli studi, valutato le
prove ed espresso le raccomandazioni.
➜ Il gruppo di esperti documentalisti del settore documentazione dell’ ISS che, nel con-
fronto con i clinici, ha elaborato le strategie di ricerca per ogni quesito e interrogato le
banche dati.
➜ Il gruppo di estrazione di dati composto da clinici, appositamente formati, che ha
valutato i singoli studi e ha compilato le tabelle delle evidenze.
➜ I coordinatori per l’organizzazione, la gestione dei gruppi di lavoro, la programma-
zione, la supervisione.
➜ Il gruppo di stesura del documento che ha scritto il documento finale.
➜ Il gruppo di formazione dei valutatori della letteratura.
➜ La segreteria tecnico-amministrativa.
Introduzione 17SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Metodi
Percorso di elaborazione delle linee guida
Emergenza priorità/necessità di una linea guida
Creazione di un gruppo multidisciplinare di esperti, con la consultazione
di società scientifiche mediante richiesta di curricula di tre membri
per l’individuazione di un unico esperto che partecipi ai lavori
Formulazione di un protocollo, definizione obiettivi, criteri di inclusione/esclusione
identificazione delle fonti da consultare per la ricerca di eventuali LG già esistenti
Esiste una LG pertinente
e valida disponibile
per l’uso/adattamento?
SÌ NO
Adattare/aggiornare la LG Sviluppare una nuova LG
• valutazione quesiti/qualità • definizione quesiti
• se necessario, integrazione/aggiornamento delle prove • esecuzione delle strategie di ricerca
mediante esecuzione di strategie di ricerca mirate • selezione degli studi mediante lettura titoli/abstract
• training e audit degli estrattori dati • training e audit degli estrattori dati
• selezione dei nuovi studi • lettura full text titoli selezionati
• valutazione di qualità/contenuto • valutazione di qualità/contenuto
• estrazione dei dati mediante compilazione di check-list • estrazione dei dati mediante compilazione di check-list
metodologiche metodologiche
• compilazione tabelle di sintesi delle prove, descrizione • compilazione tabelle di sintesi delle prove, descrizione
narrativa delle prove narrativa delle prove
• formulazione e grading delle raccomandazioni • formulazione e grading delle raccomandazioni
Elaborazione del testo preliminare della LG
Revisione esterna (referee)
Elaborazione del testo definitivo della LG
Condivisione con le società scientifiche, presentazione al pubblico, diffusione, implementazione
Condivisione con il tavolo Stato-Regioni
18 MetodiSNLG – La gestione della sindrome influenzale
Costituzione del gruppo di lavoro e identificazione
dei quesiti clinici e delle fonti
Il Gruppo di Lavoro (GdL) multidisciplinare che ha realizzato questa linea guida com-
prende clinici rappresentanti delle principali discipline coinvolte nella diagnosi e tratta-
mento precoce della sindrome influenzale, nonché esperti di EBM (medicina basata sul-
le prove di efficacia) e di metodologia di sviluppo di linee guida.
Il panel si è incontrato a settembre 2007 e a gennaio 2008; molte delle consultazioni
necessarie per monitorare lo svolgimento dei lavori e per predisporre la stesura della linea
guida sono avvenute via mail o tramite contatti telefonici.
Le società scientifiche nazionali coinvolte sono state contattate in fase iniziale.
In primo luogo, il GdL ha verificato che i quesiti clinici contenuti nella precedente edi-
zione della linea guida fossero ancora validi e/o se fosse necessario integrarli. È stato
stabilito di confermare i precedenti quesiti ma di formularli orientando la ricerca per fasce
di età (pediatrica, adulta) e per gruppi di popolazione fragile (donne in gravidanza, anzia-
ni). Si è deciso inoltre di inserire un nuovo quesito riguardante il trattamento della sin-
drome influenzale con la medicina complementare e alternativa e di prevedere la stesu-
ra di ulteriori quattro appendici monografiche su temi per i quali è più adatta un’infor-
mazione di tipo narrativo.
Il panel ha inoltre individuato le banche dati biomediche da consultare, stabilito i criteri di
inclusione e di esclusione degli studi e le parole chiave per costruire la strategia di ricerca.
Ricerche di letteratura
Per procedere all’aggiornamento delle prove, per ciascun quesito sono state formulate
strategie di ricerca mirate, diversificate a seconda del tema trattato. L’intervallo tempo-
rale stabilito per le ricerche della letteratura è quello compreso tra la pubblicazione del-
l’ultimo aggiornamento della linea guida, novembre 2003, e ottobre 2007, data di com-
pletamento della ricerca per il nuovo aggiornamento.
Le fonti informative online consultate sono le seguenti banche dati bibliografiche:
PubMed/Medline Cochrane Library
BIOSIS Cochrane Controlled Trials Register
Embase SciSearch
Come filtro di ricerca principale è stato utilizzato il seguente:
(influenza or influenzas or grippe or flu)
Metodi 19SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Revisioni sistematiche e documenti primari
Nel settembre 2007 è stata avviata l’esecuzione delle strategie di ricerca diversificate per
ciascun quesito stabilito dal panel. Poiché in alcuni casi si è ravvisata difficoltà nel repe-
rire gli studi, a seconda delle necessità e in fase di elaborazione della ricerca bibliogra-
fica, i criteri di inclusione degli studi sono stati modificati. Le strategie complete delle
ricerche eseguite per ciascun quesito sono disponibili sul sito www.snlg-iss.it. In ogni
caso la consultazione delle fonti informative mirava a reperire revisioni sistematiche e
documenti primari che trattassero esattamente il tema della gestione e del trattamento
della sindrome influenzale. L’esito della ricerca ha fornito materiale di diverso tipo che
è stato successivamente selezionato e valutato, sia dal punto di vista metodologico sia
da quello della pertinenza.
Altre ricerche
Gruppi di ricerca e singoli ricercatori sono stati contattati per ottenere informazioni su
eventuali studi o progetti in corso e non ancora pubblicati, e per valutare e integrare
l’elenco degli studi già identificati. Gli stessi componenti del panel hanno segnalato mate-
riale bibliografico interessante non emerso dalle bibliografie ottenute dalla consultazio-
ne delle banche dati. La bibliografia segnalata è stata inclusa se giudicata pertinente e
se pubblicata nello stesso intervallo temporale adottato per la ricerca primaria.
Criteri di selezione e strumenti per la valutazione metodologica
La ricerca eseguita online ha originato 3788 titoli e abstract, dai quali sono stati sele-
zionati 309 titoli ritenuti pertinenti e quindi richiesti con il testo integrale. Dopo ulte-
riore selezione, solo 77 studi sono stati effettivamente utilizzati per l’estrazione dei dati.
Ulteriori articoli sono stati reperiti in base alle segnalazioni del panel. Alla valutazione
finale di tipo metodologico e di aderenza al tema della linea guida, si è deciso di inclu-
dere solo 80 documenti.
La valutazione e l’estrazione dei dati da ogni singolo studio sono state eseguite con il
supporto delle checklist metodologiche del Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
SIGN, tradotte e opportunamente adattate dal SNLG ISS. I documenti di lavoro inter-
medi, ovvero le schede di estrazione dei dati e le tabelle di sintesi, sono disponibili per
consultazione sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità del Sistema Nazionale Linee Gui-
da, SNLG, www.snlg-iss.it.
20 MetodiSNLG – La gestione della sindrome influenzale
Estrazione dei dati, sintesi delle prove e formulazione
delle raccomandazioni
La selezione degli studi, la loro valutazione metodologica e l’estrazione dei dati dai sin-
goli studi selezionati sono state eseguite da personale appositamente formato median-
te corsi dedicati. Le prove derivanti dai singoli studi sono state sintetizzate in apposite
tabelle, specifiche per singolo quesito e per tipologia di studio. Le tabelle di sintesi adot-
tate sono quelle predisposte da NICE o, in mancanza di tabelle appropriate, sviluppa-
te dal panel a seconda del caso. Il metodo di grading delle prove adottato è quello descrit-
to nel Manuale metodologico PNLG 1 (http://www.pnlg.it/doc/Manuale_PNLG.pdf),
che prevede sei livelli di prova (I-VI) e cinque gradi di raccomandazione (A-E) L’attri-
buzione del livello di prova ha tenuto conto del disegno degli studi e delle valutazioni
metodologiche che sono state discusse all’interno del panel per l’attribuzione della for-
za delle raccomandazioni.
Principi di buona pratica clinica
Nella gerarchia delle prove attualmente in uso, le opinioni degli esperti sono conside-
rate come livello non elevato al quale si ricorre in assenza di prove sperimentali o per
quesiti particolari. Formulare raccomandazioni sulla base dell’esperienza derivante dal-
la migliore pratica clinica, in aree dove la sperimentazione non è effettuabile, può peral-
tro risultare molto utile1, 2. Questa tipologia di principi è stata adottata nella presente
linea guida e viene segnalata con il seguente acronimo: BPC (Buona Pratica Clinica).
Revisione esterna
Il documento definito dal gruppo di lavoro è stato inviato a esperti esterni con il man-
dato esplicito di valutare la leggibilità e la chiarezza del documento, nonché la rilevan-
za clinica e l’applicabilità delle raccomandazioni. Il gruppo dei revisori è composto da
un clinico e da un virologo.
Aggiornamento, implementazione, monitoraggio e valutazione
Un aggiornamento della linea guida è previsto entro il 2010.
Verranno adottate tecniche multiple di diffusione del documento e di implementazio-
ne attiva, che includeranno i seguenti approcci:
Metodi 21SNLG – La gestione della sindrome influenzale
➜ diffusione dell’iniziativa sui media e articoli sulla stampa divulgativa;
➜ invii postali agli assessorati alla sanità di Regioni e Province autonome, ASL, ospe-
dali, medici specialisti e medici di medicina generale, opinion leader;
➜ pubblicazioni su siti internet (SNLG-ISS, ASP, società scientifiche, agenzie sanitarie,
altro);
➜ pubblicazioni scientifiche;
➜ corsi di formazione ECM;
➜ promozione dell’adozione formale negli ospedali italiani;
➜ presentazione a congressi nazionali e internazionali;
➜ adattamento della linea guida alle realtà locali, attraverso la promozione di percorsi
clinici integrati a livello aziendale, con attenzione posta al superamento delle eventuali
barriere all’implementazione.
Per monitorare la diffusione della linea guida su base nazionale verranno registrate tut-
te le iniziative di diffusione del documento.
Quali indicatori di audit, utili per il monitoraggio e la verifica dell’adozione della linea
guida a livello aziendale, distrettuale e ospedaliero, si suggeriscono gli indicatori ripor-
tati per ciascun quesito.
Bibliografia
1. Programma nazionale per le linee guida. Istituto Superiore di Sanità. Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali. Manuale Metodologico. Come produrre, diffondere e aggiornare racco-
mandazioni per la pratica clinica. Zadig 2002.
2. SIGN. A guideline developers’ handbook. Pubblicato nel 2001 e aggiornato nel 2004.
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html
22 MetodiLa gestione della sindrome influenzale
SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Quesito 1 Quali sono le indicazioni all’uso di routine dei test diagnostici rapidi
per la gestione della sindrome influenzale in medicina di base?
• Totale studi reperiti: 122
• Totale studi selezionati: 25
• Totale studi estratti: 19
Studi inclusi: 19 studi diagnostici
Il contesto
La diagnosi di certezza dell’influenza è in genere affidata alla coltura virale che fornisce
un esito solo dopo 3 giorni ed è considerata il gold standard (metodo di riferimento)
in molti studi diagnostici. Sono disponibili numerosi test diagnostici i cui risultati sono
disponibili in un tempo inferiore a 30 minuti.
Gli studi
Gli studi analizzati hanno indagato la validità dei diversi strumenti disponibili sul mer-
cato, confrontando il loro esito con quello della coltura virale e dei test di biologia
molecolare.
I determinanti di sensibilità e specificità più studiati sono il tipo di campione biologi-
co preso in esame, il tempo di incubazione e l’età dei soggetti. La predittività, invece,
oltre che dai valori di sensibilità e specificità, è fortemente influenzata dalla prevalen-
za della malattia.
Simmerman1 ha studiato la validità di un test rapido (QuickVue Influenza Test) utiliz-
zando la coltura virale come standard, in funzione dei periodi di picco epidemico. Come
previsto, in periodi di alta incidenza di malattia, rispetto a periodi di bassa incidenza, i
valori predittivi positivi (VPP) passano da 73 a 88% e la sensibilità (77%) e specificità
(96%) resta stabile.
Grijalva2 ha studiato la sensibilità e specificità di test effettuati su soggetti ospedalizza-
ti di età < 5 anni, utilizzando come reference test la coltura virale. A fronte di una sen-
sibilità del 63% e di una specificità del 97%, si osserva una fluttuazione del VPP in fun-
zione della prevalenza di malattia in popolazioni non ospedalizzate.
Harnden e Grondahl3, 4 hanno mostrato, in età giovanile (fino a 16 anni), bassa sensi-
bilità dei test rapidi, in soggetti sia ospedalizzati (29%) sia non ospedalizzati (44%). La
predittività positiva dei test è risultata molto bassa in questi ultimi (14,2%), mentre ha
raggiunto valori accettabili (85,7%) nei soggetti ospedalizzati.
Sensibilità piuttosto basse (44-64%)3, 5, 6, 7 o molto basse (29%)4 sono state documenta-
te in numerose altre esperienze condotte in soggetti di tutte le età e in differenti ambiti.
I test rapidi sono più sensibili in bambini fino a 5 anni8, 9, 10, 11 con marcate differenze
24 La gestione della sindrome influenzaleSNLG – La gestione della sindrome influenzale
anche tra soggetti di età inferiore o superiore a 90 giorni11. Un risultato simile è stato
osservato in Ruest12 tra adulti e bambini di età superiore a 5 anni.
Secondo lo studio di Rawlinson13 con diversi tempi di incubazione, la sensibilità dei
test varia in modo significativo con la durata d’incubazione dell’aspirato faringeo. Il trai-
ning specifico per gli operatori addetti alla esecuzione del test aumenta notevolmente
la sensibilità dei test.
Caratteristiche e qualità dei campioni biologici utilizzati rappresentano importanti deter-
minanti della validità dei test rapidi utilizzati per la diagnosi di influenza. L’utilizzo di
aspirati nasofaringei esita in un aumento di sensibilità rispetto a tamponi faringei e tam-
poni nasali o altro tipo di campione biologico13, 15, 16.
É stata dimostrata una significativa maggiore sensibilità tra test eseguiti su tamponi naso-
faringei e test eseguiti su lavaggi nasali.
Rawlinson, invece13, mostra la costante superiorità, in termini di sensibilità, dei test
eseguiti su aspirati naso-faringei, rispetto a tamponi nasali e faringei. Tale valutazio-
ne, effettuata su soggetti di tutte le età, è confermata anche dopo stratificazione per
periodi di incubazione.
Molti lavori, infine, dimostrano la netta superiorità dei test rapidi, in termini di sensibi-
lità, nel fare diagnosi di influenza di tipo A, rispetto all’influenza di tipo B4, 16, 17, 18, 19.
Le conclusioni
Emerge quindi complessivamente una performance dei test rapidi insoddisfacente. Que-
sti mostrano scarsa sensibilità, con leggeri miglioramenti nei soggetti di età infantile e
in funzione del tipo di campione utilizzato. Si è rilevata anche una forte dipendenza
dei valori predittivi positivi dalla prevalenza di malattia. Inoltre l’insufficiente sensibi-
lità si traduce in una riduzione della predittività negativa che non consentirebbe, nella
pratica clinica, di garantire una corretta diagnosi a tutti i soggetti realmente affetti da
influenza (un risultato negativo non consentirebbe di escludere con certezza la presenza
di influenza). Se a ciò si aggiunge l’incertezza relativa alle azioni terapeutiche da intra-
prendere a seguito di un determinato risultato del test, emerge la necessità di una gran-
de prudenza nell’uso di tali test.
Gran parte dei lavori analizzati si basavano su pazienti ospedalizzati, ponendo proble-
mi nella generalizzazione (directness) dei risultati a soggetti afferenti presso gli ambu-
latori dei Medici di Medicina Generale o comunque a soggetti non ospedalizzati.
Tutti gli studi analizzati sono di tipo diagnostico e quasi tutti sono condotti in modo
prospettico e con limiti metodologici che espongono i risultati a possibili distorsioni.
Esiste però una sostanziale uniformità dei risultati (consistency) che conferisce buona cre-
dibilità alle stime di validità dei test ottenute.
La gestione della sindrome influenzale 25SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Raccomandazione
Non è raccomandato l’uso di routine dei test rapidi attualmente disponibili
D/III
per la diagnosi di influenza: la capacità predittiva positiva è bassa e un test
negativo, in casi sospetti, non è sufficiente a escludere la diagnosi.
Il risultato del test non ha, inoltre, ricadute nella pratica clinica.
Benefici attesi
Riduzione dell’uso dei kit rapidi.
Indicatori di monitoraggio e verifica
Numero di kit acquistati per la diagnosi rapida.
Bibliografia
1. Simmerman JM, Chittaganpitch M, Erdman D, Sawatwong P, Uyeki TM, Dowell SF. Field
performance and new uses of rapid influenza testing in Thailand. Int J Infect Dis 2007 Mar;
11(2): 166-71.
2. Grijalva CG, Poehling KA, Edwards KM, Weinberg GA, Staat MA, Iwane MK, Schaffner W,
Griffin MR. Accuracy and Interpretation of Rapid Influenza Tests in Children. Pediatrics 2007;
119; 1: e6-e11.
3. Harnden A, Brueggemann A, Shepperd S, White J, Hayward AC, Zambon M, Crook D, Mant
D. Near patient testing for influenza in children in primary care: comparison with laborato-
ry test. BMJ 2003 Mar 1; 326(7387): 480.
4. Gröndahl B, Puppe W, Weigl J, Schmitt HJ. Comparison of the BD Directigen Flu A+B Kit
and the Abbott TestPack RSV with a multiplex RT-PCR ELISA for rapid detection of influen-
za viruses and respiratory syncytial virus. Clin Microbiol Infect 2005 Oct; 11(10): 848-50.
5. Drinka PJ. Experience with the rapid Directigen test for influenza. J Am Med Dir Assoc 2006
Jan; 7(1): 37-9. Epub 2005 Jul 22.
6. Pregliasco F, Puzelli S, Mensi C, Anselmi G, Marinello R, Tanzi ML, Affinito C, Zambon
MC. Influenza Virological Surveillance in Children: The Use of the QuickVue Rapid Diag-
nostic Test. Journal of Medical Virology 2004; 73: 269-73.
7. Weitzel T, Schnabel E, Dieckmann S, Börner U, Schweiger B. Evaluation of a new point-of-
care test for influenza A and B virus in travellers with influenza-like symptoms. Clin Micro-
biol Infect 2007 Jul; 13(7): 665-9. Epub 2007 Apr 17.
8. Alexander R, Hurt AC, Lamb D, Wong FY, Hampson AW, Barr IG. A comparison of a rap-
id test for influenza with laboratory-based diagnosis in a paediatric population. Commun Dis
Intell 2005; 29(3): 272-6.
26 La gestione della sindrome influenzaleSNLG – La gestione della sindrome influenzale
9. Landry ML, Cohen S, Ferguson D, Comparison of Binax NOW and Directigen for rapid detec-
tion of influenza A and B. J Clin Virol 2004 Oct; 31(2): 113-5.
10. Fader RC. Comparison of the Binax NOW Flu A enzyme immunochromatographic assay and
R-Mix shell vial culture for the 2003-2004 influenza season. J Clin Microbiol 2005 Dec;
43(12): 6133-5.
11. Cruz AT, Cazacu AC, McBride LJ, Greer JM, Demmler GJ. Performance characteristics of a
rapid immunochromatographic assay for detection of influenza virus in children during the
2003 to 2004 influenza season. Ann Emerg Med 2006 Mar; 47(3): 250-4.
12. Ruest A, Michaud S (Reprint), Deslandes S, Frost EH. Comparison of the Directigen flu A+B
test, the QuickVue influenza test, and clinical case definition to viral culture and reverse tran-
scription-PCR for rapid diagnosis of influenza virus infection. J Clin Microbiol 2003 Aug; 41
(8): 3487-93.
13. Rawlinson WD, Waliuzzaman ZM, Fennell M, Appleman JR, Shimasaki CD, Carter IW. New
point of care test is highly specific but less sensitive for influenza virus A and B in children
and adults. J Med Virol 2004 Sep; 74(1): 127-31.
14. Cazacu AC, Demmler GJ, Neuman MA, Forbes BA, Chung S, Greer J, Alvarez AE, Williams
R, Bartholoma NY. Comparison of a new lateral-flow chromatographic membrane immunoas-
say to viral culture for rapid detection and differentiation of influenza A and B viruses in res-
piratory specimens. J Clin Microbiol. 2004 Aug; 42(8): 3661-4.
15. Agoritsas K, Mack K, Bonsu BK, Goodman D, Salamon D, Marcon MJ. Evaluation of the
Quidel QuickVue test for detection of influenza A and B viruses in the pediatric emergency
medicine setting by use of three specimen collection methods. J Clin Microbiol 2006 Jul;
44(7): 2638-41.
16. Smit M, Beynon KA, Murdoch DR, Jennings LC. Comparison of the NOW Influenza A &
B, NOW Flu A, NOW Flu B, and Directigen Flu A+B assays, and immunofluorescence with
viral culture for the detection of influenza A and B viruses. Diagn Microbiol Infect Dis 2007
Jan; 57(1): 67-70.
17. Weinberg A, Walker ML. Evaluation of three immunoassay kits for rapid detection of influen-
za virus A and B. Clin Diagn Lab Immunol 2005 Mar; 12(3): 367-70.
18. Booth S, Baleriola C, Rawlinson WD. Comparison of two rapid influenza A/B test kits with
reference methods showing high specificity and sensitivity for influenza A infection. J Med
Virol 2006 May; 78(5): 619-22.
19. Hurt AC, Alexander R, Hibbert J, Deed N, Barr IG. Performance of six influenza rapid tests
in detecting human influenza in clinical specimens. J Clin Virol 2007 Jun; 39(2): 132-5. Epub
2007 Apr 23.
La gestione della sindrome influenzale 27SNLG – La gestione della sindrome influenzale
Quesito 2 Quali sono le indicazioni all’uso di amantadina e rimantadina
nella sindrome influenzale per fascia di età e condizione di rischio?
• Totale studi reperiti: 237
• Totale studi selezionati: 58
• Totale studi estratti: 9
Studi inclusi: 3 Revisioni Sistematiche
4 Studi di analisi Costo-Efficacia
1 RCT
1 Studio di Coorte prospettico
Il contesto
In questi ultimi anni, la possibilità di una pandemia influenzale ha generato una parti-
colare attenzione verso i farmaci antivirali, il cui impiego dovrebbe essere finalizzato al
contenimento della circolazione virale.
Tra questi vi sono l’amantadina e la rimantadina, il cui meccanismo d’azione è quello
di interferire con il ciclo di replicazione del solo virus influenzale di tipo A bloccando i
canali ionici M2, indispensabili all’entrata del virus nella cellula ospite.
Gli studi
I lavori di Jefferson1, 2 includono numerosi RCT miranti a verificare l’efficacia tera-
peutica e profilattica di amantadina e rimantadina in soggetti di età compresa tra 16
e 65 anni.
È stata riscontrata una certa efficacia profilattica dell’amantadina, che si è rivelata
capace di ridurre il 61% (35%-76%) dei casi di influenza di tipo A e il 25% (13%-36%)
dei casi di sindrome influenzale: gli effetti sulla malattia consistono principalmente
nella riduzione della febbre di circa un giorno nei casi di infezione di tipo A. La cari-
ca virale e la persistenza del virus nelle vie respiratorie non sono risultate influenza-
te dalla somministrazione del farmaco, mentre gli effetti collaterali si sono manife-
stati in modo significativamente superiore a quanto osservato tra i soggetti trattati
con placebo (OR per nausea 2,56 IC 95% 1,37-4,79; OR per insonnia e allucina-
zioni 2,54 IC 95% 1,50-4,31).
Gli autori segnalano, infine, la possibilità di fenomeni di resistenza, riportati anche nel
lavoro di Gravenstein3, il quale documenta virus rimantadina-resistenti nel 38% degli
isolati in lungodegenti statunitensi sottoposti alla valutazione dell’efficacia protettiva per
influenza di zanamivir e rimantadina.
Uno studio osservazionale giapponese4 ha inoltre confrontato l’efficacia di amantadina
versus oseltamivir, nel trattamento della sintomatologia febbrile di pazienti afferenti agli
28 La gestione della sindrome influenzaleSNLG – La gestione della sindrome influenzale
ambulatori di pediatri e medici di medicina generale. La durata della febbre è risultata
ridotta dalla tempestività della somministrazione, più che dal tipo di farmaco utilizza-
to. Il massimo di effetto si è osservato in caso di somministrazioni entro le 12 ore e una
maggiore efficacia è stata registrata nei casi di influenza di tipo A. Nei bambini con
influenza diagnosticata in laboratorio la revisione di Turner5 ha confermato una certa
efficacia dell’amantadina nel ridurre la durata della febbre.
Negli studi di Rothberg6, 7, 8 sono state valutate diverse strategie di utilizzo di far-
maci antivirali, allo scopo di confrontarne i costi e l’efficacia. Sovente si tratta di simu-
lazioni fatte su pazienti “virtuali” e, in pazienti ultrasessantacinquenni, si osservano
buoni risultati dell’oseltamivir, rispetto ad amantadina, rimantadina e zanamivir, men-
tre in soggetti di età compresa tra i 20 e i 50 anni e nei bambini si registra una con-
venienza nelle varie strategie di trattamento rispetto all’assenza di trattamento. Uno
studio di coorte9 ha, infine, confrontato due strategie di profilassi post-esposizione,
somministrate a soggetti ricoverati in strutture per lungodegenti. La profilassi effet-
tuata con oseltamivir è risultata superiore a quella con amantadina e alla non profi-
lassi, sia in termini di costi sia di benefici misurati come casi di malattia, ospedalizza-
zioni e decessi.
Le conclusioni
L’aggiornamento delle prove relative all’efficacia del trattamento sintomatico della sin-
drome influenzale con amantadina non ha prodotto novità rilevanti. Il panel di esperti
ha quindi confermato la raccomandazione della precedente edizione di questa linea gui-
da, cioè di non raccomandare l’uso di routine di questi farmaci per il trattamento della
sindrome influenzale a fronte della irrilevanza dell’esito, degli eventi avversi e dei feno-
meni di resistenza associati al loro uso.
Raccomandazione
Non è raccomandato, in condizioni di routine, l’uso di amantadina e riman-
D/I
tadina.
Benefici attesi
Riduzione della spesa per antivirali; mancata induzione di resistenza virale; riduzione
delle reazioni avverse legate all’uso di antivirali.
Indicatori di monitoraggio e verifica
Numero delle dosi definite giornaliere di farmaci antivirali.
La gestione della sindrome influenzale 29Puoi anche leggere
