Impianti trans-sinusali per la riabilitazione del mascellare atrofico Serie di 32 casi in pazienti totalmente edentuli
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Impianti trans-sinusali per la riabilitazione del
mascellare atrofico Serie di 32 casi in pazienti
totalmente edentuli
ARTICLE · JANUARY 2016
10 AUTHORS, INCLUDING:
Tiziano Testori Fabio Galli
University of Milan University of Milan
237 PUBLICATIONS 2,965 CITATIONS 101 PUBLICATIONS 201 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
Matteo Capelli Matteo Deflorian
University of Milan University of Milan
93 PUBLICATIONS 674 CITATIONS 51 PUBLICATIONS 10 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
Available from: Massimiliano Politi
Retrieved on: 09 February 2016
expert article _ implants
Impianti trans-sinusali
per la riabilitazione
del mascellare atrofico
Serie di 32 casi in pazienti totalmente edentuli
Autori_T. Testori, R. Scaini, F. Galli, M. Politi, M. Capelli, F. Zuffetti, M. Deflorian, A. Parenti, L. Fumagalli, T. Weinstein, Italia
_Introduzione dell’IRCCS Istituto ortopedico Galeazzi in ac-
cordo con i parametri stabiliti dalla Dichiara-
La possibilità di riabilitare una arcata to- zione di Helsinki10 .
talmente edentula mediante l’inserimento di 32 pazienti totalmente edentuli nell’arcata
impianti osteointegrati e il posizionamento di superiore sono stati selezionati in accordo con
una protesi fissa ha rappresentato il raggiun- i seguenti criteri di inclusione:
gimento di un importante obiettivo in odon- 1_ iperpneumatizzazione dei seni mascel-
toiatria1. lari con osso crestale residuo inferiore
Le condizioni anatomiche possono rappre- a 4 mm in zona primo premolare;
sentare un limite a questa opzione terapeutica, 2_ necessità di inclinare l’impianto dista-
infatti, a seguito della perdita degli elementi le più di 45° per ottenere un adeguato
dentari, si assiste a un marcato rimodellamen- A-P spread;
to delle creste ossee e progressiva pneumatiz- 3_ deiscenza ossea e riparazione con tes-
zazione dei seni mascellari2. suto fibro-mucoso in area secondo
Quando il volume osseo è insufficiente per premolare, primo molare.
poter posizionare degli impianti è possibile ri- I criteri di inclusione rappresentano anche
correre a manovre rigenerative di diversa com- le indicazioni cliniche a questo tipo di chirur-
plessità. gia.
Per ovviare a queste manovre sono state Al campione iniziale sono stati applicati i
studiate alternative terapeutiche quali: posi- seguenti criteri di esclusione:
zionamento di impianti nel tuber3,4, impian- 1_ Presenza di patologie sistemiche non
ti pterigoidei5 , impianti zigomatici6 , impianti controllate che potessero rappresenta-
inclinati e impianti corti7-9. Queste alternative re una controindicazione alla chirurgia
terapeutiche presentano una minore invasivi- implantare.
tà e trovano indicazione in pazienti che non 2_ Radioterapia della regione testa e collo
possono subire chirurgie complesse per motivi nei 12 mesi precedenti.
clinici o psicologici. 3_ Pazienti bruxisti o parafunzionali.
Lo scopo di questo articolo è presentare 4_ Stato di gravidanza.
una alternativa terapeutica al rialzo di seno 5_ Scarsa igiene orale o impossibilità a se-
mascellare nei casi in cui si verifichi una este- guire il protocollo di follow-up.
sa pneumatizzazione dei seni mascellari nella Nei pazienti totalmente edentuli, mediante
zona del primo premolare. lateralizzazione del seno mascellare e inseri-
mento di impianti inclinati, è stato possibile
_Materiali e metodi
eseguire una riabilitazione implanto-protesica
Il presente studio clinico è stato appro- fissa di 12 elementi con un solo elemento in
vato dalla commissione etica e scientifica estensione distale (Figg. 1a-e, Figg. 2a-c).
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_Procedura chirurgica riempita con innesto di origine bovina (Bio-
Oss Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera)
A tutti i pazienti inclusi nello studio è stata (1 ml). Al termine della procedura rigenerativa
prescritta una profilassi antibiotica con amoxi- è stato inserito un impianto con inclinazione
cillina e acido clavulanico (Augmentin, Roche,
Milano, Italia) 2 g un’ora prima dell’intervento.
L’anestesia plessica è stata ottenuta con
infiltrazione di anestetico locale con vasoco-
strittore adrenalina 1:100000 (Ultracaina D-S
Forte, AventisPharma, Francoforte, Germania).
Il disegno del lembo ha previsto l’esecu-
zione di un’incisione crestale e due incisioni di
rilascio verticali, l’elevazione del lembo muco
periosteo, ha permesso di eseguire una antro-
stomia di dimensioni ridotte (4 mm in senso
mesio-distale e 7-8 mm in senso apico-coro-
nale) parallela alla parete anteriore del seno
mascellare.
Completata l’antrostomia è stato possibi-
le elevare la membrana del seno mascellare
dalla parete anteriore eseguendo uno scolla-
mento in senso distale. La preparazione del
sito implantare è stata finalizzata mediante la
sequenza di frese consigliata dalla casa pro-
Fig. 1a
duttrice, la porzione di seno elevata è stata
Fig. 1b Fig. 1c
Fig. 1d Fig. 1e
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di 30°, l’impianto è stato stabilizzato mediante 1i_ Il successo protesico è stato valutato
ingaggio della cresta alveolare residua in zona in base alla possibilità di posizionare il
primo premolare e della corticale del recesso restauro protesico programmato senza
anteriore del seno mascellare (Figg. 3a-e). limitazioni della sua funzionalità anche
La riabilitazione è avvenuta mediante inse- se con la perdita di un impianto.
rimento di 4 o 6 impianti. Il numero di impianti 2i_ La sopravvivenza implantare è stata
è stato deciso in base alla quantità ossea di- valutata secondo i seguenti criteri (11):
sponibile, infatti sono stati posizionati 6 im- Nessuna evidenza di radiotrasparenza
pianti se la distanza interimplantare disponibi- perimplantare, assenza di infezioni pe-
le era di almeno 3 mm. rimplantari acute o croniche, assenza di
Gli impianti sono stati posizionati 1 mm dolenzia, assenza di parestesia.
sottocrestali. I pazienti totalmente edentuli 3i_ Gli impianti sono stati classificati come
nel periodo di guarigione hanno indossato la successo se oltre ai criteri di sopravvi-
propria protesi rimovibile adeguatamente ri- venza presentavano perdita ossea pe-
basata. rimplantare minore di 1,5mm nel primo
La protesi definitiva prevedeva la costru- anno di carico funzionale e minore di
zione di una barra fresata in titanio con rive- 0,2mm/anno per gli anni successivi. Il
stimento in resina avvitata agli impianti. rimodellamento osseo perimplantare è
I parametri misurati nel presente studio strato valutato radiograficamente uti-
sono: lizzando un software dedicato (Scion
Image, Scion Corporation, Frederick,
MD).
4i_ Qualsiasi complicanza biologica a ca-
rico del seno mascellare o dei tessuti
perimplantari è stata registrata.
5i_ Qualsiasi complicanza meccanica come
frattura delle viti di connessione, della
struttura protesica o del rivestimento
estetico sono state registrate.
6i_ Per valutare la soddisfazione è sta-
to fornito ai pazienti dopo 1 anno dal
carico un questionario riguardante
l’estetica, la funzione, la fonazione, la
facilità di mantenimento igienico. Ogni
domanda prevedeva una valutazione
che andava da eccellente a scarso.
_Risultati
Trentadue pazienti totalmente edentuli
Fig. 2a
hanno ricevuto 190 impianti, con i due impian-
Fig. 2b Fig. 2c
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Fig. 3a
ti terminali trans-sinusali. Tutti gli impianti ha giudicato l’estetica scarsa.
trans-sinusali presentavano diametro 4mm, il La funzione è stata giudicata eccellente dal
95,3% erano di 15 mm di lunghezza, mentre i 69,2% e buona dal 30,8%.
restanti erano lunghi 13 mm. La facilità di mantenimento igienico è sta-
Undici dei pazienti inclusi erano fumatori: ta considerata eccellente dal 35,7% buona
9 leggeri fumatori (10 sig/die). Sedici pazienti presentavano 7,10% mentre la fonetica è stata considera-
patologie sistemiche ben controllate dalla te- ta eccellente dal 70% dei pazienti, buona dal
rapia farmacologica. 15,7% e sufficiente dal 14,3%.
La sopravvivenza cumulativa è stata del Tutti i pazienti hanno confermato un mi-
98,42%. Analizzando i fallimenti è stato possi- glioramento della qualità della vita in seguito
bile osservare che 3 impianti sono falliti prima alla riabilitazione implanto-protesica.
del carico e che tutti gli impianti persi erano Le complicanze biologiche che sono state
posizionati assialmente e non sono stati so- registrate sono: una perimplantite e tre casi di
stituiti eseguendo la finalizzazione protesica mucosite; nessun paziente ha sviluppato infe-
sui 5 impianti rimanenti. La perdita ossea me- zioni del seno mascellare.
dia durante il primo anno è stata di 0,9±0,4 e Le complicanze protesiche si sono limita-
0,8±0,5 mm rispettivamente per impianti as- te allo svitamento della vite di connessione
siali e angolati. Non sono state riscontrate dif- (17,5% dei casi) e chipping della componente
ferenze significative nel rimodellamento osseo estetica (30% dei casi); le complicanze prote-
tra i due gruppi. siche sono state risolte senza la necessità di
I risultati più significativi del questionario rimuovere la struttura e inviarla al laboratorio
compilato dai pazienti dopo 1 anno di follow- odontotecnico per la riparazione. Le compli-
up sono stati: L’estetica è stata giudicata ec- canze protesiche rilevate non hanno determi-
cellente dal 75% dei pazienti, nessun paziente nato il fallimento protesico.
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Fig. 3b
Fig. 3c
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Fig. 3d
_Discussione Molti studi hanno dimostrato che la densità
ossea è un fattore determinante per il succes-
Il razionale di questa tecnica chirurgica è so implantare12,13; la tecnica proposta ottiene
sfruttare i vantaggi offerti dall’inserimento la stabilità primaria ingaggiando 3 corticali: la
di impianti inclinati non solo sfruttando l’os- corticale presente sulla cresta ossea residua,
so nativo, ma associando la lateralizzazione il pavimento del seno mascellare e la parete
distale della membrana del seno mascellare. anteriore del seno mascellare.
Fig. 3e
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È stato dimostrato che il carico funziona- impianti fallisce prima del carico protesico15 .
le viene esercitato a livello della porzione più Tutti gli impianti in cui sono stati riscontrati
coronale del corpo implantare e che, negli im- fallimenti erano assiali, ma il campione ridotto
pianti inclinati, il carico viene maggiormente non permette di trarre nessuna conclusione
esercitato sulla superficie distale14. Nel presen- significativa.
te studio la piattaforma implantare era com- Un recente studio clinico ha proposto una
pletamente circondata dall’osso della cresta tecnica chirurgica simile con risultati a breve
alveolare residua. termine molto promettenti16 .
Sebbene non provato scientificamente, è L’utilizzo di impianti trans-sinusali può es-
ragionevole supporre che un deficit osseo a sere una valida alternativa terapeutica al rialzo
livello della porzione coronale del corpo im- di seno mascellare per i pazienti che presen-
plantare possa rappresentare una condizione tano:
sfavorente il successo implantare. 1_ Iperpneumatizzazione dei seni mascel-
L’utilizzo di questa tecnica permette di po- lari con osso crestale residuo inferiore
sizionare l’impianto terminale più distalmente a 4 mm in zona primo premolare.
ricucendo il cantilever. 2_ Necessità di inclinare l’impianto dista-
Nonostante il campione limitato la sinto- le più di 45° per ottenere un adeguato
matologia post-operatoria è apparsa molto A-P spread.
ridotta. 3_ Deiscenza ossea e riparazione con tes-
Questo può essere dovuto alla minor in- suto fibro-mucoso in area secondo
vasività chirurgica rispetto a un intervento di premolare, primo molare.
rialzo di seno mascellare bilaterale. Nonostante i risultati clinici soddisfacenti,
L’analisi dei fallimenti di un precedente ulteriori studi con campioni più ampi sono ne-
studio ha mostrato che la maggior parte degli cessari per confermare questi dati.
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