Aiuto decisionale Swissnoso sui metodi diagnostici per l'individuazione dell'infezione da Covid-19 nell'ambito delle cure acute (29 marzo 2021, v1)

Aiuto decisionale Swissnoso sui metodi diagnostici per l'individuazione dell'infezione da Covid-19 nell'ambito delle cure acute (29
marzo 2021, v1)
(Il documento sostituisce lo "Swissnoso decision aid for the use of rapid antigen detection tests (RADTs) in acute care hospitals with limited access to PCR for diagnosing Covid-19, V1.0" dal 17 novembre 2020
e la "Swissnoso position: COVID-19 screening in pazienti asintomatici, Versione 1.1, dal 29 ottobre 2020)

Introduzione
Dopo più di un anno dall'inizio della pandemia, sono disponibili diversi metodi diagnostici per individuare gli individui sintomatici o asintomatici con SARS-CoV-2. 1
Il rilevamento dell'acido nucleico virale (tramite Polymerase Chain Reaction, PCR), dell'antigene virale (Rapid Antigen Detection Test, RADT) o degli anticorpi (sierologia
nel sangue) può essere usato per confermare l'infezione, e la tomografia computerizzata del torace (CT) per identificare la manifestazione della malattia Covid-19. Tuttavia,
l'interpretazione dei risultati dei test e la determinazione dell'infettività possono essere difficili nella pratica. Diversi fattori giocano un ruolo, ad esempio il tipo, la qualità
e la tempistica dei campioni edel metodo diagnostico, in relazione al decorso della malattia. La combinazione di diversi metodi diagnostici può aiutare a migliorare la resa
diagnostica e guidare l'ulteriore gestione.

PCR
Il test di amplificazione dell'acido nucleico tramite PCR (test molecolare) rimane il gold standard per individuare o escludere l'infezione da SARS-CoV-2 in campioni adeguati
del tratto respiratorio o della saliva. I test PCR quantitativi sono sempre più disponibili e molto utili per determinare il valore CT (misura indiretta della carica virale: valori
CT più bassi corrispondono a una carica virale più alta). Valori CT di >35 (carica virale molto bassa) indicano un rischio di contagio estremamente basso (margine di sicurezza
incluso).
Per i campioni positivi confermati, potrebbero essere indicati ulteriori test molecolari (ad esempio per l'individuazione di varianti significative di SARS-CoV-2, se sospette,
tramite PCR mirata alle mutazioni o tramite sequenziamento del genoma). Il diagramma di flusso 1 fornisce un esempio2 di aiuto alla decisione sull'interpretazione dei
risultati positivi della PCR della SARS-CoV-2 in individui sintomatici o asintomatici, che può essere adattato al contesto.

Test di rilevamento rapido dell'antigene (RADT)
Laddove l'accesso rapido ai test PCR è limitato, le RADT possono supportare un rapido processo decisionale sulla gestione e l'isolamento dei pazienti e degli operatori
sanitari (HCW). I medici devono essere consapevoli del fatto che il rendimento più elevato del test è negli individui sintomatici/durante la fase iniziale dell'infezione, che
la sensibilità e la specificità complessive delle RADT sono inferiori (rispetto alla PCR) e che la probabilità pre-test 3influenza l'interpretazione dei risultati1: Il rischio di un
risultato RADT falso-negativo è più alto quando i tassi di malattia della popolazione sono alti (a causa del valore predittivo negativo più basso). Viceversa, il rischio di
risultati RADT falsi positivi è maggiore quando i tassi di malattia sono bassi (valore predittivo positivo più basso).4Il test PCR di conferma è raccomandato in caso di risultati
dubbi (già al momento del prelievo di un campione per il RADT, un secondo campione può essere inviato per la PCR di routine (conferma SARS-CoV-2) o per ulteriori test

1 Peeling RW, et al. Scaling up COVID-19 rapid antigen test: promesse e sfide. Le malattie infettive Lancet. 2021 Feb 23. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00048-7
2 Adattato  da HUG, Interprétation d'une RT-PCR SARS-CoV-2 positive, v1 26.2.21 https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/interpretation-rt-pcr-plus-35-milieu-hospitalier.pdf
3
  Probabilità stimata di malattia prima dell'esecuzione del test, basata su una prevalenza locale, probabilità clinica, vedi anche https://asm.org/Articles/2020/June/Why-Pretest-and-Posttest-Probability-Matter-in-the
4 Le linee guida dell'ECDC suggeriscono alti tassi di malattia >10% vs. bassi

su richiesta (ad esempio, pannello di patogeni respiratori per altri patogeni o, test per le varianti SARS-CoV-2, se indicato). Diagramma di flusso 2 Supporto decisionale
sull'uso dei RADT in ambienti di cura acuti in cui l'accesso rapido ai test PCR è limitato.

Test degli anticorpi (sierologia)
La sierologia del sangue da sola è meno affidabile per la diagnosi dell'infezione acuta. Tuttavia, se la sierologia della SARS-CoV-2 è disponibile, dopo un risultato
inconcludente della PCR il rilevamento degli anticorpi può fornire ulteriori prove di un'infezione recente o passata. Diagramma di flusso 1

Nuovo approccio alla raccolta di campioni e ai test di gruppi più grandi
Ultimamente, un certo numero di tecniche di campionamento più semplici (ad es. tamponi nasali, saliva5), oltre ai tamponi nasofaringei, sono stati convalidati per la PCR
e la RADT per ottenere test più ampi per il rilevamento rapido e il controllo della trasmissione virale nella comunità6 e negli ospedali. I test individuali sono più comuni
nei pazienti con sospetta infezione da Covid-19 al momento del ricovero o per lo screening di routine. Tuttavia, i test di massa per gruppi più ampi di pazienti e personale
sanitario sono sempre più utilizzati, come parte delle indagini sui focolai o dello screening ripetitivo (ad es. pazienti a lungo termine, personale di reparto quando il numero
di casi nella popolazione è elevato), come i test di massa nella comunità.
Il pooling di campioni è un test di massa, in cui i campioni raccolti da diversi individui sono uniti in un unico campione che sarà sottoposto al test PCR (a condizione che
questo metodo sia convalidato presso il laboratorio locale). È utile per testare gruppi più grandi di persone, ma solo in ambienti a bassa prevalenza, poiché dopo un segnale
positivo, i membri di questo gruppo devono essere successivamente ritestati individualmente, per identificare e gestire la/e persona/e positiva/e.

Pazienti, personale sanitario, visitatori
I test possono essere eseguiti in pazienti ambulatoriali o in ambienti di cura acuti (sintomatici o asintomatici), nel personale sanitario in seguito all'esposizione a casi di
Covid-19 o come parte di uno screening ripetitivo, e possono persino essere considerati per i visitatori, sebbene il beneficio e la fattibilità possano risultare limitati. Una
panoramica dei test COVID-19 in ambienti sanitari acuti - individui sintomatici è fornita per diversi gruppi e ambienti nella Tabella 1 (individui sintomatici) e Tabella 2
(individui asintomatici).

Pazienti vaccinati e convalescenti e personale sanitario
Gli individui che sono stati completamente vaccinati e/o si sono ripresi da un'infezione confermata da Covid-19 dovrebbero continuare ad essere testati e sottoposti a
screening. Questo fino a quando non ci saranno dati solidi sull'efficacia dell'immunità dopo la vaccinazione o dopo la malattia, in particolare in vista della diffusione delle
varianti “VOC” che potenzialmente sfuggono alla risposta immunitaria.

5   Valutazione in Svizzera: CHUV https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.01.20241778v1; and Zurich, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.11.23.20237057v1
6   Strategia di test FOPH Covid-19, vedi https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/medizin-und-forschung/heilmittel/covid-testung.html#-1047800939

Tabella 1 Panoramica del test COVID-19 nel contesto sanitario acuto - individui sintomatici
               IContesto                 Individui sintomatici = alta probabilità
                                          triage rapido (coorte COVID 19, reparti non covid)
Scopo del
                                          decisione rapida sul mantenimento o l'abbandono delle misure precauzionali di isolamento
test

               Ambulatorio, pazienti     Eseguire il test è imperativo
               ambulatoriali
                                         Metodo diagnostico preferito:
               All'ammissione             Test PCR (nasofaringeo, orofaringeo o salivare)

                                         Metodo diagnostico alternativo
                                          Test rapido dell'antigene (RADT) se la PCR non è disponibile o i risultati sono notevolmente ritardati, e se l'inizio dei sintomi è avvenuto negli
Pazienti
                                           ultimi 5 giorni
                                           (Nota: per escludere un risultato RADT falso-negativo, confermare tutti i risultati negativi tramite PCR di routine) Diagramma di flusso 2
               ricoverato
                                         Metodo diagnostico aggiuntivo
                                          Casi più gravi e risultati di laboratorio indeterminati: tomografia assiale computerizzata toracica per rilevare la manifestazione della malattia
                                           Covid-19

                                         Eseguire il test è imperativo
               Reparto Covid/
               "esposizione ad alto
                                         Metodo diagnostico preferito:
               rischio" (contatto noto
               con Covid-19)              Test PCR (tampone nasofaringeo o orofaringeo o saliva)
Operatore
sanitario
                                         Metodo diagnostico alternativo
               Reparto non covido o
                                          Test dell'antigene dal tampone nasofaringeo (o dal tampone nasale) se la PCR non è disponibile o i risultati sono notevolmente ritardati, e se
               "esposizione a basso
                                           l'inizio dei sintomi è avvenuto negli ultimi 5 giorni. (Nota: per escludere un risultato RADT falso-negativo, confermare tutti i negativi tramite PCR
               rischio
                                           di routine) Diagramma di flusso 2
Visitatori     Qualsiasi contesto        Consigliato di non visitare l'ospedale se sintomatico (seguire le regole dell'UFSP per la quarantena e l'isolamento)

Tabella 2 Panoramica del test COVID-19 nel contesto sanitario acuto - individui asintomatici.
               Contesto                  Asintomatico = probabilità da bassa a moderata
                                          Complementare all'eccellente aderenza alle misure precauzionali standard e addizionali basate sulla trasmissione, per ridurre il rischio di trasmissione in
Scopo del
                                           ospedale
test
                                          Potenzialmente rilevare/prevenire la trasmissione silenziosa tra i pazienti e il personale sanitario nei reparti generali
               Ambulatorio/paziente       Non raccomandato
               ambulatoriale
                                          Epidemiologia locale: Non raccomandato in situazioni di bassa prevalenza; considerare in contesti di media o alta prevalenza
               All'ammissione             Raccomandato in caso di esposizione non protetta a casi positivi https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/medizin-und-forschung/heilmittel/covid-testung.html#-1047800939
                                            Epidemiologia locale: considerare in contesti a media o alta prevalenza
                                            Considerare in popolazioni specifiche (senza esposizione significativa; ospedalizzati per altri motivi)
                                            Indagine su un cluster associato all'assistenza sanitaria o su un focolaio COVID-19
                                            Considerate i test ripetitivi per le seguenti situazioni, ad esempio:
Pazienti
                                                   o degenti a lungo termine
                                                   o per i volontari (almeno 1x/settimana) mediante PCR raggruppata o RADT secondo la strategia federale
               Ospedalizzato                            https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/testen.html#-1395414004
                                                        Potrebbe evitare le quarantene del personale se ≥ 80% di partecipazione https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/k-und-i/aktuelle-
                                                        ausbrueche-pandemien/2019-nCoV/faktenblatt-kostenuebernahme-dez-2020.pdf.download.pdf/faktenblatt-kostenuebernahme-dez-2020.pdf
                                         Metodo diagnostico preferito:
                                          PCR rapida (nasofaringea, orofaringea o saliva)
                                         Metodo diagnostico alternativo
                                          Test dell'antigene se la PCR non è disponibile Diagramma di flusso 2
               Reparto Covid/             Epidemiologia locale: considerare in contesti a media o alta prevalenza
               "esposizione ad alto       Considerare test ripetitivi (almeno una volta alla settimana) per:
               rischio" (contatto noto            o Volontari, tramite PCR (pooled) idealmente dalla saliva o RADT (idealmente un tampone nasale) secondo la strategia federale
               con Covid-19)                           Osservazione: Potrebbe evitare la quarantena del personale se ≥ 80% di partecipazione (vedi sopra)
Operatore                                Metodo diagnostico preferito:
sanitario                                 La PCR su campioni di naso o di saliva è preferita a causa del disagio causato dai tamponi nasofaringei ripetitivi e della possibilità di raggruppamento
               Reparto non covido o
                                           (saliva).
               "esposizione a basso
                                          Attenzione agli HCW con PCR positiva a causa di residui virali
               rischio
                                         Metodo diagnostico alternativo
                                          Test dell'antigene se la PCR non è disponibile o i risultati sono notevolmente ritardati Diagramma di flusso 2
                                         Considerare in contesti a media o alta prevalenza (prevalenza > 5 %)
                                          Nelle 24 ore precedenti la visita tramite PCR o RADT.
Visitatori
                                          Tampone naso-faringeo per RADT, saliva o tampone naso-faringeo per PCR.
                                          Vedere Diagramma di flusso 2 per l'interpretazione del RADT secondo la probabilità pre-test

Diagramma di flusso 1 Aiuto alla decisione sull'interpretazione dei risultati positivi della PCR della SARS-CoV-2 nelle cure acute [adattato da HUG].

Diagramma di flusso 2 Aiuto alla decisione sull'uso di RADTs in ambienti di cura acuta dove l'accesso rapido ai test PCR è limitato

Sintomi: https://bag-coronavirus.ch/check/ RADTs che soddisfano le raccomandazioni FOPH: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/medizin-und-forschung/heilmittel/covid-testung.html#-1047800939
Sensibilità RADT più alta se l'inizio dei sintomi è ≤ 5 giorni, come da ECDC, 17 Nov 2020 https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Options-use-of-rapid-antigen-tests-for-COVID-19_0.pdf
Vedi anche https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/msys/covid-19-verdachts-meldekriterien.pdf.download.pdf/Verdachts_Beprobungs_und_Meldekriterien.pdf
Già durante il campionamento per la RADT: Considerare il prelievo di un secondo campione per la PCR di routine (SARS-CoV-2 ± pannello di patogeni respiratori ± sequenziamento) per la conferma o, se si sospetta
un'altra causa/una nuova variante