273 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Solo un cambio di paradigma lo salverà - Edizioni Cultura Salute
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ISSN 0391-223X
273
Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in A.P. - D.L. 353/2003 (conv.
in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, C1/PG/1100
gennaio-marzo 2019
Rivista trimestrale di promozione ed educazione alla salute
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Solo un cambio di paradigma lo salverà
Volume 63, Numero 1 gennaio-marzo 2019
La Rivista italiana di educazione sanitaria
e promozione della salute
ISSN 2280-0166 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in A.P. - D.L. 353/2003
(conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, C1/PG/110
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@ Copyright: Cultura e Salute Editore Perugia testi, fotografie, disegni, riproduzione vietataSommario n° 273, 2019
2 NOTIZIARIO 30 Il contributo della scuola perugina di Igiene per la riforma
4 EDITORIALE sanitaria Parte II Lotta continua per una riforma sostenibile
Dall’audit civico alla citizen science: i cittadini competenti Lamberto Briziarelli, Paolo Menichetti
partecipano al servizio sanitario 33 Un’analisi di 40 anni di sanità pubblica italiana in un’ottica
Giancarlo Pocetta sociologica
Roberto Segatori
5 DOSSIER 35 I cambiamenti ospedalieri nel Sistema Sanitario Nazionale dalla
Servizio sanitario nazionale. Solo un cambio di paradigma lo legge 833 del 1978 ad oggi
salverà Silvio Pasqui, Giuseppe Vallesi, Gioia Calagreti, Francesco Di Macio
37 Da Unità Locale Socio-sanitaria ad Azienda: punti chiave delle
6 DA: SISTEMA SALUTE LA RIVISTA ITALIANA DI
trasformazioni della Legge 833/78
EDUCAZIONE SANITARIA E PROMOZIONE DELLA SALUTE
Pietro Manzi
SSN. Solo un cambio di paradigma lo salverà
41 Funzionamento del S.S.N. nell’attuale contesto epidemiologico
Gavino Maciocco
Fabrizio Stracci
11 Servizio sanitario nazionale dopo 40 anni, fra regionalismo e
44 Il contributo dell’oncologia al S.S.N.
sostenibilità Parte I 1978. Formidabile - e tragico - quell’anno!
Maurizio Tonato
Marco Geddes da Filicaia
14 Come eravamo: qualche sintetico dato DA: SALUTE INTERNAZIONALE.INFO
Marco Geddes da Filicaia 46 La povertà come scelta politica
15 Il Servizio sanitario nazionale dopo 40 anni, fra regionalismo e Giacomo Galletti
sostenibilità Parte II La regionalizzazione del Servizio sanitario 49 La Sanità nella Legge di Bilancio 2019. Le luci e le ombre
Marco Geddes da Filicaia Nerina Dirindin
18 Il Servizio sanitario nazionale dopo 40 anni, fra regionalismo 52 O salute in tutte le politiche, o nulla
e sostenibilità Parte III La sostenibilità del Servizio sanitario Giacomo Galletti
nazionale: come passare dal senso comune al buon senso 55 Come migliorare (davvero) l’assistenza sanitaria
Marco Geddes da Filicaia Gavino Maciocco
58 Il modello sindemico
23 DAL CONVEGNO “1978-2018. 40° DEL SERVIZIO Giampaolo Collecchia
SANITARIO NAZIONALE” PERUGIA, 13 DICEMBRE 2018
62 Il medico che ti salva la vita
Tributo ad Alessandro Seppilli
Gavino Maciocco
Massimo Moretti
65 Sanità di iniziativa in Toscana
24 Tributo ad Alessandro Seppilli
Lorenzo Roti, Sandra Gostinicchi, Irene Bellini
Maria Antonia Modolo, Alberto Antognelli
68 L’uso ottimale delle risorse. Una questione etica
25 Un maestro di concrete utopie
Chiara Bertoncello, Alessandra Buja
Lamberto Briziarelli
26 Il contributo della scuola perugina di Igiene per la riforma 71 Promozione della Salute in Emilia-Romagna
sanitaria Parte I La Legge Regionale n. 19 del 5 dicembre 2018
Lamberto Briziarelli, Paolo Menichetti Paolo Pandolfi, Pasquale Ciccarelli, Gerardo Astorino,
Maurizio Liberti
LA SALUTE UMANA, Rivista trimestrale del Centro Sperimentale per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria dell’Università degli
Studi di Perugia, fondata da Alessandro Seppilli.
EDITORE: Cultura e Salute Editore Perugia
DIRETTORE RESPONSABILE: Maria Antonia Modolo. REDATTORE CAPO: Giancarlo Pocetta.
COMITATO DI REDAZIONE: Erminia Battista, Filippo Antonio Bauleo, Paola Beatini, Luciano Bondi, Francesca Cagnoni, Marco Cristofori,
Osvaldo Fressoia, Fabrizio Germini, Edvige Mancinelli, Elisa Marceddu
SEGRETERIA DI REDAZIONE: Paola Beatini [e-mail paola.beatini@unipg.it]
GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA: Grafox srl
Autorizzazione del Tribunale di Perugia n° 551 del 22.11.1978
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ripresi dalla rivista “La Santé en action” e da documenti O.M.S.
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NOTIZIARIO
28ª Summer School 2019 sviluppare approfondimenti sui con- cali, delle ONG e della sanità, compre-
Girona 14 luglio- 28 luglio 2019 testi socioculturali e politici di altri se persone provenienti da settori quali
Implementare gli obiettivi di svilup- sistemi sanitari. Questo sarà facilitato pianificazione urbana, università, lavo-
po sostenibile per una governance attraverso una breve “presentazione del ro sociale, ricerca, gestione, pratica e
locale sana paese” all’inizio del corso fornita da politica. La lingua di lavoro del corso
ogni partecipante. I partecipanti si im- è l’inglese.
La 28ª Summer School residenziale si pegneranno inoltre nello sviluppo di un
terrà a Girona, in Spagna. Il tema sarà progetto “dal vivo”, inclusa la fase di Nota: il numero di partecipanti è limi-
“Implementare gli obiettivi di sviluppo ricerca, come parte di un gruppo di la- tato !
sostenibile per una sana governance lo- voro internazionale multidisciplinare.
cale”. La 28ª Summer School garantirà un’e-
sperienza unica che ti orienterà nel pro-
Il corso si baserà su elementi sia teorici muovere la salute e il benessere nei tuoi
che pratici di promozione della salute, contesti. Un ulteriore vantaggio sarà la
con un’enfasi sull’apprendimento degli presenza di professori e tutor apparte-
adulti e sull’interazione dei partecipanti. nenti alle reti internazionali.
Ciò comprenderà visite sul campo a
programmi locali esemplari e oppor- I partecipanti
tunità per condividere conoscenze ed Il campo della promozione della salu-
esperienze con colleghi internazionali te è vario e, come tale, parteciperanno
coinvolti nella promozione della salute partecipanti provenienti da una vasta
nel suo senso più ampio. gamma di settori della salute, della sa-
I partecipanti avranno l’opportunità di nità pubblica, delle amministrazioni lo-
2 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaIMPLEMENTING SUSTAINABLE DEVELOPMENT GOALS (SDGs) FOR HEALTHY LOCAL GOVERNANCE
1st WEEK Sunday Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday
July 14th July 15th July 16th July 17th July 18th July 19th
IMPLEME
Salutogenesis & Ecological Determinants
Theme
NTING Sustainable integration
Field visit
Implementation and Ethics
SUSTAIN
Implementing the
ABLE
salutogenic approach to
DEVELOP
9:00 - 10:30 SDGs: from practice to Country profiles Country profiles
MENT theory
B. Lindstrom (FI)
GOALS FIELD VISIT
Arrival and Accommodation
P. Batlle (SP)
(SDGs) CONCHA COLOMER D. Juvinyà (SP)
10:30 - 11:00 SYMPOSIUM Coffee break Coffee break Coffee break
FOR
HEALTHY Greening healthy How to make the
Participatory design of
LOCAL settings: towards ethics workplace a setting for
SDGs: from Vision to
11:00 - 13:00 for sustainable sustainable integration
GOVERN Action
development G. Massanoti (I)
P. Contu (IT)
ANCE M. Wrzesińska (PL) L. Vaandrager (NL) A. Ghaddar (LB)
C. Alvarez-Dardet (SP) S. Oyeniye (N)
13:00 - 14:30 Lunch Lunch Lunch Lunch Lunch
14:30-17:30
Group work FIELD VISIT
Team Building
14:30 - 17:30 G. Boonekamp (NL) Group work Group work
M. Wrzesińska (PL)
16:00 First presentation
of the project
Tutors: Carlos Alvarez-Dardet, Anna Bonmatí, Gwendolijn Boonekamp, Paolo Contu, Ali Ghaddar, Arnd
Hofmeister, Dolors Juvinyà, Bengt Lindstrom, Giuseppe Massanoti, Samuel Oyeniye, Lenneke Vaandrager,
Informal Magda Wrzesińska
20:00 gathering
Potluck dinner
etcsummerschool.wordpress.com
Supported by:
IMPLEMENTING SUSTAINABLE DEVELOPMENT GOALS (SDGs) FOR HEALTHY LOCAL GOVERNANCE
2nd WEEK Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday
July 22th July 23th July 24th July 25th July 26th
IMPLEME Healthy Universities &
Theme Politics and Intersectionality Tools and Evaluation Projects Certification
NTING Crossing Boundaries
SUSTAIN
Evaluation of 1st week
ABLE G. Masanotti (IT)
L. Vaandrager (NL)
DEVELOP Sharing implementation Implementing SDG’s in
Final Project
MENT
9:00 - 10:30 Sustainable development tools, methodologies and the university setting Project preparation
theories G. Boonekamp (NL) Presentations
in politics: complexity in
GOALS times of populism
(Moderator: S. Oyeniyi) M. Wrzesińska (PL)
(SDGs) A. Hofmeister (DE)
G. Boonekamp (NL)
FOR
HEALTHY
10:30 - 11:00 Coffee break Coffee break Coffee break Coffee break Coffee break
LOCAL
Final Project
GOVERN Intersectionality in Health Presentations
Evaluation for action:
ANCE Promotion: SIM Crossing boundaries for Project Preparation
11:00 - 13:00 Mobilising Indicators Submission time for projects
A. Hofmeister (DE) P. Contu (IT)
innovation Photovoice
G. Boonekamp (NL) ETC-Team 13.00h S. Oyeniyi (N)
L. Vaandrager (NL)
Certification Ceremony
13:00 - 14:30 Lunch Lunch Lunch Lunch
FAREWELL LUNCH PARTY
14:30 - 17:30 Preparation of project
Group Work Group Work Group Work
presentation
FREE AFTERNOON
la Salute umana n° 273 - 2019 gennaio-marzo 3e d i to r i aeditoriale
le EDITORIALE
Il primo articolo della Legge istitutiva del frammentati e alienanti, dobbiamo orientare i salute e che renda più inclusive le politiche
Servizio Sanitario Nazionale (833/78) de- nostri sforzi verso l’assistenza sanitaria centra- per la salute a loro dirette? Tema enorme,
finendo le competenze degli organi prepo- ta sulla persona, cioè un sistema in cui indivi- che, a sua volta, pone altre domande sfidanti
sti dice: “L’attuazione del servizio sanitario dui famiglie e comunità sono servite da e sono al nostro SSN. A quali interessi dei cittadi-
nazionale compete allo Stato, alle Regioni e in grado di partecipare con fiducia a sistemi ni può corrispondere il loro coinvolgimento
agli enti locali territoriali garantendo la par- sanitari che rispondono ai loro bisogni in modo nella ricerca scientifica? Quale rappresen-
tecipazione dei cittadini”. Questo riguarda sia olistico e umano”. L’assistenza sanitaria cen- tatività potrebbero avere uno o più gruppi
il singolo cittadino che per le forme associative trata sulla persona è un punto di riferimento per di cittadini coinvolti rispetto alla generali-
di volontariato: “Le associazioni di volontaria- le politiche della regione europea per il 2020. tà dei bisogni oggetto della ricerca? Quali
to possono concorrere ai fini istituzionali del In questo clima di celebrazione, meritano evi- competenze dovrebbero mettere in campo
servizio sanitario nazionale nei modi e nelle denza due temi che il SSN può contribuire ad i cittadini? Ed infine, la partecipazione dei
forme stabiliti dalla presente legge”. aprire per favorire una partecipazione dei citta- cittadini alla ricerca è realmente in grado di
Il tema della partecipazione è uno dei “prin- dini non meramente informativa o consultiva. sviluppare empowerment?
cipi” del SSN tant’è che è ribadito nel testo Parliamo di Audit Civico e di Citizen Science. Audit Civico e Citizen Scienze si presen-
ben undici volte: la sicurezza sul lavoro, la Fare Audit Civico significa costruire situazioni tano dunque come due approcci coerenti e
programmazione regionale (art. 11), la pro- promosse dalle organizzazioni civiche in cui i congrui con il livello di complessità delle
grammazione e attuazione delle attività delle cittadini analizzano criticamente e valutano la politiche per la salute e delle corrispondenti
USL attraverso i Comuni (art. 13) e attraverso qualità delle prestazioni delle aziende sanitarie azioni del SSN che celebriamo nei suoi pri-
i Consigli Circoscrizionali (art. 15), l’autono- locali e ospedaliere (1). L’Audit Civico non è mi quarant’anni. Utili quindi allo sviluppo
mia tecnico funzionale delle USL mediante la un tema nuovo tant’è che è stato adottato da di quella partecipazione come principio di
partecipazione degli operatori (art. 15), gli ac- 175 aziende sanitarie, da otto Regioni e dal riferimento del nostro SSN. Ma ad una con-
certamenti ed i trattamenti sanitari volontari e Ministero della salute. Le applicazioni realiz- dizione, che siano esplicitamente orientati
obbligatori tramite la partecipazione di chi vi è zate confermano che la metodologia promuo- all’empowerment dei cittadini.
coinvolto (art. 33), la partecipazione dei medici ve processi di miglioramento, permette analisi Ma noi, che cittadini dobbiamo essere?
a programmi di prevenzione e di educazione comparate e apre spazi di collaborazione fra Quali competenze dobbiamo possedere? È
sanitaria (art. 48), la partecipazione degli as- cittadini e istituzioni. urgente nell’era di Internet e della comuni-
sistiti alla contribuzione (art. 58). Su tutto sta A proposito di Citizen Science, invece, una cazione planetaria e “social” porsi e cercare
l’obiettivo assegnato al SSN: “la formazione di definizione è la seguente: “il coinvolgimen- risposte a queste domande come presupposto
una moderna coscienza sanitaria sulla base di to dei cittadini nella ricerca scientifica alla ad una partecipazione vera. Prima possibile.
un’adeguata educazione sanitaria del cittadino quale essi contribuiscono o attraverso il loro
e delle comunità” (art. 2). sforzo intellettuale e di conoscenza o attra-
Cosa è rimasto? Si può essere più o meno sod- verso le risorse e gli strumenti a loro disposi- 1 L’Audit civico in sanità: una espressione
della cittadinanza attiva. Alessio Terzi, An-
disfatti di come il SSN abbia ottemperato fi- zione”(2). Più facile a dirsi che a farsi, “una gelo Tanese, Alessandro Lamanna
nora al principio della partecipazione, certo è ragione di questo sta nella complessità del 2 Socientize Consortium. (2013) Green pa-
che esso rimane uno dei temi che meno attra- contesto nel quale le politiche per la salute per on citizen science Citizen Science for
Europe. Towards a better society of em-
versano le discussioni “alte” in questi mesi di si realizzano che fa sì che queste politiche powered citizens and enhanced research.
celebrazione del quarantennale. possano apparire slegate dalle prospettive Brussels.
Nel 2007 il direttore regionale dell’OMS del dei cittadini”(3) e un’altra questione, centra- 3 L. Den Broeder (et al), Citizen Science for
public health, Health Promotion Internatio-
Pacifico occidentale Shigeru Omi dichiarò le nella Citizen Science, è la seguente: c’è
nal, 2018;33:505–514.
che: “in un mondo in cui i sistemi sanitari sono un posto per i cittadini per contribuire alla
sempre più orientati al fornitore, burocratici, produzione di una ricerca scientifica sulla
Dall’audit civico alla citizen science: i cittadini competenti partecipano al servizio sanitario
Giancarlo Pocetta
4 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaDossier SSN. SOLO UN CAMBIO DI PARADIGMA LO SALVERÀ
Servizio Sanitario Nazionale.
Solo un cambio di paradigma lo salverà
Io, Daniel Blake (I, Daniel Blake) - Ken Loach 2016
A quaranta anni dalla Legge 833, istitutiva da Sistema Salute. La rivista italiana di edu- no Maciocco attraverso articoli estratti da
del Servizio Sanitario Nazionale si impone cazione sanitaria e promozione della salute saluteinternazionale.info: contributi che
non tanto una celebrazione degli indiscuti- e interventi al Convegno sul tema organiz- ampliano l’orizzonte del dibattito a proble-
bili principi che ne sono alla base - solida- zato da SItI Umbria, tenutosi a Perugia il mi etici, alla questione impellente delle di-
rietà, universalità e equità - purtroppo oggi, 13 dicembre dello scorso anno, che ricorda, suguaglianze sociali in salute, ai più attuali
“concetti a rischio” per il difficile momento tra l’altro, il ruolo della Scuola di Igiene di dettati normativi, ad esperienze di nuove
di vita del Paese, ma una profonda analisi Perugia guidata da Alessandro Seppilli, uno strategie organizzative ed operative nell’o-
e riflessione, per dare evidenza alla sua so- dei padri della Riforma Sanitaria. dierno contesto di salute-malattia.
stenibilità, individuare criticità e proporre Accanto a ciò un forte e vivace apporto al
nuovi paradigmi per l’azione. dibattito sulla attuale delicata fase della no-
Compongono il Dossier i contributi scienti- stra Sanità - e non solo - è garantito dalla
fici di Geddes da Filicaia e Maciocco estratti collaborazione, concessa dall’amico Gavi-
la Salute umana n° 273 - 2019 gennaio-marzo 5Dossier
da SISTEMA SALUTE
La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute
SSN. Solo un cambio di paradigma lo salverà
Gavino Maciocco
Io, Daniel Blake (I, Daniel Blake) - Ken Loach 2016
40 anni orsono, il 23 dicembre 1978, il governi liberaldemocratici e socialde- normale funzionamento del mercato
Parlamento approvò a larghissima mag- mocratici europei - e si afferma il prin- e dev’essere, dove esiste, eliminato.
gioranza la legge N. 833 che trasformava cipio che alcuni servizi fondamentali, Secondo l’ideologia liberista, infatti,
radicalmente - in senso universalistico - come l’istruzione e la sanità, debbano le disuguaglianze sono il necessario
il sistema sanitario italiano. Oggi si parla essere sottratti ai meccanismi di merca- sottoprodotto del buon funzionamento
molto di «cambiamento», ma quell’anno, to ed quindi essere garantiti dallo Stato, dell’economia e sono anche “giuste”,
il 1978, fu un tempo di autentico «cam- per offrire pari opportunità a tutti e per perché rispondono al principio che se
biamento» per la sanità e la salute della ridurre il rischio della dilatazione delle qualcuno entra nel mercato, qualcun al-
popolazione italiana. Oltre alla Legge disuguaglianze all’interno della società tro ne deve uscire. Quindi le azioni del
833 nello stesso anno furono approvate la (provocate per l’appunto dal mercato). governo per correggere le “distorsioni”
Legge 180 («legge Basaglia») e la Legge Il “dopo” prende le mosse agli inizi de- del mercato sono non solo inefficienti,
194 (sull’interruzione volontaria di gra- gli anni Ottanta, con l’elezione di leader ma anche ingiuste; e infatti il motto di
vidanza). Tutte e tre le leggi portarono ultra-conservatori - Margaret Thatcher Reagan era: «Il governo non è mai la so-
la firma di Tina Anselmi, prima donna in Gran Bretagna (1979) e di Ronald luzione, il governo è il problema».
ministro nella storia della Repubblica Reagan negli USA (1980) - e con l’af- Le politiche neo-liberiste si applicano
italiana, una figura politica straordinaria, fermazione del neoliberismo, i cui prin- anche alla sanità, che diventa terreno di
rievocata così dal presidente Mattarella: cipali argomenti sono: conquista del mercato a livello globale,
“Tina Anselmi: partigiana, parlamentare, 1. i mercati sono i migliori e più effi- come si legge in un articolo di Lancet
ministro di grande prestigio, ne ricordo il cienti allocatori delle risorse, sia nel- del 2001: “Negli ultimi due decenni, la
limpido impegno per la legalità e il bene la produzione che nella distribuzione spinta verso riforme dei sistemi sanitari
comune”. della ricchezza; basate sul mercato si è diffusa in tutto
L’anno 1978, così denso di date signi- 2. le società sono composte di individui il mondo, da nord verso sud, dall’occi-
ficative per la salute a livello nazionale autonomi (produttori e consumato- dente all’oriente. Il “modello globale”
e internazionale, rappresenta una sorta ri), motivati principalmente o esclu- di sistema sanitario è stato sostenuto
di spartiacque della storia (anche nel sivamente da considerazioni econo- dalla Banca Mondiale per promuovere
capo della sanità), con un “prima” e un miche e materiali; la privatizzazione dei servizi e aumen-
“dopo”. Il “prima” è il periodo che parte 3. il welfare state - di stampo liberal- tare il finanziamento privato, attraverso
dalla fine della seconda guerra mondiale democratico o socialdemocratico, il pagamento diretto delle prestazioni
in cui si registra l’espansione del wel- tendente a mitigare le disuguaglian- (user fees). (…) Questi tentativi di mi-
fare universalistico - tratto comune dei ze nella società - interferisce con il nare alla base i servizi pubblici da una
6 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaDossier SSN. SOLO UN CAMBIO DI PARADIGMA LO SALVERÀ
parte rappresentano una chiara minaccia ragionamento: solo applicando le regole l’organo collegiale di governo (Comi-
all’equità nei paesi con solidi sistemi di del mercato, iniettando cioè potenti dosi tato di gestione) viene sostituito da una
welfare in Europa e Canada, dall’altra di competizione e privatizzazione, il si- figura monocratica (Direttore generale);
costituiscono un pericolo imminente per stema può diventare efficiente. è prevista la separazione dalle Asl degli
i fragili sistemi per i paesi con medio e ospedali maggiori, che si costituiscono
basso reddito.”1 Dalle leggi di riordino del SSN all’as- in aziende autonome che vengono re-
Rudolf Klein ha paragonato le trasfor- salto all’universalismo munerate a prestazione; si stimola l’in-
mazioni dei sistemi sanitari, avvenute Nel dicembre del 1992 - sotto il gover- gresso del mercato nel settore sanitario,
dagli anni Ottanta in poi in ogni parte no di Giuliano Amato - viene approvata lo sviluppo della competizione tra pub-
del mondo, a una sorta di epidemia pla- la prima legge di riordino del Servizio blico e privato e anche all’interno dello
netaria2. Una potente motivazione alla sanitario nazionale (Decreto legislati- stesso settore pubblico.
ristrutturazione dei sistemi sanitari va vo 502/92, del 30.12.1992). Si tratta di Quest’ultimo aspetto è invece legato al
ricercata nella necessità di far fronte ai un provvedimento che riforma profon- contesto globale, alla vittoria del neo-li-
costi derivanti dai crescenti consumi, damente la legge istitutiva del SSN, la berismo e all’affermazione dell’idea
alimentati dall’estensione del diritto di L. 833 del 1978. Il punto decisivo del della salute come “commodity” e della
accesso ai servizi, dall’invecchiamento cambiamento lo si trova all’articolo 1 sanità come fonte inesauribile di profit-
della popolazione e dall’introduzione della L. 502, dove si legge: “L’indivi- to. Proprio in quest’ottica uno dei prin-
di nuove bio-tecnologie. Nel periodo duazione dei livelli essenziali e unifor- cipali leader del neo-liberismo di quel
intercorso tra il 1960 e il 1990 nei 29 mi di assistenza assicurati dal Servizio tempo, la britannica Margaret Thatcher
paesi più industrializzati (appartenenti sanitario nazionale, per il periodo di nel 1991, varò una legge di riforma sani-
all’OCSE - Organizzazione per la Coo- validità del Piano sanitario nazionale, taria da cui il governo Amato trasse non
perazione e lo Sviluppo Economico) la è effettuata contestualmente all’indivi- poche ispirazioni, tra cui quella dell’a-
spesa sanitaria mediana pro-capite era duazione delle risorse finanziarie desti- ziendalizzazione della sanità e della se-
passata da 66 a 1.286$, mentre la media- nate al Servizio sanitario nazionale, nel parazione degli ospedali dalle Asl.
na della percentuale della spesa sanita- rispetto delle compatibilità finanziarie Ma la novità più sconvolgente della L.
ria sul PIL passava nello stesso periodo definite per l’intero sistema di finanza 502/92 è anche quella meno nota: si
dal 3.8 al 7.2%. L’esigenza di contenere pubblica nel Documento di programma- trova all’articolo 9 dal titolo “Forme
i costi, eliminando le spese inappropria- zione economico finanziaria”. differenziate di assistenza”, che preve-
te o inutili e dando più efficienza al si- Viene per questo radicalmente modifi- deva “l’affidamento a soggetti singoli
stema, si accompagnò ad un altro tipo cato il meccanismo di finanziamento del o consortili, ivi comprese le mutue vo-
di spinta, di ordine politico/ideologico: sistema sanitario: i fondi alle Regioni lontarie, della facoltà di negoziare, per
la tendenza alla privatizzazione e all’in- vengono erogati in relazione al numero conto della generalità degli aderenti o
troduzione del mercato, secondo le linee degli abitanti (quota capitaria) e non più per soggetti appartenenti a categorie
di politica neo-liberista. La coincidenza sulla “spesa storica” e il “piè di lista”. predeterminate, con gli erogatori delle
cronologica dei due tipi di pressione La responsabilità del pareggio di bilan- prestazioni del Servizio sanitario na-
(“più efficienza” e “più mercato”) ebbe cio viene attribuita alle Regioni e i Co- zionale modalità e condizioni allo sco-
l’effetto di dare più forza e giustifica- muni vengono privati di ogni competen- po di assicurare qualità e costi ottimali.
zione al secondo, attraverso il seguente za e responsabilità in campo sanitario. L’adesione dell’assistito comporta la ri-
Il secondo punto fondamentale del ri- nuncia da parte dell’interessato alla frui-
ordino è la trasformazione delle Usl in zione delle corrispondenti prestazioni in
1
M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans,
Equity and health sector reforms: can aziende (Art. 3. 1-bis. In funzione del forma diretta e ordinaria per il periodo
low-income countries escape the medical perseguimento dei loro fini istituzionali, della sperimentazione”.
poverty trap? Lancet 2001; 358: 833-36. le unità sanitarie locali si costituisco- Articolo sconvolgente dicevamo, per-
2
R. Klein, Big Bang Health Care Reform no in aziende con personalità giuridi- ché prevede la possibilità dei cittadini di
- Does It Work?: The Case of Britain’s ca pubblica e autonomia imprenditoria- uscire dal Servizio sanitario nazionale
1991 National Health Service Reform, The
le). Anche qui, rispetto alla L. 833/78, (“opting out”) e prefigura la creazione
Milbank Quarterly 1995, Vol. 73, N.3, p.
299-337. si assiste a un cambiamento radicale: di un sistema sanitario parallelo e alter-
la Salute umana n° 273 - 2019 gennaio-marzo 7Dossier
nativo al servizio sanitario nazionale, garantita se non si individueranno nuo- su larga scala dei servizi pubblici loca-
in mano alle assicurazioni e alle mutue ve modalità di finanziamento per servi- li” e la “riduzione significativa dei co-
volontarie, e che di fatto sancisce la fine zi e prestazioni”. Questa frase pronun- sti del pubblico impiego” [Lettera della
del sistema sanitario unitario e univer- ciata nel 2012 da Mario Monti, allora Bce al Governo italiano del 5 agosto
salistico introdotto con la L. 833/78. Presidente del Consiglio, intervenendo 2011]. Da allora, il sistema sanitario -
Articolo sconvolgente, ma pochissimo in collegamento a Palermo durante l’i- per ammissione della Ragioneria dello
noto, perché (fortunatamente) non è sta- naugurazione di un centro biomedico, Stato - è stato uno dei settori pubblici
to mai applicato. Infatti quell’articolo lasciava pochi dubbi sul suo reale si- maggiormente colpito dalle politiche di
fece la fine del suo artefice, il Ministro gnificato: si trattava di trovare “nuove” austerità, con una riduzione della spesa
della sanità del governo Amato, Fran- modalità di finanziamento del sistema sanitaria dello 0,1% l’anno dal 2010 al
cesco Di Lorenzo (Partito Liberale). Di sanitario. E non stupì che intervenendo 2016 (come certificato dalla stessa Ra-
Lorenzo fu spazzato via dallo scandalo nel dibattito suscitato dalle dichiarazio- gioneria dello Stato)3.
di Tangentopoli, subendo una condanna ni di Monti, Alberto Alesina e France-
definitiva (5 anni) per associazione a sco Giavazzi, in un articolo del Corriere 2. La promozione del “secondo pila-
delinquere finalizzata al finanziamento della Sera (23 settembre 2012), af- stro” assicurativo
illecito ai partiti e corruzione in relazio- fermassero, perfettamente in linea con Il progressivo indebolimento del pila-
ne a tangenti per un valore complessivo il pensiero del opting out: “Dobbiamo stro pubblico del Servizio sanitario na-
di circa quattro miliardi di lire, in parte ripensare più profondamente alla strut- zionale porta acqua al mulino del “se-
ottenute da industriali farmaceutici dal tura del nostro Stato sociale. Per esem- condo pilastro”. Prospettato nel 2008 da
1989 al 1992, durante il suo ministero. pio, non è possibile fornire servizi sani- Maurizio Sacconi, ministro del governo
Anche per questo, nell’aprile 1993 il tari gratuiti a tutti senza distinzione di Berlusconi, il pilastro assicurativo pri-
governo Amato si dimise e fu sostituito reddito. Che senso ha tassare metà del vato oggi riscuote entusiastiche adesioni
dal governo presieduto da Azelio Ciam- reddito delle fasce più alte per poi re- bipartisan. Intorno a questo disegno c’è
pi (Ministro della sanità, Maria Pia Ga- stituire loro servizi gratuiti? Meglio che una straordinaria e inedita convergenza
ravaglia). Il nuovo governo decise di li paghino e contemporaneamente che le d’interessi 4: dal mondo delle imprese
mettere subito mano alla L. 502/92, con loro aliquote vengano ridotte. Aliquote sanitarie private for-profit (particolar-
lo scopo principale di eliminare l’art. 9. alte scoraggiano il lavoro e l’investi- mente florido in Lombardia e Lazio) a
Per questo fu varato un nuovo decreto mento. Invece, se anziché essere tassato quello del cosiddetto terzo settore (un
legislativo, N. 517/93, del 7 dicembre con un’aliquota del 50% dovessi pagare tempo no-profit, ma con la nuova leg-
1993, in cui quel nocivo articolo fu ri- un premio assicurativo a una compagnia ge destinato a cambiare rapidamente
mosso e sostituito con un altro dedicato privata, lavorerei di più per non rischia- pelle), dal mondo della cooperazione a
a Forme integrative di assistenza sanita- re di mancare le rate”. quello assicurativo. Tutti accomunati da
ria (“Fondi integrativi sanitari finalizzati Da allora la sanità italiana è stata attra- un’idea: come poter lucrare sull’ineffi-
a fornire prestazioni aggiuntive rispetto versata da due processi, entrambi fun- cienza del servizio sanitario pubblico.
a quelle assicurate dal Servizio sanitario zionali alla logica dell’opting out, en- Intorno a questo disegno sembra esserci
nazionale”). trambi apparentemente manovrati dalla una convergenza d’interessi anche tra
L’idea del opting out in realtà non era stessa regia. Confindustria e Sindacato visto che uno
mai stata abbandonata, pronta a essere dei più noti esempi di welfare aziendale
ridestata alla prima occasione utile. Così 1. Il definanziamento del servizio sani- in campo sanitario è quello sottoscritto
la crisi economica ha offerto ai suoi so- tario pubblico
stenitori l’opportunità di rilanciarla in In Italia gli effetti della crisi sulla sanità 3
http://www.saluteinternazionale.
grande stile. si sono fatti sentire a partire dal 2011. info/2017/12/la-sanita-nella-legge-di-bilan-
“La sostenibilità futura dei sistemi sa- Il nostro paese entrava sotto il control- cio-la-strategia-del-nulla/
nitari nazionali, compreso il nostro di lo della Bce che dettava le dure regole 4
http://www.saluteinternazionale.
cui andiamo fieri potrebbe non essere dell’austerità tra cui le “privatizzazioni info/2017/12/tutti-pazzi-per-il-secondo-pi-
lastro/
8 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaDossier SSN. SOLO UN CAMBIO DI PARADIGMA LO SALVERÀ
dal sindacato dei Metalmeccanici, dal colo del BM7 8 pubblicato alla fine del servizi sanitari 9. Analogo destino è toc-
nome evocativo “Fondo mètaSalute5”. 2011 , fu scritto da due tra i più noti e cato alla Spagna: anche qui un governo
Si tratta di un’assicurazione sanitaria esperti analisti di politica internazio- conservatore non ha perso l’occasione
privata che include gran parte di presta- nale, Martin McKee e David Stuckler. fornita dalla crisi di sbarazzarsi - con un
zioni erogabili dal Servizio sanitario na- Secondo gli autori la riforma del NHS semplice decreto reale (aprile 2012) -
zionale (quindi sostitutive rispetto a ciò allora in gestazione, voluta dal governo del sistema sanitario universalistico, per
che - secondo i Livelli essenziali d’as- conservatore, mirava a smontare dalle consegnare tutto nelle mani delle assi-
sistenza - il servizio pubblico è tenuto fondamenta il glorioso National Heal- curazioni 10.
a garantire), a cui si aggiunge l’offerta, th Service: si trattava di un vero assalto Anche in Italia è in atto l’assalto all’u-
senza prescrizione medica, di una serie all’universalismo. La loro tesi era che si niversalismo. Ma a differenza di quello
di accertamenti qualificati come preven- utilizzava la crisi economico-finanziaria che è avvenuto in Inghilterra e in Spa-
tivi, tra cui - ad esempio - l’ecodoppler per distruggere i sistemi di welfare uni- gna, nel nostro paese l’assalto non ha
agli arti inferiori ogni 2 anni dai 30 ai 39 versalistici, come l’NHS e altri servizi trovato un percorso politico e legislati-
anni; Moc ogni 2 anni sopra i 50 anni, la sanitari nazionali: “La crisi economica vo trasparente. In Italia la formula idea-
visita cardiologia ogni 2 anni, PSA ogni ha offerto al governo l’opportunità che ta per mettere in crisi il Ssn è semplice
2 anni per gli over 50. Ci vuol ben poco capita una sola volta nella vita. Come e a suo modo geniale. Si tratta del mix
a capire che in un’offerta del genere, Naomi Klein ha descritto in molte dif- di interminabili tempi di attesa (conse-
che non richiede il filtro valutativo del ferenti situazioni, quelli che si oppon- guenza della scarsità dell’offerta pub-
medico, c’è poca prevenzione e molto, gono al welfare state non sprecano mai blica) e di ticket particolarmente esosi
troppo, consumismo sanitario 6. una buona crisi”. La temuta riforma del (introdotti dal governo Monti e raffor-
NHS è entrata in vigore nel 2013 pro- zati dalle Regioni), spesso più costosi
L’assalto all’universalismo ducendo l’intera privatizzazione dei 9
http://www.saluteinternazionale.
“The assault on universalism”. L’arti- info/2013/04/il-big-bang-del-nhs/
10
http://www.saluteinternazionale.
5
http://www.fondometasalute.it/resource/ 7
McKee M, Stuckler D. The assault on uni-
info/2012/10/controriforma-sanita-
piani-sanitari-2017 versalism. BMJ 2011; 343:1314-17
ria-in-spagna-nel-mirino-anche-gli-immi-
6
Geddes da Filicaia M, La salute sostenibi- 8
http://www.saluteinternazionale.
grati/
le, Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2018 info/2012/01/assalto-alluniversalismo/
Io, Daniel Blake (I, Daniel Blake) - Ken Loach 2016
la Salute umana n° 273 - 2019 gennaio-marzo 9Dossier
delle prestazioni private. L’obiettivo è contenute” 11. plinari composti da medici di famiglia,
quello di far migrare crescenti volumi 3. Il mercato sanitario privato ha ra- infermieri e specialisti, continuità delle
di utenti dai servizi pubblici al settore pidamente intercettato questa ten- cure e più tempo dedicato alla relazione
privato a pagamento, l’effetto collate- denza gettandosi sulla produzione tra professionisti e pazienti, integrazione
rale quello di costringere le fasce più di prestazioni, da vendere anche al socio-sanitaria. Il cambio di paradigma
deboli a rinunciare alle prestazioni, o a supermercato, in competizione con richiede un forte rilancio delle cure pri-
indebitarsi. il Ssn sia sul prezzo, che sui tempi di marie e dei servizi territoriali.
Questo (odioso) meccanismo riguar- attesa. Il mercato assicurativo non è
da quasi esclusivamente le prestazioni stato da meno, promuovendo«secon- Gavino Maciocco
Dipartimento di Sanità Pubblica,
specialistiche e diagnostiche. Una scel- di pilastri» interamente basati sull’e- Università di Firenze,
ta tutt’altro che casuale, per i seguenti rogazione delle prestazioni di cui promotore e coordinatore
motivi: sopra, alimentando la sovradiagno- del blog Saluteinternazionale.info,
Presidente dell’Osservatorio italiano
1. Infondere l’idea che il Ssn altro non si anche con l’offerta di irrazionali sulla Salute globale
è che una macchina per la produzio- «pacchetti prevenzione” (vedi post
ne di singole, episodiche prestazioni; Psicopatologia della politica).
se il Ssn non le produce a sufficienza
ci penserà qualche altra macchina. Conclusioni
L’importante è averle, e presto, quel- Il SSN non può essere ridotto a una fab-
le prestazioni. brica di prestazioni. Il Ssn deve tutelare
2. La domanda di prestazioni è facil- e promuovere la salute delle persone e
mente manipolabile. È agevolmente attrezzarsi per affrontare adeguatamen-
misurabile in termini quantitativi e te l’epidemia delle malattie croniche
contabili, molto meno in termini di (e la sub-epidemia della multimorbo-
qualità e appropriatezza. “Noi ordi- sità). “Nonostante si viva in un mondo
niamo sempre più test per cercare, dominato dalle patologie croniche, nei
spesso invano, di essere sicuri di luoghi di cura si pratica una medicina
ciò che vediamo”, scrive Iona He- quasi esclusivamente per acuti: all’alba
ath, medico di famiglia inglese. “È del XXI secolo persistono i modelli del
siccome temiamo che coloro che si XIX secolo”, scrivono R. Rozzini e M.
trovano nel regno dei sani si trovino Trabucchi 12. È necessario per questo un
forse nel regno dei malati, noi con- profondo «cambiamento». Un cambio di
tinuamente deviamo le risorse dai paradigma basato sulla sanità d’iniziati-
malati ai sani, cosicché la sovradia- va: prevenzione e lotta alle diseguaglian-
gnosi è inevitabilmente legata al sot- ze socio-economiche (di malattie croni-
totrattamento di quelli già malati. La che si ammalano e ne muoiono molto di
sovradiagnosi dei sani e il sottotrat- più le fasce più disagiate della popolazio-
tamento dei malati sono le due facce ne), supporto all’auto-cura, presa in cari-
della moderna medicina. La paura co a lungo termine dei pazienti da parte
dei pazienti alimenta la paura dei di team multiprofessionali e multidisci-
medici e viceversa; specialmente nei 11
Heath I. Role of fear in overdiagnosis and
sistemi sanitari frammentati che non overtreatment. BMJ 2014, 349: 19-21.
presidiano la continuità delle cure. È 12
Rozzini R. e Trabucchi M, Sanità e
solo all’interno di relazioni di fidu- condizioni di salute delle persone affette
cia che queste paure possono essere da malattie croniche in tempo di crisi, in
Rapporto Sanità 2013, Il Mulino, Bologna
2013, pp. 197-212.
10 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaDossier SSN. SOLO UN CAMBIO DI PARADIGMA LO SALVERÀ
da SISTEMA SALUTE
La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute
Il Servizio sanitario nazionale dopo 40 anni,
fra regionalismo e sostenibilità Parte I
1978. Formidabile - e tragico - quell’anno!
Marco Geddes da Filicaia
Sweet Sixteen - Ken Loach 2002
Le leggi non sono solo opera del legi- prima; il primo provvedimento organi- numero otto, il 1968, viene approvata
slatore, che è il responsabile ultimo, in co sanitario con l’istituzione dei Medici la riforma ospedaliera, la così chiamata
una società democratica, di un proces- provinciali, degli Ufficiali sanitari, delle “Riforma Mariotti”, dal nome del mi-
so di elaborazione che spesso viene da Condotte mediche, del Consiglio supe- nistro socialista in carica che l’aveva
lontano e che si concretizza grazie a una riore di sanità. Un provvedimento come promossa. Infine, nuovamente, questa
contingenza politica e sociale. Non è scrisse l’igienista piemontese Luigi Pa- volta all’antivigilia di Natale, siamo il
quindi inutile, ma anzi indispensabile, gliani, che l’aveva ispirato e predispo- 23 Dicembre del 1978, viene approvata
specie per i lettori più giovani, andare sto, volto a:“... lavorare al bene ed al la Riforma sanitaria; la legge 833!
con la memoria a quel fatidico anno, il progresso della patria e dell’umanità”.
1978, in cui fu approvata, negli ultimi Nel 1938 fu approvata la legge Petra- Il 1978 è un anno che segna la storia del
giorni prima della chiusura del Parla- gnani, che classificava e regolava, fra nostro Paese per vari motivi: il 9 mag-
mento per le festività natalizie, la legge l’altro, le strutture ospedaliere, anche gio viene assassinato Aldo Moro. È ri-
833: l’Istituzione del Servizio Sanitario sotto il profilo edilizio (ad esempio il li- masto inascoltato l’appello “…uomini
Nazionale. mite di 7 piani in altezza). Nel 1948 in delle Brigate Rosse” del Papa Paolo VI,
Sotto il profilo sanitario forse, ripercor- Inghilterra viene creato il NHS, il primo che muore poco dopo. Si succedono al
rendo alcune tappe della nostra storia, servizio sanitario nazionale universali- soglio pontificio, in quell’anno, ben tre
chi ha qualche nozione di cabala, riterrà stico, finanziato tramite il prelievo fisca- papi: Giovan Battista Montini, Albino
non indifferente che l’anno finisse con il le, che interessa una grande nazione e a Luciani e, infine, Karol Wojtyla.
numero 8. L’otto, nella cabala, significa cui anche noi ci siamo ispirati. Per la prima volta nella nostra storia si
giustizia, equità. Rappresenta due cer- Arriviamo a un altro anno che termina dimette, anticipando la fine del man-
chi in verticale che, in orizzontale, sono con otto: il 1958. Le competenze sa- dato, il Presidente della Repubblica.
i due piatti della bilancia che la Giusti- nitarie, collocate fino ad allora sotto il Giovanni Leone lascia, uscendo dal
zia tiene, appunto, nella sua mano. Ministero degli Interni, vengono scor- portone posteriore, il Quirinale, travol-
Era la vigilia di Natale, il 24 dicembre porate e viene istituito il Ministero della to dalla campagna promossa da Marco
del 1888 (gli otto in questo caso sono Sanità affidandone la titolarità al tisio- Pannella e Emma Bonino che lo accu-
addirittura tre), quando la Gazzetta Uffi- logo napoletano Vincenzo Monaldi, un sano di essere coinvolto nello scandalo
ciale pubblica la Legge Crispi – Paglia- onorevole democristiano di lungo cor- Lockheed; vicenda a cui in realtà, dopo
ni, approvata dal Parlamento due giorni so. E nuovamente in un anno con ultimo anni di indagini e varie sentenze, risul-
la Salute umana n° 273 - 2019 gennaio-marzo 11Dossier
terà estraneo, come riconosceranno gli ni di dialogo e di sinergica confluenza terventi sociali e sanitari.
stessi promotori della campagna media- sulle grandi questioni. Ma fu possibile La riforma psichiatrica poteva tutelare
tica. Nel Luglio verrà eletto presidente essenzialmente per il livello di parteci- i ricoverati, non avviare il superamento
Sandro Pertini, il primo presidente po- pazione, di impegno, di elaborazione da degli ospedali psichiatrici, destinando
polare, con alcuni tratti che potremmo parte di forze e attori sociali e da parte operatori ad altre funzioni, restituendo
definire oggi anche populisti. di operatori, professionisti, intellettuali, al tessuto urbano parti importanti della
Questa è la situazione del paese che medici. città e pregevoli edifici.
vede, per la prima volta, una donna nel Non voglio qui esaminare i molti limiti
Governo. Si tratta di Tina Anselmi, nel In questo contributo tratterò della Rifor- nella realizzazione, di cui sono consape-
1944 giovane partigiana veneta nel Cor- ma sanitaria approvata quarant’anni fa vole, ma sottolineare come, a differenza
po volontari della libertà, prima mini- e di qualche elemento critico attuale e di quanto attuato in epoche successive,
stro del lavoro e, nel marzo 1978, mini- futuro, ma vorrei esporre una personale tali riforme siano state volutamente sia
stro della sanità. riflessione sulle tre leggi citate. civili che sociali.
Quelle tre riforme sono state per più Sono state riforme di struttura, non nel
Il Parlamento porta a compimento una aspetti una conquista di diritti civili: per senso, male inteso o male pensato, di
rilevante attività legislativa, fra cui la le persone ridotte nei manicomi in stato anticipazioni di elementi di socialismo,
legge sulla disoccupazione giovanile e di soggezione e di minorità, di limita- ma in relazione alla loro incisività nel
la legge sull’equo canone ; vi sono inol- zione delle libertà a cui venivano resti- corpo, nella struttura sociale ed econo-
tre tre fondamentali leggi di ambito sa- tuiti diritti e dignità; per le donne che si mica del nostro Paese.
nitario (e non solo sanitario, ma di ben riappropriavano della responsabilità sul I Ministri della sanità che si sono succe-
più ampia portata): proprio corpo e sulla maternità e infine, duti in questi decenni hanno espresso, in
- la legge Basaglia, (Accertamenti e con la riforma sanitaria si poneva al occasione della ricorrenza dei 40 anni,
trattamenti sanitari volontari e ob- centro il diritto alla salute. giudizi sulla Riforma e la sua applica-
bligatori; legge n. 180 del 13 maggio zione offrendo elementi di riflessione,
1978). Ci si poteva limitare ad attribuire e pro- sia in occasione di incontri che con al-
- la Legge sull’aborto (è il sintetico muovere “diritti civili” e non estendere cuni contributi. Ciò che colpisce è che,
titolo di un libro , coevo alla leg- la normativa ai diritti sociali? Le mate- seppure con sfumature diverse e con cri-
ge, di Giovanni Berlinguer, che ne rie che venivano affrontate certo si pre- tiche anche contrapposte all’applicazio-
fu relatore di maggioranza insieme stavano a tale “fecondazione” ma era ne che ne è stata fatta – anche in relazio-
all’onorevole Del Pennino del PRI), possibile attuare i diritti civili depena- ne alle rispettive responsabilità – vi sia
o più correttamente sulla Tutela del- lizzando l’aborto entro un determinato un elemento comune, come si può evin-
la maternità e interruzione volonta- periodo, come attuato in altri paesi, e cere anche da queste affermazioni: “La
ria di gravidanza (legge n. 194 del 22 non assicurare gli interventi gratuiti nel- Riforma fu una rivoluzione - ha scritto
maggio 1978). le strutture pubbliche, inserendoli nei recentemente Mariapia Garavaglia - in
- la Istituzione del Servizio sanitario Lea e promuovere i consultori e i per- gran parte riuscita”.
nazionale, (legge n. 833 del 23 di- corsi di tutela della gravidanza. “Ha inverato e dato forma – ha dichia-
cembre 1978). La riforma sanitaria poteva essere rea- rato Rosy Bindi – all’articolo 32 della
lizzata limitandosi a una estensione del- nostra Costituzione” .
Questi traguardi riformatori furono le tutele, unificandone la gestione nella “Il diritto fondamentale alla salute fis-
possibili grazie a confronti e conver- cassa mutua INAM, a tutta la popolazio- sato all’articolo 32 aveva finalmente
genze attuate nel Parlamento, luogo ne e non creando una architettura istitu- trovato piena attuazione”. Queste sono
nel quale maggioranza e opposizione, zionale che ha interessato i Comuni, le le testuali parole dell’ex ministro Fran-
pur portatrici di storie e ideologie assai Province e le Regioni, ha promosso la cesco De Lorenzo che così circoscrive
diversificate, si scontravano ma anche partecipazione, ha voluto realizzare il – certo a posteriori – il voto contrario
si confrontavano e trovavano occasio- coordinamento e l’unitarietà degli in- suo e del suo partito in conseguenza di
12 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaDossier SSN. SOLO UN CAMBIO DI PARADIGMA LO SALVERÀ
alcune criticità da loro intraviste nel te- tuzione con legge nazionale delle Unità fautori della legge 833, che tale proces-
sto di legge. socio sanitarie fu anticipata dalla costi- so di riforma non era quindi solo neces-
tuzione dei Consorzi socio sanitari. sario, ma ormai inevitabile.
Questo processo riformatore si avvaleva Vi era poi viva la preoccupazione per la Vi è stata pertanto, nel 1978, una con-
di alcuni elementi favorevoli, anche a ormai evidente inefficienza delle cas- catenazione di tre fattori: l’esistenza di
livello internazionale. L’Organizzazio- se mutue, circa 1.200, e per la costan- una problematica ormai ineludibile; la
ne Mondiale della Sanità godeva allora te crisi finanziaria che ormai da tempo disponibilità di soluzioni concrete dati
di grande prestigio ed era diretta da un colpiva la stragrande maggioranza di gli studi e le proposte che erano state
medico olandese, di notevole capacità e tali enti. Tale dissesto economico ri- messe a punto in quegli anni, in partico-
autorevolezza: Halfdan Theodor Mah- chiedeva continui interventi statali; il lare intorno a personalità quali Alessan-
ler, che promosse, proprio nel 1978, la sistema mutualistico aveva accumulato dro Seppilli ; infine l’emergere di una
conferenza di Alma Ata sulla primary 4.000 miliardi di debiti per il cui ripiano volontà politica. Si concretizzò pertanto
care. lo Stato, nel 1974, dovette ricorrere a una “finestra di opportunità” , che per-
L’altro elemento di spinta a quest’insie- un’emissione straordinaria di buoni del mise l’approvazione della Riforma sani-
me di processi riformatori fu rappresen- Tesoro pari al 6% del PIL! A tale propo- taria. Finestra che non è restata a lungo
tato dalle Regioni che avevano avviato siti il CNEL affermava che “… L’anda- aperta.
preliminari forme di organizzazione mento della spesa sanitaria ha assunto, Marco Geddes da Filicaia
unitaria delle attività sanitarie, quelle nel nostro Paese, per entità e sviluppo, Medico, epidemiologo,
allora di competenza dei Comuni e delle una incidenza determinante sulla situa- Comitato di Bioetica della Regione Toscana
Provincie, integrandole con le diverse zione economica al punto da essere con-
competenze in ambito sociale attribuite siderata un elemento di rottura perma-
(o autonomamente promosse) agli enti nente dell’equilibrio finanziario” .
locali. A tal fine, in varie realtà, l’isti- Una situazione che fece dire, a molti
Sweet Sixteen - Ken Loach 2002
la Salute umana n° 273 - 2019 gennaio-marzo 13Dossier
Come eravamo: qualche sintetico dato
Marco Geddes da Filicaia
Qualche dato sia demografico – epidemio- tanti; molte Usl avevano una dimensiona dosi attualmente a 141 x 1.000 abitanti. Il
logico che sulla struttura dei servizi sanitari assai ristretta: la più piccola contava 2.108 fattore che ha avuto maggiore influenza è
è indispensabile per marcare le differenze abitanti e la più ampia 380.883. Si è assistito tuttavia la riduzione della durata di degenza
e caratterizzare – seppure sommariamente poi a un progressivo accorpamento cosicché che, nel 1981, presentava medie regionali
– questi quarant’anni. La natalità (nati per abbiamo attualmente 101 Aziende sanitarie fra il 10 – 16 giorni e attualmente fra i 6-8
1.000 abitanti) era del 12.6 superando netta- locali con una media di quasi 600 mila abi- giorni. Un ventaglio assai più ristretto con
mente la mortalità (morti per 1.000 abitanti) tanti e con 8 Aziende sanitarie di oltre il performance più omogenee, per tale para-
che era del 9.5. La situazione attuale è com- milione e una di quasi 3 milioni e mezzo. metro, fra regioni. Tuttavia la mobilità re-
pletamente cambiata andando ad un saldo Si tratta di dimensioni analoghe o supe- gionale è notevolmente aumentata in varie
negativo con una natalità che è crollata al riori a molti Stati europei: Cipro, Estonia, regioni del sud, in particolare in Calabria,
7.6 e una mortalità che è aumentata al 10.7. Lettonia, Slovacchia. Questo scenario non che ha raddoppiato la migrazione sanitaria
Di conseguenza i giovani ( 0-14 anni) sono risponde solo a un fenomeno di razionaliz- verso Emilia Romagna, Lombardia e Vene-
passati dal 19% nel 1981 al 14% attuali, zazione, ma a una notevole cambio di indi- to, esercitando invece un minimo di attra-
mentre le classi di 65 anni e più sono passate rizzo che ha visto diminuire il ruolo delle zione.
dal 14% al 22%, con una notevole quota di amministrazioni comunali, ridimensionare E’ cambiata anche la tipologia dei posti let-
grandi anziani (sopra gli 85 anni) La speran- l’unitarietà socio sanitaria, ridurre le occa- to, con il crollo del numero di posti letto
za di vita, negli anni di approvazione della sioni e gli strumenti di partecipazione delle psichiatrici, principalmente per la chiusura
Legge 833, era di 71,1 anni per gli uomini comunità locali e regionalizzare maggior- dei manicomi, e la netta riduzione di letti in
e di 77,8 per le donne (1981); attualmen- mente, anche in termini gestionali, le fun- tutte le aree di degenza. Solo due “compar-
te è di 81 per gli uomini e 85 per le donne, zioni sanitarie un tempo svolte dalle USL. ti” hanno visto un incremento: la riabilita-
quindi con un incremento di 9 – 10 anni. Le L’offerta ospedaliera si è profondamen- zione – lungo degenza in cui i posti letto si
differenze territoriali restano tuttavia ampie. te modificata con una riduzione di oltre il sono duplicati e le terapie intensive, disci-
Ad esempio a Firenze la speranza di vita per 50% dei posti letto, passati da 530.000 unità plina in cui si sono triplicati.
l’insieme della popolazione è di 84 anni e a a 215.000. Una riduzione che ha investito Queste poche informazioni non sono certo in
Caserta di 80. La mortalità infantile è crol- maggiormente il pubblico, poiché i posti let- grado di offrire un quadro dei cambiamenti,
lata: da oltre 17 su 1.000 nati vivi alla fine to privati sono proporzionalmente aumen- ma solo qualche indicatore strutturale. D’al-
degli anni settanta, per cui professionisti ed tati dal 14.7% del 1978 agli attuali 20,4%. tronde il lettore di queste pagine avrà certo
esperti guardavano con ammirata invidia i L’ospedalità privata si concentra in Lazio, percepito personalmente quanto il modo di
Paesi del Nord Europa, e in particolare la Abruzzo, Sicilia e, in particolare Campania lavorare in ambito sanitario, e non solo, sia
Scandinavia , agli attuali 2,8. e Calabria, due regioni in cui la percentuale stato influenzato in questi decenni da mo-
Ma quarant’anni fa quale era l’assetto dei di posti letto privati supera il 30%. Conside- difiche sociali, giuridiche, tecnologiche, e,
servizi? Quale è la situazione attuale e in rati gli indicatori di efficienza ed efficacia direi, anche antropologiche.
particolare che cosa si intravede per il futu- con cui si valutano le diverse realtà sanita- Credo che due problematiche siano fonda-
ro? Non è facile rispondere in poco spazio rie, non certo una prova a favore del pre- mentali per il futuro del Servizio sanitario:
e proverò ad offrire una sintesi per capire, giudizio dell’efficacia del privato rispetto al la questione ricorrente della regionalizza-
ovviamente a grandi linee, il cammino fatto pubblico! zione della sanità (all’interno della quale vi
e i principali problemi che, a mio parere, ab- Questa riduzione dei posti letto è stata trai- è anche un aspetto di equità) e il tema che va
biamo di fronte. nata da una diminuzione del tasso di ospe- sotto il generale titolo di sostenibilità.
Quanrant’anni fa furono costituite 695 Usl dalizzazione che, dopo un incremento negli
con una popolazione media di 81 mila abi- anni ottanta, si è nettamente ridotto attestan- Marco Geddes da Filicaia
Medico, epidemiologo,
Comitato di Bioetica della Regione Toscana
14 n° 273 - 2019 gennaio-marzo la Salute umanaPuoi anche leggere
