UTILIZZO DI MD-SHOULDER NEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO INTEGRATO DEL DOLORE DI SPALLA IN PAZIENTI EMIPLEGICI POST STROKE - MEDIBIO
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LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
E. Milano
CLINICAL
RIASSUNTO
La spalla dolorosa (SD) è la complicanza
UTILIZZO DI MD-SHOULDER
più frequente nel paziente con emiplegia
post stroke.
− La SD può manifestarsi nelle prime set-
NEL TRATTAMENTO
timane dopo l’ictus (più frequentemente
nei primi 3 mesi), oppure dopo 6-8 mesi
dall’evento cerebrovascolare acuto (spalla
RIABILITATIVO INTEGRATO
dolorosa cronica).
− Abbiamo proceduto attraverso la selezio-
ne di 40 pazienti in regime di ricovero or-
dinario in Ospedale riabilitativo di II livello
DEL DOLORE DI SPALLA IN
per ictus ischemico (provenienti da Ospe-
dali per acuti - Reparto di Stroke Unit).
Tutti i pazienti lamentavano un dolore di
PAZIENTI EMIPLEGICI
spalla del lato emiplegico comparso nei
primi 3 mesi dall’evento ischemico. La dia-
gnosi di capsulite adesiva è stata formula-
POST STROKE
ta sia su base clinica e sintomatologica, sia
attraverso RX standard ed ecografia mu-
scolo-scheletrica.
− I pazienti sono stati suddivisi in modo
MEDICAL DEVICE-SHOULDER IN THE INTEGRATED
random in 2 gruppi di trattamento (Gruppo
A e Gruppo B), stratificati per età, genere
REHABILITATIVE TREATMENT OF SHOULDER PAIN IN POST-
ed intensità del dolore. Gli outcome sono
stati valutati a 1, 6 e 10 mesi. Il Gruppo A
STROKE HEMIPLEGIC PATIENTS
veniva trattato con infiltrazione intrarti-
colare di Triamcinolone 40 mg 1 fiala e
Ropivacaina 2% 3 ml (per un volume tota-
le di 4 ml) a cadenza settimanale per le
prime 2 settimane; il terzo trattamento
veniva effettuato dopo 15 giorni dall’ulti-
mo eseguito.
Il Gruppo B veniva trattato con infiltrazio-
ne di Guna MD-Shoulder 3 fiale (per un vo-
lume totale di 6 ml) intrarticolare (4 ml) e
pericapsulare (i restanti 2 ml).
Grazie all’utilizzo di Guna MD-Shoulder è
stato possibile ottenere un effetto biolo-
gico di ricondizionamento organico delle
strutture anatomiche compromesse, per-
mettendo di ottenere un risultato positivo
sulla stabilizzazione dell’articolazione medico-scientifica: le stime riportano
scapolo-omerale, sulla sua articolarità e INTRODUZIONE
quindi sul sintomo dolore, non solo in fase percentuali comprese tra il 16% e il
precoce, ma soprattutto nelle settimane 72% dei casi.
successive al trattamento, con un conti-
nuo miglioramento degli outcome regi- La spalla dolorosa (SD) è la complican-
strati nei follow-up. za più frequente nel paziente con emi- − La SD può manifestarsi già nelle pri-
plegia da stroke. me settimane dopo l’ictus (più frequen-
PAROLE CHIAVE DOLORE DI La sua incidenza è molto variabile sec. temente nei primi 3 mesi), così come
SPALLA, EMIPLEGIA POST STROKE,
MD-SHOULDER gli studi clinici pubblicati in Letteratura presentarsi più tardivamente, dopo 6-8
SUMMARY: Shoulder pain (SP) is the most of adhesive capsulitis was made on the basis of intra-articularly (4 ml) and in the peri-capsule
frequent complication in patients with post- clinical and symptomatological findings as well area (the remaining 2 ml). Thanks to the use of
stroke hemiplegia. as standard X-ray and musculoskeletal Guna MD-Shoulder it has been possible to
− SP can occur as early as the first weeks after ultrasound. obtain a biological effect of organic
the stroke (most frequently in the first 3 months), − Patients were randomly divided into 2 reconditioning of the compromised anatomical
or 6-8 months after the acute cerebrovascular treatment groups (Group A and Group B), structures, allowing to obtain a positive result
event (chronic painful shoulder). stratified by age, gender and pain intensity. on the stabilisation of the scapulo-humeral
− We proceeded through the selection of 40 Outcomes were assessed at 1, 6 and 10 joint, on its articularity and therefore on the
patients undergoing ordinary hospitalization in months. Group A was treated with intra- pain symptom, not only in the early phase, but
a Level II rehabilitation hospital for ischemic articular infiltration of Triamcinolone 40 mg 1 especially in the weeks following the treatment,
stroke (coming from acute hospitals - Stroke vial and Ropivacaine 2% 3 ml (total volume 4 ml) with a continuous improvement of the outcomes
Unit). weekly for the first 2 weeks; the third treatment recorded in the follow-ups.
All patients complained shoulder pain on the was given 15 days after the last treatment.
hemiplegic side that appeared in the first 3 Group B was treated with infiltration of Guna KEY WORDS: SHOULDER PAIN, POST-STROKE
months after the ischemic event. The diagnosis MD-Shoulder 3 vials (for a total volume of 6 ml) HEMIPLEGIA, MD-SHOULDER
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FIG. 1 me “Teorema di Basmajian”, ha portato
PROM − PASSIVE RANGE OF MOTION molti riabilitatori ad utilizzare ortesi in
PROM (Passive
Range of motion)
grado di contrastare la sublussazione.
GRUPPO A GRUPPO B Negli anni Novanta alcuni autori han-
− Libertà articolare
passiva. ABD 120 122 no, tuttavia, espresso alcune perplessi-
T0 RE 94 93 tà in merito alla “responsabilità” della
Valori assoluti. SGO nel dolore di spalla dell’emiple-
FLEX 35 34
ABD 130 125 gico, ritenendo che la loro seppur fre-
T1 RE 110 98 quente associazione possa non neces-
FLEX 50 40 sariamente significare l’esistenza di
ABD = Abduzione
ABD 131 135 una relazione causa-effetto.
RE = Rotazione esterna
T2 RE 100 100 − Attualmente la Letteratura è concorde
FLEX = Flessione anteriore
FLEX 54 55
nell’identificare essenzialmente tre pos-
ABD 125 140
sibili cause:
T3 RE 100 120
1) Patologie dei Tessuti molli periartico-
FLEX 45 60
lari della SGO: lesione della cuffia
dei rotatori, tendinopatia dei musco-
mesi dall’evento cerebrovascolare acu- 3) nell’ictus ischemico, 4) nel genere li della cuffia dei rotatori (più fre-
to (spalla dolorosa cronica). femminile e 5) nei pazienti anziani. quentemente dei mm. sovraspinato,
Proprio per questo motivo la SD è una sottoscapolare e bicipite omerale),
complicanza che può condizionare il − L’eziopatogenesi del dolore di spalla sublussazione scapolo-omerale e
trattamento riabilitativo neuromotorio del paziente emiplegico non è ben co- caspulite adesiva (la più frequente).
del paziente e limitare in modo anche nosciuta. − Di certo queste cause sono conse-
importante il recupero funzionale fina- Alla fine degli anni Cinquanta del seco- guenze dello squilibrio funzionale
lizzato allo svolgimento delle attività lo scorso, Basmajian & Bazant hanno dei muscoli agonisti ed antagonisti
quotidiane. attribuito l’origine del dolore di spalla del cingolo scapolo-omerale e −
Secondo gli studi consultati la SD è più dell’emiplegico alla sublussazione conseguentemente − del sovraccari-
frequente 1) nei cerebrolesi destri, 2) dell’articolazione gleno-omerale (SGO). co articolare a cui è sottoposta la
nei soggetti con spasticità Ashworth > 1, − Questa ipotesi, meglio conosciuta co- spalla nel corso dell’evoluzione cli-
FIG. 2
PROM (Passive 160
Range of motion)
− Libertà articolare
passiva. 140
− Istogrammi 120
secondo i valori
esposti in Fig. 1.
100
80
PROM
Gruppo A
60
PROM
Gruppo B
40
20
0
ABD RE FLEX ABD RE FLEX ABD RE FLEX ABD RE FLEX
T0 T1 T2 T3
26LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
nica post stroke, dal passaggio dalla di disturbi del linguaggio (indice di muscolo-scheletrica (capsulite adesiva)
fase di flaccidità muscolare a quella compromissione cognitiva). che tenesse conto di tutte le strutture
di ipertono; anatomiche coinvolte, ha consentito di
2) CRPS (Complex Regional Pain Il trattamento convenzionale, non sem- formulare alcune considerazioni.
Syndrome, NdR), Sindrome doloro- pre soddisfacente nella pratica clinica e
sa regionale complessa; spesso condizionato dal fatto che questi L’utilizzo di dispositivi medici iniettabili
3) Dolore centrale (Central Hypersensi- pazienti sono molto fragili, prevede la a base di collagene suino (Medical De-
tivity): in questo caso il danno cere- prescrizione ed utilizzo di 1) ortesi di vice) consente un più efficace e specifi-
brale ha spesso una precisa localiz- arto superiore, 2) terapia farmacologica co posizionamento in loco del collage-
zazione visualizzabile in Risonanza antalgica, antinfiammatoria e miorilas- ne, con la funzione di veicolazione e di
Magnetica (talamo, gangli della ba- sante centrale, 3) terapia infiltrativa pe- stabilizzazione.
se, angolo ponto-cerebellare, bulbo). ri-intrarticolare con derivato cortisoni-
co e 4) adeguato protocollo riabilitati- − Questo permette di rimpiazzare, rin-
Identificare con precisione la causa del- vo neuromotorio, eventualmente con forzare, strutturare e proteggere (barrie-
la SD è spesso piuttosto complicato per- 5) associazione della terapia fisica an- ra di adesione) cartilagini, tendini, lega-
ché, in base al danno cerebrale, il pa- talgica e stimolazione elettrica funzio- menti e capsule articolari, migliorando
ziente può presentare un quadro neuro- nale (FES). l’assetto delle fibre collagene e di tutte
logico anche molto complesso con le strutture anatomiche in cui esso è
compromissione cognitiva, motoria e La ricerca per ottimizzare un trattamento contenuto, e quindi di fornire un sup-
verbale con afasia. Inoltre, frequente- conservativo riabilitativo nella SD post porto meccanico al Distretto anatomico
mente i segni clinici e la sintomatologia stroke da eziopatogenesi essenzialmente interessato.
sono piuttosto generici e difficilmente
correlabili ad un’unica eziologia.
Occorre anche rammentare che non ra- FIG. 3
ramente la complessità clinica dei casi WBS − DOLORE DIURNO E NOTTURNO
WBS (Wong-Baker
di SD può essere dovuta al sovrapporsi Scale)
di più concause. GRUPPO A GRUPPO B
− Valori assoluti.
N 4,2 3,5
T0
− In Letteratura vengono riportati come D 7,1 6 N − Notturno
fattori che possono influenzare la com- D − Diurno
N 3,5 3
T1
parsa e l’evoluzione della SD la presen- D 4,2 5,2
za di un grave danno motorio (secondo N 2,1 2,1
T2
la Daniels Scale), di alterazione impor- D 4 4
tante del tono muscolare sia nella fase N 2,3 2,1
T3
di flaccidità sia in quella di ipertonia, e D 6 3,2
FIG. 4
8 WBS (Wong-Baker
Scale)
7
6 − Istogrammi
secondo i valori
5
WBS
Gruppo A esposti in Fig. 3.
4
WBS N − Notturno
Gruppo B D − Diurno
3
2
1
0
N D N D N D N D
T0 T1 T2 T3
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rotatori e di tendinopatie calcifiche; Il Gruppo A veniva trattato con infiltra-
MATERIALI E METODI episodi di sublussazione di spalla du- zione intrarticolare di Triamcinolone 40
rante la fase di flaccidità muscolare; co- mg 1 fiala e Ropivacaina 2% 3 ml (per
Pertanto, la nostra ipotesi di lavoro è morbilità importante (CIRS 4); Malattia un volume totale di 4 ml) a cadenza set-
stata che un trattamento infiltrativo con di Parkinson; demenza (valutata con il timanale per le prime 2 settimane; il ter-
Guna MD-Shoulder avrebbe potuto ri- Mini-Mental State Examination); impor- zo trattamento veniva effettuato dopo
condizionare la struttura anatomica tante danno neurologico (emineglect*, 15 giorni dall’ultimo eseguito.
compromessa e migliorare la stabilità disturbi del linguaggio, ipertono mu-
della spalla; un trattamento “combina- scolare Ashworth > 3, severo danno Il Gruppo B veniva trattato con infiltra-
to” può migliorare gli outcome riabili- motorio residuo secondo la Daniels zione di Guna MD-Shoulder 3 fiale (per
tativi funzionali e/o produrre un con- Scale); utilizzo di farmaci anticoagu- un volume totale di 6 ml) intrarticolare
trollo migliore sul dolore in fase sub- lanti (warfarin o NAO); utilizzo nell’ul- (4 ml) e pericapsulare (i restanti 2 ml).
acuta, nonché condizionare positiva- timo mese di farmaci oppiacei o deri-
mente la progressione della patologia vati cortisonici; trattamento infiltrativo Sono stati quindi indagati come outco-
(minor frequenza degli episodi di ri- intra-periarticolare di spalla negli ultimi me clinici e funzionali 1) il dolore not-
acutizzazione). 3 mesi. turno e diurno (WBS); 2) il ROM passi-
vo (PROM) della spalla dell’arto pareti-
− Abbiamo proceduto attraverso la se- Entrambi i gruppi di trattamento (A e B) co in flessione anteriore (FLEX), abdu-
lezione di 40 pazienti in regime di rico- prevedevano lo stesso trattamento pro- zione (ABD) e rotazione esterna (RE)
vero ordinario in Ospedale riabilitativo tocollare rieducativo multidisciplinare (utilizzando un goniometro) oltre alla
di II livello per ictus ischemico (prove- (PDTA interaziendale) incentrato sul registrazione del consumo di FANS du-
nienti da Ospedali per acuti - Reparto di trattamento neuromotorio (mobilizza- rante il periodo di follow-up (FIGG. 1-4).
Stroke Unit). zione dell’arto paretico, facilitazione
Tutti i pazienti lamentavano un dolore del reclutamento attivo delle unità neu- 왘 Dai risultati ottenuti è possibile con-
di spalla del lato emiplegico comparso romuscolari, inibizione dell’ipertono cludere che nel protocollo riabilitativo
nei primi 3 mesi dall’evento ischemico muscolare e coordinazione dell’attività multidisciplinare neuromotorio per pa-
(la comparsa di SD dopo 3 mesi è soste- inibitoria ed eccitatoria dei muscoli zienti colpiti da ictus ischemico il trat-
nuta più frequentemente da un dolore agonisti-antagonisti durante l’esecuzio- tamento infiltrativo ecoguidato ha un
centrale o CRPS). ne dei diversi compiti motori), presa in ruolo decisivo quando la complicanza
La diagnosi di capsulite adesiva è stata carico neuropsicologica per la stimola- nota come SD, di prevalente eziologia
formulata sia su base clinica e sintoma- zione delle afferenze cognitivo-motorie, muscolo-scheletrica (capsulite adesiva),
tologica, sia attraverso RX standard ed educazione ergonomica e terapia occu- si manifesta in fase precoce.
ecografia muscolo-scheletrica. pazionale per il recupero delle attività
quotidiane e lavorative. Ovviamente tanto maggiore è il danno
− I pazienti sono stati suddivisi in modo neurologico residuo e più tardiva è la
random in 2 gruppi di trattamento Il trattamento rieducativo multidiscipli- comparsa della complicanza, tanto mi-
(Gruppo A e Gruppo B), stratificati per nare durante i 60 giorni di ricovero or- nore risulterà efficace il trattamento in-
età, genere ed intensità del dolore dinario veniva svolto nell’arco tempora- filtrativo ecoguidato perché altre cause
(Wong-Baker Scale). Gli outcome sono le quotidiano di 3 ore. non muscolo-scheletriche (CRPS e sen-
stati valutati a 1, 6 e 10 mesi. Successivamente il paziente cambiava sibilizzazione centrale) andranno a so-
setting riabilitativo passando ad un trat- stenere la sintomatologia algica.
− Criteri di inclusione: pazienti F e M di tamento ambulatoriale quotidiano della
età compresa tra 55 e 75 anni con ictus durata di circa un’ora, per un totale di
ischemico recente; diagnosi clinica e 10 sedute. CONSIDERAZIONI
strumentale di SD del lato emiplegico
per capsulite adesiva, da meno di 3 me- • Entrambi i gruppi di trattamento (A e Il trattamento infiltrativo con derivato
si dall’evento ischemico cerebrale; WBS B) venivano − inoltre − sottoposti a trat- cortisonico è risultato sicuramente effi-
(Wong-Baker Scale) > 5, senza assun- tamento infiltrativo ecoguidato (Clarius cace in fase iniziale, sia sul dolore sia
zione di FANS, cortisonici e oppiacei. Ultrasound portatile sonda lineare). sulla articolarità passiva della spalla, per
poi perdere il proprio effetto benefico
− Criteri di esclusione: in anamnesi re- nel tempo.
* NdR. Emineglect : Deficit clinici come scarsa esplo-
mota episodi di SD da patologie mu-
razione visiva sinistra, valutazione imprecisa del punto
scolo-scheletriche; pregressa frattura di D’altra parte, è ben noto in Letteratura
medio di una linea, ipocinesi dell’arto sinistro e anoso-
spalla e gomito; Artrite reumatoide; dia- gnia. Tali deficit derivano principalmente da lesione ce- l’effetto “tossico” del derivato cortisoni-
gnosi attuale di rottura della cuffia dei rebrale destra. co sui Tessuti biologici a prevalente
28LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
componente collagenica. Letteratura
Inoltre, l’utilizzo di questi farmaci ri-
– Basmajian J., Bazant F. – Factors preventing
sulta potenzialmente pericoloso quan- downward dislocation of the adducted shoulder
do impiegati su una popolazione fra- joint. An electromyographic and morphological
gile come quella oggetto di questo stu- study. J. Bone Joint Surg Am., 1959 Oct.
dio. – Feninno D., Bonacina A. – Associazione di Col-
lagen MDs e CHELT terapia nel dolore osteo-ar-
In circa metà dei casi sono stati registrati
ticolare di spalla e di ginocchio. La Med. Biol.
effetti indesiderati quali rialzi pressori, 2017/2; 37-42.
comparsa di cefalea ed eritema al volto. – Guna Collagen Medical Devices. Il trattamento
Ovviamente questo trattamento non è iniettivo delle affezioni osteo-artro-mio-fasciali.
stato proposto ai diabetici o a individui Dipartimento Scientifico & Medico Guna S.p.a.
Settembre 2018.
con scarso controllo glicemico.
– Hun Jang M. et Al. – Effect of Intra-articular
Hyaluronic Acid Injection on Hemiplegic Shoul-
− Diversamente, il trattamento infiltrati- der Pain After Stroke. Ann. Rehabil. Med. 40 (5):
vo con Guna MD-Shoulder non ha fatto 835-844; 2016.
registrare alcuna reazione avversa, risul- – Lingren I., Brogardh C. – Post stroke shoulder
tando − quindi − assolutamente sicuro. pain and its association with upper extremity
sensorimotor function, daily hand activities,
perceived participation, and live satisfaction.
Grazie all’utilizzo di Guna MD-Shoul- PM & R. 2014; 6; 781-789.
der è stato possibile ottenere un effetto – Martinez-Calderon J. et Al. – The role of psycho-
biologico di ricondizionamento organi- logical factors in the perpetuation of pain inten-
co delle strutture anatomiche compro- sity and disability in people with chronic shoulder
pain: a systematic review. BMJ Open. 2018 Apr
messe, unitamente ad un effetto di dis-
13;8(4): e020703.
tensione idraulica legata al volume di – Milani L. – Un nuovo e raffinato trattamento ini-
prodotto infiltrato, permettendo di otte- ettivo delle patologie algiche dell'Apparato loco-
nere un risultato positivo sulla stabiliz- motore. Le proprietà bio-scaffold del collagene e
zazione dell’articolazione scapolo- suo utilizzo clinico. La Med. Biol., 2010/3; 3-15.
omerale, sulla sua articolarità e quindi – Milani L. – I Guna Collagen Medical Devices 10
anni dopo. Analisi ragionata di 2 recenti impor-
sul sintomo dolore, sia diurno sia not-
tanti ricerche e update della Letteratura. La Med.
turno, non solo in fase precoce, ma so- Biol. 2019/2; 3-18.
prattutto nelle settimane successive al – Nestorova R. et Al. – Bulgarian experience with
trattamento, con un continuo migliora- injectable Collagen Guna Medical Devices in
mento degli outcome registrati nei fol- Shoulder periarthritis. Physiological Regulating
Medicine 2020; 9-16.
low-up.
– Randelli F. et Al. – The Collagen-Based Medical
Device MD-Tissue Acts as a Mechanical Scaf-
Ovviamente tutto questo ha consentito fold Influencing Morpho-Functional Properties of
di svolgere con miglior profitto da parte Cultured Human Tenocytes. Cells, 2020, 9, 2641:
del paziente il trattamento riabilitativo doi 10.3390/cells9122641.
neuromotorio proposto. – Soo Hoo J. et Al. – Central Hypersensitivity in Riferimento bibliografico
chronic hemiplegic shoulder pain. Am J Phys
MILANO E. – Utilizzo di MD-Shoul-
Med Rehabil. 2013; 92(1); 1-13.
Il trattamento infiltrativo con MD-Shoul- – Torres-Parada M. et Al. – Post stroke shoulder
der nel trattamento riabilitativo inte-
der, inoltre, sembra meglio controllare pain subtypes classifying criteria: towards a grato del dolore di spalla in pazienti
la progressione della patologia di spalla, more specific assessment and improved physi- emiplegici post stroke.
riducendo la frequenza delle riacutizza- cal therapeutic care. Braz. J. Physical Therapy La Med. Biol., 2021/1; 25-29.
2020; 24 (2); 124-134.
zioni nel tempo (controllo del network
– Wu T. et Al. – The application of sonography in
citochinico pro-infiammatorio). autore
shoulder pain evaluation and injection treatment
after stroke: a systematic review. J. Phys Ther. Dott. Edoardo Milano
− Sarà necessario nei prossimi mesi Sci. 27: 3007-3010; 2016. – Specialista in Medicina Fisica e Ri-
confermare i risultati ottenuti amplian- – Zhu Y. et Al. – Pain management of hemiplegic abilitazione
shoulder pain post stroke in patients from Nan-
do il campione in studio e, in particola- – Direttore S.C. Medicina Fisica e Ri-
jing, China. Neural Regen Res. 2013, Sep 5; 8
re, cercare di individuare il timing cor- (25): 2389-2398.
abilitazione, Presidio Sanitario San
retto per gli ulteriori trattamenti infiltra- Camillo - Torino
tivi all’interno di un progetto riabilitati- Strada Comunale Santa Margherita, 136
vo individuale (trattamento di manteni- I – 10131 Torino
mento). 쐽
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