UTILIZZO DI COLLUTORI PREOPERATIVI CONTRO IL VIRUS SARS-COV-2 (COVID-19): REVISIONE DELLA LETTERATURA E RACCOMANDAZIONI CLINICHE
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Utilizzo di collutori preoperativi
contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19):
revisione della letteratura
e raccomandazioni cliniche
Matteo Basso, Giordano Bordini,
Matteo Basso Francesca Bianchi, Loris Prosper,
Responsabile del Centro di
Riabilitazione Orale Mininvasiva Tiziano Testori, Massimo del Fabbro
Estetica e Digitale (CROMED),
Università degli Studi di Milano,
Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS
Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica
Odontoiatrica Universitaria, Direttore La pandemia dovuta al virus SARS-CoV-2 ha provo-
prof L. Francetti, Milano
cato un’emergenza sanitaria globale e costretto buona
Giordano Bordini parte della popolazione mondiale a modificare le pro-
Libero Professionista, Milano e Verbania prie abitudini e subire limitazioni nella vita quotidiana.
Francesca Bianchi Questo ha interessato anche moltissime attività pro-
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Senior Lecturer Lake fessionali. Per l’odontoiatria in particolare rappresen-
Como Institute, Libero Professionista, Como
ta una patologia di interesse decisamente superiore
Loris Prosper rispetto a tutte le altre attività lavorative poiché vede
Responsabile Reparto Odontoiatria Estetica,
San Raffaele di Milano l’equipe odontoiatrica come più esposta in assoluto
Coordinatore Scientifico Master II Livello, per la vicinanza al paziente e contatto con possibili
Università di Roma Sapienza
aerosol contaminanti. È di fondamentale importanza
Tiziano Testori quindi comprendere come poter contrastare questo
Responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale,
Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Scienze Biomediche, nuovo virus qualora presente nel cavo orale del pa-
Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi,
Milano. Professore Aggiunto, Dipartimento di Parodontologia e
ziente e nell’aerosol odontoiatrico. Lo scopo di questo
Medicina Orale, Scuola di Odontoiatria, Università del Michigan articolo è quello di offrire un’analisi della letteratura dei
Massimo del Fabbro singoli principi attivi utilizzati per gli sciacqui preopera-
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica Odontoiatrica tori. In particolare sono stati esaminati quelli citati nelle
Universitaria, Milano. Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano pubblicazioni relative al SARS-CoV-2, la loro efficacia
(dimostrata o presunta) contro le forme virali, e la pos-
sibilità di utilizzo singolo o sinergico con altri antisetti-
ci. Sulla base di queste considerazioni viene proposto
Indirizzo per la corrispondenza: uno schema di utilizzo clinico dello sciacquo preope-
Università degli Studi di Milano ratorio (nel paziente potenzialmente positivo al virus).
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Clinica Odontoiatrica
Via R. Galeazzi 4, 20161 Milano Parole chiave: Infezioni crociate, Clorexidina, Oli essen-
Studio Dentistico FP Dentistry ziali, Collutori, Sciacquo preoperatorio, Cetilpiridinio clo-
Via della Spiga 20, 20121 Milano
ruro, Coronavirus, Perossido d’idrogeno, Iodopovidone,
matteo.basso@unimi.it
SARS-Cov-2, COVID-19.
10Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
Introduzione cifico, si scopre che fra le 5 figure coinvolte nell’attività
odontoiatrica (dentista, assistente, segretaria, igienista
La pandemia globale dovuta al virus SARS-CoV-2, e tecnico di laboratorio), l’igienista dentale rappresenta
responsabile di una patologia denominata COVID-19 la figura professionale in assoluto più esposta non solo
(CoronaVirus Disease, rilevata per la prima volta nel dell’odontoiatria, ma fra tutte le possibili attività lavora-
2019), ha determinato numerosi cambiamenti e limita- tive,3 ben più di chi fronteggia in prima linea COVID-19
zioni nella vita quotidiana della popolazione ma anche nei reparti ospedalieri dedicati. A cosa deve l’igieni-
nelle numerose attività professionali presenti sul territo- sta dentale e chiunque svolga le attività dell’igienista
rio. Se da un lato si è potuto intervenire con la chiusu- dentale, questo triste primato? Fondamentalmente la
ra di numerose attività commerciali e professionali, in procedura che viene svolta maggiormente dall’igieni-
quanto ritenute non essenziali in un momento di emer- sta dentale, ovvero la seduta di ablazione del tartaro
genza sanitaria, ad altre professioni fra le quali l’odonto- a mezzo di strumenti ad ultrasuoni, richiede un tempo
iatria è stato richiesto di garantire un’attività di pubblica di lavoro prolungato, ad una distanza dal paziente in-
utilità. Ad esse infatti è stato richiesto di fornire supporto feriore spesso ai 40 cm, in prossimità del cavo orale e
ai pazienti in caso di emergenze o di necessità di tera- delle vie respiratorie, esponendosi ad una quantità di
pie farmacologiche, soprattutto per evitare che i pazienti nebulizzazione elevatissima prodotta dagli strumenti ad
trovando il proprio studio dentistico chiuso si potessero ultrasuoni all’interno della bocca dove sono contenuti
recare presso strutture di pronto soccorso ospedaliere, moltissimi microrganismi. Dato che il virus SARS-CoV-2
già in grave stato di difficoltà. ha un’elevatissima affinità per le cellule epiteliali polmo-
Sono stati numerosi i suggerimenti e le linee guida com- nari ma anche per quelle delle ghiandole salivari, una
portamentali pubblicati dagli ordini professionali,1 da notevole quantità di virus viene escreta continuamen-
società scientifiche2 o semplicemente da professionisti te con la saliva nei soggetti infetti e da lì può passare
tramite comunicazioni ufficiali, pagine web professionali nell’aerosol nebulizzato durante le procedure ed essere
o anche attività svolta tramite social media. Le indicazioni inalato dall’operatore. Ma questo ovviamente riguarda
principali sono orientate al corretto utilizzo dei dispositi- tutte quelle procedure che possano produrre nebuliz-
vi di protezione individuale (DPI), alla regolamentazione zazione: oltre all’ablatore, anche strumenti rotanti e la
all’accesso allo studio odontoiatrico, al monitoraggio pre- siringa aria-acqua del riunito.4-7
ventivo del paziente tramite triage telefonico (in pratica Rispetto agli schizzi generati dalle procedure odonto-
una serie di domande utili a capire se il paziente possa iatriche, che possono in genere raggiungere distanze
presentare sintomi simili a COVID-19 e quindi accedere limitate e depositarsi in fretta dato il loro peso e volu-
in sicurezza allo studio o meno), alla tipologia di presta- me,8 gli aerosol rappresentano una condizione ben più
zioni da ritenersi indifferibili, ai presidi medici e sanitari da pericolosa. Innanzitutto, è noto da tempo che gli aero-
utilizzare per garantire sterilità e disinfezione anche nei sol odontoiatrici possano contenere un gran numero
confronti di questo nuovo e pericoloso patogeno. di batteri e di virus, fra i quali anche Mycobacterium
Un aspetto però è di notevole rilevanza: per l’odontoia- tuberculosis, Legionella, HIV, epatite B e C, rinovirus
tria, COVID-19 rappresenta una patologia di interesse e virus influenzali, tra i quali appunto anche la specie
decisamente superiore a tutte le altre attività lavorati- Coronavirus.7,9 Altrettanto dimostrato è che questi mi-
ve, di qualsiasi genere. Nel report del Bureau of Labour crorganismi presenti negli aerosol odontoiatrici possa-
Statistics statunitense, riportato in maniera intuitiva ed no rimanere per lungo tempo sospesi nell’ambiente
interattiva anche da una pubblicazione del New York e che possano mantenere un potenziale infettivo nel-
Times,3 si evidenzia come l’odontoiatria coinvolga in la trasmissione di diverse patologie,5,7,10,11 sebbene,
assoluto le figure mediche più esposte ad un’infezio- è utile ribadirlo, ad oggi non esistono dimostrazioni
ne, in quanto soggette a rapporti di contatto molto più scientifiche certe di trasmissione di patologie infettive
stretti rispetto ad altre discipline (per intenderci ben al attraverso aerosol odontoiatrici. In ultimo, ma non da
di sotto di quel metro di distanza suggerito da molti trascurare, vi è la dimostrazione in letteratura che un
Governi mondiali come “distanza di sicurezza”) e per aerosol possa depositare le proprie particelle e quindi,
tempi anche molto prolungati. Entrando poi nello spe- anche i microrganismi, in un raggio che può raggiun-
11BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
gere i 3 metri dalla sua origine12,13 e quindi tutte le su- mente fino a 3 ore dopo la generazione dello stesso.
perfici comprese in questo raggio possono esserne di Per tale motivo, in molte linee guida comportamentali
conseguenza contaminate e come tali devono essere sulla gestione della patologia COVID-19 viene ritenu-
considerate. to indispensabile areare frequentemente i locali, poi-
È di fondamentale importanza quindi comprendere ché essendo una patologia trasmissibile da umano
come e se il nuovo virus responsabile della patologia a umano per via aerea, la persistenza del virus in un
COVID-19 possa essere presente nell’aerosol odon- ambiente chiuso e non areato rappresenta un fattore
toiatrico e quanto possa persistere nell’ambiente e di rischio molto elevato.
sulle superfici. Proprio in merito al virus SARS-CoV-2, Interessante anche la valutazione sulla persistenza
van Doremalen e Coll.14 hanno descritto la soprav- del virus SARS-CoV-2 sui materiali su cui può essersi
vivenza del microrganismo sia nell’aerosol, sia sulle depositato. Mentre abbiamo materiali come il rame
superfici sulle quali il virus potrebbe depositarsi. Que- dove la persistenza può essere limitata a circa 12-16
sto esperimento di laboratorio, di fatto comprende ore, su altri materiali la permanenza rilevata è molto
dei test su aerosol e materiali che in passato sono più lunga: dal cartone, dove si stima una sopravvi-
stati associati alle trasmissioni ospedaliere del virus venza fino alle 48 ore, all’acciaio e alla plastica dove
SARS-CoV-115, altrimenti noto più comunemente la sopravvivenza può superare le 72 ore (Grafico 2).
come virus SARS: plastica, acciaio, rame, cartone. Dai dati di van Doremalen14 si può evincere che la
In particolare, come si evince dal grafico 1, ricavato sopravvivenza del virus SARS-CoV-2 sui materiali
dagli autori sopra citati sulla base di test e di un mo- ambientali sarebbe superiore a quella del suo pre-
dello matematico predittivo ritenuto affidabile, il virus decessore SARS-CoV-1 e la maggiore resistenza
SARS-CoV-2 può rimanere vitale in un aerosol sicura- del primo potrebbe anche essere una delle possibili
spiegazioni della maggiore diffusione della COVID-19
rispetto alla SARS.
Un aspetto però va tenuto in particolare considera-
zione: questi materiali sono comunemente presenti
nelle strutture ospedaliere e nelle camere di rianima-
zione, così come anche nelle strutture odontoiatriche
e la possibilità di permanenza e trasmissione del virus
attraverso contatto diretto con superfici contaminate
deve prevedere adeguati protocolli di prevenzione,
1 come ad esempio la rimozione di materiale non in-
Grafico 1 Sopravvivenza del virus SARS-CoV-2 in aerosol. dispensabile dalle aree a rischio, l’eliminazione del-
Esperimento di laboratorio tratto da van Doremalen e Coll., le cartelle cliniche cartacee, l’utilizzo di procedure di
2020.14 smaltimento che minimizzino il rischio di contatto.
È infatti tristemente dimostrato dai dati epidemiolo-
gici che sono emersi relativamente alla pandemia di
COVID-19 che molti casi possono essere ricondot-
ti ad un’origine nosocomiale, ovvero a pazienti pre-
sumibilmente sani che recandosi presso le strutture
ospedaliere hanno contratto il virus in ambienti con-
taminati e in cui non erano ancora in atto le misure
rese obbligatorie da governi ed istituzioni sanitarie.
È questa ad esempio l’origine ritenuta più attendibi-
2 le per i focolai della regione Lombardia in Italia, ed
Grafico 2 Sopravvivenza del virus SARS-CoV-2 su diversi è diventata di necessaria considerazione anche per
materiali comunemente reperibili nelle cliniche odontoiatri- l’attività odontoiatrica di routine per prevenire la diffu-
che. Esperimento di laboratorio tratto da van Doremalen e
sione del virus.
Coll., 2020.14
12Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
Collutori e aerosol ambientali clorexidina, al momento non possono dare certezza di
funzionamento in quanto non esistono studi a supporto.
Dai pochi studi disponibili in odontoiatria sulla patologia In alternativa, su una base però meramente deduttiva e
COVID-19 al mese di marzo 2020 emergono prevalen- non ancora supportata da evidenze sul SARS-CoV-2,
temente raccomandazioni per la tutela e la protezione suggeriscono di considerare anche l’utilizzo di sciacqui
dell’operatore. L’alta contagiosità del virus e l’incre- preoperativi con meccanismo ossidativo, come il pe-
mento esponenziale dei casi positivi, oltre alla nota rossido di idrogeno 1% o lo iodopovidone 1%, poiché
possibilità di esserne portatore asintomatico o paucisin- dimostratisi efficaci contro numerosi virus in passato,
tomatico, obbliga il personale di studio odontoiatrico in anche se non specificatamente contro il virus della CO-
un momento di pandemia mondiale a considerare tutti i VID-19. Analogamente, Li e Coll.17 introducono fra i pos-
pazienti come potenzialmente infetti. Fra le varie racco- sibili principi attivi utilizzabili oltre allo iodopovidone 1%
mandazioni che emergono, una in particolare appare di anche il cetilpiridiniocloruro allo 0,1% o gli oli essenziali.
rilevante interesse odontoiatrico ma anche di interesse Queste considerazioni sottolineano come, al momen-
diretto del paziente: l’utilizzo di un collutorio come pos- to, esista ancora un vuoto nelle conoscenze sulla reale
sibile presidio di prevenzione delle infezioni crociate am- utilità dei collutori nella prevenzione e nel trattamento
bulatoriali, per la riduzione della contaminazione degli di un paziente affetto da SARS-CoV-2. Tuttavia, alcune
aerosol e per l’inattivazione del virus in cavità orale, data comunicazioni apparse in comunicati ufficiali1 e conse-
la sua elevata affinità per le ghiandole salivari. guenti probabilmente ad una lettura superficiale della
È noto da moltissimo tempo che l’utilizzo di uno sciac- letteratura anche se comprensibile dato il particolare
quo preoperativo con un principio antisettico possa momento di crisi sanitaria, hanno portato a definire
ridurre in maniera considerevole la carica di micror- alcuni principi fra cui l’utilizzatissima clorexidina erro-
ganismi in presente in cavità orale, di conseguenza, neamente come “del tutto inefficace” sul virus SARS-
trasmissibile nell’ambiente tramite l’aerosol prodotto CoV-2. In altre raccomandazioni,2 fortunatamente, si
durante le procedure operative.5,7,12 Date le conside- è sottolineato come sia assolutamente irrazionale ab-
razioni sopra riportate e la potenzialità di SARS-CoV-2 bandonare i vantaggi dello sciacquo preoperativo con
di resistere per giorni sulle superfici dove potrebbe de- la clorexidina, ma che, piuttosto, sia più utile aggiun-
positarsi, l’utilizzo di un collutorio antisettico efficace gerne un secondo, soprattutto perossido di idrogeno
contro questo virus nel ridurre la presenza nell’aero- all’1% o iodopovidone all’1%. Prima di commentare
sol ambientale rappresenta e rappresenterà per molto quale sia il corretto modo di effettuare uno sciacquo
tempo dopo la fine della crisi pandemica, uno degli preoperativo, quali i reali vantaggi e quali le modalità
strumenti più potenti di cui l’odontoiatria possa dispor- di impiego delle combinazioni di antisettici contro il
re per contrastare la diffusione della COVID-19. SARS-CoV-2, occorre analizzare attentamente la let-
Come è facile immaginare, data una relativa ignoranza teratura riguardante i singoli principi attivi citati nelle
della medicina attuale su questo virus emerso solo alla pubblicazioni relative al nuovo virus, della loro efficacia
fine del 2019, non sono ad oggi disponibili dati che evi- (dimostrata o presunta) contro le forme virali e la possi-
denzino se un principio attivo presente in un collutorio bilità di utilizzo contemporaneo con altri antisettici.
possa essere efficace o meno quando utilizzato come
sciacquo preoperativo o come sciacquo domiciliare in Perossido di idrogeno
un paziente affetto da COVID-19. I pochi studi dispo-
nibili in materia di SARS-CoV-2 e odontoiatria16-18 e che Il perossido d’idrogeno o acqua ossigenata è una mo-
riportino argomentazioni sui collutori da utilizzare citano lecola molto semplice formata da due atomi di idroge-
clorexidina, perossido di idrogeno al 1%, cetilpiridinio- no e due di ossigeno H-O-O-H.
cloruro (CPC) 0,1%, iodopovidone 1%, oli essenziali. In Il suo meccanismo d’azione è duplice. Per prima cosa,
particolare, lo studio di Peng e Coll.16, di fatto il primo a contatto con i tessuti, la molecola di acqua ossigena-
studio nel campo dell’odontoiatria proveniente dall’area ta libera molto facilmente ossigeno non legato. Questo
cinese inizialmente coinvolta, rileva che i collutori più co- è fortemente reattivo e per sua natura tende a legar-
munemente utilizzati negli studi odontoiatrici, come la si con un altro atomo uguale per formare O2. Questo
13BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
meccanismo è quello che porta alla formazione di “mi- no all’1% per ridurre la carica virale. Tale suggerimento
crobollicine” che si liberano verso la superficie durante deriva dal comportamento di altri coronavirus25 esposti
il suo utilizzo, operando una detersione meccanica. al perossido di idrogeno o da studi relativi alla inattiva-
Oltre a questo meccanismo puramente “meccanico”, zione del SARS-CoV-2 non in vivo ma dalle superfici
l’acqua ossigenata ha anche una funzione di “denatu- ambientali. In tal senso un disinfettante di superficie
razione proteica”. L’ossigeno nascente, sempre libera- con lo 0,5% di perossido di idrogeno si è dimostrato
to dal perossido iniziale, è molto reattivo e tende subito efficace nell’inattivazione del virus in un minuto.26
a legarsi alle molecole degli agenti infettanti, ossidan-
dole e quindi degradandole. L’attività battericida è da Iodopovidone
ricondursi alla quota di radicali liberi che si producono:
maggiore sarà la concentrazione di perossido nella Lo iodopovidone (PVP-I) è un complesso ottenuto dal-
soluzione, maggiore sarà il suo potere ossidante, ma la combinazione del polimero polivinilpirrolidone (PVP)
maggiore sarà anche l’azione aggressiva sui tessuti con lo iodio sotto forma di ioni triioduro. È quindi una
del paziente. Pertanto, per l’utilizzo in cavità orale dove soluzione di iodio complessato con una molecola or-
sono presenti mucose non particolarmente resistenti ganica ad alto peso molecolare la quale funziona da
all’ossidazione viene utilizzato a concentrazioni basse. trasportatore ed è in grado di rilasciare gradualmente
Spettro d’azione: lo iodio. I vantaggi di questi complessi rispetto allo io-
Gram positivi: ++, Gram negativi: +++, Micobatteri: dio libero sono i seguenti:
+-, Miceti: +, Virus lipofili: +,Virus idrofili: +, Spore: -. • aumento della solubilità dello iodio in acqua;
• liberazione graduale dello Iodio con diminuzione
In odontoiatria viene solitamente prescritto come sciac- degli effetti indesiderati derivati dalle alte concen-
quo in una soluzione che varia da 1 al 3% per due volte trazioni di questo elemento;
al giorno.19 Viene solitamente prescritto in presenza di • proprietà tensioattive con conseguente migliore
problemi gengivali (gengiviti e parodontiti),20 anche se penetrazione nei substrati organici.
la sua efficacia sembra minore rispetto ad altri principi L’azione antisettica è garantita dal momento in cui lo
attivi21,22 tranne che in presenza di lesioni ulcero-necroti- iodio si libera dal complesso. Riesce infatti a penetrare
che. Altri utilizzi proposti sono come utilizzo nei pazienti la membrana cellulare microbica e interagire la cisteina
allettati nelle terapie intensive per ridurre il rischio di pol- e con altre proteine, acidi nucleici e membrana citopla-
moniti,23 come sciacquo preoperativo per abbattere la smatica favorendo la morte cellulare. Più nello specifico
carica microbica o, seppur a differenti concentrazioni, lo iodio altera la sintesi proteica dei patogeni, mediante
per favorire un’azione sbiancante sullo smalto dentale.24 ossidazione dei gruppi solfidrilici, formazione di N-iodo-
I principali effetti collaterali del suo utilizzo sono il sapo- derivati e inattivazione di altri gruppi fondamentali.
re, il possibile bruciore, l’alterazione del gusto e, non Spettro d’azione
ultimo, la difficoltà nel dover realizzare la diluzione cor- Gram positivi: +++, Gram negativi: +++, Virus e
retta, dal momento che nelle farmacie è reperibile la Miceti: ++; Micobatteri: ++, Spore: +.
sola concentrazione al 3% (10 volumi) che può essere
eccessiva per molti casi clinici. Esiste la possibilità di In campo odontoiatrico viene suggerito il suo utilizzo
ordinare dei preparati galenici. come collutorio antisettico in una concentrazione attiva
Per quanto riguarda la sua attività virucida nei confronti del 1% con uno sciacquo di 30” per due volte al giorno
del virus SARS-CoV-2, responsabile della pandemia per prevenire le infezioni orali e delle alte vie respiratorie,27
di COVID-19, non esiste una letteratura specifica al come sciacquo preoperativo per abbattere la carica mi-
riguardo. Peng e Coll.16 riferiscono che dal momen- crobica28 e per prevenire le mucositi da chemioterapia.29
to che il virus 2019-nCoV si è mostrato vulnerabile Vanno tuttavia sottolineati importanti informazioni rela-
all’ossidazione, come riportato nelle “Guidelines for tive a questo principio attivo. Lo Iodopovidone è as-
the Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus solutamente controindicato nelle donne in gravidanza
Pneumonia (the 5th edition)”, è suggerito l’utilizzo di fino alla 32° settimana, in pazienti con disfunzioni ti-
uno sciacquo preoperatorio con perossido di idroge- roidee e che assumono litio (antidepressivi). È sconsi-
14Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
gliato durante l’allattamento e nei bambini. Per quanto inferiore e, probabilmente in conseguenza di questo,
attiene alla sua azione selettiva nei confronti del virus un’efficacia antisettica lievemente inferiore.35
SARS-CoV-2, nel già citato lavoro di Peng X16 è sug- Gli effetti collaterali del cetilpiridinio cloruro sono legati
gerito, in alternativa al perossido di idrogeno al 1%, alla possibile formazione di pigmenti brunastri sui tes-
uno sciacquo preoperatorio con 0,2% di iodopovido- suti duri e sul dorso linguale e, in misura minore, irrita-
ne. Anche in questo caso, per assenza di studi in vivo, zione gengivale e comparsa di lesioni aftose.
l’efficacia del principio attivo viene valutata dalla sua Nei confronti del coronavirus SARS-CoV-2, lo studio
azione virucida come disinfettante di superfici. Nello recente di Li Zhiyong17 suggerisce come sciacquo
studio di Kampf26 del 2020 sono dimostrate efficaci preoperativo per abbattere la carica virale anche l’uso
nell’inattivare il coronavirus diverse concentrazioni di di cetilpiridinio cloruro in una concentrazione compre-
iodopovidone comprese tra 0,23 e 7,5%. Esiste poi un sa tra 0,05 e 0,10, in quanto si è dimostrato efficace
discreto numero di lavori in vitro sull’efficacia dello io- nei confronti del virus MERS-CoV, un Coronavirus re-
dopovidone nei confronti di altri virus appartenenti alla sponsabile della sindrome respiratoria medio-orientale.
famiglia delle Coronoviridae.30,31 Non è chiaro se questo dato sia trasferibile anche al
Coronavirus responsabile dell’attuale pandemia.
Cetilpiridinio cloruro (CPC)
Oli essenziali
ll Cloruro di cetilpiridinio è un composto di ammonio
quaternario incluso nel gruppo dei tensioattivi, ha una Da sempre oli essenziali di origine vegetale con pro-
forma monocationica, è solubile in alcol e in soluzioni prietà antimicrobiche sono stati studiati e analizzati in
acquose. Può agire come detergente e come antiset- medicina e odontoiatria. Di questi circa 300 hanno un
tico ad ampio spettro di azione. La regione polare e interesse commerciale nell’industria alimentare, farma-
quella apolare della molecola fanno sì che il CPC si ceutica o cosmetica. Alcuni di questi vengono studiati e
comporti come un surfactante cationico con carica utilizzati da molti anni grazie alle loro note proprietà an-
netta positiva. Le molecole di CPC si legano alla su- tisettiche nei confronti dei patogeni del cavo orale.36,37
perficie caricata negativamente della membrana cellu- Tali oli essenziali sono eucaliptolo al 0,092%, timolo
lare batterica. La regione apolare della molecola, con 0,064%, metilsalicilato 0,060% e il mentolo 0,042%.
caratteristiche simili ai fosfolipidi di membrana, penetra Con questa precisa formulazione gli oli essenziali sono
nella membrana cellulare dei batteri alterando e gene- in grado di provocare la morte dei microorganismi di-
rando un disequilibrio nella regolazione osmotica, che sgregandone le pareti cellulari e inibendone l’attività
provoca la perdita del materiale citoplasmatico e, con- enzimatica. Sono in grado di prevenire l’aggregazio-
seguentemente, la morte cellulare. ne batterica e rallentare la crescita del biofilm orale.38
Spettro d’azione Penetrano nella placca e agiscono per un tempo pro-
È molto attivo nei confronti dei batteri gram positivi lungato sia a livello sopragengivale che sottogengivale.
e dei funghi ed efficace anche contro batteri gram Sempre con questa precisa formulazione in odontoia-
negativi e virus. tria vengono utilizzati da molti anni per prevenire e cu-
rare infiammazioni gengivali, per coadiuvare il controllo
In odontoiatria il cetilpiridinio cloruro viene utilizzato in meccanico della placca quotidiano e per combattere
collutorio con formulazioni che variano tra lo 0,05 e l’alitosi.39 Mostrano una sostantività ed un’efficacia nei
0,12%32 come unico principio attivo o in associazio- confronti dell’inibizione della placca e controllo dell’in-
ne alla clorexidina.33 Il suo utilizzo è suggerito come fiammazione gengivale ben documentata e solida an-
prevenzione di gengivite e mucosite perimplantare, in che se leggermente inferiore a quelle delle clorexidina.35
pazienti con infiammazione gengivale o inadeguato I principali effetti collaterali noti sono la formazione di
controllo del biofilm batterico.34 La posologia più co- pigmenti sui denti, formazione di tartaro, alterazioni del
mune è di due sciacqui al dì per un minuto. Presenta gusto e irritazioni delle mucose.40 Non va dimenticato
uno spettro d’azione simile a quello della clorexidina che alcune formulazioni di oli essenziali contengono
ma una sostantività (permanenza sulle superfici) in vivo percentuali non trascurabili di alcol e, laddove proposti
15BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
per uso quotidiano, devono essere attentamente va- posta come prima scelta nelle condizioni cliniche in cui si
lutate dal clinico per non indurre possibili irritazioni o debba rinunciare temporaneamente al controllo mecca-
lesioni alle mucose.41 Sfortunatamente, la concentra- nico della placca e come terapia coadiuvante all’igiene
zione di alcol presente in questi collutori (dal 9 al 26%) meccanica per contrastare le infiammazioni gengivali.43
ha una funzione conservante e non ha alcun valore Le formulazioni più utilizzate variano dal 0,12 allo 0,2%
antisettico e antivirale in quanto l’alcool svolge questa per uso domiciliare con due sciacqui giornalieri di 1’ con
funzione ad una concentrazione del 70%. 10 ml - 15 ml di prodotto non diluito. Per lo sciacquo
Spettro d’azione preoperatorio alla poltrona viene commercializzata an-
Molti oli essenziali oltre ad avere proprietà antibatte- che una formulazione allo 0,3% da utilizzare per 30”.
riche hanno anche proprietà antivirali. I principali effetti collaterali della clorexidina sono lega-
ti alla formazione di pigmentazioni giallo-brunastre,40
Tuttavia, non esiste alcun lavoro clinico che abbia inda- anche se numerose pubblicazioni ed una recente re-
gato in vitro o in vivo un collutorio agli oli essenziali nei visione della letteratura hanno dimostrato l’efficacia di
confronti del SARS-CoV-2. Nel già citato lavoro di Li17 un sistema antipigmentazione denominato ADS nel
viene suggerito come sciacquo preoperativo in alterna- contrastare la formazione delle macchie da clorexidina
tiva allo iodio-povidone all’1% o al cetilpiridinio cloruro mantenendo inalterata l’efficacia del principio attivo.44
al 0,05-0,1, proprio un collutorio agli oli essenziali, “per Altri effetti collaterali sporadici sono alterazione del gu-
le sue note proprietà di ridurre il numero di microrga- sto, secchezza delle fauci ed irritazioni mucose.40
nismi in goccioline e aerosol generati dalle operazioni La clorexidina è nota per la sua attività ad ampio spet-
orali”, senza far riferimento alcuno alla capacità diretta tro contro i batteri, funghi ed anche virus come quello
di contrasto nei confronti dei Coronavirus o alla pre- dell’epatite B e in particolare contro i virus con pericap-
senza o meno di alcol nella formulazione suggerita. Si side quali il virus dell’immunodeficienza umana HIV.45
noti che, nel quasi contestuale lavoro di Peng e Coll.16, Non esiste al momento nessuno studio che analiz-
viene confermata l’indicazione per lo sciacquo con io- zi l’efficacia della clorexidina nei confronti del SARS-
dio-povidone 1% ma quella con gli oli essenziali viene CoV-2 in vivo. Lo studio di Kampf26 mostra come la
sostituita da quella con il perossido d’idrogeno 1%. clorexidina ad una concentrazione bassa (0,02%) non
sia efficace per inattivare il virus dalle superfici rispet-
Clorexidina to ad altri principi attivi. Lo studio di Geller31 confer-
ma questo dato nei confronti però di altri coronavirus
È un composto biguanidico cationico dotato di gruppi mostrando come l’azione virucida della clorexidina
lipofili. Viene salificato con l’acido gluconico per ren- necessiti di un tempo di contatto troppo lungo per es-
derlo solubile in acqua. La struttura molecolare della sere efficace clinicamente. Per questo motivo Peng16
clorexidina le conferisce un’affinità particolare per le sconsiglia la clorexidina come sciacquo preoperatorio
proteine il che le garantisce rapida adesione al sub- nell’abbattere la carica virale in pazienti potenzialmen-
strato ed elevata sostantività. La clorexidina determina te positivi al SARS-CoV-2 preferendo principi attivi con
a livello batterico alterazioni di membrana con perdita un meccanismo d’azione “ossidante”. Tuttavia, questi
dei componenti citoplasmatici (azione batteriostatica); dati sembrano in contrasto con la revisione di Lim46
ad alte concentrazioni produce coagulazione delle che mostra come la clorexidina abbia un’ottima azione
proteine citoplasmatiche (azione battericida). L’effica- virucida, anche nei confronti di coronavirus, a concen-
cia del composto, oltre che dalla concentrazione, è trazioni perfino inferiori di quelle testate nei due studi
dipendente dal pH, i cui valori devono essere tra 5 e 7. precedentemente citati (Tab. 1).
Spettro d’azione
Gram positivi: +++, Gram negativi: ++, Micobatteri: Discussione
+ -, Virus lipofili: +, Miceti: +, Virus idrofili: -, Spore: -.
Alla luce di quanto disponibile in letteratura, tutti i princi-
La clorexidina è da decenni considerato il “gold stan- pi attivi sopra elencati possiedono delle attività antivirali,
dard” del controllo chimico della placca,35,42 viene pro- quindi non è possibile affermare, per ognuno di essi, che
16Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
Tabella 1. Schema riassuntivo dei principi attivi considerati al marzo 2020 come antisettici
per lo sciacquo preoperativo pe il virus SARS-CoV-2.
Principi Formulazioni più Azione virucida vs
attivi Meccanismo azione Specialità utilizzate Effetti collaterali Controindicazioni SARS-Cov-2
Perossido Ossidante Presidio medico Tra 1 e 3%. Può Bruciore o irritazione Allergia o Efficace. Valutata
idrogeno chirurgico essere necessario sensibilizzazione solo in vitro e come
diluire una parte di ai principi attivi o disinfettante di superfici
prodotto con due parti eccipienti
di acqua
IodoPovidone Attivo contro batteri, Farmaco 1% (pari a soluzione Bruciore o • Pazienti con Efficace. Valutata
virus, funghi e spore attiva di 0,1% di iodio). irritazione. Lo iodio patologie tiroidee solo in vitro e come
Può essere necessario può rallentare la • Pazienti in terapia disinfettante di superfici
diluire una parte di guarigione delle con litio
collutorio con una o ferite • Donne in
due parti di acqua gravidanza fino alla
32 settimane
• Allergia o
sensibilizzazione
ai principi attivi o
eccipienti
Cetilpiridinio Altera la sintesi proteica cosmetico 0,05-0,12% sola o Pigmentazioni Allergia o Non testato
Cloruro e porta a lisi cellulare. in associazione a Irritazioni mucose sensibilizzazione
Attivo contro batteri, clorexidina ai principi attivi o
virus, funghi e spore eccipienti
Oli essenziali Denaturazione proteica cosmetico Miscela di eucaliptolo, Alterazione del Allergia o Non testato
e lisi cellulare. Attivo timolo, metilsalicilato e gusto sensibilizzazione
contro batteri, funghi mentolo Irritazioni mucose ai principi attivi o
e virus eccipienti
Clorexidina Denaturazione Cosmetico. Farmaco 0,12-0,2% Pigmentazioni Allergia o Minor efficacia e dopo
proteica e lisi cellulare. o Medical device in 0,3% come sciacquo Irritazioni mucose sensibilizzazione contatto prolungato.
Batteriostatico e alcune formulazioni preoperatorio ai principi attivi o Valutata solo in vitro e
battericida, attivo anche e Paesi eccipienti come disinfettante di
contro virus e funghi superfici
non siano attivi contro i virus. Nello specifico del virus dotti sono forniti spesso di una scheda di diluizione, che
SARS-CoV-2 tuttavia, nessuno dei principi attivi possie- aiuta l’utilizzatore nella corretta preparazione a seconda
de ad oggi una dimostrazione certa di azione inattivante dell’utilizzo che se ne deve fare. Secondo le indicazio-
o antivirale se utilizzato come collutorio. Quello che è ni per il Coronavirus SARS-CoV-216-17, la soluzione al
possibile fare oggi sono quindi delle deduzioni fondate 3% andrebbe diluita al momento fino alla concentrazio-
sul meccanismo di azione, su risultati ottenuti su virus ne dell’1% per poterla utilizzare come collutorio. Questa
similari in passato, su risultati ottenuti in vitro o in altri procedura non è strettamente necessaria, in quanto per
campi non odontoiatrici e su azioni su superfici inani- un effetto antisettico potrebbe essere utilizzata anche al
mate nel campo della disinfezione. Inoltre, nel sugge- 3%, ma il gusto sgradevole e l’elevata reattività dell’ac-
rire un modo pratico di utilizzo, è doveroso fare anche qua ossigenata sulle mucose e fluidi organici ne ostacola
un’analisi di come questi principi attivi debbano essere l’utilizzo non diluito come collutorio e la massiva produ-
preparati ed utilizzati, oltre ad eventuali effetti collaterali zione di bolle gassose potrebbe impedirne l’utilizzo per
durante l’utilizzo. il tempo sufficiente di almeno 30 secondi. Dal punto di
Il perossido di idrogeno o acqua ossigenata viene con- vista economico, rappresenta comunque un prodotto
sigliato ad una concentrazione dell’1%.16 Normalmente, estremamente poco costoso e reperibile molto facilmen-
la formulazione più comunemente acquistabile da uno te sul mercato, privo di effetti collaterali se non lievi fastidi
studio odontoiatrico o dal paziente è al 3%, definita an- locali o sensazioni di bruciore.
che acqua ossigenata ad uso alimentare, e può essere Lo iodopovidone è frequentemente utilizzato negli studi
utilizzata come disinfettante, collutorio, sbiancante per odontoiatrici come soluzione dermica per la disinfezione
capelli e unghie o per la cura degli animali. Questi pro- della cute periorale prima degli interventi chirurgici. Molto
17BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M più raramente è utilizzato nella formulazione di collutorio. lustrativo dell’unico collutorio allo iodopovidone 1% fa- Occorre in questo caso precisare che il collutorio allo io- cilmente reperibile nelle farmacie,47 assieme agli effetti dopovidone 1% è classificato come farmaco, e pertanto collaterali ed interazioni sopra riportati, si specifica nelle è acquistabile solo in farmacia e non attraverso i comuni avvertenze di “evitare l’uso contemporaneo di altri disin- canali di approvvigionamento dello studio: se l’odonto- fettanti della bocca, delle gengive e della gola” e ancora iatra lo volesse utilizzare presso il proprio studio come di “non usare contemporaneamente sulla parte trattata sciacquo preoperativo, con le normative attuali dovreb- con questo medicinale prodotti contenenti perossido di be andare ad acquistarlo direttamente presso la farma- idrogeno”. Di fatto questo risulta in contrasto con alcune cia. Il collutorio allo iodopovidone si può utilizzare puro linee guida più note ed edite da più società scientifiche e o diluito, soprattutto per ovviare alla problematica di un realtà accademiche,2 che consigliano l’associazione fra gusto piuttosto sgradevole per un prodotto che deve es- iodopovidone e clorexidina, da usarsi come sciacqui in sere mantenuto nel cavo orale per almeno 30 secondi. successione prima della seduta operatoria, ed anche in Tuttavia, le pubblicazioni sul Coronavirus suggeriscono contrasto con alcuni protocolli proposti nell’emergenza di utilizzare lo iodopovidone 1%, quindi una sua diluizio- da alcuni professionisti, che leggendo i suggerimenti di ne non è consigliata. Peng e Coll.16 suggeriscono l’associazione dei collutori Le stesse pubblicazioni hanno determinato anche un contenenti iodopovidone con quelli a base di perossido incremento di utilizzo dei collutori allo iodopovidone in di idrogeno, da usarsi sempre in successione prima delle Italia negli studi odontoiatrici dall’inizio di marzo 2020, terapie. Quindi, l’utilizzo di un collutorio allo iodopovido- quando sono comparse le prime raccomandazioni del- ne deve essere effettuato con le opportune precauzioni le società scientifiche.1,2,16,17 Pare tuttavia di non facile e considerazioni clinico-farmacologiche. comprensione la mancanza di puntualizzazioni da parte Il cetilpiridiniocloruro (CPC) è un principio attivo facil- delle medesime linee guida sulle possibili problematiche mente reperibile sul mercato ed è disponibile sia come legate all’utilizzo di un prodotto a base di iodio. Non è unico principio attivo che associato ad altri. La sua uti- infatti possibile pensare di utilizzare liberamente un col- lità contro il coronavirus è riportata solo da Li e Coll.17, lutorio allo iodopovidone come altri collutori di larga pre- con un’indicazione piuttosto vaga sulla concentrazione scrizione come la clorexidina o gli oli essenziali per via utilizzabile (dallo 0,05 allo 0,10) e sulla base della sua di alcuni importanti effetti collaterali. Innanzitutto, lo io- efficacia rilevata contro il virus della MERS, specifican- dio può essere facilmente assorbito e passare in circolo do che non è nota però la sua attività contro altri co- e quindi essere captato dalla ghiandola tiroide. Quindi ronavirus. Pare tuttavia un principio attivo più blando di una particolare attenzione deve essere posta per i sog- quelli precedentemente utilizzati, e in letteratura mostra getti con ipertiroidismo, ma l’utilizzo di questo collutorio comunque un’attività antivirale inferiore agli altri principi potrebbe anche rendere manifesti casi di ipertiroidismo attivi citati in questo studio e raccomandati per l’emer- latente o subclinico. Lo iodio che passa in circolo nel genza COVID-19. sangue può inoltre raggiungere il feto ed il latte materno, Gli oli essenziali sono sempre citati nella sola pubbli- pertanto l’utilizzo è sconsigliato fino alla trentaduesima cazione di Li e Coll.17, ma prevalentemente per le loro settimana di gravidanza e in allattamento. L’odontoiatra abilità note da decenni di abbattere la carica batterica dovrebbe quindi sempre sincerarsi del possibile stato di negli aerosol e sulle mucose orali. Sono definiti in grado gravidanza, anche per un utilizzo singolo del prodotto di penetrare i biofilm batterici e presentano una discreta come uno sciacquo preoperativo. È nota anche l’in- sostantività, sono facilmente reperibili sul mercato es- terazione con particolari farmaci come gli antidepres- sendo presenti anche nella grande distribuzione ed han- sivi a base di litio che, anche se non più recentissimi no un costo estremamente accessibile per il paziente. come farmaci, presentano ancora una larga diffusione Non presentano particolari effetti collaterali e possono nella popolazione dei pazienti affetti da depressione e essere utilizzati per periodi prolungati, anche quotidia- l’anamnesi del paziente deve essere incentrata anche namente. Contrariamente a quanto indicato in alcune su questo aspetto. Lo iodopovidone è inoltre sconsi- comunicazioni,1 Li e Coll.17 non specificano se gli oli gliato nei pazienti con insufficienza renale. Rimane poi essenziali da utilizzare debbano contenere o meno l’al- un aspetto molto particolare e rilevante: nel foglietto il- cool, anche perché l’alcool per avere qualche funzione 18
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
antisettica dovrebbe avere una concentrazione del 70%. è attiva altresì contro molti virus come quello dell’epatite
Quindi, sarebbe errato pensare che utilizzare un colluto- B e in particolare contro i virus con pericapside quali il
rio agli oli essenziali con alcool alle concentrazioni in cui virus dell’immunodeficienza umana HIV. Il pericapside o
esso è presente (massimo 26%) possa avere qualche “peplos” (detto anche “Envelope”, involucro) è lo strato
effetto maggiore sui virus rispetto a degli oli essenziali più esterno che ricopre alcuni tipi di virus. È posto ester-
senza alcool, poiché questo è già stato smentito per altri namente al capside ed è composto da un doppio strato
microrganismi e non esistono evidenze sui Coronavirus. di fosfolipidi, intervallati da numerose glicoproteine; tra il
La clorexidina è sicuramente il principio attivo più pre- pericapside e il capside si interpongono le proteine vi-
scritto dai dentisti e più noto anche ai pazienti. Nelle rus-specifiche della matrice virale, a costituire uno strato
prime pubblicazioni sul nuovo virus SARS-CoV-21,2,16,17 chiamato “tegumento”. I coronavirus sono un genere di
è stata messa in dubbio la sua efficacia, poiché non esi- virus a RNA che fanno parte della sottofamiglia Orthoco-
stono ancora studi che dimostrino tale azione, e perché ronavirinae, della famiglia Coronaviridae, del sottordine
il meccanismo di azione ha sicuramente un’attività sui Cornidovirineae, dell’ordine Nidovirales. Si tratta di virus
batteri, mentre sui virus la sua capacità di inattivazione dotati proprio di pericapside con un genoma a filamento
è poco verificabile in vivo. Alcuni importanti studi in vitro singolo a senso positivo e con un nucleocapside di sim-
hanno però mostrato un’attività inequivocabile su molte metria elicoidale. La dimensione genomica dei coronavi-
specie virali, anche a concentrazioni molto più basse di rus varia da circa 26 a 32 kilobasi, la più grande per un
quelle dei collutori comunemente utilizzati.46 virus a RNA. Se pertanto la Clorexidina è attiva contro i
Si ricorda quindi che in linea generale la Clorexidina virus con pericapside, si potrebbe dedurre che potreb-
come antisettico ha proprietà antimicrobiche ad ampio be essere attiva anche contro i virus del genere Corona
spettro, che include un’ampia serie di batteri e funghi ma come il SARS-CoV-2. Nella tabella 2 sono evidenziati i
Tabella 2. Sensibilità di diversi tipi di virus e concentrazione di clorexidina testate. In molti
casi l’attività antivirale della clorexidina si manifesta già a concentrazioni inferiori rispetto a
quelle normalmente presenti nei collutori (da 0,05 a 0,3%) e nei gel (fino a 1%).
Virus Famiglia Attività Clorexidina (%)
Respiratory syncytial virus Paramyxovirus + 0,25
Herpes hominis/simplex Herpesvirus + 0,25
Polio virus type 2 Enterovirus - 0,02
Adenovirus type 2 Adenovirus - 0,02
Equine infectious anaemia virus Retrovirus + 2,0
Variola virus (smallpox) Poxvirus + 2,0
Herpes simplex virus type 1/type 2 Herpesvirus + 0,02
Equine influenza virus Orthomyxovirus + 0,001
Hog cholera virus Togavirus + 0,001
Bovine viral diarrhoea Paramyxovirus + 0,001
Parainfluenza virus Paramyxovirus + 0,001
Transmissible gastroenteritis virus Coronavirus + 0,001
Rabies virus Rhabdovirus + 0,001
Canine distemper virus Paramyxovirus + 0,01
Infectious bronchitis virus Coronavirus + 0,01
Newcastle virus Paramyxovirus + 0,01
Pseudo rabies virus Herpesvirus + 0,01
Cytomegalovirus Herpesvirus + 0,1
Coxsackie virus Picornavirus - 0,4
Echo virus Picornavirus - 0,4
Human rota virus Reovirus - 1,5
Human immunodeficiency virus type I Retrovirus + 0,2
19BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M virus sensibili alla clorexidina secondo la revisione di effettuare uno sciacquo ma anche terminare con un Lim e Kam. gargarismo prima di sputare il collutorio. Questa pro- Rimane un ultimo, non indifferente aspetto da consi- cedura permetterebbe anche di avere un altro vantag- derare: data la particolare affinità del SARS-CoV-2 per gio: anche se i principi attivi sopra elencati non hanno i tessuti epiteliali delle ghiandole salivari, il virus può ri- ancora dimostrato con certezza la loro utilità contro il colonizzare la cavità orale già immediatamente dopo lo SARS-CoV-2, alcuni collutori come la clorexidina sono sciacquo attraverso le nuove gocce di saliva prodotte in grado di eliminare alcuni enzimi come le “proteasi”, dalle ghiandole infette.1 Tuttavia, la clorexidina è do- che i virus respiratori usano comunemente per facilitare tata di una elevata sostantività, ovvero una proprietà la loro replicazione. Essendo le proteasi localizzate so- intrinseca al principio attivo che può prolungare la per- prattutto nella zona tonsillare e faringea, il gargarismo sistenza e l’attività fino a 12 ore dopo lo sciacquo e ne permetterebbe una netta riduzione con benefici sul- che non ha uguali fra tutti gli altri principi attivi citati in la viremia e sulla replicazione. Non esiste in letteratura questo articolo. In pratica, la clorexidina rimarrebbe at- un consenso unanime su quella che dovrebbe esse- tiva nel cavo orale per molte ore dopo lo sciacquo, ed re una lunghezza ideale di un gargarismo, che nella una sua attività antivirale non sarebbe pertanto limitata maggior parte dei casi si attesta comunque intorno ai al solo momento dello sciacquo, come può accade- 30 secondi quando utilizzato come unica metodica re per il perossido di idrogeno o per lo iodopovidone, di utilizzo dell’antisettico. Dato che il gargarismo per ma neanche a poche ore come per il cetilpiridinio o gli contrastare il SARS-CoV-2 dovrebbe essere un com- oli essenziali. Se quindi l’attività della clorexidina può pletamento da eseguirsi unitamente ad uno sciacquo essere protratta nel tempo grazie alla sua sostantivi- di almeno 30 secondi (60 per la clorexidina) si ritiene tà, allora anche il virus SARS-CoV-2 secreto in cavità che un gargarismo di almeno 15 secondi possa essere orale nelle ore successive allo sciacquo può essere ragionevolmente sufficiente. soggetto all’attività antisettica. Questo farebbe della clorexidina un presidio irrinunciabile per la protezione Conclusioni dell’ambiente operativo e delle possibili contaminazioni crociate, ma anche per un potenziale controllo della In un momento in cui la conoscenza di quello che trasmissione a livello sociale. Rimane comunque pro- possa essere o meno efficace o utile contro il virus babile anche dopo gli sciacqui, nel paziente infetto, la SARS-CoV-2 è assolutamente incerta, l’adozione di presenza del virus nel cavo orale e nella saliva, renden- misure quanto più restrittive e razionali rappresenta do potenzialmente contaminante qualunque manovra l’unica possibile soluzione per attuare un modello di odontoiatrica che generi aerosol. prevenzione efficace. Le figure professionali come den- Un’ultima considerazione va fatta sulle modalità di tista ed igienista sono purtroppo quelle più esposte alla utilizzo di qualsiasi dei collutori sopra elencati. Nelle contaminazione virale e alla possibile infezione fra tutte pubblicazioni relative al SARS-CoV-216,17 si parla spe- le attività lavorative umane. L’adozione di dispositivi di cificatamente di sciacqui e soprattutto di gargarismi. Il protezione individuale adeguati a filtrare l’aria ambienta- gargarismo è già ritenuto molto importante nelle aree le e prevenire il contatto con goccioline respiratorie del ospedaliere di pneumologia per prevenire molte pol- paziente è fortemente raccomandata, ma può essere moniti, in quanto spesso i microrganismi trovano un implementata da procedure addizionali come gli sciac- terreno idoneo per la sopravvivenza e la replicazione qui preoperativi con antisettici. nelle prime vie aeree e nella zona tonsillare. L’espres- Per quanto descritto e considerato in questo articolo, sione più comunemente utilizzata in ambito pneumo- ed in base a quanto finora disponibile dalla letteratu- logico è “fermare il patogeno alle porte”, alludendo al ra e dalle linee guida nazionali ed internazionali per il fatto che è possibile tramite dei gargarismi tentare di SARS-CoV-2, relativamente ai collutori utilizzabili si può impedire che microrganismi presenti nel cavo orale considerare quanto segue: e nelle prime vie aeree possano diffondersi nella tra- • Non esiste un collutorio che abbia ad oggi una di- chea, nei bronchi e nei polmoni.48 Pertanto, prima di mostrazione scientifica di efficacia sul virus SARS- una seduta odontoiatrica il paziente dovrebbe non solo Cov-2 in cavità orale. Tutte le linee guida che 20
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
consigliano dei principi attivi sono basate su pro- • Lo sciacquo deve essere completato con un gar-
cessi deduttivi e su articoli riportanti attività contro garismo, in quanto il virus si localizza facilmente
altre tipologie di virus oppure contro il virus SARS- anche negli spazi tonsillari e nelle prime vie aeree,
CoV-2 ma non in ambiente orale. che potrebbe anche permettere una riduzione
• Perossido di Idrogeno 1% e Iodopovidone 1% non delle proteasi utilizzate dal virus per replicarsi.
hanno una prova certa di efficacia se usati come Dalle considerazioni sopra riportate si può concludere
collutori contro il virus SARS-CoV-2, ma il mec- che allo stato attuale delle conoscenze è fortemente
canismo di ossidazione che sta alla base del loro suggeribile utilizzare un doppio sciacquo preoperati-
funzionamento è in grado di inattivare numerosi vo comprendente un collutorio con meccanismo os-
virus e anche il SARS-CoV-2 da superfici e aree sidativo ed un collutorio con meccanismo antisettico
contaminate. ad ampio spettro.
• La clorexidina ha sicuramente dimostrato ampie Considerati i costi generali per paziente e professio-
capacità nel ridurre la presenza di microrganismi nista, disponibilità sul mercato, facilità di utilizzo, inte-
nell’aerosol prodotto dalle procedure odontoiatri- razioni ed effetti collaterali dei due principi utilizzabili,
che. È verosimile che la clorexidina abbia un’attività viene suggerito il seguente schema di preparazione
antivirale anche contro il virus SARS-CoV-2, avendo alla seduta:
dimostrato attività anche contro diverse specie di 1. Gargarismo con collutorio al perossido di idroge-
virus con capside lipofilo tra cui anche Coronavirus. no 1% per almeno 15 secondi con sciacquo fi-
• L’abbandono dello sciacquo preoperativo con clo- nale di 30 secondi. Effettuare prima il gargarismo
rexidina, anche in caso di sospetta inefficacia con- dello sciacquo permette di limitare la fastidiosa
tro il virus SARS-CoV-2, è considerato da molte formazione delle bolle di perossido durante l’u-
linee guida come non razionale, potendo comun- tilizzo. Al termine, non risciacquare con acqua e
que offrire una riduzione della quantità generale di proseguire immediatamente con:
microrganismi (batteri, funghi e altri virus) presenti 2. sciacquo con collutorio alla clorexidina 0,20%per
in cavità orali e negli aerosol. almeno 60 secondi con gargarismo finale di al-
• La clorexidina presenta una elevata sostantività, meno 15 secondi. Non risciacquare con acqua.
fino a 12 ore. Quindi anche il virus secreto in cavità In alternativa alla clorexidina 0,20% è possibile utiliz-
orale nelle ore successive allo sciacquo può esse- zare una clorexidina 0,30% che spesso viene sugge-
re potenzialmente soggetto all’attività antisettica e rita per lo sciacquo preoperativo in ambito chirurgico,
per un tempo molto prolungato. Non esiste tuttavia in quanto ha dimostrato di possedere una forte azione
un’evidenza a supporto di questo, pertanto ogni antisettica anche per tempi di sciacquo più ridotti. In
manovra odontoiatrica che genera aerosol va con- questo caso lo sciacquo può ragionevolmente durare
siderata potenzialmente contaminante. 30 secondi, ma sempre seguito da un gargarismo di
• Lo iodopovidone 1% è un farmaco ed il suo utiliz- 15 secondi.
zo presuppone considerazioni sullo stato di salute È importante rispettare la durata degli sciacqui e so-
del paziente. Gli effetti collaterali possono essere prattutto la sequenza sopra riportata. A differenza
rilevanti in caso di gravidanza, insufficienza rena- dello iodopovidone, il cui utilizzo unitamente ad altri
le, patologie della tiroide o terapie farmacologiche antisettici orali è sconsigliato,47 clorexidina e peros-
concomitanti. sido di idrogeno sono stati, in passato, associati in
• In alcuni protocolli per il SARS-CoV-2 viene con- disinfettanti, detergenti e collutori e non sembrano
sigliato uno sciacquo per 30” con iodopovidone, avere importanti interazioni tra loro.49 Va sottolineato
seguito da un altro sciacquo di 1 minuto con clo- che non è comunque opportuno unire i due prodotti in
rexidina. Tuttavia, nel foglietto illustrativo dello io- un unico sciacquo perché nessuno studio ha valutato
dopovidone viene sconsigliato l’uso concomitante se sia possibile in tale modo mantenere al massimo la
di altri collutori antisettici e pertanto questa pratica sostantività della clorexidina, che va opportunamente
del doppio sciacquo comprendente iodopovidone utilizzata come prodotto finale per poter perdurare più
dovrebbe essere sconsigliata. a lungo nel cavo orale.
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