Una febbre che non passa - Districarsi nella diagnostica differenziale della febbre di origine sconosciuta in pediatria - Società Italiana ...
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Caso clinico Titolo articolo anche lungo
[ Caso clinico ]
Una febbre che non passa
Enrico Cocchi,
Francesca Romano
Scuola di Specializzazione in Pediatria,
Università degli Studi di Torino,
Ospedale Infantile Regina Margherita,
Districarsi nella diagnostica differenziale della febbre
Torino di origine sconosciuta in pediatria.
126
Report clinico. Giulio, lattante di 8 me- mo quattro mesi prima durante un viaggio in
si, viene condotto in Pronto Soccorso per Tunisia, il secondo un mese prima, entrambi
febbre persistente. In anamnesi familiare della durata di circa 3 giorni risoltisi sponta-
AreaPediatrica | Vol. 19 | n. 3 | luglio–settembre 2018
segnalata artrite reumatoide nella madre, neamente. Viene inoltre riferito negli ultimi
non altre patologie di rilievo. Secondogenito mesi un calo ponderale di circa 1,5 kg.
di madre italiana e padre tunisino, nato a E.O: condizioni generali discrete, febbri-
termine da gravidanza fisiologica. In passato le. Pianto a tratti lamentoso, consolabile. La
riferita sempre buona salute. cute è rosea, pallida; le mucose sono aride.
Quando giunge alla nostra attenzione ha Obiettività cardiopolmonare nella norma.
febbre da 7 giorni, accompagnata da vomiti Addome globoso, trattabile, apparentemen-
frequenti e tosse. Due giorni prima era stato te dolorabile alla palpazione; polo splenico
visitato ed era stata posta diagnosi di otite palpabile all’arco costale, fegato ad 1-2 cm.
media acuta destra, trattata con cefalospo- Faringe, tonsille e membrane timpaniche i-
rina e betametasone per os senza beneficio. peremiche. Vigile, reattivo, non segni neu-
La febbre è elevata (fino a 40°C) e poco ropatologici.
responsiva al paracetamolo. I genitori riferi- Gli esami ematochimici (Tabella 1) ri-
scono due precedenti episodi febbrili: il pri- velano: incremento degli indici di flogosi,
Caso clinico Titolo articolo anche lungo
127
spiccata leucocitosi neutrofila, incremento Tabella 1. Esami ematochimici all’ingresso e dopo 24 ore.
di LDH ed allungamento del PT. Lo striscio All’ingresso Dopo 24 ore
periferico evidenzia grandi linfociti attivati e
AreaPediatrica | Vol. 19 | n. 3 | luglio–settembre 2018
Hb 9.4 8.6 g/dL
rare macropiastrine.
PLTS 401.000 393.000 /mm³
La radiografia dell’addome mostra im-
Leucociti 29.240 27.780 /mm³
portante stasi fecale, senza livelli idro-aerei
Neutrofili 17.980 14.890 /mm³
né falde di aria libera; l’ecografia non rileva
reperti patologici. La radiografia del tora- Linfociti 7.430 8.360 /mm³
ce mostra diffuso ispessimento delle pareti Monociti 1.810 2.440 /mm³
bronchiali associato ad alcune minute opaci- Eosinofili 500 2.000 /mm³
tà da infarcimento bronchiale, senza evidenti Striscio periferico Grandi linfociti attivati, rare macropiastrine.
focolai. Si avviano idratazione endovenosa INR 1.55 1.45
e terapia antibiotica con amoxicillina/acido PTT ratio 1.11 1.08
clavulanico, dopo raccolta di campioni per
PCR 66 56.4 mg/L
emocoltura ed urocoltura.
PCT 1.39 1.25 ng/mL
Visti il quadro di febbre persistente, il
LDH 1.376 986 UI/L
recente viaggio in Tunisia e l’aumento degliCaso clinico Una febbre che non passa
indici di flogosi, vengono eseguiti esami nel La febbre quantiferon permisero però di
sospetto di malattia infettiva: di origine sconosciuta scartare quest’ipotesi.
·
L ·
quantiferon ed intradermoreazione di
a febbre di origine scono- Malaria: troppo il tempo tra-
Mantoux
· sierologia per virus di Epstein Barr
sciuta (nota con l’acronimo scorso dal ritorno del viaggio,
· test di Widal Wright di FUO, Fever of Unknown senza contare che la malaria
· coprocoltura allargata (incluse Sal-
monella, Shigella e Campylobacter);
Origin) viene definita come una feb-
bre che persiste da almeno 7 giorni
non è endemica in Tunisia,
non c’era anemia e gli strisci
ricerca di rotavirus e adenovirus su fe- senza evidenza di focolaio ed eziolo- erano negativi.
·
ci; parassitologico e ricerca di giardia,
gia non chiarita nonostante adeguate Leishmania: mancavano ane-
entamoeba e yersinia
· emocoltura e ricerca di DNA microbico
indagini ospedaliere.1 mia e splenomegalia, da con-
su sangue Le principali cause di FUO sono siderare inoltre il basso rischio
· urocoltura. ascrivibili a malattie infettive, immu-
no-reumatologiche, oncoematologi-
di esposizione alla luce dell’età
del paziente.
Nell’ipotesi di una forma neoplastica vengo-
no anche dosate l’enolasi neuronale specifi-
che, oltre a forme autoinfiammatorie
o metaboliche, familiari ed ereditarie.
· Brucellosi: stesso discorso pre-
cedente; la reazione di Wright
ca (NSE) e le catecolamine urinarie. Tutti gli
esami sopracitati risultano negativi.
fu comunque negativa.
Durante la degenza vengono ripetuti l’e-
mocromo (con persistenza di leucocitosi),
· Meno frequentemente posso-
no essere responsabili di FUO
gli indici di flogosi (stazionari) e lo striscio di Diagnosi differenziale altri patogeni, come Coxiella
N
sangue periferico (normale in tre determina- el caso presentato ci tro- burnetii (febbre Q), Listeria,
zioni successive).
viamo di fronte ad una FUO Bartonella, Salmonella, Bor-
L’ecocardiogramma, in terza giornata di
ricovero, esclude vegetazioni valvolari, ma
in cui fra le principali diagnosi dif- rellia, Leptospira, Sifilide,
segnala lieve iperecogenicità della coronaria ferenziali furono inizialmente prese Rickettsia, Giardia, Toxopla-
di destra. in considerazione:2-4 sma, Amebiasi, EBV, CMV o
Nel frattempo, per la persistenza di feb- 1. malattie infettive: decisamente infezioni fungine (come l’Isto-
bre, si modifica la terapia antibiotica, sosti- le più frequenti nella fascia d’età plasmosi e la Coccidioidosi);
tuendola con ceftriaxone ev ed azitromicina
del paziente, allargando lo spettro forme che però furono escluse,
per os.
In quinta giornata di ricovero, al quarto
di possibili patogeni alla luce del alcune sulla base della clinica e
striscio periferico, vengono riscontrate cellu- recente viaggio in Nord-Africa. dell’anamnesi, altre dagli esiti
le immature. Viene quindi eseguito aspirato Tra le etiologie principali: di laboratorio.
midollare, che mostra 43% di blasti di aspet-
to mieloide, di linea verosimilmente mega-
· tubercolosi: potrebbe trattarsi
di infezione recente e in tal
2. Deficit immunitari: data l’età del
paziente poteva sorgere l’ipotesi
cariocitica, risultato confermato dallo studio
senso potrebbero deporre il di immunodeficienza sottostante,
citofluorimetrico. Alla valutazione in biologia
molecolare viene riscontrata la traslocazione
viaggio in un paese ad alta slatentizzatasi una volta esaurita
CBFA2T3-GLIS2 t(16;16). Le analisi condotte endemia, la tosse e l’arresto la protezione verticale. Oltre agli
128
su liquor risultano negative per blasti. di crescita; la negatività di Rx immunodeficit primari a questa
Viene posta diagnosi di leucemia mieloi- torace e soprattutto di PPD e età va considerata la neutropenia,
AreaPediatrica | Vol. 19 | n. 3 | luglio–settembre 2018
de acuta tipo M7, ad alto rischio, e iniziato per lo più secondaria ad un infe-
il trattamento chemioterapico secondo il
zione virale. Di fatto però un’im-
protocollo AIEOP LAM 2013/01, con pronta
defervescenza. Il protocollo prevede 2 cicli di
••• munodeficienza si tradurrebbe,
induzione e 2 cicli di consolidamento con ci- La febbre dal punto di vista clinico, in una
ratabina e metotrexate, seguiti da trapianto di origine sconosciuta malattia infettiva. Questa ipotesi
allogenico di cellule staminali emopoietiche. viene definita come fu comunque esclusa dagli esami
una febbre che persiste di laboratorio.
da almeno 7 giorni 3. Cause reumatologiche: vanno
senza evidenza di focolaio considerate la forma sistemica di
ed eziologia non chiarita artrite idiopatica giovanile o altre
nonostante adeguate forme autoimmuni, decisamente
indagini ospedaliere. rare però a questa età, mentre vaCaso clinico Una febbre che non passa
soprattutto esclusa la malattia di Punto di partenza
Kawasaki. Qui mancavano i segni essenziale
caratteristici, mentre un elemento è tenere a mente
a favore poteva essere la pur lieve le varie cause
iperecogenicità della coronaria de- potenzialmente
stra segnalata all’ecocardiogram- responsabili,
ma, oltre al fatto che nel lattante iniziando le indagini
non sono rare le forme atipiche. da quelle più probabili,
4. Forme ereditarie e genetiche: gravi ed urgenti.
possibili cause ereditarie, sempre •••
più spesso riscontrate responsabili
di FUO, sono le sindromi autoin-
fiammatorie, quali la febbre fami- Conclusioni
liare mediterranea (FMF), tumor
necrosis factor receptor–associa-
ted periodic syndrome (TRAPS),
I l caso presentato è un esem-
pio di FUO con dati clinico-la-
boratoristici vaghi, non deponenti
Bibliografia
1. Kliegman R, Stanton BF, St. Geme
JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson
la sindrome da iperIgD e le crio- sin da subito per una causa precisa. textbook of Pediatrics (19th Edition),
2011. Philadelphia: Elsevier Saudners,
pirinopatie. Dobbiamo anche La FUO costituisce molto spesso Chapter 170.
ricordare le patologie metaboli- una sfida per il medico e in parti- 2. Rigante D, Esposito S. A roadmap for
fever of unknown origin in children.
che, tra cui la malattia di Fabry. Si colare il pediatra: non esiste infatti Int J Immunopathol Pharmacol
tratta di cause nel complesso rare; un iter diagnostico univoco. Pun- 2013;26:315-26.
nel nostro paziente mancavano to di partenza essenziale è tenere a 3. Chusid MJ. Fever of unknown origin
in childhood. Pediatr Clin North Am
una storia familiare suggestiva e mente le varie cause potenzialmente 2017;64:205-30.
la presenza di quadri tipici, quali responsabili, iniziando le indagini 4. Tolan RW Jr. Fever of unknown
origin: a diagnostic approach to this
sierosite, rash o artralgie. Assenti da quelle più probabili, gravi ed ur- vexing problem. Clin Pediatr (Phila)
inoltre elementi clinici e dati di genti. Anamnesi ed esame obiettivo 2010;49:207-13.
laboratorio in linea con alterazio- sono spesso una buona guida. Nel
ni metaboliche. nostro caso, mentre l’obiettività e gli
5. Patologie oncoematologiche: iniziali esami laboratorio e strumen-
sempre da considerare la possi- tali non furono di grande aiuto, un
bilità di sottostante patologia ne- elemento anamnestico importante
oplastica, in particolare leucemie fu la significativa perdita di peso,
e linfomi, che possono presentar- iniziata alquanto prima dell’esor-
si con manifestazioni febbrili di dio della febbre. Da notare che la
difficile interpretazione. Il calo positività, magari casuale, di qual-
129
ponderale, l’anemia associata e cuno degli accertamenti sierologici
l’allungamento dei tempi di co- prima dell’esecuzione del quarto
AreaPediatrica | Vol. 19 | n. 3 | luglio–settembre 2018
agulazione costituivano elementi striscio avrebbe forse indotto a non
a favore. Gli strisci ripetutamen- procedere con ulteriori indagini, ri-
te negativi, come nel nostro ca- tardando così la diagnosi definitiva.
so, non permettono di escludere L’insegnamento di questo caso è la
completamente l’ipotesi; il pun- costante necessità di un’applicazione
tato (o biopsia) midollare diventa sistematica del ragionamento clini-
.
quindi dirimente. co-diagnostico, tenendo a mente
6. Cause farmacologiche: escluse risultati ed ipotesi magari inizial-
essendo la febbre insorta prima mente scartati
dell’assunzione di farmaci.
Gli autori dichiarano di non avere
alcun conflitto di interesse.Puoi anche leggere
