Transitare al VALUE-BASED CANCER CARE: dalla teoria agli strumenti - CIPOMO
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Cristina Giua
Transitare al VALUE-BASED CANCER CARE: dalla teoria agli strumenti
1 messaggio
OncoNews 25 novembre 2014 20:06
Rispondi a: r.e-magazine.26095.683859703@dm.dpsw.it
A: presidenza@cipomo.it
25 novembre 2014
Transitare al VALUE-BASED CANCER CARE: dalla teoria
agli strumenti
Non è stato certo un congresso né un
meeting oncologico quello tenutosi il 7 e 8
novembre 2014, a Cosenza. "Value-based
Cancer Care" (VBCC) è il titolo dato a
questo meltingpot metadisciplinare, basato
sull' apprendimento esperienziale e
focalizzato sulle problematiche relative
all'impiego dei farmaci a bersaglio.
In VBCC i partecipanti, medici oncologi e
farmacisti, hanno cercato di estendere il
concetto di personalizzazione delle cure
oncologiche dalla semplice evidence-based
Oncology, focalizzata solo su dati e
informazioni, alla più matura ed evoluta value-based Oncology - integrante,
rispetto ai dati e alle informazioni, modelli e principi degli stakeholders. Il
paradigma culturale di questo approccio è ben espresso dalla locuzione
"navigating the green cancer care", in cui si legano, in maniera bilanciata e
condivisa, le conoscenze dei pathway biomolecolari dell'Oncologia "di precisione"
(tumor-centered) con quelle cliniche dell'Oncologia "narrativa" (patient and family-
centered), amministrative dell'Oncologia "sostenibile" (society and environment-
centered) ed etiche dell'Oncologia responsabile (accountability-centered). In
sintonia con questi principi recentemente l'ASCO ha organizzato una "Cost of
Cancer Care Task Force" che mira ad individuare tool con cui riuscire a
raggiungere tali obiettivi.
Questo percorso educativo, gestito da facilitatori clinici (Nicola Silvestris , Bari e
Rosalbino Biamonte, Cosenza) farmacisti (Martina Minguzzi, Forlì) e
OncoNews metodologi (Luciano Sagliocca, Napoli), è partito dallo sviluppo dalla
conoscenza "insieme, dal basso e alla pari" con l'obiettivo di un consapevole e
Mensile di responsabile management di complessità delle soluzioni terapeutiche.
informazione del
Collegio Italiano dei Si è arrivati così alla costruzione in Aula Didattica di condivisi algoritmiPrimari Oncologi terapeutici personalizzati, relativi a scenari di pazienti con le più frequenti
Medici Ospedalieri neoplasie solide (colon, rene, melanoma, mammella e prostata), che
(CIPOMO) garantiscano la sostenibilità del massimo delle opportunità terapeutiche ad
ogni paziente con cancro ed in cui trovi anche giusto spazio la voce dei pazienti
rispetto a quelle 'pressioni' interventistiche eccessive anche da parte dei familiari,
25 novembre 2014 tipiche della nostra quotidianità clinica; e dove l'Health Technology Assessment
(HTA), il Risk Sharing, la selezione di priorità, la drug-day-therapy e la
condivisione partecipata vengano combinati per permettere nella pratica
Direttore quotidiana un assessment metadisciplinare e multidimensionale dei criteri di
Responsabile scelta terapeutica (clinico, di qualità di vita, etico, psico-sociale, economico,
Giorgio Albonetti sostenibile, organizzativo, regolatorio, ambientale, di sicurezza e di adherence) in
presenza di opzioni e punti di vista molteplici e/o controversi.
Direttore
Scientifico "Non esistono fatti puri, ma solo interpretazioni, cioè fatti interpretati dai soggetti
Gianpiero Fasola umani" F. Nietzsche
Comitato Salvatore Palazzo
Scientifico Vicepresidente Cipomo
Alessandro Bertolini
Mario Alberto Clerico
Gianpiero Fasola
Cristina Oliani
OMFT - Oncology Management Fast Track
Salvatore Palazzo
L'avvio del Corso "Oncology Management Fast Track" ha risposto alle
Coordinamento
attese. I giovani oncologi iscritti hanno potuto confrontare ad alto livello le
Editoriale
questioni strategiche emergenti dei Servizi S anitari, avviando un percorso
Giulia Bertoli
di formazione che li porterà pian piano ad acquisire conoscenze e
competenze indispensabili per esercitare, nel prossimo futuro, ruoli di
Collaborazione
guida.
Editoriale
La loro partecipazione, l'entusiasmo che ci hanno saputo trasmettere per
Agnese Codignola
questa opportunità, ripaga dello sforzo fatto per arrivare sino qui. Siamo
convinti che la prosecuzione dei lavori, i workshop tematici ed i progetti da
Direzione
sviluppare nelle rispettive sedi, costituiranno una occasione di crescita per
Commerciale
loro e per l'Oncologia.
dircom@lswr.it
Abbiamo di fronte problemi molto complessi, che a volte ci paiono
insuperabili: cerchiamo di trovare le soluzioni accrescendo la nostra
capacità di leggere la realtà e di progettare soluzioni.
CIPOMO augura a questi Colleghi di essere solo una prima avanguardia del
rinnovamento che iniziative come queste possono contribuire a
promuovere.
Gianpiero Fasola
© EDRA LSWR SpA Presidente CIPOMO
Sede legale:
Via Spadolini, 7
20141 Milano (Italy)
Registrazione del
Tribunale di Milano
n° 341 del
17/5/2004 ALTRE NOTIZIE
Troppi reinterventi sulla mammella
Accesso ai programmi di diagnosi precoce e alle cure più avanzate
Contro il melanoma metastatico meglio bloccare anche MEK
Nel carcinoma gastrico e gastroesofageo l'aggiunta di ramucirumab
migliora la sopravvivenza
Intensificare la chemio allunga la sopravvivenza ma ha un prezzo
I prossimi eventi patrocinati
SANITÀ E GESTIONE
Troppi reinterventi sulla mammellaUna donna su quattro, tra coloro che vengono sottoposte a una chirurgia
conservativa per un carcinoma mammario, viene in seguito rioperata, a volte
perché il primo intervento non è stato risolutivo, in altri casi inutilmente. Questo è
dovuto essenzialmente al fatto che non ci sono regole accettate da tutti i chirurghi
sull'esecuzione della prima operazione.
Il numero è emerso dall'analisi della storia clinica di tutte le pazienti operate negli
Stati Uniti, tra il 2004 e il 2010: in totale, oltre 316.000 donne con un carcinoma in
stadio da 0 a II; oltre 241.000 (cioè il 76,4% del totale) erano state sottoposte a
lumpectomia ed oltre 70.000 (pari al 23,6%) ad almeno un ulteriore intervento; tra
queste ultime, più di 46.000 (il 62,1%) aveva completato la lumpectomia, e più di
28.000 (il 37,9%) erano state sottoposte a una mastectomia.
Nel periodo in esame - si legge su JAMA Surgery - il tasso di reinterventi è
diminuito, passando dal 25,4 al 22,7%. Tra i fattori più significativamente
associati alla necessità di nuove operazioni vi sono state le dimensioni del
tumore e il sottotipo istologico; per ultimo, gli interventi sono stati ripetuti nel 26%
dei casi quando il centro di riferimento era accademico, contro il 22,4% per
l'ospedaliero.
In un commento pubblicato sullo stesso numero della rivista Julie Margenthaler
della Washington University School of Medicine, spiega: "La Society of
Surgical Oncology e l'American Society for Radiation Oncology hanno sviluppato
da tempo un consenso, supportato da una revisione sistematica dei dati, che si
può riassumere in questa frase: "no tumor on ink", per la definizione di margine
negativo di tumore mammario in stadio I o II.
E' tempo di applicarlo: abbiamo molte prove a sostegno del fatto che
interventi aggiuntivi sui tessuti prossimali ma negativi non apportino alcun
beneficio e, costituiscano persino uno spreco, una fonte di ansia per la malata e
di ritardo per l'avvio della chemioterapia, quando necessaria.
Fonte:
Repeat Surgery After Breast Conservation for the Treatment of Stage 0 to II
Breast Carcinoma
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Accesso ai programmi di diagnosi precoce e alle cure
più avanzate
Negli Stati Uniti, circa un decesso prematuro su due (cioè prima dei 65 anni) per
carcinoma del colon retto potrebbe essere evitato, se tutti i pazienti avessero
accesso ai programmi di diagnosi precoce ed alle cure più avanzate.
Nella fascia d'età compresa tra i 25 e i 64 anni, dove la copertura assicurativa
non è omogenea, si registrano infatti grandi disparità nella mortalità a seconda
dell'appartenenza ad una data minoranza, ad una fascia di popolazione e, in
generale, a un certo livello di benessere economico. Il dato, che riflette quanto
osservato anche in Europa negli studi EUROCARE, sulle differenze tra paesi
dell'ex blocco sovietico e paesi del nucleo storico dell'Europa, più ricchi, è
emerso dall'analisi dei dati di mortalità ufficiali in quella fascia di età per il periodo
2008-2010, risultati molto diversi e in generale peggiori negli stati del Sud,
rispetto a quelli del Nord, negli afroamericani e in tutte le persone dei ceti sociali
più disagiati. Con alcuni numeri clamorosi, in Nuovo Messico, per esempio, tra i
bianchi non ispanici la mortalità varia anche di tre volte a seconda del grado di
ricchezza e istruzione.
In generale, se tutti avessero avuto accesso agli stessi programmi di screening e
alle stesse cure, si sarebbero potute evitare 7,690 morti.
Come ricordato dagli autori, epidemiologi dell'American Cancer Society, sul
Journal of Clinical Oncology, oltre ad avere rapporti meno organici con il sistema
di prevenzione e terapia, le persone più svantaggiate sono anche quelle che
conducono uno stile di vita peggiore quanto a fumo, consumo di carni rosse,
sedentarietà ,e questo aumenta ulteriormente il rischio di morte prematura. C'èinsomma ancora molto da fare, negli Stati Uniti, come in Europa, per realizzare la
vera universalità delle cure.
Fonte:
Inequalities in Premature Death from Colorectal Cancer by State, J Clin Oncol
Published ahead of print November 10 2014
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FRESCHI DI STAMPA
Contro il melanoma metastatico meglio bloccare anche
MEK
L'aggiunta dell'inibitore di MEK trametinib a quello di BRAF dabrafenib nella
cura di pazienti non pretrattati con melanoma metastatico con mutazione di
BRAF V600E o V600K migliora il tempo alla progressione e il tasso di risposta
rispetto al solo dabrafenib, e anche - da quanto emerge a una prima analisi ad
interim - la sopravvivenza globale.
Lo studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, è stato condotto dagli
oncologi del Melanoma Institute Australia di Sydney su 423 pazienti afferenti
a oltre 110 centri oncologici australiani, tutti con malattia in stadio IIIC o IV, non
operabile, con mutazioni di BRAF V600E o V600K, randomizzati a ricevere
dabrafenib (150 mg due volte al dì) e trametinib (2 mg al dì) o dabrafenib e
placebo. La sopravvivenza libera da progressione è stata pari a 9,3 mesi nel
gruppo sottoposto alla combinazione e a 8,8 mesi in quello di controllo; le
sottoanalisi effettuate hanno mostrato sempre un esito migliore per i due farmaci,
tranne nel caso di pazienti con più di 65 anni o con meno di due lesioni.
Inoltre, il 20% dei malati sottoposti ai due inibitori ha avuto bisogno di un
successivo trattamento antitumorale, contro il 31% del gruppo di controllo, e il
19% dei primi ha proseguito la terapia usata nel trial, contro il 16% degli altri.
L'effetto tossico più comune in entrambi i gruppi è stato la piressia, seguito dalla
fatigue, dalla nausea, dalla cefalea, dall'artralgia, dalla diarrea, dai rash e
dall'ipertensione, in percentuali non molto diverse nei due gruppi tranne che nel
caso della piressia (51 versus 28% in trattati e controlli); gli effetti indesiderati
hanno portato a una diminuzione della dose nel 25% dei trattati e nel 13% dei
controlli, e all'abbandono della cura nel 49% e nel 33% dei pazienti,
rispettivamente, e a un'interruzione nel 9 e nel 5% dei malati, sempre
rispettivamente.
La conclusione degli autori è dunque che la combinazione migliora la
sopravvivenza libera da progressione in malati non pretrattati e con
mutazione di BRAF V600E o K.
Un breve commento a cura di CIPOMO: Lo studio ha raggiunto l'endpoint di
dimostrare che la doppietta aggiungerebbe qualcosa alla monoterapia. Tuttavia il
vantaggio ottenuto è di solo due settimane e il 50% dei malati sottoposti al doppio
trattamento è uscito dal programma per tossicità versus il 33% del braccio non
sperimentale. Sono senza dubbio necessarie ulteriori riflessioni sui dati esposti.
Fonte:
Long G et al. Combined BRAF and MEK Inhibition versus BRAF Inhibition Alone
in Melanoma.
New Engl J Med September 29, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1406037
Ulteriore approfondimento consigliato:
Improved Overall Survival in Metastatic Melanoma With Fir st-Line Dabrafenib
Plus Trametinib••••••••••••••••••••
Nel carcinoma gastrico e gastroesofageo l'aggiunta di
ramucirumab migliora la sopravvivenza
La FDA ha approvato la combinazione del monoclonale ramucirumab e
paclitaxel per il carcinoma gastrico e per l'adenocarcinoma della giunzione
gastroesofagea. L'anticorpo era stato approvato nello scorso mese di Aprile
come agente singolo per il trattamento degli stessi tumori in pazienti refrattari alle
terapie o in progressione, dopo una prima linea con chemioterapia a base di
platino o fluoropirimidine; ma, ora, l'agenzia statunitense ha deciso di ampliare
l'indicazione.
Il via libero è giunto dopo che sono stati resi noti i risultati di un trial chiamato I4-
IE-JVBE condotto in cieco, randomizzato e controllato contro placebo, nel quale
665 pazienti sono stati sottoposti a ricevere ramucirumab (8 mg/kg ogni due
settimane) con paclitaxel (80 mg/m2 una volta a settimana) per tre settimane ogni
28 giorni, oppure un placebo, più il taxano.
Ciò che emerso è un prolungamento statisticamente significativo della
sopravvivenza nei malati trattati con la combinazione, con una sopravvivenza
mediana pari a 9,6 mesi per questi ultimi, a fronte dei 7,4 mesi ottenuti nei malati
di controllo; lo stesso si è visto nella sopravvivenza libera da progressione.
Per quanto riguarda la tossicità, valutata in tutti coloro che avevano completato
almeno un ciclo, gli effetti più frequenti sono stati la fatigue/astenia, la
neutropenia, la diarrea e l'epistassi, insieme alla neutropenia febbrile e non.
Sulla base di questi dati, la FDA ha approvato l'associazione, con il seguente
schema: ramucirumab 8 mg/kg i.v. ogni due settimane e paclitaxel 80 mg/m2 i.v.
una volta a settimana per tre settimane ogni 28 giorni. Il trattamento deve essere
continuato fino ai segni di progressione o ad una tossicità eccessiva.
Fonte:
FDA Approves Ramucirumab in Combination With Paclitaxel for Advanced
Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma
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Intensificare la chemio allunga la sopravvivenza ma ha
un prezzo
Uno studio italiano, coordinato dall'Azienda Ospedaliero - Universitaria di Pisa
e pubblicato sul New England Journal of Medicine, propone, per il trattamento
dei malati di carcinoma del colon metastatico, il FOLFOXIRI (5-fluorouracile -
5-FU, leucovorin, oxaliplatino, irinotecan) unito al bevacizumab, che
allungherebbe la sopravvivenza rispetto al classico FOLFIRI (5-FU, leucovorin,
irintecan), sempre con il bevacizumab.
Il trial ha coinvolto oltre 500 pazienti di 34 centri italiani, con tumore inoperabile
e non pretrattati ma, solo nel 12,6% dei casi sottoposti a chemioterapia
adiuvante all'inizio del trial. Tutti sono stati avviati ad un massimo di 12 cicli di
uno dei due schemi, seguiti da 5-FU più bevacizumab fino a progressione.
Il risultato è stato un guadagno di 2,4 mesi nel tempo alla progressione, passata
da 9,7 a 12,1 mesi, unito ad un aumento del 12% del tasso di risposta (passato
dal 53 al 65%) e ad un allungamento non significativo, di 5,2 mesi, della
sopravvivenza globale (passata da 25,8 a 31 mesi).
L'intensificazione del trattamento sembra dunque avere un effetto terapeutico,tuttavia con l'efficacia aumenta anche la tossicità di grado 3 e 4, consistente
soprattutto in neurotossicità, stomatite, diarrea e neutropenia.
In particolare, la neutropenia di grado 3-4 è stata riscontrata nel 50% dei pazienti
trattati con FOLFOXIRI contro il 20,5% di quelli sottoposti a FOLFIRI; la stessa
tendenza si è vista con gli altri eventi: diarrea (18,8 versus 10,6%), neutropenia
febbrile (8,8 versus 6,3%), stomatite (8,8 versus 4,3%) e neuropatia periferica
(5,2 versus 0%).
Secondo gli autori, è fondamentale controllare la tossicità, per cogliere quanto
prima le manifestazioni più gravi e riuscire così a preservare i possibili benefici.
Fonte:
Loupakis F et al. Initial Therapy with FOLFOXIRI and Bevacizumab for Metastatic
Colorectal Cancer
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EVENTI
I prossimi eventi patrocinati
27.11.2014, PADOVA - 1° Congresso Regionale Fonicap
28.11.2014, CATANIA - Negoziare il budget in oncologia
29.11.2014, ALZANO LOMBARDO - Nuove Frontiere in Oncologia
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