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Prima linea Covid-19
Ecografia in urgenza
Versione 1.0 – 08 aprile 2020
Autori: Gian A. Cibinel ASL Torino 3, Unità di Crisi Covid-19 Regione Piemonte
Stefano Paglia UOC Pronto Soccorso, ASST Lodi
Andrea Magnacavallo UO PS OBI e Medicina d’Urgenza, AUSL Piacenza
Vito Cianci UOC Accettazione e Pronto Soccorso, AOU Padova
Cristiano Perani UO Pronto Soccorso ASST Spedali Civili di Brescia
Francesca Cortellaro UO Pronto Soccorso ASST Ospedale San Paolo, Milano
L’impiego dell’ecografia toracica nella valutazione e nella gestione dei pazienti con sospetta Covid-19
(malattia da Coronavirus 2019) viene presentato secondo l’approccio I-AIM (Indicazione, Acquisizione,
Interpretazione, Management). [1]
Le raccomandazioni che seguono derivano da un consenso tra esperti integrato con la pratica clinico-
ecografica su alcune centinaia di casi; le evidenze sull’argomento sono limitate, e in parte derivano
dall’impiego dell’ecografia in altre patologie polmonari interstiziali e dall’utilizzo della TAC nella Covid-19.
Le raccomandazioni potranno essere modificate e integrate in base a nuove evidenze.
INDICAZIONE
L’ecografia toracica è indicata nei pazienti con sospetta Covid-19, con tre obiettivi:
- diagnosi;
- monitoraggio;
- valutazione prognostica.
L’ecografia toracica dovrebbe essere integrata dall’ecografia cardio-vascolare per la valutazione dello stato
volemico e per la ricerca di segni di sovraccarico del ventricolo destro e di altre complicanze (miocardite e
malattia trombo-embolica venosa), qualora clinicamente indicato.
ACQUISIZIONE
TORACE
Trasduttore > sonda convex a media frequenza ed eventualmente sonda lineare ad alta frequenza - la sonda
convex è sufficiente nella grande maggioranza dei casi
Scansioni > scansioni su 6 aree toraciche per ogni lato (2 anteriori, 2 laterali e 2 posteriori) - piano di scansione
sia coincidente con gli spazi intercostali che trasversale
Obiettivo > Esame della linea pleurica (aspetto e movimento) e del reperto riferibile al parenchima (artefatti
o immagini tissutali); valutazione del contenuto pleurico (spazio virtuale, gas o fluido)
Segreteria Nazionale
Via Valprato, 68 – 10155 Torino
Tel. 02 67077483
segreteria@simeu.it
CUORE Trasduttore > sonda settoriale a bassa frequenza Scansioni > scansioni dalle finestre standard (sottocostale, apicale, parasternale) Obiettivo > esame delle dimensioni e della funzione sistolica del ventricolo destro e del ventricolo sinistro; ricerca di eventuale versamento pericardico; valutazione del calibro e delle variazioni respiratorie della vena cava inferiore VASI VENOSI Trasduttore > sonda lineare ad alta frequenza Scansioni > scansioni all’inguine e al poplite + eventuali scansioni a livello della coscia e della gamba, degli arti superiori e del collo Obiettivi > verifica della comprimibilità dei vasi e ricerca di eventuale materiale ecogeno intraluminale L’esame ecografico può essere eseguito con apparecchiature di livello tecnologico alto, medio o anche basso, non essendo indispensabili elevate risoluzioni; è adeguata la rappresentazione 2D (bidimensionale), mentre non sono vincolanti le metodiche M-mode e Doppler; se disponibile è da selezionare il preset dedicato per il polmone, in modo da migliorare la qualità delle immagini. Nell’acquisizione delle immagini è necessario evitare la contaminazione delle sonde, che possono essere protette all’interno di sacchetti di materiale plastico trasparente o avvolte in pellicola; i presidi impiegati per la protezione delle sonde devono essere eliminati e sostituiti passando da un paziente ad un altro, mentre le sonde devono essere pulite e sanificate attentamente (seguendo le indicazioni delle ditte produttrici e le evidenze scientifiche pubblicate) [2]. E’ consigliabile l’impiego di sonde “wireless” o di ecografi palmari (se disponibili), per il minore impegno spaziale e per la maggiore facilità nella protezione e nella disinfezione dei componenti. Le sonde multifunzione/multifrequenza, se disponibili, hanno il vantaggio di consentire il completamento di un esame multidistrettuale senza sostituire il trasduttore. Se la tecnologia disponibile lo consente sono da attivare la registrazione, l’archiviazione e anche la trasmissione a distanza delle immagini e dei video-clip, per la raccolta di dati, per la verifica successiva ed eventualmente per la refertazione/consultazione in remoto.
INTERPRETAZIONE DEI REPERTI PATOLOGICI
REPERTI TORACICI
Alterazioni tipiche [3-10]
- Artefatti verticali (linee B) multipli (3 o più per campo) o confluenti (“white lung”) bilaterali, più frequenti
in sede posteriore basale, a distribuzione in genere asimmetrica con presenza di aree di risparmio
- Consolidamenti parenchimali periferici con dimensioni variabili (anche ampie) e con distribuzione
analoga a quella dell’interessamento interstiziale
- Linea pleurica irregolare con ispessimenti e discontinuità; consolidamenti sub-pleurici associati di piccole
dimensioni e forma variabile; riduzione del movimento (“sliding”) nei casi con interessamento
parenchimale più esteso (“polmone pesante”)
- Il grado di impegno parenchimale può essere valutato semiquantitativamente attribuendo un punteggio
da 0 a 3 per ciascuna delle 12 aree esaminate (6 a destra e 6 a sinistra)
o 0 – normale
o 1 – linee B ≥ 3 per campo
o 2 – linee B confluenti (“white lung”)
o 3 – consolidamenti
DX SN
ANT ANT
LAT
LAT
POST POST
Alterazioni occasionali
- Versamenti pleurici
- PneumotoraceLe alterazioni TAC nella Covid-19 sono state descritte in dettaglio: opacità a “vetro smerigliato”,
consolidamenti multipli, ispessimento pleurico, dilatazione vascolare, distribuzione prevalentemente
periferica non omogenea e bilaterale, maggiore interessamento delle aree posteriori basali [11-15].
In generale nelle patologie polmonari le alterazioni osservabili all’ecografia correlano strettamente con quelle
evidenziate alla TAC; l’accuratezza diagnostica dell’ecografia è nettamente superiore a quella della
radiografia standard del torace [16-19], mentre la TAC rimane in “gold standard”.
I reperti patologici ecografici nella Covid-19 riproducono nella distribuzione quanto si osserva alla TAC. Gli
artefatti verticali (linee B multiple o confluenti) sono la conseguenza del processo infettivo-infiammatorio a
carico dell’interstizio (con maggiore interessamento periferico) e corrispondono alle opacità a vetro
smerigliato della TAC; anche l’irregolarità della linea pleurica dipende dal processo infettivo-infiammatorio
che si estende alle aree sub-pleuriche; la presenza di consolidamenti è espressione dell’interessamento
alveolare. L’entità dell’interessamento interstizio-alveolare correla con il grado di compromissione funzionale.
L’indagine ecografica è molto sensibile per l’interessamento parenchimale (sensibilità superiore alla
radiografia e vicina a quella della TAC), ma la diagnostica per immagini (inclusa la TAC) può essere negativa
in molti pazienti (fino al 50%) con infezione in fase iniziale o di lieve-modesta entità [13, 20-22]; i reperti
patologici parenchimali possono peraltro essere riscontrati anche in pazienti pauci-asintomatici, come
documentato per la TAC [23-26].
Il riscontro di versamenti pleurici è poco frequente, in genere associato a insufficienza cardiaca nelle fasi più
avanzate della malattia o a bilancio idrico positivo.
Lo pneumotorace può complicare in rari casi il trattamento di supporto respiratorio con pressioni positive; i
segni ecografici consistono nell’assenza di movimento della linea pleurica e di artefatti verticali (elementi
predittivi) e nella presenza del “lung point” (elemento patognomonico).
REPERTI CARDIACI
- Iniziale frequente normo-ipercinesia miocardica ventricolare, nei pazienti senza patologie cardiache pre-
esistenti
- Possibile evoluzione, nei quadri avanzati e complicati, in ipocinesia ventricolare destra, associata a
dilatazione, o ipocinesia ventricolare sinistra (in genere non associata a dilatazione)
- Vena cava inferiore spesso inizialmente normale o di calibro ridotto, con successiva possibile dilatazione
associata a ridotte escursioni respiratorie
- Possibile riscontro di masse nelle cavità di destra
Il reperto iniziale cardiaco e cavale dipende dalla frequente disidratazione associata alla febbre e
all’iperventilazione.
La disfunzione del ventricolo destro, con quadro indicativo per cuore polmonare acuto (ventricolo dilatato e
ipocinetico, con maggiore interessamento dei segmenti medi) è conseguenza dell’aumento critico del post-
carico dovuto al processo patologico polmonare (con frequente evoluzione in ARDS); in alcuni casi il cuore
polmonare acuto può essere secondario anche ad embolia polmonare (a volte con evidenza di trombi in
transito nelle cavità destre) o alle modalità di ventilazione (PEEP elevata). Alla disfunzione ventricolare destra
si associa la dilatazione della vena cava inferiore con ridotte/abolite escursioni respiratorie. Il reperto cavale
inferiore deve essere interpretato considerando anche l’eventuale supporto respiratorio in atto (CPAP, NIV,
ventilazione invasiva).La disfunzione del ventricolo sinistro con ipocinesia grave, di frequente senza dilatazione, può essere secondaria a miocardite fulminante, spesso associata ad aritmie (fibrillazione atriale in particolare) e a marcato aumento della troponina. [27, 28] REPERTI VENOSI - Incomprimibilità dei vasi venosi - Materiale ecogeno intraluminale Il riscontro di incomprimibilità dei vasi venosi degli arti o del collo o di materiale ecogeno intraluminale è conseguente alla presenza di trombi venosi. MANAGEMENT L’impiego dell’ecografia influisce sulla gestione diretta dei singoli pazienti (diagnosi, destinazione, orientamento terapeutico, monitoraggio, valutazione prognostica), ma impatta anche su diversi aspetti sanitari generali e organizzativi (contenimento del rischio infettivo, tempi di processo, uso delle risorse), che sono decisivi per combattere l’epidemia Covid-19. DIAGNOSI Malattia di base - Nei contesti epidemici, quando i pazienti si presentano con sindrome respiratoria acuta (tosse e/o dispnea) e/o febbre, il reperto ecografico caratteristico di impegno interstiziale tipico con o senza consolidamenti, in assenza di alterazioni/disfunzioni del cuore di sinistra, è altamente predittivo per Covid-19 - La sensibilità del reperto clinico associato alla diagnostica per immagini positiva tipica è superiore a quella del tampone naso-faringeo per la ricerca del virus, come dimostrato per la TAC [23-26] - L’assenza di alterazioni pleuro-polmonari alla diagnostica per immagini, evenienza frequente nella prima fase della malattia, non permette di escludere una Covid-19, come dimostrato per la TAC [13, 20-22] - Nella minoranza di pazienti che presentano prevalente localizzazione centrale delle aree patologiche l’ecografia ha sensibilità minore della TAC e può sottostimare l’entità dell’interessamento parenchimale Complicazioni Embolia e infarto polmonare - L’embolia polmonare deve essere sospettata in caso di rapido/improvviso deterioramento respiratorio o circolatorio e si può confermare alla valutazione ecografica con riscontro di trombosi venosa profonda o di trombi in transito nelle cavità di destra o all’interno delle arterie polmonari - I segni di sovraccarico acuto del ventricolo destro (dilatazione e ipo-acinesia miocardica) sono predittivi di embolia polmonare solo se di sicura nuova improvvisa insorgenza. - Il riscontro di consolidamenti triangolari con base pleurica, ipo-anecogeni e privi di spot iperecogeni e di broncogramma areo, è sospetto per infarto polmonare, e può orientare al completamento diagnostico TAC con mdc.
Pneumotorace
- Lo pneumotorace può essere sospettato in caso di peggioramento degli scambi gassosi in pazienti con
supporto respiratorio a pressione positiva (CPAP, NIV, ventilazione meccanica invasiva); i segni ecografici
consistono nell’assenza di movimento della linea pleurica e di artefatti verticali (elementi predittivi) e
nella presenza del “lung point” (elemento patognomonico)
Miocardite
- La miocardite fulminante può complicare fino ad 1/3 dei casi gravi di Covid-19 [28], si associa ad
incremento marcato della troponina, e presenta un quadro ecografico con grave ipocinesia ventricolare
sinistra globale, spesso non associata a dilatazione della cavità
DESTINAZIONE
- In pazienti COVID positivi pauci-asintomatici e senza insufficienza respiratoria (a riposo e dopo walking
test), la presenza di impegno interstiziale minore basale posteriore non controindica la gestione
domiciliare con sorveglianza attiva
- In caso di impegno interstizio-alveolare più esteso o più importante (linee B confluenti o consolidamenti)
è opportuno considerare l’osservazione del paziente per 24-48 ore (OBI) prima della dimissione, anche in
assenza di insufficienza respiratoria
- Un quadro ecografico indicativo per lieve-modesto impegno parenchimale periferico non può,
indipendentemente dal quadro clinico, orientare alla dimissione del paziente; lo stato della funzionalità
respiratoria, le condizioni generali (incluse le copatologie) e la stima del rischio evolutivo in rapporto alla
fase della malattia, prevalgono sulla diagnostica per immagini per informare le decisioni relative alla
gestione/destinazione del paziente
MONITORAGGIO
- È indicato un monitoraggio ecografico quotidiano (o biquotidiano) del quadro polmonare, con
valutazione dello score di impegno parenchimale, da associare al monitoraggio della funzionalità
respiratoria, in modo da ottenere un monitoraggio integrato clinico-strumentale più accurato
- Sono inoltre da monitorizzare la funzione sistolica ventricolare destra e sinistra e lo stato di riempimento
della vena cava inferiore
VALUTAZIONE PROGNOSTICA
- Il grado di impegno parenchimale (valutabile semi-quantitativamente con lo score a punti) correla con la
prognosi, che risulta peggiore quando prevalgono l’interessamento interstiziale maggiore (linee B
confluenti – “white lung”) e il coinvolgimento alveovare (consolidamenti)
- La diminuzione nel tempo del grado di impegno parenchimale è predittiva per evoluzione positiva,
mentre l’aumento dell’impegno, con estensione alle aree anteriori, correla con prognosi peggiore e con
la necessità di supporto respiratorio (CPAP, NIV e/o ventilazione invasiva)
- Il riscontro di segni di sovraccarico acuto del ventricolo destro è predittivo di prognosi peggioreTERAPIA
- La presenza di impegno parenchimale maggiore (interstizio-alveolare), in progressione e/o in estensione
ai campi antero-superiori può essere uno degli elementi per considerare un anticipo delle diverse
modalità di supporto alla funzione respiratoria (CPAP, NIV, ventilazione invasiva) e un orientamento alla
terapia antinfiammatoria (steroidi, tocilizumab e altri)
- Nei casi gravi con impegno interstiziale prevalente, senza consolidamenti rilevanti, è da considerare un
supporto respiratorio con PEEP non superiore a 10 cm H2O, data la reclutabilità alveolare minore e il
rischio maggiore di compromissione emodinamica
- La prevalenza netta dei consolidamenti rispetto all’impegno interstiziale, con associate irregolarità e
interruzioni della linea pleurica, correlando con la riduzione del contenuto aereo polmonare e della
compliance, orienta a modalità di ventilazione con PEEP anche > 10 cm H2O, e alla pronazione [29]
- In corso di ventilazione invasiva l’ecografia può essere impiegata per verificare il livello di reclutamento
alveolare in rapporto ai parametri ventilatori e per prevedere la possibilità di mantenimento della
ventilazione spontanea durante le fasi di svezzamento
- Lo stato di riempimento della vena cava inferiore e delle cavità cardiache valutato con l’ecografia fornisce
elementi utili per la gestione del bilancio idrico (somministrazione di fluidi e terapia diuretica)
ASPETTI SANITARI GENERALI E ORGANIZZATIVI
L’uso dell’ecografia, oltre a migliorare la gestione dei pazienti con sospetta o accertata Covid-19, comporta
alcuni vantaggi sanitari generali e organizzativi, relativi alla possibilità di accesso per la popolazione, alla
riduzione dei tempi di processo, all’impiego ottimale delle risorse e al contenimento del rischio infettivo.
Tra i vantaggi più rilevanti sono da ricordare:
- fattibilità in qualunque contesto, ospedaliero o extra-ospedaliero, anche in aree remote e disagiate con
bassa disponibilità di altre risorse umane e/o strumentali
- basso costo
- assenza di esposizione alle radiazioni ionizzanti
- riduzione dei tempi necessari per ottenere informazioni mediante la diagnostica per immagini
- risparmio di tempo/operatore
- riduzione del numero di operatori necessari alla valutazione dei pazienti, con diminuito rischio di
trasmissione della malattia
- limitazione degli spostamenti in ambito territoriale o all’interno dell’Ospedale per effettuazione della
diagnostica per immagini, con diminuito rischio di trasmissione della malattia
- aderenza ai principi della risposta in situazioni di maxi-emergenza, in cui lo sbilanciamento tra risorse
disponibili e necessità del paziente e del contesto operativo si realizza con maggiore frequenza [29]BIBLIOGRAFIA
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ALLEGATO
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