TIA: stratificazione del rischio - Dr Marco Longoni ASST Niguarda Neurologia e Stroke-Unit - EcoCardioChirurgia

TIA: stratificazione del rischio

         Dr Marco Longoni
          ASST Niguarda
       Neurologia e Stroke-Unit

Disclosure

Cos’è il TIA?
Definizione “time based”:
deficit neurologico focale a comparsa improvvisa
  e genesi vascolare che dura meno di 24 ore (in
  genere 60 minuti)

Definizione “tissue base”
deficit neurologico focale a comparsa improvvisa
  e genesi vascolare in assenza di lesioni
  cerebrali al neuroimaging

Cosa non è il TIA

Validation of Emergency and Final Diagnosis Coding in Transient Ischemic
                 Attack: South Western Sydney Transient Ischemic Attack Study

Conclusioni:
metà delle diagnosi di TIA effettuate in Pronto Soccorso venivano confermate alla
  dimissione (45% mimics)

nei casi sottoposti a valutazione neurologica precoce risulta bassa la percentuale di
  diagnosi non confermate per TIA, Stroke, TIA-mimics

                                                            Ghia D, et al, Neuroepidemiology 2010;35:53-58

Rischio del paziente con TIA
Fino al 2010 si è sempre detto che il paziente con
  TIA ha rischio fino al 10-20% annuo di
  sviluppare uno stroke e che questo rischio è
  maggiore nei primi giorni dall’evento

Ma nel 2018?

All studies showed that patients managed in TIA clinics
         had lower rates of stroke at 90 days!!!

Modello Urgent Care in Cliniche Specializzate
                Stroke Prevention Clinics (SPCs) – Ontario Canada

More diagnostic evaluations and treatments
1-year mortality significantly lower in patients referred to SPCs (7.2% vs 9.6%)

TIA: stratificazione del rischio
Linee Guida (NICE 2013):

Sospetto di TIA (utilizzo FAST) esordito entro 72
 ore deve essere stratificato per ABCD2 score:

se alto rischio valutazione immediata

se basso rischio entro 7 giorni

Stratificazione del Rischio
               ABCD2 SCORE

– Age > 60 yrs                       =1
– Blood pressure (≥ 140/90)          =1
– Clinical features:
   Focal weakness                    =2
   Isolated speech disturbance = 1
– Duration of symptoms
   >60 min                           =2

ABCD2 SCORE
               SCORE < 4                                           SCORE ≥ 4
(basso rischio) → valutazione del paziente in        (elevato/moderato rischio) → necessaria
     urgenza differita (non più di 7 gg)                   immediata ospedalizzazione
       Rischio Recidiva 1.2%                          Rischio Recidiva 5.9%-11.7%

              L’ABCD2 score presenta però delle criticità:
             se non utilizzata da Medici Specialisti, può risultare poco attendibile
dai dati in letteratura emerge che in 1/3 dei pazienti con TIA-Mimics hanno valori di ABCD2>4
  bassi punteggi di ABCD2 possono indurre a sottovalutare pazienti che presentano stenosi
                        carotidee o patologie a rischio cardioembolico (22%)

              sintomi vertebro-basilari non rappresentati nel calcolo del rischio

A total of 22% of strokes occurred in patients with an ABCD2 score of less than 4

2000   2005   2007   2008   2010   2010   2010   2012

ABCD3-I

ABCD2
            ABCD2

ABCD3
            D(3)UAL TIA (within 7 days)

            DWI lesion
ABCD3-I

            Carotid stenosis

   33.4% had an acute
    cerebral infarction on
    cerebral imaging (CT o
    DWI)


   the initial evaluation
    identified ≥ 1 extra-or
    intracranial stenosis ≥50%
    or occlusion in 23.2% of
    cases

   atrial fibrillation or flutter in
    10.4% (5% new diagnosis),

   MRI non è cost effective nella gestione del TIA eccetto

TIA FAST-TRACK

Rapido inquadramento diagnostico e Diagnosi Differenziale:
TIA Mimics / Minor Stroke / TIA Chamaleons / altra patologia
Valutazione e Stratificazione del Rischio di recidive
per TIA/eventi maggiori a breve e lungo termine
Scelta della Terapia ottimale durante la fase di accertamento
Riduzione dei tempi di degenza e ottimizzazione del consumo di risorse

   Diagnostica Strumentale:
   Ecodoppler TSA/ Ecodoppler Transcranico
   TC encefalo ed AngioTC
   DWI ed Angio RMN
   Ecocardio TT/ ECG/ ECG holter

Gestione del TIA
                    Cost effectivness
                     Dimissione     Ricovero (48h)

Costi                $0             $696

Stroke nelle prime
                     4.2%           4.2%
48 ore

Utilizzo t-PA        8.2%           53.3%

Proporzione
                     0.3%           2.2%
sottoposta a t-PA

Ricovero?

 Il ricovero nei pazienti con TIA per 48 ore non è
  cost-effective solo in funzione dell’aumento di
  uso del t-PA
 Permette inoltre:

Rapido work-up
Maggior compliance terapeutica
Monitoraggio cardiaco

Utilità del monitoraggio cardiaco

   La FA parossistica viene identificata in circa il
    2% dei pazienti durante il monitoraggio delle
    prime 24 ore
   Questi pazienti hanno maggior rischio di
    recidiva (19% ad 1 anno)
   Gli stroke associati a cardioembolismo sono in
    genere più severi

Gestione a Niguarda (IDEALE)
 In PS: ECG, esami ematici, valutazione neurologica
  con score clinico (ABCD2/3), TAC encefalo ed
  Ecodoppler TSA
 Eventuale AngioTC (dual TIA e v-b).
 Inizio di terapia antiaggregante in PS
 Ricovero in neurologia :
Monitoraggio per almeno 24 ore di ECG e PA
Terapia di prevenzione secondaria (statina, ACE-I…)
Ecocidio TT

In caso di sovraffollamento
OBI con monitoraggio ECG 24 ore, PA e rivalutazione
  neurologica pre-dimissione

Conclusioni

   Il TIA è una urgenza neurologica la cui gestione è
    “tempo-dipendente”
   Il ricovero/osservazione breve, indipendentemente
    dal profilo di rischio, è auspicabile e cost-effective
    se la gestione è rapida
   ABCD2 score e le metodiche di imaging sono
    ottimi strumenti per la stratificazione del rischio
    cerebrovascolare ma non sostituiscono il ruolo
    dello specialista neurologo (MIMICS)

Grazie per l’attenzione

marco.longoni@ospedaleniguarda.it