TERAPIA SINTOMATICA E DI PROFILASSI DELLA CEFALEA A GRAPPOLO - DR.SSA MARTA ALLENA
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
TERAPIA SINTOMATICA E DI PROFILASSI DELLA
CEFALEA A GRAPPOLO
DR.SSA MARTA ALLENA
PAVIA HEADACHE SCIENCE CENTER
UOS DIAGNOSI E CURA DELLE CEFALEE
MARTA ALLENA - Disclosures
Consultant Speaker Panels Advisory Board
Eli-Lilly & Company X X
TEVA X X
2
CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE CEFALALGIE TRIGEMINO-AUTONOMICHE
3.1 Cefalea a grappolo (CH) – [3.1.1 ECH; 3.1.2 CCH]
3.2 Hemicrania parossistica – [3.2.1 EPH; 3.2.2 CPH]
3.3.1 Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with Conjuntival injection and
Tearing (SUNCT) -- [3.3.1.1 SUNCT episodica; 3.3.1.2 SUNCT cronica]
3.3.2 Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic
symptoms (SUNA)- [3.3.2.1 SUNA episodica; 3.3.2.2 SUNA cronica ]
3.4 Hemicrania Continua
3.5 Probabile cefalalgia trigemino-autonomica – [3.5.1 probable CH; 3.5.2 probable PH;
3.5.3 probable SUNCT; 3.5.4 probable Hemicrania Continua]
ICHD III, 2018
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA CEFALEA E GRAPPOLO E DELLE TACS
Burisk MJ, 2019
4
TRATTAMENTO DELLE TACs
Similarità INDIRIZZO COMUNE Trattamenti
-Dolore unilaterale cliniche O DIFFERENTE? differenti
-Sintomi autonomi craniali
omolaterali
Verapamil – Litio Antiepilettici Indometacina
CH ? SUNCT CPH HC
Triptani M
TRATTAMENTO DELLA CH e DELLE TACs
DIFFICOLTÀ a VALUTARE L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO:
Decorso spontaneo “capriccioso” (intensità, durata, etc.)
Breve durata degli attacchi
Remissione spontanea (attacco, grappoli)
Timing e frequenza differenti degli attacchi da un grappolo all’altro
Tendenza all’abuso di sintomatici e trattamento concomitante
Forme rare e con nosografia controversa
Elevata variabilità alla risposta placebo
Problematiche metodologiche nei clinical trialsTRATTAMENTO DELLE TACs
Evidenze in letteratura:
Studi clinici controllati, in doppio cieco
pochi trattamenti testati
Spesso sono studi pilota o case reports
Trattamenti Risultati
Nuove contrastanti
prospettive? inefficaci3.1 CEFALEA A GRAPPOLO
Criteri Diagnostici ICHD-III, 2018
• A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D.
• B. Dolore di intensità severa o molto severa, unilaterale, in sede orbitaria,
sovraorbitaria e/o temporale, della durata di 15-180 min (senza
trattamento)
• C. Una o entrambe tra le seguenti:
– 1. Almeno uno dei seguenti sintomi o segni omolateralei alla cefalea:
a) Iniezione congiuntivale e/o lacrimazione
b) Ostruzione nasale e/o rinorrea
c) Edema palpebrale
d) Sudorazione facciale e frontale
e) Miosi e/o ptosi omolaterali
– 2. Irrequietezza o agitazione.
• D. Frequenza degli attacchi: da 1 ogni due giorni a 8 al giorno
• E. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-33.1.1 CEFALEA A GRAPPOLO EPISODICA
Descrizione: Attacchi di cefalea a grappolo che si verificano in periodi che durano da 7
giorni ad 1 anno, separati da periodi di remissione che durano almeno 3 mesi
Criteri diagnostici:
• A. Attacchi che soddisfano i criteri A-E per 3.1.
• B. Almeno 2 grappoli che durano da 7 a 365 giorni (se non trattati) e intervallati da
periodi di remissione della durata ≥3 mesi.
Nota:
• Il periodo di grappolo dura abitualmente da 2 settimane a 3 mesi.
ICHD III, 20183.1.2 CEFALEA A GRAPPOLO CRONICA
Descrizione:
• Attacchi di cefalea a grappolo che si verificano per un anno o più senza
fasi di remissione o con periodi di remissione che durano < di tre mesi.
Criteri diagnostici:
• A. Attacchi che soddisfino i criteri per 3.1 Cefalea a grappolo e il
seguente criterio B
• B. Attacchi senza fasi di remissione o con periodi di remissione che
durano < 3 mesi per almeno un anno
ICHD III, 2018LA NATURA CICLICA DELLA CEFALEA A GRAPPOLO EPISODICA
6
1990 7
8
9
10
11
1991 12
13
14
15
HOURS
16
1992 17
18
19
20
1993 21
22
23
24
1994 1
2
3
4
5
WINTER SPRING SUMMER AUTUMN DAYSEPIDEMIOLOGIA
• PREVALENZA: 0.1% DELLA POPOLAZIONE
• ETÀ DI ESORDIO TIPICAMENTE TRA I 20 E I 40 ANNI.
• PREDOMINANZA NEL SESSO MASCHILE (3:1)
• LA FORME EPISODICA È APPROSSIMATIVAMENTE 6 VOLTE PIÙ COMUNE DI QUELLA
CRONICA
• UNA PICCOLA PORZIONE DI PAZIENTI PUÒ EVOLVERE DALLA FORMA EPISODICA A QUELLA
CRONICA O VICEVERSA.
Fischera M et al, 2008
12STRATEGIE DIFFERENTI
TERAPIA SINTOMATICA / ACUTA
TERAPIA DI PROFILASSI
TRATTAMENTO CHIRURGICO (forme strettamente unilaterali,
resistenti e croniche)
NEUROMODULAZIONE
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA TERAPEUTICA:
forma episodica vs cronica
Frequenza e timing degli attacchi
Intensità del dolore
Durata delle fasi attiveCH: Trattamento dell’attacco acuto*
ALTAMENTE EFFICACI EFFICACIA LIMITATA
O2-100% 15 L/min per 5-10 min Ergotamina 1 mg – 2 mg cp o
supposta
SUMATRIPTAN 6 mg fl sc
DHE spray nasale
Sumatriptan spray nasale 20 mg Di-idroergotamina mesilato
Zolmitriptan 5 e 10 spray nasale 0.5mg – 1.0 mg, ev, im e sc
Octreotide 100 mg sc
Zolmitriptan 10 mg cp Lidocaina intranasaleCH: TERAPIA SINTOMATICA
Sumatriptan 6mg s.c.
The most effective self-administered medication for the symptomatic relief of CH
(Dodick et al., 2000)
• Risposta rapida (15 min)
• Non tachifilassi con assunzioni ripetute
• L’uso prolungato non aumenta la frequenza degli attacchi – no
effetto rebound
• Non è efficace come terapia preventiva
• nella CCH è meno efficace sulla durata dell’attacco: CCH15-Minute response headache-sumatriptan sc (6 mg) vs placebo • Controindicato in malattie cerebro e cardiovascolari, ipertensione arteriosa • Dolore o fastidio toracico e parestesie distali sono tra gli effetti avversi più comuni • 2 dosi max al giorno
TERAPIA SINTOMATICA
Altri TRIPTANI
Sumatriptan intranasale - 20 mg meno efficace del sc (Hardebo, 1998; van Vliet JA, 2003)
Zolmitriptan significativamente migliore del placebo (Bahra et al., 2000)
Zolmitriptan 5 e 10mg spray nasale
Zolmitriptan 10 mg cp (meno efficace della formulazione in
spray)TERAPIA SINTOMATICA
OSSIGENO
• 100% O2 a 15 litri/ min per 5-10 minuti
• Efficace in circa 2/3 dei pazienti in 15-20 minuti
• Più efficace se la cefalea è alla massima intensità
• Efficacia provata in diversi studi, compreso uno studio
randomizzato placebo-controllato (Cohen AS, et al. JAMA 2009)
• Non ha effetti collaterali
• Può ritardare l’attacco invece di bloccarlo – effetto rimbalzo
• Limitazione: scarsa accessibilità e minore praticità di
utilizzoALTRE TERAPIE SINTOMATICHE
ERGOTAMINA e DHE: prima dei triptani era considerata come trattamento di scelta, ora ha ruolo marginale.
scarsità degli studi controllati
molte controindicazioni
short-term profilassi / terapia aggiuntiva
DHE intranasale non è risultata superiore al placebo (Andersson PG, 1986)
pregressi studi in aperto di Ergotamina e caffeina, deludenti
DHE ev può stoppare gli attacchi in 3 gg in 2/3 dei pazienti (Magnoux E, 2004)
DHE parenterale non disponibile in Italia
COCAINA E LIDOCAINA INTRANASALI: Costa et al., 2000; Matharu et al., 2003. Lidocaina usata nella narice
ipsilaterale ad una concentrazione tra 4 e 10%; indicata per i pazienti che non rispondono all’O2 o per cui sono
controindicati i triptani
Procedura difficile per il paziente
Efficacia moderata
Effetto lento
FANS: utilizzati comunemente nonostante la loro inefficacia (Gallagher et al., 1996)
OCTEOCRIDE 100 mg fl s.c : analogo della somatostina, si è dimostrato efficace in uno studio (Matharu MS,
2004)TERAPIA DI PROFILASSI: Quando e perchè?
• ATTACCHI FREQUENTI, RAPIDAMENTE SEVERI E TROPPO BREVI PER AVERE
BENEFICIO CON I TRATTAMENTI SINTOMATICI
• I TRATTAMENTI SINTOMATICI POSSONO SOLO POSTICIPARE L’ATTACCO MA
NON PREVENIRLO
• TRATTARE FREQUENTEMENTE GLI ATTACCHI CON IL SINTOMATICO
POTREBBE PORTARE AD UNA OVERUSE DI FARMACI
• UN PERIODO DI CLUSTER SE NON TRATTATO IN FRETTA POTREBBE
PROSEGUIRE PER MESI
(Mathew, 1992)TERAPIA DI PROFILASSI: PRINCIPI GENERALI
• INIZIARLA PRECOCEMENTE
• PROSEGUIRE IL TRATTAMENTO PER ALMENO 2 SETTIMANE DALL’ULTIMO ATTACCO
DOLOROSO
• RIDURRE GRADUALMENTE IL TRATTAMENTO SINO ALLA SOSPENSIONE (NON
SOSPENDERE BRUSCAMENTE LA TERAPIA)
• RIPRENDERE IL FARMACO ALL’INIZIO DEL GRAPPOLO SUCCESSIVO (NON
PROSEGUIRE LA TERAPIA)
• EVITARE ALCOOL E SONNELLINO POMERIDIANO PERCHÈ POTREBBERO ESSERE
FATTORI SCATENANTI
(Mathew, 1992)TERAPIA DI PROFILASSI: SCELTA DEL FARMACO • PREGRESSA RISPOSTA AD UNA TERAPIA • PREGRESSA REAZIONE AVVERSA A QUALCHE FARMACO • CONTROINDICAZIONE ALL’UTILIZZO DI UN FARMACO • TIPO DI CEFALEA A GRAPPOLO (EPISODICA /CRONICA) • FREQUENZA E TIMING DEGLI ATTACCHI (NOTTURNI VS DIURNI) • DURATA ATTESA DELLA FASE ATTIVA • ETÀ E ABITUDINI DI VITA DEL PAZIENTE • Esistono alcune differenze nel trattamento preventivo delle forme episodiche rispetto a quelle croniche, dipendenti sostanzialmente dal loro pattern temporale. • Nella CH episodica il trattamento deve agire rapidamente, prima che il grappolo si esaurisca spontaneamente; nella CH cronica non è tanto importante la rapidità di azione quanto la mancanza di fenomeni di tossicità o di assuefazione per somministrazione protratta.
CH: TRATTAMENTO PREVENTIVO *
CH EPISODICA CH CRONICA
• Verapamil • Verapamil
• Litio carbonato • Litio carbonato
• (Ergotamina tartrato) • (Metisergide)
• (Metisergide) • Valproato ?
• Valproato • Topiramato ?
• Prednisone • Lamotrigina ?
• Topiramato ?
• Lamotrigina ?
*IHS education committee ’ recommendationCH: TRATTAMENTO PREVENTIVO
VERAPAMIL (240-960 mg/day)
Terapia di profilassi di I scelta sia per la ECH che la CCH
ECH: quando il periodo del grappolo è sufficientemente lungo da
raggiungere la dose corretta (Matharu et al., 2003)
Efficacia paragonabile a quella del litio (Mathew, 1988) e con alcune
similarità di azione
Eseguire ECG prima e dopo ogni aumento di dosaggio
buona tollerabilità
possibile associazione con altre terapieCH: TRATTAMENTO PREVENTIVO
CARBONATO DI LITIO (600-900 mg/day)
Efficace nel 78% dei casi (25 trials, solo due controllati) (Ekbom and Solomon, 2000)
Efficace particolarmente per la CCH
Meccanismo sconosciuto. Centrale? Raggiunge elevate concentrazioni
nell’ipotalamo, riduce la fase REM e altera i ritmi circadiani. Aumento della melatonina
mostrato in studi animali- (Perez-Cruet J, 1971)
Effetti collaterali: tremore, poliuria, diarrea
Occorre controllare regolarmente la litiemia (< 1.2 mEq/L) , la funzionalità
renale e quella tiroideaALTRE OPZIONI DI TERAPIA PREVENTIVA
• TOPIRAMATO (75-200 mg / die):
• meccanismo non chiaro nella CH (probabilmente agisce sull’ipotalamo posteriore)
• Open-label trials, piccolo campioni di pazienti.
• 75–200 mg die sono efficaci nel 70% dei pazienti con CCH (Leone M, 2003; Pascual J, 2007)
• GABAPENTIN (900mg/die):
Open-label study, efficace in 8 ECH e 4 CCH in 8 gg (Tay BA, 2001)
• ACIDO VALPROICO (600-2000 mg/die)
Efficace nel 54-73% dei pazienti CH (Hering R,1989)
Studio randomizzato, doppio cieco, non efficace (El Amrani M, 2002)
• BLOCCO DEL NERVO OCCIPITALE CON LIDOCAINA E STEROIDE:
92% dei pazienti presentava una riduzione > 50% nella frequenza degli attacchi ed il 70% dopo 4 settimaneALTRE SOSTANZE TESTATE NELLA CH SMALL OPEN STUDIES, CASE REPORTS, CONTRASTING OR NEGATIVE DATA: • olanzapine • mirtazapine • clonidine • capsaicine, civamide • somatostatin • diltiazem • tizanidine • flunarizine • histamine • nifedipine
NEW DRUGS IN DEVELOPMENT Anticorpi monoclonali contro il CGRP, efficaci nella prevenzione dell’emicrania, sono stati testati in trial clinici randomizzati, placebo controllati, per la profilassi della ECH e della CCH - CGRP è stato valutato come possibile biomarker di «disease activity» La concentrazione sierica di CGRP è improbabile che sia un biomarcatore clinicamente utile della attività di malattia o della efficacia del trattamento (breve emivita, molto differenze inter e intraindividuali)
REFRACTORY CLUSTER HEADACHE • COMBINAZIONE DI TERAPIE • RICOVERO / CENTRI SPECIALIZZATI (metilprednisolone ev) • CHIRURGIA INDICAZIONI: – CEFALEE STRETTAMENTE UNILATERALI – CCH CRONICA RESISTENTE (sino al 20% dei paz con CCH è resistente) – PROFILO DI PERSONALITÀ STABILE SENZA TENDENZA DI DIPENDENZA
PROCEDURE CHIRURGICHE PER CH Sensory trigeminal pathway procedures Radiofrequency or glycerol / thermocoagulation of trigeminal ganglion Rhizotomy Gamma knife radiosurgery Trigeminal root section Autonomic (parasympathetic) pathway procedures OCCIPITAL NERVE STIMULATION HYPOTHALAMIC STIMULATION
3. Trigeminal autonomic cephalalgias
3.1 Cefalea a grappolo
Durata
degli attacchi
3.2 Hemicrania
Frequenza
parossistica
Durata
Degli attacchi
Frequenza
3.3 SUNCT3.2 EMICRANIA PAROSSISTICA A. Almeno 20 attacchi che soddisfino i criteri B-D B. Attacchi con dolore unilaterale, di forte intensità, in sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale, della durata di 2-30 minuti C. Il dolore è accompagnato da almeno uno dei seguenti sintomi o segni: 1. iniezione congiuntivale e/o lacrimazione omolaterali 2. congestione nasale e/o rinorrea omolaterale 3. edema palpebrale omolaterale 4. sudorazione facciale omolaterale 5. miosi e/o ptosi omolaterali D. La frequenza degli attacchi è superiore a 5 al giorno per più della metà del tempo, anche se possono presentarsi periodi con una frequenza inferiore E. Gli attacchi sono prevenuti in maniera completa da dosi terapeutiche di indometacina F. Non attribuita ad altra condizione o patologia ICHD III, 2018
3.2 Hemicrania parossistica Criteri diagnostici: • D. La frequenza degli attacchi è superiore a 5 al giorno per più della metà del tempo, anche se possono presentarsi periodi con frequenza inferiore • E. Gli attacchi sono prevenuti in maniera completa da dosi terapeutiche di indometacina • Non attribuita ad altra condizione o patologia.
3.2 Hemicrania parossistica 3.2.1 Hemicrania parossistica episodica • Descrizione: attacchi che si presentano per periodi di durata compresa fra 7 giorni e 1 anno, intervallati da remissioni che durano almeno 1 mese 3.2.2 Hemicrania parossistica cronica • Descrizione: attacchi presenti da almeno un anno senza remissioni o con intervalli liberi che durano < di1 mese
3.2 Hemicrania parossistica Commento: • Predominanza nel sesso femminile. L’esordio si colloca abitualmente in età adulta, anche se sono stati segnalati casi in età infantile. • Nella prima edizione tutte le Emicranie parossistiche venivano indicate come hemicrania cronica parossistica. Si sono accumulate evidenze scientifiche a favore di una forma episodica, come per la cefalea a grappolo.
HP & CH - differenze MANIFESTAZIONI HP CH CLINICHE Preponderanza - + maschile Durata degli attacchi 2-30 30-180 (min) Frequenza degli + - attacchi di solito >4 al giorno Preponderanza di - + attacchi notturni Cambio di lato 3.5% 15% Precipitazione 15% - meccanica degli attacchi
HP & CH - differenze
AGENTI HP CH
FARMACOLOGICI
Effetto del Sumatriptan - ++
Effetto dell’Ergotamina - +
Effetto del Litio _ +
(peggio!)
Effetto ++ -
dell’Indometacina
Provocazione con - -+
Nitroglicerina3.3 Short-lasting unilateral neuralgiform headache
with conjunctival injection & tearing (SUNCT)
Descrizione: Attacchi di dolore unilaterale, di durata nettamente inferiore a
quanto osservato in qualsiasi altra TAC e nella maggior parte dei casi si
associano lacrimazione intensa e iperemia congiuntivale omolaterali.
Criteri diagnostici:
• A. Almeno 20 attacchi che soddisfino I criteri B-D
• B. Attacchi di dolore unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria o
temporale, trafittivo o pulsante, della durata di 5-240 secondi
• C. Il dolore si associa a iniezione congiuntivale e lacrimazione omolaterale
• D. La frequenza è compresa tra 3 e 200 al giorno
• E. Non attribuita ad altra condizione o patologia
ATTENZIONE: le lesioni della fossa cranica posteriore si possono presentare
con una sintomatologia algica che ha caratteristiche simili alla SUNCT.
ICHD III, 2018SUNCT
With permission from J. ParejaSTRATEGIE TERAPEUTICHE PER LA PROFILASSI DELLA SUNCT
Considerata una cefalea altamente resistente ai trattamenti
•Non ci sono studi controllati a causa dell’esiguo numero di casi.
•Evidenze di efficacia per:
-Lidocaina ev in n bolo 100mg e poi infusione di 4mg/min per 48h (Matharu and
Goadsby, 2003)
-Lamotrigina: 100-300 mg/die (D’Andrea et al., 2002; Gutrierrez – Garcia, 2002)
-Gabapentin: 900-2700 mg/die (Porta-Etessam et al., 2002; Hunt et al, 2002)
-Topiramato: 75-300 mg/die (Matharu et al., 2002; P. Rossi et al., 2003)
• Terapia attualmente più efficace: LAMOTRIGINA 100-300mg die
• Deep Brain stimulation ? Occipital Nerve stimulation ?TRATTAMENTO PREVENTIVO SUNCT E
SUNA
Lamotrigina: 100-600 mg/die
Topiramato: 50-500 mg/die
Gabapentin: 1800-2400 mg/die
Carbamazepina 100-1200 mg/die
Hsing-Yu W et al., 2018CONCLUSIONI - TACs represent a new chapter including forms presenting clinical similarities but a different responsiveness to treatment - the treatment strategies for CH can be considered well-defined on the basis of controlled studies but further studies are needed to evaluate new interesting therapeutic outlooks - therapeutic approach to rare forms (SUNCT e SUNA) has recently been significantly improved
GRAZIE!
Puoi anche leggere
