Terapia chirurgica della incontinenza urinaria: quale ruolo e quali metodiche - Marcello Lamartina

Terapia chirurgica della incontinenza
    urinaria: quale ruolo e quali
             metodiche

          Marcello Lamartina

Incontinenza urinaria da urgenza

Incontinenza urinaria da sforzo

medline
TVT o TVT-O           1459 lavori
                            6       2017

Artificial urinary sphincter   1289 lavori
                                  9     2017

Recidive/insuccessi

• 0.1% fino a 40% !

• Incontinenza urinaria: quanta confusione!
      (www.siud.it : il punto di vista)

Definizione di incontinenza urinaria

  Perdita involontaria di urina in
   luoghi e tempi inappropriati di
grado tale da costituire un problema
       igienico e sociale (ICS)

Definizione di incontinenza urinaria (attuale)

   Perdita involontaria di urina (ICS)

Nella donna

Classificazione della
incontinenza da sforzo (Blaivas)
• Tipo 0: assenza di fuga, ma collo aperto
• Tipo 1: fuga, collo aperto, discesa
  dell’uretra di 2 cm
• Tipo 2: Fuga, collo aperto, discesa
  dell’uretra oltre 2 cm
• Tipo 3: Collo vescicale ed uretra aperti,
  fuga anche soltanto per gravità

La terapia conservativa

Esercizi domiciliari

La sedia per l’incontinenza

La chirurgia

TIPI DI INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO (IUS)

        Difetto di supporto
        uretrale con ipermobilità

                  Tipo 1-2
  Deficit sfinterico con insufficienza

                   Tipo 3

TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELL’IPERMOBILITA’ URETRALE

L’attuale trattamento
consiste nel posizionare
“senza tensione” una
benderella di materiale
sintetico (Prolene) a livello
del terzo medio dell’uretra

Tension-free Vaginal Tape Procedure T.V.T.

•   Prolene monofilamento
•   Approccio trans vaginale
•   Anestesia locale

    Ulmsten (Upsala) in Italia dal 1997

L’AMACA SOTTOFASCIALE
                    EMULA I LEGAMENTI PUBOURETRALI

 Normale supporto dei
legamenti pubouretrali -
      DeLancey                L’amaca sottofasciale
                            transotturatoria emula la
                                normale anatomia

LEGAMENTI PUBOURETRALI
    & SLING TRANSOTTURATORIA

LA = Elevatore dell’Ano   U = Uretra   V = Vagina

MINI-SLING
                                   “Take Home Message”

                   Le sling “tension-free”
               a livello medio-uretrale sono:
   efficaci
   facili, veloci e sicure
   con alte percentuali di successo (85%-95%)
   con ridotte complicanze post-operatorie

La tecnica di Ulmsten: TVT

1) Piccola incisione vaginale di circa 1 cm
2) Posizionamento della sling sotto l’uretra
3) Passaggio della sling dietro l’osso pubico
4) Fuoriuscita della sling dalla cute sovrapubica

Complicanze: fino a
10% di lesioni
vescicali, molto più
raramente lesioni
di grossi vasi e
intestino

TVT-O: sling transotturatoria

2001: per ridurre le complicanze,
riduzione del transito «alla
cieca» e fuoriuscita della sling, o
dei suoi bracci, attraverso il
forame otturatorio
bilateralmente (in e out)
(dolore inguinale postoperatorio)

Minisling con singola incisione

TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA
                                   SFINTERICA URETRALE

• Già da molti anni vengono utilizzate sostanze che, sotto la
  guida di un cistoscopio, possono essere iniettate a livello
  trans o parauretrale (teflon, silicone, collagene) per
  migliorare la chiusura dell’uretra (tasso di guarigione dal
  30% al 60%)

• Studi scientifici di bassa qualità, numero elevato di sostanze
  iniettabili biocompatibili.

ZUIDEX

• La procedura si effettua in
  anestesia locale e consiste
  nel praticare quattro
  iniezioni di acido
  ialuronico a livello
  dell’uretra media

Nell’uomo

Tipi di interventi disponibili
• Iniezione di sostanze volumizzanti per via endoscopica (20% di
  successo)
• Introduzione (con guida fluoroscopica o ecografica e controllo
  endoscopico) lateralmente all’uretra (collo vescicale) di due
  palloncini occludenti (pro-act) con volume regolabile dall’esterno
  con tubicini a valvola sottocutanei (perineo) (50% di successo)
• Posizionamento di sling sotto-uretrale (principio mutuato dalle
  donne) in modo da comprimere e fissata al pube, alla fascia
  addominale o nei forami otturatori (sling fisso o regolabile) (50% di
  successo)
• Sfintere artificiale (AMS 800): da circa 30 anni in uso, con piccole
  varianti: tricomponente (cuffia che avvolge uretra, pompa
  connettori e tubi di raccordo) gold standard (87% di successo, ma
  con 30% di complicanze/erosioni/malfunzionamento/infezioni)

Livelli di incontinenza
• Lieve: perdita fino a 100 g
  Sling fissi e proACT

• Moderata: perdita da 100 a 400 g
  Sling regolabili

• Grave: oltre 400 g
  Sfintere artificiale

Soluzioni chirurgiche nell’uomo

Costi e DRG
Donna            : DRG 356            DH           1.453,56 euro
                                        ord          2.857,48
Diagnosi 625.6 incontinenza urinaria da sforzo donna
Procedura 59.4 sospensione uretrale sovrapubica con sling
Costo KIT intorno a 600-700 euro

Uomo           : DRG 309               DH            2.084,26 euro
                                          ord           3.346,04
Diagnosi 788.32 incontinenza da stress maschio
Procedura 59.4 sospensione uretrale sovrapubica con sling
Procedura 58.93 impianto di protesi sfinterica          3.346,04
Costo KIT intorno a 1000 euro

LO SFINTERE ARTIFICIALE: costi

NEUROMODULAZIONE SACRALE

Cura i disturbi cronici del basso tratto
urinario agendo su vie nervose periferiche

che controllano detrusore, pavimento

pelvico e sfinteri.

NEUROMODULAZIONE SACRALE

                       COSA CURA
       Incontinenza da urgenza
       Sindrome Urgenza/Frequenza
       Ritenzione urinaria di urina non ostruttiva
       Dolore pelvico cronico

    . . . . In pazienti che non hanno risposto a trattamenti
            conservativi ( farmacologici e/o riabilitativi)

PNE test

Fase acuta
Procedura
ambulatoriale
Anestesia locale

PACE MAKER
TELECOMANDO
  PAZIENTE