LA GESTIONE DELLA SICUREZZA IN AZIENDA - "I dati dei sinistri anni 2012-2013" - STAFF DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE
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LA GESTIONE DELLA
SICUREZZA IN AZIENDA
“I dati dei sinistri anni 2012-2013”
Savona 8/9 aprile 2014
STAFF DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE
SSD Qualità e Governo Clinico
Dott. E. GarbarinoLatenza
Sin Tot Aperto Liquidato Senza S Imp Liq Imp Ris Media (gg)
2012 152 101 45 6 1.638.751 3.583.030 719
2013 118 104 24 1 112.472 2.568.450 529
270 205 69 7
2DIPARTIMENTO 2012 2013 Totale
Altro (spazi comuni) 39 18 57
DIP EMERGENZA 17 18 35
DIP SALUTE MENTALE 1 0 1
DIP CHIRURGIE 23 24 47
DIP ORTOPEDIA 27 17 44
DIP SPEC MEDICHE 2 0 2
DIP CURE PRIMARIE 3 0 3
DIP MEDICINA 5 7 12
DIP RIABILITAZIONE 4 3 7
Gestione professioni sanitarie 3 0 3
DIP TECNOLOGICO 9 10 19
DIP TESTA COLLO 13 12 25
DIP MATERNO INFANTILE 3 3 6
DIP IMMAGINI 0 5 5
(vuoto) 3 1 4
3
Totale complessivo 152 118 270Avulsion
denti X Prognos
Anamn interv o Infezioni i/Terapia
e/Diagn esame /contami /Trattam
DIPARTIMENTO/AREA Altro o diagn nazioni Intervento ento Totale
Altro 27 8 8 14 57
DIP CHIRURGIE 4 4 1 2 34 2 47
DIP EMERGENZA 5 21 3 2 1 3 35
DIP IMMAGINI 1 3 1 5
DIP MATERNO INFANTILE 1 1 1 1 2 6
DIP MEDICINA 4 3 1 3 2 13
DIP ORTOPEDIA 4 1 10 25 4 44
DIP RIABILITAZIONE 2 1 3 6
DIP SPEC MEDICHE 1 1
DIP CURE PRIMARIE 2 2
DIP TECNOLOGICO 19 19
DIP TESTA COLLO 4 2 3 14 3 26
Gestione professioni sanitarie 3 3
DIP SALUTE MENTALE 1 1
Totale 77 47 6 19 87 34 4270ESTRATTO CONSUNTIVO POF SICUREZZA PAZIENTI
ANNO 2013
N.P. INIZIATIVA ATTO ORE ED. DIPARTIMENTO/ PROFILO DIPENDENTI ESTERNI CRED.
ALTRO ECM
1 La formazione dei facilitatori 577 24 3 Interdipartimentale Biologo 2 \ 27
per la prevenzione e la gestione Emergenza Educatore Prof. 1 \
dei sinistri Patologia Clinica Fisico 1 \
Specialità Mediche Fisioterapista 2 \
Salute Mentale e Infermiere 39 \
Dipendenze Logopedista 1 \
Prevenzione Medico 30 \
Riabilitazione MET \ 1
Immagini SUMAI \ 2
Testa Collo Ortottista 1 \
Psicologo 1 \
Tecn. Neurofisiop. 1 \
TSLB 6 \
TSRM 3 \
2 Le competenze non tecniche: 190 15 2 Medicina Infermiere 38 \ 17
il team work e la sicurezza Medico 6 \
del paziente OSS 6 \
3 Soccorso extraospedaliero e 554 6 4 Emergenza Austista 16 \ 7
la gestione del rischio per gli Infermiere 18 \
operatori Medico 3 \
MCA 13 \
OSS 2 \
4 Gestione delle emergenze e 1004 12 2 Cure Primarie Infermiere 57 \ 14
rischio clinico nei poliambulatori ed Attività Inf. Generico 1 \
territoriali Distrettuali OSS 1 \
57,00 11 TOTALI 249 3
TOTALE PARTECIPANTI 252
5SEGNALAZIONI INCIDENT REPORTING
ASL2 SAVONESE - ANNI 2009/2014
2009 13
2010 22
2011 30
2012 62
2013 140
2014 39 (Al 31.03.2014)
6SEGNALAZIONI INCIDENT REPORTING
ASL2 SAVONESE – ANN0 2013
ANNO
Ospedale
2013
N. Eventi
OSPEDALE SANTA CORONA (Pietra Ligure) 77
OSPEDALE SAN PAOLO (Savona) 54
AREA TERRITORIALE 6
OSP. S.MARIA DI MISERICORDIA (Albenga) 3
OSPEDALE SAN GIUSEPPE (Cairo M.) /
TOTALE 140
7TIPOLOGIA DI EVENTO
ASL2 SAVONESE – ANN0 2013
ANNO 2013
Tipologia di Evento N. Eventi
PROCEDURA CHIRURGICA 43
PROCEDURA TERAPEUTICA 25
PROCEDURA DIAGNOSTICA 17
ANAGRAFICA IDENTIFICAZIONE PAZIENTE 12
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE LATO/SEDE 12
ALTRO 8
PROCEDURA INFORMATICA 5
TRASPORTO MATERIALE BIOLOGICO 5
PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4
IDENTIFICAZIONE MATERIALE BIOLOGICO 3
TRASPORTO PAZIENTI 2
UTILIZZO PRESIDI 2
POSIZIONAMENTO PAZIENTE 1
PRESCRIZIONE/SOMMINISTRAZIONE FARMACI 1 8TIPOLOGIA DI SEGNALATORE
ASL2 SAVONESE – ANN0 2013
Segnalatore ANNO 2013
N. Eventi
COORDINATORE 59
INFERMIERE 32
MEDICO 20
DIRETTORE 17
TECNICO 5
REFERENTE QUALITA’ 4
BIOLOGO 2
ALTRO 1 9TIPOLOGIA DI FATTORE
ASL2 SAVONESE – ANN0 2013
Tipologia Fattore
ANNO 2013
N. Eventi
FATTORI LEGATI AL SISTEMA 112
FATTORI LEGATI AL PERSONALE 96
FATTORI LEGATI AL PAZIENTE 21
N.V. 6
10ULTERIORI INDAGINI/PRESTAZIONI
ANN0 2013
ANNO 2013 N. Eventi
Ulteriori
indagini
Tipo di indagini
NO 84
INDAGINI DIAGNOSTICHE 32
CONSULENZA SPECIALISTICA 9
INTERVENTO CHIRURGICO 3
PROLUNGAMENTO DEGENZA 1
SI RICOVERO IN TI 1
RICOVERO ORDINARIO 2
VISITA MEDICA 6
N.S. (NON SEGNALATO) 36
ALTRO 13
11LE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI
DALLA N° 1 ALLA N° 8
n. 1 RACCOMANDAZIONE SUL CORRETTO UTILIZZO DELLE SOLUZIONI CONCENTRATE DI POTASSIO
n. 2 RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE, STRUMENTI O ALTRO
MATERIALE NEL SITO CHIRURGICO
n. 3 RACCOMANDAZIONE PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO
E DELLA PROCEDURA
n. 4 PREVENZIONE DEL SUICIDIO DEL SUICIDIO DEL PAZIENTE IN OSPEDALE
n. 5 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA REAZIONE TRASFUSIONALE DA
INCOMPATIBILITA’ AB0
n. 6 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE
CORRELATA AL TRAVAGLIO E O AL PARTO
n. 7 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA O GRAVE DANNO DERIVATI
DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA
n.8 RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE GLI ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI
SANITARI
12LE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI
DALLA N° 9 ALLA N° 15
n. 9 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
CONSEGUENTI AL MALFUNZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI MEDICI E APPARECCHI
ELETTROMEDICALI
n. 10 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELL’OSTEONECROSI DELLA
MASCELLA_MANDIBOLA DA BIFOSFONATI
n. 11 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE O GRAVE DANNO
CONSEGUENTI AD UN MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI TRASPORTO
(INTRAOSPEDALIERO, EXTRAOSPEDALIERO)
n. 12 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON
FARMACI “LOOK-ALIKE_SOUND-ALIKE”
n. 13 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE E GESTIONE DELLA CADUTA
DEL PAZIENTE NELLE STRUTTURE SANITARIE
n. 14 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON
FARMACI ANTINEOPLASTICI
n. 15 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DI MORTE O GRAVE DANNO
CONSEGUENTE A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL CODICE TRIAGE NELLA
CENTRALE OPERATIVA 118 E_O ALL’INTERNO DEL PRONTO SOCCORSO 13PROCEDURE DA PREDISPORRE NEL 2014
Il Gruppo Operativo di Levante si occuperà della:
Raccomandazione n. 4
Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale;
Raccomandazione n. 7
Prevenzione di morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica.
Da implementare anche tramite il Manuale della Cartella Clinica Unificata (Foglio
unico di terapia orale e foglio unico di terapia endovena e intramuscolo).
Raccomandazione n. 8
Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori
sanitari
14PROCEDURE DA PREDISPORRE NEL 2014
Il Gruppo Operativo di Ponente si occuperà della:
Raccomandazione n. 6
Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al
parto.
Raccomandazione n. 10
Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da
bifosfonati.
Raccomandazione n. 15
L’errata attribuzione del codice triage può determinare evento
sentinella che richiede la messa in atto di misure di
prevenzione e protezione
15grazie
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