Sicurezzadel Volo - Difesa

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Sicurezzadel Volo - Difesa
Aeronautica Militare
      La Sicurezza Volo

                                S icurezza del olo                  V
                                    N. 317 settembre/ottobre 2016

è la somma degli incidenti
  che non sono accaduti
               Erik Hollnagel

                                                    Anatomia di un incidente di volo
                                                            C-130J-30 - “Torque 62”

                                                   La SV al Centro Sperimentale Volo:
                                                    introduzione alla Flight Safety 2.0

                                                                       English Version
                                                                                Inside
Sicurezzadel Volo - Difesa
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                                           Sicurezza del Volo
                                        N° 317 settembre/ottobre 2016 - Anno LXIV

                                     Periodico Bimestrale fondato nel 1952 edito da:
                                     Aeronautica Militare
                                     Istituto Superiore per la Sicurezza del Volo
FILOSOFIA della SICUREZZA del VOLO   Viale dell’Università, 4
                                     00185 ROMA

                                     Direttore Editoriale
                                     Gen. B.A. Eugenio Lupinacci

                                                                                                                                         2                                        10
                                     Direttore Responsabile
                                     T.Col. Giuseppe Fauci

                                     Vice Direttore
                                     Cap. Miriano Porri

                                     Redazione, Grafica e Impaginazione
                                     Col. Gianluca G. Piccolomini
                                     T.Col. Filippo Conti
                                     Cap. Miriano Porri
 INCIDENTI e INCONVENIENTI di VOLO   Primo M.llo Alessandro Cuccaro
                                     Serg. Magg. Capo Stefano Braccini
                                     Assist. Amm. Anna Emilia Falcone

                                     Redazione:
                                     Tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659
                                     Fax 06 4986 6857

                                     Tiratura:

                                                                                                                      24                                                          32
                                     n. 7.000 copie
                                     Registrazione:
                                     Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991

                                     Stampa:
                                     Fotolito Moggio - Roma
                                     Tel. 0774 381922
            RUBRICHE                 Traduzioni a cura di:
                                                                                             FILOSOFIA DELLA SICUREZZA VOLO             RUBRICHE
                                     Dr. Mauro Piccillo
                                                                                              2   La SV al Centro Sperimentale Volo:    24   Reportage SV: “Voci“ da Cameri
                                                                                                                                             Cap. Miriano Porri - Anna Emilia Falcone
                                                                                                  introduzione alla Flight Safety 2.0
                                                                                                  Magg. Pietro D’Amico
                                     Chiusa al:
                                     31/10/2016
                                                                                                                                        32   Ben Fatto!
                                                                                                                                             Ideazione dispositivi a sandwich per
                                                                                                                                             alettoni e timone di profondità del C-130J
                                     Foto:                                   In copertina:
                                     Troupe Azzurra                       81° CAE Cervia     INCIDENTI E INCONVENIENTI DI VOLO               Cap. Daniele Riposo

                                     Redazione S.V.

                                                                                             10   Anatomia di un incidente di volo      34   Bacheca SV
                                                                                                                                             La Redazione
                                                                                                  C-130J-30 - “Torque 62”
                                                                                                  Sandro Oberoi

                                                                                             20   Lessons Identified
                                                                                                  2° Ufficio Investigazione
                                                                                                                                        38   Abstract
                                                                                                                                             La Redazione

   EDUCAZIONE e FORMAZIONE
Sicurezzadel Volo - Difesa
Magg. Pietro D’Amico
        SMC Stefano Braccini

    Rivista n° 317/2016
                               La SV al Centro Sperimentale Volo:
                               introduzione alla Flight Safety 2.0
                               NOTA DEL CAPO UFFICIO:                                                         NOTE BY THE HEAD OF OFFICE:
                                  Il mondo contemporaneo è caratterizzato da un intrec-                          Contemporary world is characterized by a network
                               cio di relazioni tra tantissimi elementi che agiscono tra                      of relationships between many elements, which
                               di loro in modo non lineare, asimmetrico e con una forte                       interact nonlinearly, asymmetrically, and with a strong
                               interdipendenza, dove, peraltro, la soggettività svolge                        interdependence, where subjectivity, among the other
                               un ruolo fondamentale. In altra maniera, possiamo                              things, plays a fundamental role. In other words, we
                               dire che il mondo contemporaneo è un ambiente assai                            could say that contemporary world is an extremely
                               complesso. Un sistema è definito complesso1 quando                             complex environment. A system is defined as complex1
                               è impossibile conoscere tutte le sue componenti e le                           when it is impossible to know all its components
                               sue relazioni e, ancor meno, prevederne il comporta-                           and its relations, and even harder is understanding
                               mento. I sistemi complessi hanno molti elementi che,                           its behavior. Complex systems have many elements
                               sovente, sono essi stessi complessi. Esempi di sistemi                         that, more often than not, are complex themselves.
                               complessi sono il cervello umano, gli ecosistemi, l’eco-                       Some examples of complex systems are the human
                               nomia e, indubbiamente, anche il “mondo del volo”. Di                          brain, ecosystems, economics, and, without a doubt,
                               conseguenza anche le organizzazioni che operano per                            the aviation world. Therefore, organizations working
                               la Sicurezza del Volo si trovano costantemente a dover                         towards Flight Safety (FS) have to constantly face
                               affrontare la gestione della “complessità”. In questo                          the management of such “complexity”. In this sense,
                               senso pensiamo sia necessario affrontare la SV sem-                            we believe that FS should always be seen from
                               pre con ottiche differenti, non restringendo il campo                          different points of view, avoiding the constraints of a
                               di valutazione ad un mero sistema dicotomico, ovvero                           dichotomous evaluation system, i.e. what is “correct
                               tra ciò che è “corretto o non corretto”. Lasciatemi dire                       or incorrect”. I believe FS should be visualized in
                               che bisogna immaginare la SV nella sua più ampia fun-                          its broader functionality, not only addressing the
                               zionalità, rivolta non soltanto all’osservazione postuma                       posthumous observation and study of the negatives
                               (inconvenienti di volo e/o incidenti) e allo studio cano-                      (inconvenience reports and/or accidents happened),
                               nico delle cose che “non vanno bene”, ma anche in                              but also perceiving and noticing the “positive”
                               grado di percepire e carpire gli elementi “positivi” insiti                    elements, inherent and trivial by appearance or, in
                               nella banalità delle apparenze o, in altre parole, delle                       other words, the positive aspects no one notices.
                               cose che “vanno bene” ma di cui non ci si accorge.                                Our aviation organizations are constantly exposed to
                               Ogni giorno, nelle nostre organizzazioni aeronautiche,                         potential risks that do not lead to potential accidents
                               si è esposti a potenziali rischi che non portano a poten-                      only thanks to apparently unintentional actions. In
                               ziali incidenti solo grazie ad azioni apparentemente                           this perspective, things often go “as they should”
                               involontarie. In tale ottica, le cose spesso vanno “come                       thanks to real-time adjustments people perform daily
                               devono andare” grazie agli adattamenti, in itinere, che                        (fortunately or otherwise) in the routine of their own
                               le persone quotidianamente compiono (fortunatamente                            work: small “changes”, triggered by the spontaneity of
                               e/o fortunosamente) nelle routine del proprio lavoro:                          behavior, interpersonal even, which are often decisive
                               piccoli “cambiamenti”, innescati dalla spontaneità dei                         and relevant to the overall success and achievement,
                               comportamenti, anche quelli interpersonali, spesso                             in full safety, of the pursued goal.
                               risolutivi e rilevanti per il successo finale ed il raggiun-                      There are highly performing organizations where
                               gimento, in piena sicurezza, dell’obiettivo perseguito.                        these “adjustments” occur because they are desired
                               Ci sono organizzazioni altamente performanti, dove                             and sought for, and they deserve to be observed
                               accadono questi “aggiustamenti” proprio perché voluti                          and studied. Today’s FS challenge should therefore
                               e ricercati, che meritano di essere osservate in maniera                       be to understand how these “adjustments” come
                               peculiare. L’odierna sfida della SV deve essere, quindi,                       into being, trying to understand why certain active-
                               quella di capire come avvengono questi “aggiusta-                              behaviors are safety-driven, and then translating them
                               menti”, cercando di comprendere il perché determinati                          into procedures that improve performances (efficient,
                               active-behavior sono dei safety-driven, quindi tradurli                        performing, and safe organizations); this innovative
                               in procedure che aumentino le performance (organiz-                            perspective is called Flight Safety 2.0.
                               zazioni performanti, efficaci e sicure); questa innova-
                               tiva prospettiva è denominata Flight Safety 2.0.                               1 F. Giancotti e Y. Shaharabani, Leadership agile nella complessità, page 55
                               1 F. Giancotti e Y. Shaharabani, Leadership agile nella complessità, pag. 55

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Sicurezzadel Volo - Difesa
La SV al Centro Sperimentale Volo:
    introduzione alla Flight Safety 2.0
      Il Centro Sperimentale Volo ha, tra gli altri, il com-          The Centro Sperimentale Volo has, among the others,
    pito di preparare ed effettuare attività di sperimenta-         the task of preparing and carrying out experimental
    zione e di valutazioni tecniche su aeromobili, prototipi,       activities and technical evaluations of aircrafts,
    materiali di armamento ed equipaggiamento, al fine di           prototypes, weaponry and equipment materials,
    fornire ai Reparti Operativi sistemi d’arma sempre più          to supply the Operational Units with increasingly
    performanti, addestramento aerofisiologico o soluzioni          performing weapon systems, physiological training,
    ingegneristiche d’avanguardia. Tali attività, data la loro      or advanced engineering solutions. Given their
    peculiarità, richiedono una expertise molto variegata,          peculiarity, such activities require an extremely
    che può comprende piloti, ingegneri, tecnici, chimici o         varied expertise which can include pilots, engineers,
    medici, chiamati ad operare in stretta sinergia, sia nelle      technicians, chemists or doctors, called to cooperate
    fasi di pianificazione sia durante l’attività vera e propria.   under the tightest synergy, both in the planning phase
    Molto spesso, le campagne di sperimentazione ven-               and through the true and proper activity. More often
    gono condotte attraverso l’effettuazione di alcuni voli,        than not, testing campaigns are carried out performing
    su qualsiasi tipo di aeromobile; capita, quindi, che que-       several flights, on different types of aircrafts; it is in
    sti “esperti” si trovino a dover condividere per alcune         these circumstances that these “experts” come to
    ore un luogo ristretto, quale può essere il cockpit di          share, for several hours at a time, a limited space, such
    un velivolo o di un elicottero ed ognuno di loro ha una         as the cockpit of an airplane or of a helicopter, and
    funzione ben precisa per l’assolvimento del task asse-          every single one of them has his/her own and precise
    gnato. E’ questo il caso in cui si verifica la massima          function in order to carry out the assigned task. This
    espressione del Crew Resource Management (CRM),                 is the case in which the highest expression of Crew
    cioè della gestione efficace di tutte le risorse disponi-       Resource Management (CRM) comes into being, which
    bili a bordo, della loro integrazione, e di tutti gli aspetti   is the most efficient management of all available assets     in cui queste non siano state attivate per distrazione,         performed yet due to distraction, fatigue, work overload,
    di cui il CRM si compone, cioè la comunicazione, il             on board, their integration, and all other aspects that      stanchezza, carico di lavoro, dimenticanza o altri fat-         forgetfulness or other factors. These two concepts
    teamwork, il decision making, la situational awareness,         make up the CRM, such as communication, teamwork,            tori. L’insieme di questi due concetti forma la crew coo-       combine to form crew cooperation, which implies
    lo stress e la leadership efficace (Figura 1).                  decision making, situational awareness and efficient         peration, la quale implica che ogni membro del team             that each team member is aware, at all moments, of
       Durante le attività sperimentali è essenziale che ci sia     leadership (Figure 1).                                       sia consapevole, istante per istante, delle operazioni          the operations carried out by himself and by others,
    un’adeguata crew coordination tra i membri del team,              An adequate crew coordination, being the optimal           effettuate da se stesso e dagli altri e sia pronto a “coo-      and is ready to “cooperate” with the rest of the team
    intesa come la divisione e l’esecuzione ottimale di tutti i     distribution and performance of all tasks, is crucial        perare” con gli altri in caso di necessità. Questa armo-        in case of need. This harmonization of efforts allows
    task, ed una altrettanto efficace crew integration con la       during test activities. Crew integration is just as          nizzazione degli sforzi consente di portare a termine i         the completion of tasks, respecting the fundamental
    quale si intende che ogni membro dell’equipaggio, pur           important, meaning all crew members, while still             task, rispettando i principi fondamentali della Sicurezza       principles of Flight Safety, which must never be
    svolgendo i propri compiti, abbia ben presente quali            performing their own work, keep their focus on the           Volo, principi che non devono mai essere persi di vista         forgotten, even while performing complex or delicate
    siano gli obiettivi da raggiungere e solleciterà gli altri      goal at hand, encouraging other crew members to              anche durante la conduzione di attività complesse o             activities, such as the experimental ones. The concept
    membri ad intraprendere le azioni necessarie di loro            carry out the necessary actions of their own scope in        delicate, quali possono essere quelle sperimentali.             of crew cooperation, which should always be applied
    competenza al fine di raggiungere l’obiettivo, nel caso         order to reach such goals, should they not have been         Il concetto di crew cooperation, che si deve sempre             to a flight crew, whatever the mission to be carried out,
                                                                                                                                 applicare in un equipaggio di volo, qualunque sia la            becomes all the more important when crew members
                                                                                                                                 missione da effettuare, assume una connotazione                 are not only pilots, but have different backgrounds and
                                                   La piramide del CRM                                                           ancora più spinta quando i membri dell’equipaggio               when, as in the case of the experimental activities, the
                                                                                                                                 non sono solo piloti, ma hanno background differenti            flight implies non-tested aircraft configurations or flight
                                                                                                                                 e quando, come nel caso delle attività sperimentali,            maneuvers and movements that can push the aircraft
                                                                                                                                 il volo può prevedere configurazioni velivolo non col-          to the limits of its flight envelope. In all these cases,
                                                                                                                                 laudate o manovre ed evoluzioni in volo che possono             the attention channeled to the tasks at hand, the
                                                                                                                                 spingere il velivolo ai limiti del proprio inviluppo di volo.   communication flow to use on board, which might not
                                                                                                                                    Infatti, in tutti questi casi, l’attenzione canalizzata      be familiar to all crew members, or the maneuvers to
                                                                                                                                 verso l’attività che si sta svolgendo, il flusso comuni-        be performed in order to push the aircraft to its limits,
                                                                                                                                 cativo da utilizzare a bordo, che potrebbe non essere           could lead to errors that affect the safety of the flight.
                                                                                                                                 familiare a tutti i membri del team o le prestazioni ai            An event I have lived first hand and that effectively
                                                                                                                                 limiti da far raggiungere al velivolo, potrebbero inge-         synthesizes the application of the CRM and crew
                                                                                                                                 nerare errori che compromettono la sicurezza del volo.          cooperation concepts in experimental activities,
                                                                                                                                    Un evento che ho vissuto in prima persona e che sin-         concerns a planned mission to track the IR signature of
                                                                                                                                 tetizza in maniera efficace l’applicazione dei concetti di      the KC-767 aircraft. The reason I describe this episode,
                                                                                                                                 CRM e di crew cooperation nelle attività sperimentali,          which brought about completely positive outcomes,
                                                                                                                                 riguarda una missione pianificata per l’effettuazione           lies in the fact that all too often we talk about flight
      Fig. 1                                                                                                                     della segnatura IR (InfraRed) del velivolo KC-767.              safety only referring to flight drawbacks, accidents or

4                                                                                                                                                                                                                                                              5
Sicurezzadel Volo - Difesa
ACCIDENT PREVENTION LOOP                                                                          i contatti con la Ground Station. Durante il briefing,          on my side would have caused a loss of time and assets.
            Fig. 2                                                                                                                          quindi, avrò un ruolo fondamentale, cioè quello di              These concerns, however, vanished almost completely,
                                                                 INCIDENTI
                                                                                                                                            spiegare in maniera chiara e concisa l’attività che ci          upon entering the pilot room, where the whole crew
                                                                                                                                            apprestiamo ad effettuare ad un equipaggio costituito           was waiting for me, particularly the commander (Pilot
                                                                                                                                            da piloti ed operatori lontani dal mondo delle speri-           Flying - PF), who was the pilot with whom, a few days
                                           INCONVENIENTI GRAVI                     RACCOLTA DATI                                            mentazioni. Non posso nascondere lo stato d’animo               before, I had planned the entire testing activity. Since
                                                                                                                                            di preoccupazione che sento nel dover gestire una               the early stages of planning, when we had to agree on
                                                                                                                                            situazione non consueta, in cui una mia comunica-               some technical details, we had established a mutual
                                   INCONVENIENTI
                                                                                           ANALISI DATI
                                                                                                                                            zione poco assertiva potrebbe provocare una perdita             understanding, which eventually led us to develop
                                                                                                                                            di tempo e di risorse. Queste preoccupazioni però               what I later recognized as an effective “two-way”
                                                                                                                                            sono quasi del tutto svanite quando, entrando nella             communication, beyond the differences in ranks, skills,
                             PERICOLI                                                                       RICERCA CAUSE                   sala piloti, trovo ad attendermi l’equipaggio ed in par-        and abilities that distinguished us.
                                                   Occorre aspettare un                                                                     ticolare il Capo Velivolo (Pilot Flying - PF) che in quella        After the introduction of all members that made up
                                                    incidente per fare                                           RACCOMANDAZIONI            giornata sarebbe stato il pilota con il quale, qualche          the flight crew, we began the pre-flight briefing, during
                                                                                                                                            giorno prima, avevo pianificato l’intera attività di prova.     which I was overcome with the feeling of being totally
                NORMAL OPS
                                                   PREVENZIONE?                                                                             Si era infatti subito creata una certa sintonia tra di noi,     at ease. Aware of the fact that everyone was “actively”
                                                                                                                                            che già nelle primissime fasi di pianificazione, quando         listening to me, I could clearly describe what had to
                       RENDERE
                                        SALVAGUARDARE         CREARE                 DISPOSITIVI          ELIMINARE
                                                                                                                                            abbiamo dovuto concordare alcuni dettagli tecnici, ci           be done and, given the “interactive” mood that was
                        EDOTTE
                      LE PERSONE
                                         LE PROCEDURE        WARNINGS               DI SICUREZZA          I PERICOLI                        ha portato a quella che successivamente ho imparato             established, we were able to exchange views and
                                                                                                                                            a riconoscere come efficace comunicazione a “due                insights on the goals of the mission on one part, and
                                                                                                                                            vie”, al di là delle differenze di grado, di specialità e di    on operational performance of the aircraft on the other.
       La ragione che mi spinge a raccontare questo                          warnings to take as examples in order to adopt new             capacità che ci distinguevano.                                     Once we finally boarded the aircraft, I sensed that
    episodio, dai risvolti tutti positivi, sta nel fatto che                 procedures, create a targeted training, or just to brief          Dopo la presentazione di tutti i membri che avreb-           the positive mood established during the briefing had
    troppo spesso, quando si parla di Sicurezza Volo,                        the event to avoid its recurrence. There is no doubt           bero composto l’equipaggio, iniziamo il briefing pre-           come with us into the cockpit. The flight crew, as often
    lo si fa solo in riferimento ad un inconveniente di                      that this approach is certainly the best to identify the       volo, durante il quale ho la sensazione di essere               happens, was composed by the PF, an experienced
    volo, ad un incidente o ad una segnalazione da                           causes of possible accidents before they take place,           assolutamente a mio agio. Riesco a descrivere chia-             pilot on the aircraft, and by a Pilot Monitoring (PM), who
    prendere ad esempio per adottare nuove proce-                            analyzing them and taking appropriate actions in the           ramente ciò che avremmo dovuto fare, consapevole                was still in training; the mission was then an excellent
    dure, un addestramento mirato o effettuare sem-                          virtuous circle which is the “Accident Prevention Loop”,       del fatto che tutti mi stanno ascoltando in maniera             opportunity to train the younger pilot. The variables
    plicemente un briefing per scongiurare il ripetersi                      particularly when dealing with a significant quantity          “attiva”, poiché si è creato un clima interattivo, con          at play were many: new activity for pilots, a crew
    dell’evento. Non c’è dubbio che questo approccio                         of events (Figure 2).                                          scambi di opinioni e di informazioni sugli obiettivi            with an extremely varied skill-set, a pilot in training,
    risulta sicuramente quello vincente nell’intercettare                       A useful, yet unfortunately rarely exercised practice,      della missione, da una parte, e sulle prestazioni ope-          communication among different actors (inside plane,
    le cause dei possibili incidenti prima che questi                        which aims to emphasize the FS culture, is the analysis        rative del velivolo, dall’altra.                                ATC, ground station), and a very significant number of
    accadano, analizzarle e prendere i dovuti provvedi-                      of those episodes in which the application of the flight          Finalmente si sale a bordo e mi rendo conto che              parameters to be monitored during the various steps
    menti, in quel circolo virtuoso che prende il nome                       safety principles, such as just culture, CRM, and error        quel clima positivo che si era creato durante il brie-          of the aircraft on the set point and in very short time
    di Accident Prevention Loop, soprattutto quando                          management, has brought tangible benefits in the               fing è stato trasportato in cabina. L’equipaggio di volo,       frames. The fact that such flights have to be performed
    si ha a che fare con una mole significativa di eventi                    accomplishment of the assigned task.                           come spesso accade, è composto dal PF, pilota molto             at sunset, to maximize the IR measurement clean of
    (Figura 2).                                                                 The IR tracking of an aircraft is an extremely useful       esperto sulla macchina e da un Pilot Monitoring (PM),           the sun effect and to deconflict the air traffic of the
        Tuttavia, un esercizio utile, ma purtroppo poco pra-                 activity, since it allows the implementation of important      ancora in addestramento; quindi la missione è un’ot-            base, while obviously respecting all principles of
    ticato, che ha l’obiettivo di enfatizzare la cultura SV, è               self-protection on-board systems, though it is quite           tima occasione anche per l’addestramento del pilota             flight safety, added to the elements of the task. With
    proprio la disamina di quegli episodi in cui l’applica-                  boring, from the flying perspective, as it requires a long     più giovane. Le variabili in gioco sono davvero tante:          these premises, errors due to tiredness, workload,
    zione dei principi della Sicurezza Volo, come la Just                    series of identical steps, at an altitude decided by the       attività nuova per i piloti, equipaggio formato da spe-         or channelized attention could be very frequent. This
    Culture, il CRM, l’Error Management, ha portato bene-                    monitoring station.                                            cialità molto variegate, pilota in addestramento, comu-         was when I realized that there would have been no
    fici tangibili nell’assolvimento del task assegnato.                        It was the first day of an activity that would have taken   nicazione tra diversi attori (interno cabina, torre, ground     results without an appropriate task sharing inside
       La tracciatura IR di un velivolo è una attività tanto                 flights on the KC-767 aircraft for approximately two           station), una quantità molto significativa di parametri da      the cabin and an efficient crew cooperation. The PF
    utile, poiché permette di implementare importanti                        weeks. I therefore headed to the Wing, for the customary       monitorare durante i diversi passaggi del velivolo sul          seemed to be able to read my thoughts as he asked
    sistemi di autoprotezione a bordo, quanto noiosa, dal                    pre-flight briefing, aware that it would not have been         punto stabilito e in frazioni di tempo molto piccole; a         me whether he or the PM could help me monitor some
    punto di vista del volo, perché necessita di una lunga                   a standard briefing. Shortly afterwards, as a matter of        tutto ciò si aggiunge il fatto che i voli devono essere         of the data we needed to measure, also explaining
    serie di passaggi, tutti uguali, ad una quota stabilita                  fact, I became the flight technical manager, for a team        effettuati al tramonto, per massimizzare la misura IR,          how the aircraft could store some parameters, easing
    sulla stazione di rilevamento.                                           which included pilots, engineers and technicians, and          al netto dell’effetto del sole, e per de-conflittare il traf-   the reporting on my data sheet. I understood only at
       Quello era il primo giorno di un’attività che preve-                  that must constantly keep contact with the ground              fico sulla base aerea e, ovviamente, rispettando in ogni        a later time, through training acquired in subsequent
    deva circa due settimane di voli sul velivolo KC-767.                    station. I played a key role in the briefing, namely to        istante i principi della Sicurezza Volo. Errori dovuti a        courses, that the ability to act on emotions, interpreting
    Mi reco quindi presso lo Stormo per il consueto brie-                    explain in a clear and concise manner the activity that        stanchezza, workload o attenzione canalizzata potreb-           non-verbal language, is called emotional intelligence.
    fing pre-volo, consapevole del fatto che non sarà un                     we were preparing to perform, to a crew consisting of          bero, quindi, essere anche molto frequenti. E’ questo il        The use of this form of intelligence is based on one’s
    briefing standard. Di lì a poco infatti sarò il responsa-                pilots and operators, not accustomed to the testing            momento in cui mi rendo conto che non ci sarà nessun            ability to recognize his and the other’s emotions,
    bile tecnico in volo di un team che comprende piloti,                    world. I cannot hide the concern I felt having to manage       risultato senza un opportuno task sharing all’interno           correctly assessing how to successfully employ them,
    ingegneri e tecnici e che dovrà costantemente tenere                     an unusual situation in which a lack of communication          della cabina ed una opportuna crew cooperation.                 managing the feelings of co-workers, directing them

6                                                                                                                                                                                                                                                                        7
Sicurezzadel Volo - Difesa
Il PF sembra che mi legga nel pensiero perché pro-          towards the achievement of common goals. The first          ripreso in maniera costruttiva dal PF durante la delicata         During the many overflies at 1000ft AGL on the
    prio in quell’istante mi chiede se lui o il PM possono         fundamental level to achieve, in order to be able to        operazione di decollo ed è naturalmente portato a chie-      monitoring station, I came to understand how all
    aiutarmi a monitorare alcuni dati necessari alla misura        exploit this characteristic, is “self-management”,          dere chiarimenti per qualsiasi dubbio e a comunicare le      instruments of the CRM contribute to the success
    e mi spiega anche come il velivolo può memorizzare             meant as the ability to manage one’s own reactions          proprie idee. La sindrome del gregario, che in alcune cir-   of the mission, i.e. productive teamwork, effective
    alcuni parametri facilitandomi il compito di reporting         even in complex situations, knowing one’s own limits        costanze ha causato incidenti anche di notevole entità,      communication between all involved actors, a
    sul mio data sheet. Solo a distanza di tempo e con la          and dominating negative impulses. The second level          sembra lontana anni luce dal clima di bordo.                 constantly high situational awareness, in all the phases
    formazione acquisita in successivi corsi ho capito che         is “relationship-management”, meant as the ability to          La missione continua così in una atmosfera di col-        of the mission, and an excellent decision making during
    quella capacità di agire sulle emozioni interpretando          create a synergistic and cooperative mood within the        laborazione che determina una proficua raccolta dati,        all critical moments of the flight. Upon landing, I felt
    anche il linguaggio non verbale si chiama intelligenza         group. The key to employ this skill is empathy, i.e. the    essenziali per perseguire l’obiettivo. Durante i numerosi    extremely satisfied, as I had reached the goal of the
    emotiva. L’utilizzo di questa forma di intelligenza si         ability to feel the moods of others, being ready for an     passaggi a 1000ft AGL sulla stazione di rilevamento,         mission for the day, accomplishing it without the stress
    basa sulla capacità di riconoscere e saper utilizzare in       “active” listening effort, understanding the needs of       capisco che tutti gli strumenti del CRM concorrono al        that often influences our actions.
    modo proficuo le proprie e le altrui emozioni, di gestire i    others. A person acting with emotional intelligence is      successo della missione, cioè un teamwork produttivo,           It was only a few months later that I found out that
    sentimenti dei propri collaboratori per indirizzarli verso     able to positively alter the moods of his co-workers,       una comunicazione efficace tra tutti gli attori coin-        the PF who enabled the effective cooperation between
    il conseguimento di obiettivi comuni. Il primo livello         getting them ready to cooperate and achieving a             volti, una situational awareness sempre alta in tutte le     the members of the team, both during the planning
    fondamentale per poter sfruttare questa caratteristica         greater productivity. This helps maximizing human           fasi della missione ed un ottimo decision making nei         phase of the mission and during the flight, was a
    è la “gestione di sé” intesa come la capacità di saper         assets, translating into an increase on proficiency and     momenti critici del volo. Ci apprestiamo così all’atter-     qualified FSO pilot. This knowledge did not surprise
    gestire al meglio le proprie reazioni anche in situazioni      in a reduction of errors due to human factor. Which is      raggio, e mi sento molto soddisfatto perché ho rag-          me at all. I cannot certainly know whether that was
    complesse, di conoscere i propri limiti e di dominare          exactly what happened during the pre-flight briefing,       giunto lo scopo della missione per quel giorno, ma           what made the difference, but I do not think it is a mere
    eventuali impulsi negativi. Il secondo livello è invece        and over the whole mission. Before take-off, we closed      soprattutto perché l’ho fatto senza quella sensazione        coincidence that, on that day, I experienced all the
    la “gestione delle relazioni”, intesa come la capacità         all communications between the crew, the ground             di stress che spesso condiziona alcune nostre azione.        flight safety prevention principles linked to CRM, which
    di saper creare un clima armonioso e collaborativo             station, and the pilots, achieving the “sterile cockpit”,      Ho scoperto solo alcuni mesi dopo che il PF che           I have acquired at the FS course. On that occasion,
    all’interno del gruppo. La base per sfruttare questa           i.e. the prohibition of any non-relevant communication      ha reso possibile quella efficace cooperazione tra i         I have been able to witness a master expression of
    capacità è l’empatia, cioè l’attitudine a cogliere gli stati   during critical flight maneuvers such as take-off and       membri del team, sia durante la fase di pianificazione       all the concepts that far too often are believed to be
    d’animo altrui per predisporsi ad un ascolto “attivo” e        initial climb. In my headset, I heard the two pilots        della missione che durante il volo, era un pilota qua-       exclusively abstract, distant from operational reality, or
    comprendere i bisogni degli altri. Una persona dotata          completing the check-list, and communicating with the       lificato SV. Chissà perché non ne sono rimasto sor-          relating to those values, beliefs, and human behaviors
    di intelligenza emotiva riuscirà a contagiare positiva-        tower, which gave me the feeling that the PM as well was    preso. Non posso essere sicuro che ciò abbia fatto           deemed not to be improvable through staff training. FS
    mente gli stati d’animo dei propri collaboratori, predi-       perfectly at ease with the delicate take-off procedure,     la differenza, ma non credo sia solo una coincidenza         culture, passes through the education, through a slow
    sponendoli alla cooperazione e ad una maggiore pro-            as he was constructively guided and corrected by            che tutti i principi della prevenzione della Sicurezza       and continuous path and, in hindsight, I can say I have
    duttività. In questo modo si riuscirà a massimizzare la        the PF the whole time, which naturally led him to           Volo, acquisiti durante il corso SV, legati al CRM, li       been a witness of that.
    risorsa umana che si traduce in un aumento del pro-            ask for clarifications on any doubt, communicating          ho respirati durante quella giornata. La sensazione             Some months later, browsing through Rivista SV
    fitto e in una riduzione degli errori a fattore umano. E’      his own ideas. The “follower syndrome”, which has,          che ho avuto è stata quella di aver visto applicati in       (FS magazine), my attention was caught by a flight
    esattamente ciò che è successo sia durante il briefing         in some circumstances, caused accidents, even of            maniera egregia, dei concetti che molto spesso si ha         drawback. During another IR tracking mission of the
    pre-decollo, che durante l’intera missione. Prima di           considerable entity, seems light years away from the        l’impressione siano solo astratti, troppo distanti dalla     KC-767, the same activity that I had played a key part in
    decollare, si interrompono tutte le comunicazioni tra me,      climate of the flight deck. The mission continued in        realtà operativa o che riguardano quella sfera dei           earlier, during a simulated single engine condition, due
    la ground station ed i piloti per dar spazio al “cockpit       a cooperative mood, determining a successful data           valori, dei convincimenti o dei comportamenti umani          to a wrong priorities perception by the PF, with both
    sterile”, cioè il divieto di qualsiasi comunicazione non       collection, essential for pursuing the objective.           che si ritiene non possano essere migliorati attraverso      pilots in head down, the aircraft approached a risky
    pertinente con la fase di volo critica del decollo. Sento                                                                  la formazione del personale. La cultura SV, invece,          stall condition. The FS experts stressed that in such
    in cuffia i due piloti che ripetono la check-list e comu-                                                                  passa anche attraverso la formazione, attraverso un          a situation .
                                                                                                                               in un inconveniente di volo che attira la mia attenzione.       This is a demonstration of how human error can
                                                                                                                               Durante un’altra missione per la tracciatura IR del veli-    surprise us at any time, sometimes causing disastrous
                                                                                                                               volo KC-767, la stessa attività che mi aveva visto prota-    consequences. The slow and continuous educational
                                                                                                                               gonista qualche giorno prima, in una condizione di sin-      path within the FS culture could help us avoid really
                                                                                                                               gle engine simulata, a causa di una errata percezione        unpleasant situations.
                                                                                                                               delle priorità da parte del PF, con entrambi i piloti in
                                                                                                                               head down ci si è approssimati ad una rischiosa con-
                                                                                                                               dizione di stallo del velivolo. Gli esperti SV hanno sot-
                                                                                                                               tolineato che in quella situazione non è stato applicato
                                                                                                                                                                                              BIBLIOGRAFIA
                                                                                                                               correttamente un fondamentale strumento del CRM, il
                                                                                                                               task sharing, che insieme ad una migliore crew coor-         1 Antonio Chialastri – HUMAN FACTOR N°3 – IBN Editori
                                                                                                                               dination avrebbe evitato di incorrere in tale situazione.    2 Aeronautica Militare ISSV – IL CREW RESOURCE
                                                                                                                                  Questo, a dimostrazione del fatto che l’errore umano        MANAGEMENT – Ed. Luglio 2010
                                                                                                                               può sorprenderci in qualunque momento, provocando
                                                                                                                               a volte conseguenze catastrofiche. Quel lento e conti-       3 Rivista SV n° 297/2013
                                                                                                                               nuo percorso di formazione all’interno della cultura SV      4 Rivista SV n° 299/2013
                                                                                                                               può aiutarci ad evitare situazioni davvero spiacevoli.
8                                                                                                                                                                                                                                                        9
Sicurezzadel Volo - Difesa
ANATOMIA                                “TORQUE 62”
     Incidente di Volo
     C-130J-30

                                             Un C-130J-30 (versione allungata del Super Hercules)
                                             di una Aeronautica alleata, inizia la fase di decollo
                                             da una base in teatro operativo per effettuare
                                             la seconda di quattro tratte notturne di trasporto tattico.
                                             Una volta staccate le ruote da terra,
                                             il velivolo assume un assetto estremamente cabrato
                                             da cui scaturisce uno stallo. Nonostante gli sforzi,
                                             l’equipaggio non riesce a riprendere il controllo del velivolo.
                                             Dopo pochi istanti dal decollo il velivolo impatta il suolo.
                                             Nell’incidente perdono la vita l’equipaggio, i passeggeri
         Sandro Oberoi                       e alcuni soldati a difesa del perimetro aeroportuale.
         1° M.llo Alessandro Cuccaro

     Rivista n° 317/2016       See page 38

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Sicurezzadel Volo - Difesa
DESCRIZIONE DELL’EVENTO                                            Dopo circa 40 minuti i loadmaster comunicano il
        Il velivolo atterra in aeroporto e rulla verso il parcheg-   completamento del caricamento e l’equipaggio inizia il
     gio. La missione prevede di scaricare il carico presente        rullaggio e successivo allineamento in pista.
     a bordo e successivamente imbarcare 5 passeggeri                   Terminate le procedure di carico/scarico il velivolo,
     e una serie di container posizionati su pallet, per un          con copilota in qualità di Pilot Flying, inizia la corsa
     totale di 40.300 libbre.                                        di decollo, durante la quale, la posizione dell’equili-
        L’aeroporto è posizionato in una zona potenzial-             bratore passa da 8° nose up a 3°÷5° nose up, nono-
     mente rischiosa, pertanto l’equipaggio decide di                stante non vi sia ancora alcun movimento del volan-
     ridurre le tempistiche al suolo effettuando le opera-           tino. Tale riduzione di angolazione è dovuta all’azione
     zioni di imbarco di passeggeri e carico con proce-              delle forze aerodinamiche in aumento sulla superficie                 Nose Level (00:15:50L)                23 degrees Nose Up (00:16:01L)            35 degrees Nose Up (00:16:03L)
     dura ERO (Engine Running Operations), ovvero man-               dell’equilibratore.
     tenendo accesi i motori del velivolo, seguendo una                 Alla velocità di rotazione di 111 nodi (Vr calcolata
     specifica checklist.                                            dall’equipaggio per un decollo Adjusted Max Effort) il
        Una volta posizionato il velivolo in area di parcheg-        Capo Equipaggio effettua la callout rotate, ma in quel
     gio e dopo aver permesso al FAST (Fly Away Security             momento il velivolo ha già ruotato e si sta involando.
     Team) di scendere e posizionarsi intorno allo stesso               Il Copilota comunica che il velivolo ha ruotato da
     per garantire la sicurezza verso eventuali attacchi             solo verbalizzando going off on its own. Effettivamente
     ostili, i loadmaster iniziano le procedure di scarica-          la rotazione era avvenuta senza alcun input da parte
     mento e caricamento dei passeggeri e materiali. Vista           dei piloti con circa 4 nodi di anticipo. Dopo 2 secondi,
     la cospicua altezza dei container da imbarcare attra-           vista la difficoltà a controllare il pitch, il Copilota ipo-
     verso il portellone posteriore (ramp & door), avendo            tizza una avaria al sistema elevator trim e lo comunica        42 degrees Nose Up (00:16:07L) -28 degrees Nose Down (00:16:15L) -14 degrees Nose Down (00:16:19L)
     timore di danneggiare l’equilibratore del velivolo (che         al Comandante del velivolo, il quale inizialmente sug-
     a riposo assume una posizione di 15° verso il basso),           gerisce l’utilizzo dell’emergency elevator trim poi, non
     i loadmaster chiedono ai piloti di sollevare il volantino.      rilevando effetti positivi, decideva di prendere il con-           possibile escludere avarie significative che possano             pitch, che però attribuisce erroneamente in una ava-
        Il Capo Equipaggio quindi, tirando a se lo yoke, porta       trollo del velivolo.                                               aver contribuito al verificarsi dell’incidente;                  ria del sistema Trim, che invece funziona e risulta
     l’equilibratore alla posizione full nose up di 20°. Dopo           Il momento cabrante però non si arresta ed il velivolo      •   le condizioni meteo erano ampiamente idonee all’ef-              muoversi in posizione full nose down in 3 secondi su
     aver mantenuto per circa 7 minuti il volantino sollevato        entra in uno stallo irrecuperabile e si schianta al suolo.         fettuazione della missione (VMC), non erano presenti             input del copilota;
     manualmente, il Capo Equipaggio decide di posizio-                 Durante la manovra, il velivolo raggiunge un pitch mas-         fenomeni significativi;                                        • il sistema di avviso di Stallo ha funzionato corretta-
     nare il contenitore rigido dei propri visori notturni (NVG)     simo di 42° nose up, mentre a seguito dello stallo, l’im-      •   l’equipaggio possedeva tutte le qualifiche idonee per            mente così come il sistema stick pusher. Quest’ultimo
     davanti alla barra di controllo, ovvero tra essa e il cru-      patto al suolo avviene con 14° nose down, 28° di Bank a            l’effettuazione della missione;                                  però non ha avuto efficacia a causa dell’interferenza tra
     scotto, in modo tale che lo stesso contenitore, creando         destra e un rateo di 8000 piedi al minuto, non lasciando       •   l’equipaggio era in possesso dei requisiti medici previsti;      la barra di comando e la custodia dei visori notturni;
     spessore, mantenga autonomamente l’equilibratore in             scampo all’equipaggio, passeggeri e a 3 militari che           •   l’equipaggio risultava adeguatamente riposato;                 • diverse ricostruzioni effettuate al simulatore di volo,
     parte sollevato.                                                operavano per la difesa del perimetro aeroportuale.            •   il Capo Equipaggio, durante l’operazione ERO, al fine            posizionando un “NVG case” identico a quello utiliz-
        Dopo aver completato questa azione, il Capo                     La commissione AIB (Accident Investigation                      di evitare uno sforzo fisico prolungato, con l’obiettivo         zato dall’equipaggio tra la barra di controllo e il cru-
     Equipaggio, riferendosi al Copilota, afferma: “My NVG           Board), nominata per investigare autonomamente                     di mantenere il volantino sollevato autonomamente,               scotto, hanno portato al verificarsi di un inviluppo di
     case is holding the elevator” e riceve un feedback dal          sull’incidente della missione, ha potuto constatare le             posizionava la custodia rigida dei proprio visori                volo coerente con quello sviluppatosi durante l’inci-
     copilota stesso.                                                seguenti evidenze:                                                 notturni NVG anteriormente alla barra di comando,                dente in analisi.
        Da questo momento l’equilibratore risulterà costan-          • il velivolo era efficiente e idoneo ad effettuare                comunicandolo al copilota, così da farla interferire
     temente in posizione 8° nose up (dati rilevati dalla com-          la missione;                                                    volontariamente con i comandi di volo;                           In base alle evidenze rilevate, la AIB ha identificato
     missione di investigazione tramite DFDR (Digital Flight         • dall’analisi dei registratori di bordo (CVR e DFDR),         •   nei successivi 50 minuti circa, intercorsi da quel             che l’incidente accaduto alla missione “Torque 62” è
     Data Recorder) e non visualizzabili nel cockpit).                  del relitto e della documentazione tecnica, è stato             momento dell’impatto, dalle registrazioni di bordo             stato generato dai seguenti fattori causali:
                                                                                                                                        (CVR) non risulta più alcuna conversazione in cui si
                                                                                                                                        menzioni la posizione della custodia NVG. Parimenti, il        • Risk Assessment inadeguato in fase tattica: il posi-
                                                                                                                                        DFDR e le telecamere di sorveglianza confermano che              zionamento del contenitore rigido degli NVG davanti
                                                                                                                                        dal momento del posizionamento del “NVG case” tra                alla barra di comando durante la procedura di carica-
                                                                                                                                        il volantino e il cruscotto, la posizione dell’equilibratore     mento con motori in moto, con l’obiettivo di mantenere
                                                                                                                                        si assestava a circa 8° nose up. Tale posizione rima-            l’equilibratore sollevato autonomamente, ha causato un
                                                                                                                                        neva costante fino a diminuire leggermente durante la            blocco dei comandi sull’asse Pitch. Pur non esistendo
                                                                                                                                        corsa di decollo per effetto del flusso aerodinamico             alcun regolamento di divieto in merito a tale azione, non
                                                                                                                                        sulla superficie dell’equilibratore stesso;                      era prevista alcuna procedura o guida riguardante il
                                                                                                                                    •   durante la corsa di decollo, il velivolo inizia una rota-        posizionamento/rimozione di oggetti atti al blocco dei
                                                                                                                                        zione prematura (107 Kias anziché 111 Kias), ciò è attri-        comandi di volo. La checklist ERO in vigore e in pos-
                                                                                                                                        buito alla posizione dell’equilibratore bloccato dalla           sesso dell’equipaggio non prevedeva alcun flight con-
                                                                                                                                        custodia NVG, contestualmente alla percezione dei                trols check prima del decollo. La AIB ha identificato
                                                                                                                                        piloti di avere la barra a fondo corsa nose down;                quindi, come fattore causale, la mancata valutazione del
                                                                                                                                    •   l’equipaggio, immediatamente dopo l’involo dell’a-               rischio connesso con il blocco volontario dei comandi
                                                                                                                                        eroplano, percepisce un problema di controllo del                durante una procedura ERO.

12                                                                                                                                                                                                                                                                   13
Sicurezzadel Volo - Difesa
• Distrazione: durante la procedura ERO il                    avvisa automaticamente i piloti in caso di avarie/
       Comandante del velivolo informa il resto dell’equi-         anomalie, permettono all’equipaggio di concen-
       paggio di aver posizionato l’”NVG case” davanti             trarsi sulla scansione visiva al di fuori del veli-
       alla barra di comando con la frase registrata               volo, e di effettuare solo occasionali controlli
       dal CVR “My NVG case is holding the elevator”.              incrociati delle informazioni fornite dagli HDD. Le
       Durante tutto il successivo tempo intercorso fino           simulazioni effettuate da parte dell’AIB con l’au-
       al successivo decollo, non vi è traccia di altre con-       silio di un simulatore di volo, con un settaggio
       versazioni in cui si menzioni il blocco dei comandi.        dell’illuminazione in cabina coerente con il volo
       La AIB ha identificato quindi, come fattore cau-            NVG, hanno permesso di osservare che la custo-
       sale la distrazione, dovuta a molteplici compiti            dia dei visori notturni posizionata davanti alla
       connessi con le operazioni ERO, che ha portato              barra di comando, tra questa e l’HDD numero 1
       l’equipaggio a omettere la rimozione dell’oggetto           risulta essere di difficile individuazione visiva. La
       che interagiva e bloccava i comandi di volo.                AIB ha identificato quindi, il contesto operativo
                                                                   notturno con uso di NVG e affidamento a HUD e
     • Decisione errata durante la fase di decollo                 ACAWS, come fattore contributivo alla mancata
       (errata identificazione di un malfunzionamento):            identificazione della presenza del contenitore
       durante la sequenza di decollo, il velivolo ha effet-       degli NVG ancora posizionato davanti alla barra
       tuato la rotazione e successivo involo con quasi            di controllo durante il decollo.
       4 nodi di anticipo rispetto alle velocità calcolate
       dall’equipaggio per quel tipo di decollo (Adjusted         • Aspettative errate: l’equipaggio, in fase di
       Max Effort). Il copilota, in qualità di pilot flying, ha     calcolo delle prestazioni di decollo, ha deciso
       identificato chiaramente un problema ai comandi              di effettuare lo stesso con procedura AMAX
       di volo circa 6 secondi dopo il decollo. Dopo ulte-          (Adjusted Max Effort) che prevede una velo-
       riori 2 secondi il copilota identifica erroneamente          cità di rotazione di 107 nodi, nonostante la lun-
       una avaria al sistema elevator trim dichiarando trim         ghezza della pista fosse compatibile con un
       failure. Dopo ulteriori 3 secondi interveniva l’avvi-        decollo normal effort, come da procedure stan-
       satore di stallo. Durante questo periodo di tempo            dard in vigore, che avrebbe richiesto una velo-
       l’equipaggio si è concentrato nell’eseguire le azioni        cità di rotazione di 122 nodi.
       previste nel caso di avaria dell’elevator trim. La
       AIB ha identificato quindi, come fattore causale, la       • Durante il decollo, il velivolo ha iniziato autono-
       mancata identificazione da parte dell’equipaggio             mamente la rotazione con circa 4 nodi di anticipo,
       del “NVG case” come causa del blocco comandi                 involandosi a 107 nodi. Ciò ha portato il Capo
       sul pitch durante la fase di decollo, e la mancata           Equipaggio (PNF al momento) a identificare tale
       rimozione dello stesso.                                      comportamento con lieve errore di pilotaggio del
                                                                    copilota. La AIB ha ritenuto che, se l’equipaggio
        Inoltre, in base alle evidenze rilevate, la AIB ha          avesse effettuato un decollo normal effort, come
     identificato che nella genesi dell’incidente accaduto          da procedure standard, la rotazione sarebbe
     alla missione Torque 62 hanno avuto un ruolo anche             avvenuta con quasi 20 nodi di anticipo, dando
     i seguenti fattori contributivi:                               ai piloti la possibilità di identificare una anomalia
                                                                    ben più marcata anziché un lieve errore di pilotag-
     • Riduzione del campo visivo: durante le mis-                  gio e, forse, optare per un aborto del decollo.
       sioni tattiche con visori notturni, gli equipaggi
       di C-130J normalmente operano con una ridotta              • Attenzione Canalizzata: il Copilota ha erro-
       intensità luminosa degli HDD (Head Down                      neamente identificato l’avaria all’elevator trim
       Displays) ed elevata intensità luminosa dell’HUD             come causa dei problemi che si stavano veri-
       (Head Up Display). Contestualmente, gli equi-                ficando ai comandi di volo.Entrambi i piloti, da
       paggi che indossano i visori notturni, sono sog-             quel momento, hanno canalizzato la propria l’at-
       getti a una notevole riduzione del campo visivo              tenzione fissandosi per almeno 5 secondi sulla
       con contestuale marcato deficit di visione peri-             risoluzione di un problema che in realtà non era
       ferica. L’utilizzo degli NVG inoltre richiede uno            presente. Ciò non ha permesso loro di sfruttare
       sforzo maggiore da parte dell’equipaggio per                 il tempo disponibile nella corretta identificazione
       il mantenimento dell’orientamento spaziale e                 della sorgente del blocco ai comandi di volo.
       per lo svolgimento delle normali operazioni                  La AIB ha ritenuto che l’attenzione canalizzata
       in cockpit. In aggiunta, le informazioni fornite             abbia contribuito alla genesi dell’incidente non
       dall’HUD, unite alla presenza del sistema ACAWS              permettendo all’equipaggio di considerare altre
       (Advisory, Caution and Warning System) che                   cause al blocco dei comandi.

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Sicurezzadel Volo - Difesa
CONCLUSIONI
       In questo articolo abbiamo voluto analizzare un          ambientali non sono ottimali (NVG, notturno, ecc…)                                        Le azioni di routine
     incidente di volo accaduto ad una aeronautica alleata
     con lo scopo di condividere con i nostri lettori anche
                                                                e richiedono l’uso di un eccessivo carico cognitivo.
                                                                Se poi, come nel caso descritto, il diavolo ci mette lo
                                                                                                                                                    o diverse dal pianificato
     eventi che riguardano altre realtà organizzative, ma       zampino, rendendo letale la pur legittima iniziativa di                       non vengono adeguatamente
     che possono rappresentare un momento di analisi e
     crescita per tutti. Nell’incidente in questione è impor-
                                                                effettuare un decollo max effort (si suppone per fini
                                                                addestrativi), ecco che una operazione svolta da pro-
                                                                                                                                            processate dal nostro cervello,
     tante enfatizzare la necessità di continuare quotidia-     fessionisti altamente preparati, può dare origine ad                      soprattutto durante le operazioni
     namente con le attività di prevenzione volte ad evi-
     tare quei particolari tipi di errori come le sviste e le
                                                                un inconveniente/incidente di volo. Come riporta un
                                                                adagio del passato:
                                                                                                                                              in cui le condizioni ambientali
     dimenticanze. Essi riguardano soprattutto le azioni di       Il serpente a sonagli si annida sempre nei meandri                         non sono ottimali e richiedono
     routine o azioni diverse dal pianificato che non ven-
     gono adeguatamente processate dal nostro cervello,
                                                                delle tue attività, sta a te scovarlo e rimuoverlo.
                                                                                                                                    l’uso di un eccessivo carico cognitivo.
                                                                Bibliografia:
     soprattutto durante le operazioni in cui le condizioni     http://i2.cdn.turner.com/cnn/2016/images/04/19/afd-160415-009.pdf

16                                                                                                                                                                               17
REPORTAGE SV
         Cap. Miriano Porri - Anna Emilia Falcone

         Anna Emilia Falcone

     Rivista n° 317/2016

                                                                                                        “Voci” da Cameri
                               See page 38

     Appena entrati nell’Aeroporto di Cameri proviamo la netta sensazione di trovarci in un luogo
     che rappresenta perfettamente il punto di congiunzione tra il passato e il futuro dell’aviazione
     italiana. Con la mente, infatti, possiamo immaginare di tornare al 1910, quando il pioniere
     dell’aviazione Umberto Cagno effettuò il primo volo nei cieli novaresi su velivolo Voisin,
     segnando la nascita del Campo Volo di Cameri. Sullo stesso sedime furono successivamente
     costruite le officine aeronautiche “Gabardini”, la cui omonima scuola di aviazione diventerà,
     negli anni precedenti la 1^ Guerra Mondiale, la più grande del mondo brevettando, nel solo
     1917, oltre 700 piloti militari.

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I nostri occhi ci riportano però alla realtà attuale: ci      Uno dei concetti chiave della SV è la gestione del
     troviamo all’interno del Centro Polifunzionale Velivoli          cambiamento. Come state affrontando le sfide che
     Aerotattici (CePoVA) costituito nel luglio 2012, dal             il progresso tecnologico impone in maniera sem-
     quale dipendono il 1° Reparto Manutenzione Velivoli,             pre più evidente?
     il Comando Aeroporto di Cameri ed il Nucleo Iniziale                .
     CePoVA, Brig. Gen. Maurizio Nastasi, con il quale ini-
     ziamo il nostro reportage:                                          L’incontro con il Comandante ci fa capire come le
                                                                      attività nella base di Cameri siano in continuo fermento
     Comandante, al suo livello convergono una serie                  e non è difficile immaginare la flessibilità che viene
     di attività che lei deve gestire tenendo conto della             richiesta a tutto il personale del Reparto.
     complessità insita in ognuna di esse, come affronta                 Terminato l’incontro con il Gen. Nastasi, raggiun-
     quotidianamente questo compito?                                  giamo il Col. Michele Palmieri, presso il Comando
Investire quotidianamente                    odierna del Reparto, se confrontata con quella di qualche
                                                                                                                                                                                                  anno fa, è praticamente irriconoscibile a causa dei grossi
                                                                                                                                                 in formazione e informazione                     cambiamenti avvenuti sul sedime. Tutta la nostra strut-
                                                                                                                                             del personale ritengo costituisca                    tura ha subito uno scossone, abbiamo dovuto cambiare
                                                                                                                                       il principale e più efficace antidoto al                   passo ed adeguarci in modo significativo alle esigenze del
                                                                                                                                               verificarsi di eventi di pericolo.                 nuovo sistema d’arma per garantire un più elevato ed ade-
                                                                                                                                                                                                  guato standard di prestazione. L’attività quotidiana richiede
                                                                                                                                                                                                  quindi molto impegno e costanza e, benché spesso fati-
                                                                                                                                                                                                  cosa, è comunque estremamente stimolante>>.

                                                                                                                                                                                                    Il Cap. Giuntini ci accompagna poi in torre di con-
                                                                                                                                                                                                  trollo, dove incontriamo il T.Col Fabrizio Papini,
                                                                                                                                                                                                  Ufficiale SV-ATM del Reparto, al quale chiediamo di
                                                                                                                                                                                                  raccontarci le problematiche tipiche in ambito ATM
                                                                                                                                                                                                  con le quali si confronta giornalmente.
                                                                                                                                                                                                    .

                                                                                                                                                                                                  Che clima SV si respira all’interno della compo-
                                                                                                                                                                                                  nente ATM?
                                                                                                                                                                                                    .                                         tato il fatto che stiamo lavorando in un ambiente sicuro,        quale chiediamo come riesce a supervisionare il lavoro
     sottolineare è l’enfasi che viene data al riporto di parti-                                                                 ma accertare di volta in volta che si stia operando in un        di team e ad integrare le diverse tipologie di expertise
     colari eventi afferenti la sfera Sicurezza Volo. La cultura   Qual è l’attività alla quale dedichi la maggiore              ambiente che nulla ha a che vedere con la cultura del            che quotidianamente gestisce.
     del riporto viene sempre incoraggiata; infondere que-         attenzione?                                                   “si è sempre fatto così” o “del cosa vuoi che succeda?”.            .                          strutturato, organizzato ed in continuo sviluppo e miglio-                                                                     sia lavorando su una continua revisione dei processi del
                                                                   ramento. Una Prevenzione fatta di periodiche esercita-        Cosa è cambiato con l’arrivo del JSF?                            nostro Manuale del Sistema di Gestione per la Qualità,
       Salutato il Comandante veniamo accompagnati                 zioni per la verifica dei piani aeroportuali, di quotidiani
delle attività in momenti di condivisione più capillari      altre esperienze lavorative e poi diventato specialista
     quali la “Riunione di avanzamento lavori hangar”,            manutentore. La sensibilizzazione di questo personale
     “Riunione di avanzamento lavori sale”, “Riunione             è l’area in cui occorre investire maggiormente per tra-
     settimanale dell’Efficienza delle Flotte”, “Staff mee-       smettere ai nuovi specialisti i valori etici fondamentali
     ting settimanale”. Queste riunioni sono tenute con           che stanno alla base della “cultura SV” dei manuten-
     livello di partecipazione e con frequenze adeguati           tori aeronautici. Anche l’inserimento delle maestranze
     alle esigenze del processo da gestire, senza impie-          industriali a supporto delle nostre attività manuten-
     gare le persone per più del tempo necessario, ma             tive, ancorché perfettamente regolato da apposita
     con cadenza e luoghi prestabiliti. In tali situazioni,       normativa e gestito nell’ambito del nostro Manuale
     sia i responsabili dei processi sia gli operatori scam-      del Sistema di Gestione per la Qualità, la Salute e la
     biano preziose informazioni per contribuire al rag-          Sicurezza, richiede una particolare attenzione e quindi
     giungimento dell’obiettivo comune, condividendo              l’attività di sensibilizzazione è stata regolarmente
     eventuali problematiche delle altre aree interessate         estesa al personale Finmeccanica, GE-Avio, OMA e
     e quindi definendo sempre la miglior strategia possi-        Secondo Mona operante stabilmente con noi>>.
     bile in maniera condivisa>>.
                                                                     Nell’hangar è presente anche il Cap. Raffaele
     Come si prevengono e come vengono gestiti gli                Bruno, Ufficiale Sicurezza Volo addetto alla manu-
     eventuali errori all’interno del Reparto?                    tenzione, ci rivolgiamo a lui per sapere come svolge
        .                        temente con una grande motivazione al fine di
                                                                  assolvere al meglio i compiti che la Forza Armata
       Il Comandante ci accompagna quindi nell’hangar,            gli assegna. La passione e l’impegno con i quali gli
     dove diversi velivoli stanno effettuando attività di         uomini e le donne di Cameri svolgono la loro quoti-
     manutenzione programmata nelle rispettive baie.              diana attività sono la testimonianza di una squadra
     E’ qui che incontriamo l’Ufficiale Sicurezza Volo del        che lavora coesa per contribuire, insieme a tutto il
     RMV, T.Col Roberto Farris, al quale chiediamo quali          personale dell’Aeronautica Militare, al raggiungi-
     sono le criticità più rilevanti che deve affrontare da       mento della Sicurezza del Volo nel nostro paese, che
     un punto di vista della SV.                                  passa necessariamente attraverso il confronto con
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