Sicurezzadel Volo - Difesa
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Aeronautica Militare La Sicurezza Volo S icurezza del olo V N. 317 settembre/ottobre 2016 è la somma degli incidenti che non sono accaduti Erik Hollnagel Anatomia di un incidente di volo C-130J-30 - “Torque 62” La SV al Centro Sperimentale Volo: introduzione alla Flight Safety 2.0 English Version Inside
Contenuti Sicurezza del Volo N° 317 settembre/ottobre 2016 - Anno LXIV Periodico Bimestrale fondato nel 1952 edito da: Aeronautica Militare Istituto Superiore per la Sicurezza del Volo FILOSOFIA della SICUREZZA del VOLO Viale dell’Università, 4 00185 ROMA Direttore Editoriale Gen. B.A. Eugenio Lupinacci 2 10 Direttore Responsabile T.Col. Giuseppe Fauci Vice Direttore Cap. Miriano Porri Redazione, Grafica e Impaginazione Col. Gianluca G. Piccolomini T.Col. Filippo Conti Cap. Miriano Porri INCIDENTI e INCONVENIENTI di VOLO Primo M.llo Alessandro Cuccaro Serg. Magg. Capo Stefano Braccini Assist. Amm. Anna Emilia Falcone Redazione: Tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659 Fax 06 4986 6857 Tiratura: 24 32 n. 7.000 copie Registrazione: Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991 Stampa: Fotolito Moggio - Roma Tel. 0774 381922 RUBRICHE Traduzioni a cura di: FILOSOFIA DELLA SICUREZZA VOLO RUBRICHE Dr. Mauro Piccillo 2 La SV al Centro Sperimentale Volo: 24 Reportage SV: “Voci“ da Cameri Cap. Miriano Porri - Anna Emilia Falcone introduzione alla Flight Safety 2.0 Magg. Pietro D’Amico Chiusa al: 31/10/2016 32 Ben Fatto! Ideazione dispositivi a sandwich per alettoni e timone di profondità del C-130J Foto: In copertina: Troupe Azzurra 81° CAE Cervia INCIDENTI E INCONVENIENTI DI VOLO Cap. Daniele Riposo Redazione S.V. 10 Anatomia di un incidente di volo 34 Bacheca SV La Redazione C-130J-30 - “Torque 62” Sandro Oberoi 20 Lessons Identified 2° Ufficio Investigazione 38 Abstract La Redazione EDUCAZIONE e FORMAZIONE
Magg. Pietro D’Amico SMC Stefano Braccini Rivista n° 317/2016 La SV al Centro Sperimentale Volo: introduzione alla Flight Safety 2.0 NOTA DEL CAPO UFFICIO: NOTE BY THE HEAD OF OFFICE: Il mondo contemporaneo è caratterizzato da un intrec- Contemporary world is characterized by a network cio di relazioni tra tantissimi elementi che agiscono tra of relationships between many elements, which di loro in modo non lineare, asimmetrico e con una forte interact nonlinearly, asymmetrically, and with a strong interdipendenza, dove, peraltro, la soggettività svolge interdependence, where subjectivity, among the other un ruolo fondamentale. In altra maniera, possiamo things, plays a fundamental role. In other words, we dire che il mondo contemporaneo è un ambiente assai could say that contemporary world is an extremely complesso. Un sistema è definito complesso1 quando complex environment. A system is defined as complex1 è impossibile conoscere tutte le sue componenti e le when it is impossible to know all its components sue relazioni e, ancor meno, prevederne il comporta- and its relations, and even harder is understanding mento. I sistemi complessi hanno molti elementi che, its behavior. Complex systems have many elements sovente, sono essi stessi complessi. Esempi di sistemi that, more often than not, are complex themselves. complessi sono il cervello umano, gli ecosistemi, l’eco- Some examples of complex systems are the human nomia e, indubbiamente, anche il “mondo del volo”. Di brain, ecosystems, economics, and, without a doubt, conseguenza anche le organizzazioni che operano per the aviation world. Therefore, organizations working la Sicurezza del Volo si trovano costantemente a dover towards Flight Safety (FS) have to constantly face affrontare la gestione della “complessità”. In questo the management of such “complexity”. In this sense, senso pensiamo sia necessario affrontare la SV sem- we believe that FS should always be seen from pre con ottiche differenti, non restringendo il campo different points of view, avoiding the constraints of a di valutazione ad un mero sistema dicotomico, ovvero dichotomous evaluation system, i.e. what is “correct tra ciò che è “corretto o non corretto”. Lasciatemi dire or incorrect”. I believe FS should be visualized in che bisogna immaginare la SV nella sua più ampia fun- its broader functionality, not only addressing the zionalità, rivolta non soltanto all’osservazione postuma posthumous observation and study of the negatives (inconvenienti di volo e/o incidenti) e allo studio cano- (inconvenience reports and/or accidents happened), nico delle cose che “non vanno bene”, ma anche in but also perceiving and noticing the “positive” grado di percepire e carpire gli elementi “positivi” insiti elements, inherent and trivial by appearance or, in nella banalità delle apparenze o, in altre parole, delle other words, the positive aspects no one notices. cose che “vanno bene” ma di cui non ci si accorge. Our aviation organizations are constantly exposed to Ogni giorno, nelle nostre organizzazioni aeronautiche, potential risks that do not lead to potential accidents si è esposti a potenziali rischi che non portano a poten- only thanks to apparently unintentional actions. In ziali incidenti solo grazie ad azioni apparentemente this perspective, things often go “as they should” involontarie. In tale ottica, le cose spesso vanno “come thanks to real-time adjustments people perform daily devono andare” grazie agli adattamenti, in itinere, che (fortunately or otherwise) in the routine of their own le persone quotidianamente compiono (fortunatamente work: small “changes”, triggered by the spontaneity of e/o fortunosamente) nelle routine del proprio lavoro: behavior, interpersonal even, which are often decisive piccoli “cambiamenti”, innescati dalla spontaneità dei and relevant to the overall success and achievement, comportamenti, anche quelli interpersonali, spesso in full safety, of the pursued goal. risolutivi e rilevanti per il successo finale ed il raggiun- There are highly performing organizations where gimento, in piena sicurezza, dell’obiettivo perseguito. these “adjustments” occur because they are desired Ci sono organizzazioni altamente performanti, dove and sought for, and they deserve to be observed accadono questi “aggiustamenti” proprio perché voluti and studied. Today’s FS challenge should therefore e ricercati, che meritano di essere osservate in maniera be to understand how these “adjustments” come peculiare. L’odierna sfida della SV deve essere, quindi, into being, trying to understand why certain active- quella di capire come avvengono questi “aggiusta- behaviors are safety-driven, and then translating them menti”, cercando di comprendere il perché determinati into procedures that improve performances (efficient, active-behavior sono dei safety-driven, quindi tradurli performing, and safe organizations); this innovative in procedure che aumentino le performance (organiz- perspective is called Flight Safety 2.0. zazioni performanti, efficaci e sicure); questa innova- tiva prospettiva è denominata Flight Safety 2.0. 1 F. Giancotti e Y. Shaharabani, Leadership agile nella complessità, page 55 1 F. Giancotti e Y. Shaharabani, Leadership agile nella complessità, pag. 55 2 3
La SV al Centro Sperimentale Volo: introduzione alla Flight Safety 2.0 Il Centro Sperimentale Volo ha, tra gli altri, il com- The Centro Sperimentale Volo has, among the others, pito di preparare ed effettuare attività di sperimenta- the task of preparing and carrying out experimental zione e di valutazioni tecniche su aeromobili, prototipi, activities and technical evaluations of aircrafts, materiali di armamento ed equipaggiamento, al fine di prototypes, weaponry and equipment materials, fornire ai Reparti Operativi sistemi d’arma sempre più to supply the Operational Units with increasingly performanti, addestramento aerofisiologico o soluzioni performing weapon systems, physiological training, ingegneristiche d’avanguardia. Tali attività, data la loro or advanced engineering solutions. Given their peculiarità, richiedono una expertise molto variegata, peculiarity, such activities require an extremely che può comprende piloti, ingegneri, tecnici, chimici o varied expertise which can include pilots, engineers, medici, chiamati ad operare in stretta sinergia, sia nelle technicians, chemists or doctors, called to cooperate fasi di pianificazione sia durante l’attività vera e propria. under the tightest synergy, both in the planning phase Molto spesso, le campagne di sperimentazione ven- and through the true and proper activity. More often gono condotte attraverso l’effettuazione di alcuni voli, than not, testing campaigns are carried out performing su qualsiasi tipo di aeromobile; capita, quindi, che que- several flights, on different types of aircrafts; it is in sti “esperti” si trovino a dover condividere per alcune these circumstances that these “experts” come to ore un luogo ristretto, quale può essere il cockpit di share, for several hours at a time, a limited space, such un velivolo o di un elicottero ed ognuno di loro ha una as the cockpit of an airplane or of a helicopter, and funzione ben precisa per l’assolvimento del task asse- every single one of them has his/her own and precise gnato. E’ questo il caso in cui si verifica la massima function in order to carry out the assigned task. This espressione del Crew Resource Management (CRM), is the case in which the highest expression of Crew cioè della gestione efficace di tutte le risorse disponi- Resource Management (CRM) comes into being, which bili a bordo, della loro integrazione, e di tutti gli aspetti is the most efficient management of all available assets in cui queste non siano state attivate per distrazione, performed yet due to distraction, fatigue, work overload, di cui il CRM si compone, cioè la comunicazione, il on board, their integration, and all other aspects that stanchezza, carico di lavoro, dimenticanza o altri fat- forgetfulness or other factors. These two concepts teamwork, il decision making, la situational awareness, make up the CRM, such as communication, teamwork, tori. L’insieme di questi due concetti forma la crew coo- combine to form crew cooperation, which implies lo stress e la leadership efficace (Figura 1). decision making, situational awareness and efficient peration, la quale implica che ogni membro del team that each team member is aware, at all moments, of Durante le attività sperimentali è essenziale che ci sia leadership (Figure 1). sia consapevole, istante per istante, delle operazioni the operations carried out by himself and by others, un’adeguata crew coordination tra i membri del team, An adequate crew coordination, being the optimal effettuate da se stesso e dagli altri e sia pronto a “coo- and is ready to “cooperate” with the rest of the team intesa come la divisione e l’esecuzione ottimale di tutti i distribution and performance of all tasks, is crucial perare” con gli altri in caso di necessità. Questa armo- in case of need. This harmonization of efforts allows task, ed una altrettanto efficace crew integration con la during test activities. Crew integration is just as nizzazione degli sforzi consente di portare a termine i the completion of tasks, respecting the fundamental quale si intende che ogni membro dell’equipaggio, pur important, meaning all crew members, while still task, rispettando i principi fondamentali della Sicurezza principles of Flight Safety, which must never be svolgendo i propri compiti, abbia ben presente quali performing their own work, keep their focus on the Volo, principi che non devono mai essere persi di vista forgotten, even while performing complex or delicate siano gli obiettivi da raggiungere e solleciterà gli altri goal at hand, encouraging other crew members to anche durante la conduzione di attività complesse o activities, such as the experimental ones. The concept membri ad intraprendere le azioni necessarie di loro carry out the necessary actions of their own scope in delicate, quali possono essere quelle sperimentali. of crew cooperation, which should always be applied competenza al fine di raggiungere l’obiettivo, nel caso order to reach such goals, should they not have been Il concetto di crew cooperation, che si deve sempre to a flight crew, whatever the mission to be carried out, applicare in un equipaggio di volo, qualunque sia la becomes all the more important when crew members missione da effettuare, assume una connotazione are not only pilots, but have different backgrounds and La piramide del CRM ancora più spinta quando i membri dell’equipaggio when, as in the case of the experimental activities, the non sono solo piloti, ma hanno background differenti flight implies non-tested aircraft configurations or flight e quando, come nel caso delle attività sperimentali, maneuvers and movements that can push the aircraft il volo può prevedere configurazioni velivolo non col- to the limits of its flight envelope. In all these cases, laudate o manovre ed evoluzioni in volo che possono the attention channeled to the tasks at hand, the spingere il velivolo ai limiti del proprio inviluppo di volo. communication flow to use on board, which might not Infatti, in tutti questi casi, l’attenzione canalizzata be familiar to all crew members, or the maneuvers to verso l’attività che si sta svolgendo, il flusso comuni- be performed in order to push the aircraft to its limits, cativo da utilizzare a bordo, che potrebbe non essere could lead to errors that affect the safety of the flight. familiare a tutti i membri del team o le prestazioni ai An event I have lived first hand and that effectively limiti da far raggiungere al velivolo, potrebbero inge- synthesizes the application of the CRM and crew nerare errori che compromettono la sicurezza del volo. cooperation concepts in experimental activities, Un evento che ho vissuto in prima persona e che sin- concerns a planned mission to track the IR signature of tetizza in maniera efficace l’applicazione dei concetti di the KC-767 aircraft. The reason I describe this episode, CRM e di crew cooperation nelle attività sperimentali, which brought about completely positive outcomes, riguarda una missione pianificata per l’effettuazione lies in the fact that all too often we talk about flight Fig. 1 della segnatura IR (InfraRed) del velivolo KC-767. safety only referring to flight drawbacks, accidents or 4 5
ACCIDENT PREVENTION LOOP i contatti con la Ground Station. Durante il briefing, on my side would have caused a loss of time and assets. Fig. 2 quindi, avrò un ruolo fondamentale, cioè quello di These concerns, however, vanished almost completely, INCIDENTI spiegare in maniera chiara e concisa l’attività che ci upon entering the pilot room, where the whole crew apprestiamo ad effettuare ad un equipaggio costituito was waiting for me, particularly the commander (Pilot da piloti ed operatori lontani dal mondo delle speri- Flying - PF), who was the pilot with whom, a few days INCONVENIENTI GRAVI RACCOLTA DATI mentazioni. Non posso nascondere lo stato d’animo before, I had planned the entire testing activity. Since di preoccupazione che sento nel dover gestire una the early stages of planning, when we had to agree on situazione non consueta, in cui una mia comunica- some technical details, we had established a mutual INCONVENIENTI ANALISI DATI zione poco assertiva potrebbe provocare una perdita understanding, which eventually led us to develop di tempo e di risorse. Queste preoccupazioni però what I later recognized as an effective “two-way” sono quasi del tutto svanite quando, entrando nella communication, beyond the differences in ranks, skills, PERICOLI RICERCA CAUSE sala piloti, trovo ad attendermi l’equipaggio ed in par- and abilities that distinguished us. Occorre aspettare un ticolare il Capo Velivolo (Pilot Flying - PF) che in quella After the introduction of all members that made up incidente per fare RACCOMANDAZIONI giornata sarebbe stato il pilota con il quale, qualche the flight crew, we began the pre-flight briefing, during giorno prima, avevo pianificato l’intera attività di prova. which I was overcome with the feeling of being totally NORMAL OPS PREVENZIONE? Si era infatti subito creata una certa sintonia tra di noi, at ease. Aware of the fact that everyone was “actively” che già nelle primissime fasi di pianificazione, quando listening to me, I could clearly describe what had to RENDERE SALVAGUARDARE CREARE DISPOSITIVI ELIMINARE abbiamo dovuto concordare alcuni dettagli tecnici, ci be done and, given the “interactive” mood that was EDOTTE LE PERSONE LE PROCEDURE WARNINGS DI SICUREZZA I PERICOLI ha portato a quella che successivamente ho imparato established, we were able to exchange views and a riconoscere come efficace comunicazione a “due insights on the goals of the mission on one part, and vie”, al di là delle differenze di grado, di specialità e di on operational performance of the aircraft on the other. La ragione che mi spinge a raccontare questo warnings to take as examples in order to adopt new capacità che ci distinguevano. Once we finally boarded the aircraft, I sensed that episodio, dai risvolti tutti positivi, sta nel fatto che procedures, create a targeted training, or just to brief Dopo la presentazione di tutti i membri che avreb- the positive mood established during the briefing had troppo spesso, quando si parla di Sicurezza Volo, the event to avoid its recurrence. There is no doubt bero composto l’equipaggio, iniziamo il briefing pre- come with us into the cockpit. The flight crew, as often lo si fa solo in riferimento ad un inconveniente di that this approach is certainly the best to identify the volo, durante il quale ho la sensazione di essere happens, was composed by the PF, an experienced volo, ad un incidente o ad una segnalazione da causes of possible accidents before they take place, assolutamente a mio agio. Riesco a descrivere chia- pilot on the aircraft, and by a Pilot Monitoring (PM), who prendere ad esempio per adottare nuove proce- analyzing them and taking appropriate actions in the ramente ciò che avremmo dovuto fare, consapevole was still in training; the mission was then an excellent dure, un addestramento mirato o effettuare sem- virtuous circle which is the “Accident Prevention Loop”, del fatto che tutti mi stanno ascoltando in maniera opportunity to train the younger pilot. The variables plicemente un briefing per scongiurare il ripetersi particularly when dealing with a significant quantity “attiva”, poiché si è creato un clima interattivo, con at play were many: new activity for pilots, a crew dell’evento. Non c’è dubbio che questo approccio of events (Figure 2). scambi di opinioni e di informazioni sugli obiettivi with an extremely varied skill-set, a pilot in training, risulta sicuramente quello vincente nell’intercettare A useful, yet unfortunately rarely exercised practice, della missione, da una parte, e sulle prestazioni ope- communication among different actors (inside plane, le cause dei possibili incidenti prima che questi which aims to emphasize the FS culture, is the analysis rative del velivolo, dall’altra. ATC, ground station), and a very significant number of accadano, analizzarle e prendere i dovuti provvedi- of those episodes in which the application of the flight Finalmente si sale a bordo e mi rendo conto che parameters to be monitored during the various steps menti, in quel circolo virtuoso che prende il nome safety principles, such as just culture, CRM, and error quel clima positivo che si era creato durante il brie- of the aircraft on the set point and in very short time di Accident Prevention Loop, soprattutto quando management, has brought tangible benefits in the fing è stato trasportato in cabina. L’equipaggio di volo, frames. The fact that such flights have to be performed si ha a che fare con una mole significativa di eventi accomplishment of the assigned task. come spesso accade, è composto dal PF, pilota molto at sunset, to maximize the IR measurement clean of (Figura 2). The IR tracking of an aircraft is an extremely useful esperto sulla macchina e da un Pilot Monitoring (PM), the sun effect and to deconflict the air traffic of the Tuttavia, un esercizio utile, ma purtroppo poco pra- activity, since it allows the implementation of important ancora in addestramento; quindi la missione è un’ot- base, while obviously respecting all principles of ticato, che ha l’obiettivo di enfatizzare la cultura SV, è self-protection on-board systems, though it is quite tima occasione anche per l’addestramento del pilota flight safety, added to the elements of the task. With proprio la disamina di quegli episodi in cui l’applica- boring, from the flying perspective, as it requires a long più giovane. Le variabili in gioco sono davvero tante: these premises, errors due to tiredness, workload, zione dei principi della Sicurezza Volo, come la Just series of identical steps, at an altitude decided by the attività nuova per i piloti, equipaggio formato da spe- or channelized attention could be very frequent. This Culture, il CRM, l’Error Management, ha portato bene- monitoring station. cialità molto variegate, pilota in addestramento, comu- was when I realized that there would have been no fici tangibili nell’assolvimento del task assegnato. It was the first day of an activity that would have taken nicazione tra diversi attori (interno cabina, torre, ground results without an appropriate task sharing inside La tracciatura IR di un velivolo è una attività tanto flights on the KC-767 aircraft for approximately two station), una quantità molto significativa di parametri da the cabin and an efficient crew cooperation. The PF utile, poiché permette di implementare importanti weeks. I therefore headed to the Wing, for the customary monitorare durante i diversi passaggi del velivolo sul seemed to be able to read my thoughts as he asked sistemi di autoprotezione a bordo, quanto noiosa, dal pre-flight briefing, aware that it would not have been punto stabilito e in frazioni di tempo molto piccole; a me whether he or the PM could help me monitor some punto di vista del volo, perché necessita di una lunga a standard briefing. Shortly afterwards, as a matter of tutto ciò si aggiunge il fatto che i voli devono essere of the data we needed to measure, also explaining serie di passaggi, tutti uguali, ad una quota stabilita fact, I became the flight technical manager, for a team effettuati al tramonto, per massimizzare la misura IR, how the aircraft could store some parameters, easing sulla stazione di rilevamento. which included pilots, engineers and technicians, and al netto dell’effetto del sole, e per de-conflittare il traf- the reporting on my data sheet. I understood only at Quello era il primo giorno di un’attività che preve- that must constantly keep contact with the ground fico sulla base aerea e, ovviamente, rispettando in ogni a later time, through training acquired in subsequent deva circa due settimane di voli sul velivolo KC-767. station. I played a key role in the briefing, namely to istante i principi della Sicurezza Volo. Errori dovuti a courses, that the ability to act on emotions, interpreting Mi reco quindi presso lo Stormo per il consueto brie- explain in a clear and concise manner the activity that stanchezza, workload o attenzione canalizzata potreb- non-verbal language, is called emotional intelligence. fing pre-volo, consapevole del fatto che non sarà un we were preparing to perform, to a crew consisting of bero, quindi, essere anche molto frequenti. E’ questo il The use of this form of intelligence is based on one’s briefing standard. Di lì a poco infatti sarò il responsa- pilots and operators, not accustomed to the testing momento in cui mi rendo conto che non ci sarà nessun ability to recognize his and the other’s emotions, bile tecnico in volo di un team che comprende piloti, world. I cannot hide the concern I felt having to manage risultato senza un opportuno task sharing all’interno correctly assessing how to successfully employ them, ingegneri e tecnici e che dovrà costantemente tenere an unusual situation in which a lack of communication della cabina ed una opportuna crew cooperation. managing the feelings of co-workers, directing them 6 7
Il PF sembra che mi legga nel pensiero perché pro- towards the achievement of common goals. The first ripreso in maniera costruttiva dal PF durante la delicata During the many overflies at 1000ft AGL on the prio in quell’istante mi chiede se lui o il PM possono fundamental level to achieve, in order to be able to operazione di decollo ed è naturalmente portato a chie- monitoring station, I came to understand how all aiutarmi a monitorare alcuni dati necessari alla misura exploit this characteristic, is “self-management”, dere chiarimenti per qualsiasi dubbio e a comunicare le instruments of the CRM contribute to the success e mi spiega anche come il velivolo può memorizzare meant as the ability to manage one’s own reactions proprie idee. La sindrome del gregario, che in alcune cir- of the mission, i.e. productive teamwork, effective alcuni parametri facilitandomi il compito di reporting even in complex situations, knowing one’s own limits costanze ha causato incidenti anche di notevole entità, communication between all involved actors, a sul mio data sheet. Solo a distanza di tempo e con la and dominating negative impulses. The second level sembra lontana anni luce dal clima di bordo. constantly high situational awareness, in all the phases formazione acquisita in successivi corsi ho capito che is “relationship-management”, meant as the ability to La missione continua così in una atmosfera di col- of the mission, and an excellent decision making during quella capacità di agire sulle emozioni interpretando create a synergistic and cooperative mood within the laborazione che determina una proficua raccolta dati, all critical moments of the flight. Upon landing, I felt anche il linguaggio non verbale si chiama intelligenza group. The key to employ this skill is empathy, i.e. the essenziali per perseguire l’obiettivo. Durante i numerosi extremely satisfied, as I had reached the goal of the emotiva. L’utilizzo di questa forma di intelligenza si ability to feel the moods of others, being ready for an passaggi a 1000ft AGL sulla stazione di rilevamento, mission for the day, accomplishing it without the stress basa sulla capacità di riconoscere e saper utilizzare in “active” listening effort, understanding the needs of capisco che tutti gli strumenti del CRM concorrono al that often influences our actions. modo proficuo le proprie e le altrui emozioni, di gestire i others. A person acting with emotional intelligence is successo della missione, cioè un teamwork produttivo, It was only a few months later that I found out that sentimenti dei propri collaboratori per indirizzarli verso able to positively alter the moods of his co-workers, una comunicazione efficace tra tutti gli attori coin- the PF who enabled the effective cooperation between il conseguimento di obiettivi comuni. Il primo livello getting them ready to cooperate and achieving a volti, una situational awareness sempre alta in tutte le the members of the team, both during the planning fondamentale per poter sfruttare questa caratteristica greater productivity. This helps maximizing human fasi della missione ed un ottimo decision making nei phase of the mission and during the flight, was a è la “gestione di sé” intesa come la capacità di saper assets, translating into an increase on proficiency and momenti critici del volo. Ci apprestiamo così all’atter- qualified FSO pilot. This knowledge did not surprise gestire al meglio le proprie reazioni anche in situazioni in a reduction of errors due to human factor. Which is raggio, e mi sento molto soddisfatto perché ho rag- me at all. I cannot certainly know whether that was complesse, di conoscere i propri limiti e di dominare exactly what happened during the pre-flight briefing, giunto lo scopo della missione per quel giorno, ma what made the difference, but I do not think it is a mere eventuali impulsi negativi. Il secondo livello è invece and over the whole mission. Before take-off, we closed soprattutto perché l’ho fatto senza quella sensazione coincidence that, on that day, I experienced all the la “gestione delle relazioni”, intesa come la capacità all communications between the crew, the ground di stress che spesso condiziona alcune nostre azione. flight safety prevention principles linked to CRM, which di saper creare un clima armonioso e collaborativo station, and the pilots, achieving the “sterile cockpit”, Ho scoperto solo alcuni mesi dopo che il PF che I have acquired at the FS course. On that occasion, all’interno del gruppo. La base per sfruttare questa i.e. the prohibition of any non-relevant communication ha reso possibile quella efficace cooperazione tra i I have been able to witness a master expression of capacità è l’empatia, cioè l’attitudine a cogliere gli stati during critical flight maneuvers such as take-off and membri del team, sia durante la fase di pianificazione all the concepts that far too often are believed to be d’animo altrui per predisporsi ad un ascolto “attivo” e initial climb. In my headset, I heard the two pilots della missione che durante il volo, era un pilota qua- exclusively abstract, distant from operational reality, or comprendere i bisogni degli altri. Una persona dotata completing the check-list, and communicating with the lificato SV. Chissà perché non ne sono rimasto sor- relating to those values, beliefs, and human behaviors di intelligenza emotiva riuscirà a contagiare positiva- tower, which gave me the feeling that the PM as well was preso. Non posso essere sicuro che ciò abbia fatto deemed not to be improvable through staff training. FS mente gli stati d’animo dei propri collaboratori, predi- perfectly at ease with the delicate take-off procedure, la differenza, ma non credo sia solo una coincidenza culture, passes through the education, through a slow sponendoli alla cooperazione e ad una maggiore pro- as he was constructively guided and corrected by che tutti i principi della prevenzione della Sicurezza and continuous path and, in hindsight, I can say I have duttività. In questo modo si riuscirà a massimizzare la the PF the whole time, which naturally led him to Volo, acquisiti durante il corso SV, legati al CRM, li been a witness of that. risorsa umana che si traduce in un aumento del pro- ask for clarifications on any doubt, communicating ho respirati durante quella giornata. La sensazione Some months later, browsing through Rivista SV fitto e in una riduzione degli errori a fattore umano. E’ his own ideas. The “follower syndrome”, which has, che ho avuto è stata quella di aver visto applicati in (FS magazine), my attention was caught by a flight esattamente ciò che è successo sia durante il briefing in some circumstances, caused accidents, even of maniera egregia, dei concetti che molto spesso si ha drawback. During another IR tracking mission of the pre-decollo, che durante l’intera missione. Prima di considerable entity, seems light years away from the l’impressione siano solo astratti, troppo distanti dalla KC-767, the same activity that I had played a key part in decollare, si interrompono tutte le comunicazioni tra me, climate of the flight deck. The mission continued in realtà operativa o che riguardano quella sfera dei earlier, during a simulated single engine condition, due la ground station ed i piloti per dar spazio al “cockpit a cooperative mood, determining a successful data valori, dei convincimenti o dei comportamenti umani to a wrong priorities perception by the PF, with both sterile”, cioè il divieto di qualsiasi comunicazione non collection, essential for pursuing the objective. che si ritiene non possano essere migliorati attraverso pilots in head down, the aircraft approached a risky pertinente con la fase di volo critica del decollo. Sento la formazione del personale. La cultura SV, invece, stall condition. The FS experts stressed that in such in cuffia i due piloti che ripetono la check-list e comu- passa anche attraverso la formazione, attraverso un a situation . in un inconveniente di volo che attira la mia attenzione. This is a demonstration of how human error can Durante un’altra missione per la tracciatura IR del veli- surprise us at any time, sometimes causing disastrous volo KC-767, la stessa attività che mi aveva visto prota- consequences. The slow and continuous educational gonista qualche giorno prima, in una condizione di sin- path within the FS culture could help us avoid really gle engine simulata, a causa di una errata percezione unpleasant situations. delle priorità da parte del PF, con entrambi i piloti in head down ci si è approssimati ad una rischiosa con- dizione di stallo del velivolo. Gli esperti SV hanno sot- tolineato che in quella situazione non è stato applicato BIBLIOGRAFIA correttamente un fondamentale strumento del CRM, il task sharing, che insieme ad una migliore crew coor- 1 Antonio Chialastri – HUMAN FACTOR N°3 – IBN Editori dination avrebbe evitato di incorrere in tale situazione. 2 Aeronautica Militare ISSV – IL CREW RESOURCE Questo, a dimostrazione del fatto che l’errore umano MANAGEMENT – Ed. Luglio 2010 può sorprenderci in qualunque momento, provocando a volte conseguenze catastrofiche. Quel lento e conti- 3 Rivista SV n° 297/2013 nuo percorso di formazione all’interno della cultura SV 4 Rivista SV n° 299/2013 può aiutarci ad evitare situazioni davvero spiacevoli. 8 9
ANATOMIA “TORQUE 62” Incidente di Volo C-130J-30 Un C-130J-30 (versione allungata del Super Hercules) di una Aeronautica alleata, inizia la fase di decollo da una base in teatro operativo per effettuare la seconda di quattro tratte notturne di trasporto tattico. Una volta staccate le ruote da terra, il velivolo assume un assetto estremamente cabrato da cui scaturisce uno stallo. Nonostante gli sforzi, l’equipaggio non riesce a riprendere il controllo del velivolo. Dopo pochi istanti dal decollo il velivolo impatta il suolo. Nell’incidente perdono la vita l’equipaggio, i passeggeri Sandro Oberoi e alcuni soldati a difesa del perimetro aeroportuale. 1° M.llo Alessandro Cuccaro Rivista n° 317/2016 See page 38 10 11
DESCRIZIONE DELL’EVENTO Dopo circa 40 minuti i loadmaster comunicano il Il velivolo atterra in aeroporto e rulla verso il parcheg- completamento del caricamento e l’equipaggio inizia il gio. La missione prevede di scaricare il carico presente rullaggio e successivo allineamento in pista. a bordo e successivamente imbarcare 5 passeggeri Terminate le procedure di carico/scarico il velivolo, e una serie di container posizionati su pallet, per un con copilota in qualità di Pilot Flying, inizia la corsa totale di 40.300 libbre. di decollo, durante la quale, la posizione dell’equili- L’aeroporto è posizionato in una zona potenzial- bratore passa da 8° nose up a 3°÷5° nose up, nono- mente rischiosa, pertanto l’equipaggio decide di stante non vi sia ancora alcun movimento del volan- ridurre le tempistiche al suolo effettuando le opera- tino. Tale riduzione di angolazione è dovuta all’azione zioni di imbarco di passeggeri e carico con proce- delle forze aerodinamiche in aumento sulla superficie Nose Level (00:15:50L) 23 degrees Nose Up (00:16:01L) 35 degrees Nose Up (00:16:03L) dura ERO (Engine Running Operations), ovvero man- dell’equilibratore. tenendo accesi i motori del velivolo, seguendo una Alla velocità di rotazione di 111 nodi (Vr calcolata specifica checklist. dall’equipaggio per un decollo Adjusted Max Effort) il Una volta posizionato il velivolo in area di parcheg- Capo Equipaggio effettua la callout rotate, ma in quel gio e dopo aver permesso al FAST (Fly Away Security momento il velivolo ha già ruotato e si sta involando. Team) di scendere e posizionarsi intorno allo stesso Il Copilota comunica che il velivolo ha ruotato da per garantire la sicurezza verso eventuali attacchi solo verbalizzando going off on its own. Effettivamente ostili, i loadmaster iniziano le procedure di scarica- la rotazione era avvenuta senza alcun input da parte mento e caricamento dei passeggeri e materiali. Vista dei piloti con circa 4 nodi di anticipo. Dopo 2 secondi, la cospicua altezza dei container da imbarcare attra- vista la difficoltà a controllare il pitch, il Copilota ipo- verso il portellone posteriore (ramp & door), avendo tizza una avaria al sistema elevator trim e lo comunica 42 degrees Nose Up (00:16:07L) -28 degrees Nose Down (00:16:15L) -14 degrees Nose Down (00:16:19L) timore di danneggiare l’equilibratore del velivolo (che al Comandante del velivolo, il quale inizialmente sug- a riposo assume una posizione di 15° verso il basso), gerisce l’utilizzo dell’emergency elevator trim poi, non i loadmaster chiedono ai piloti di sollevare il volantino. rilevando effetti positivi, decideva di prendere il con- possibile escludere avarie significative che possano pitch, che però attribuisce erroneamente in una ava- Il Capo Equipaggio quindi, tirando a se lo yoke, porta trollo del velivolo. aver contribuito al verificarsi dell’incidente; ria del sistema Trim, che invece funziona e risulta l’equilibratore alla posizione full nose up di 20°. Dopo Il momento cabrante però non si arresta ed il velivolo • le condizioni meteo erano ampiamente idonee all’ef- muoversi in posizione full nose down in 3 secondi su aver mantenuto per circa 7 minuti il volantino sollevato entra in uno stallo irrecuperabile e si schianta al suolo. fettuazione della missione (VMC), non erano presenti input del copilota; manualmente, il Capo Equipaggio decide di posizio- Durante la manovra, il velivolo raggiunge un pitch mas- fenomeni significativi; • il sistema di avviso di Stallo ha funzionato corretta- nare il contenitore rigido dei propri visori notturni (NVG) simo di 42° nose up, mentre a seguito dello stallo, l’im- • l’equipaggio possedeva tutte le qualifiche idonee per mente così come il sistema stick pusher. Quest’ultimo davanti alla barra di controllo, ovvero tra essa e il cru- patto al suolo avviene con 14° nose down, 28° di Bank a l’effettuazione della missione; però non ha avuto efficacia a causa dell’interferenza tra scotto, in modo tale che lo stesso contenitore, creando destra e un rateo di 8000 piedi al minuto, non lasciando • l’equipaggio era in possesso dei requisiti medici previsti; la barra di comando e la custodia dei visori notturni; spessore, mantenga autonomamente l’equilibratore in scampo all’equipaggio, passeggeri e a 3 militari che • l’equipaggio risultava adeguatamente riposato; • diverse ricostruzioni effettuate al simulatore di volo, parte sollevato. operavano per la difesa del perimetro aeroportuale. • il Capo Equipaggio, durante l’operazione ERO, al fine posizionando un “NVG case” identico a quello utiliz- Dopo aver completato questa azione, il Capo La commissione AIB (Accident Investigation di evitare uno sforzo fisico prolungato, con l’obiettivo zato dall’equipaggio tra la barra di controllo e il cru- Equipaggio, riferendosi al Copilota, afferma: “My NVG Board), nominata per investigare autonomamente di mantenere il volantino sollevato autonomamente, scotto, hanno portato al verificarsi di un inviluppo di case is holding the elevator” e riceve un feedback dal sull’incidente della missione, ha potuto constatare le posizionava la custodia rigida dei proprio visori volo coerente con quello sviluppatosi durante l’inci- copilota stesso. seguenti evidenze: notturni NVG anteriormente alla barra di comando, dente in analisi. Da questo momento l’equilibratore risulterà costan- • il velivolo era efficiente e idoneo ad effettuare comunicandolo al copilota, così da farla interferire temente in posizione 8° nose up (dati rilevati dalla com- la missione; volontariamente con i comandi di volo; In base alle evidenze rilevate, la AIB ha identificato missione di investigazione tramite DFDR (Digital Flight • dall’analisi dei registratori di bordo (CVR e DFDR), • nei successivi 50 minuti circa, intercorsi da quel che l’incidente accaduto alla missione “Torque 62” è Data Recorder) e non visualizzabili nel cockpit). del relitto e della documentazione tecnica, è stato momento dell’impatto, dalle registrazioni di bordo stato generato dai seguenti fattori causali: (CVR) non risulta più alcuna conversazione in cui si menzioni la posizione della custodia NVG. Parimenti, il • Risk Assessment inadeguato in fase tattica: il posi- DFDR e le telecamere di sorveglianza confermano che zionamento del contenitore rigido degli NVG davanti dal momento del posizionamento del “NVG case” tra alla barra di comando durante la procedura di carica- il volantino e il cruscotto, la posizione dell’equilibratore mento con motori in moto, con l’obiettivo di mantenere si assestava a circa 8° nose up. Tale posizione rima- l’equilibratore sollevato autonomamente, ha causato un neva costante fino a diminuire leggermente durante la blocco dei comandi sull’asse Pitch. Pur non esistendo corsa di decollo per effetto del flusso aerodinamico alcun regolamento di divieto in merito a tale azione, non sulla superficie dell’equilibratore stesso; era prevista alcuna procedura o guida riguardante il • durante la corsa di decollo, il velivolo inizia una rota- posizionamento/rimozione di oggetti atti al blocco dei zione prematura (107 Kias anziché 111 Kias), ciò è attri- comandi di volo. La checklist ERO in vigore e in pos- buito alla posizione dell’equilibratore bloccato dalla sesso dell’equipaggio non prevedeva alcun flight con- custodia NVG, contestualmente alla percezione dei trols check prima del decollo. La AIB ha identificato piloti di avere la barra a fondo corsa nose down; quindi, come fattore causale, la mancata valutazione del • l’equipaggio, immediatamente dopo l’involo dell’a- rischio connesso con il blocco volontario dei comandi eroplano, percepisce un problema di controllo del durante una procedura ERO. 12 13
• Distrazione: durante la procedura ERO il avvisa automaticamente i piloti in caso di avarie/ Comandante del velivolo informa il resto dell’equi- anomalie, permettono all’equipaggio di concen- paggio di aver posizionato l’”NVG case” davanti trarsi sulla scansione visiva al di fuori del veli- alla barra di comando con la frase registrata volo, e di effettuare solo occasionali controlli dal CVR “My NVG case is holding the elevator”. incrociati delle informazioni fornite dagli HDD. Le Durante tutto il successivo tempo intercorso fino simulazioni effettuate da parte dell’AIB con l’au- al successivo decollo, non vi è traccia di altre con- silio di un simulatore di volo, con un settaggio versazioni in cui si menzioni il blocco dei comandi. dell’illuminazione in cabina coerente con il volo La AIB ha identificato quindi, come fattore cau- NVG, hanno permesso di osservare che la custo- sale la distrazione, dovuta a molteplici compiti dia dei visori notturni posizionata davanti alla connessi con le operazioni ERO, che ha portato barra di comando, tra questa e l’HDD numero 1 l’equipaggio a omettere la rimozione dell’oggetto risulta essere di difficile individuazione visiva. La che interagiva e bloccava i comandi di volo. AIB ha identificato quindi, il contesto operativo notturno con uso di NVG e affidamento a HUD e • Decisione errata durante la fase di decollo ACAWS, come fattore contributivo alla mancata (errata identificazione di un malfunzionamento): identificazione della presenza del contenitore durante la sequenza di decollo, il velivolo ha effet- degli NVG ancora posizionato davanti alla barra tuato la rotazione e successivo involo con quasi di controllo durante il decollo. 4 nodi di anticipo rispetto alle velocità calcolate dall’equipaggio per quel tipo di decollo (Adjusted • Aspettative errate: l’equipaggio, in fase di Max Effort). Il copilota, in qualità di pilot flying, ha calcolo delle prestazioni di decollo, ha deciso identificato chiaramente un problema ai comandi di effettuare lo stesso con procedura AMAX di volo circa 6 secondi dopo il decollo. Dopo ulte- (Adjusted Max Effort) che prevede una velo- riori 2 secondi il copilota identifica erroneamente cità di rotazione di 107 nodi, nonostante la lun- una avaria al sistema elevator trim dichiarando trim ghezza della pista fosse compatibile con un failure. Dopo ulteriori 3 secondi interveniva l’avvi- decollo normal effort, come da procedure stan- satore di stallo. Durante questo periodo di tempo dard in vigore, che avrebbe richiesto una velo- l’equipaggio si è concentrato nell’eseguire le azioni cità di rotazione di 122 nodi. previste nel caso di avaria dell’elevator trim. La AIB ha identificato quindi, come fattore causale, la • Durante il decollo, il velivolo ha iniziato autono- mancata identificazione da parte dell’equipaggio mamente la rotazione con circa 4 nodi di anticipo, del “NVG case” come causa del blocco comandi involandosi a 107 nodi. Ciò ha portato il Capo sul pitch durante la fase di decollo, e la mancata Equipaggio (PNF al momento) a identificare tale rimozione dello stesso. comportamento con lieve errore di pilotaggio del copilota. La AIB ha ritenuto che, se l’equipaggio Inoltre, in base alle evidenze rilevate, la AIB ha avesse effettuato un decollo normal effort, come identificato che nella genesi dell’incidente accaduto da procedure standard, la rotazione sarebbe alla missione Torque 62 hanno avuto un ruolo anche avvenuta con quasi 20 nodi di anticipo, dando i seguenti fattori contributivi: ai piloti la possibilità di identificare una anomalia ben più marcata anziché un lieve errore di pilotag- • Riduzione del campo visivo: durante le mis- gio e, forse, optare per un aborto del decollo. sioni tattiche con visori notturni, gli equipaggi di C-130J normalmente operano con una ridotta • Attenzione Canalizzata: il Copilota ha erro- intensità luminosa degli HDD (Head Down neamente identificato l’avaria all’elevator trim Displays) ed elevata intensità luminosa dell’HUD come causa dei problemi che si stavano veri- (Head Up Display). Contestualmente, gli equi- ficando ai comandi di volo.Entrambi i piloti, da paggi che indossano i visori notturni, sono sog- quel momento, hanno canalizzato la propria l’at- getti a una notevole riduzione del campo visivo tenzione fissandosi per almeno 5 secondi sulla con contestuale marcato deficit di visione peri- risoluzione di un problema che in realtà non era ferica. L’utilizzo degli NVG inoltre richiede uno presente. Ciò non ha permesso loro di sfruttare sforzo maggiore da parte dell’equipaggio per il tempo disponibile nella corretta identificazione il mantenimento dell’orientamento spaziale e della sorgente del blocco ai comandi di volo. per lo svolgimento delle normali operazioni La AIB ha ritenuto che l’attenzione canalizzata in cockpit. In aggiunta, le informazioni fornite abbia contribuito alla genesi dell’incidente non dall’HUD, unite alla presenza del sistema ACAWS permettendo all’equipaggio di considerare altre (Advisory, Caution and Warning System) che cause al blocco dei comandi. 14 15
CONCLUSIONI In questo articolo abbiamo voluto analizzare un ambientali non sono ottimali (NVG, notturno, ecc…) Le azioni di routine incidente di volo accaduto ad una aeronautica alleata con lo scopo di condividere con i nostri lettori anche e richiedono l’uso di un eccessivo carico cognitivo. Se poi, come nel caso descritto, il diavolo ci mette lo o diverse dal pianificato eventi che riguardano altre realtà organizzative, ma zampino, rendendo letale la pur legittima iniziativa di non vengono adeguatamente che possono rappresentare un momento di analisi e crescita per tutti. Nell’incidente in questione è impor- effettuare un decollo max effort (si suppone per fini addestrativi), ecco che una operazione svolta da pro- processate dal nostro cervello, tante enfatizzare la necessità di continuare quotidia- fessionisti altamente preparati, può dare origine ad soprattutto durante le operazioni namente con le attività di prevenzione volte ad evi- tare quei particolari tipi di errori come le sviste e le un inconveniente/incidente di volo. Come riporta un adagio del passato: in cui le condizioni ambientali dimenticanze. Essi riguardano soprattutto le azioni di Il serpente a sonagli si annida sempre nei meandri non sono ottimali e richiedono routine o azioni diverse dal pianificato che non ven- gono adeguatamente processate dal nostro cervello, delle tue attività, sta a te scovarlo e rimuoverlo. l’uso di un eccessivo carico cognitivo. Bibliografia: soprattutto durante le operazioni in cui le condizioni http://i2.cdn.turner.com/cnn/2016/images/04/19/afd-160415-009.pdf 16 17
REPORTAGE SV Cap. Miriano Porri - Anna Emilia Falcone Anna Emilia Falcone Rivista n° 317/2016 “Voci” da Cameri See page 38 Appena entrati nell’Aeroporto di Cameri proviamo la netta sensazione di trovarci in un luogo che rappresenta perfettamente il punto di congiunzione tra il passato e il futuro dell’aviazione italiana. Con la mente, infatti, possiamo immaginare di tornare al 1910, quando il pioniere dell’aviazione Umberto Cagno effettuò il primo volo nei cieli novaresi su velivolo Voisin, segnando la nascita del Campo Volo di Cameri. Sullo stesso sedime furono successivamente costruite le officine aeronautiche “Gabardini”, la cui omonima scuola di aviazione diventerà, negli anni precedenti la 1^ Guerra Mondiale, la più grande del mondo brevettando, nel solo 1917, oltre 700 piloti militari. 24 25
I nostri occhi ci riportano però alla realtà attuale: ci Uno dei concetti chiave della SV è la gestione del troviamo all’interno del Centro Polifunzionale Velivoli cambiamento. Come state affrontando le sfide che Aerotattici (CePoVA) costituito nel luglio 2012, dal il progresso tecnologico impone in maniera sem- quale dipendono il 1° Reparto Manutenzione Velivoli, pre più evidente? il Comando Aeroporto di Cameri ed il Nucleo Iniziale . CePoVA, Brig. Gen. Maurizio Nastasi, con il quale ini- ziamo il nostro reportage: L’incontro con il Comandante ci fa capire come le attività nella base di Cameri siano in continuo fermento Comandante, al suo livello convergono una serie e non è difficile immaginare la flessibilità che viene di attività che lei deve gestire tenendo conto della richiesta a tutto il personale del Reparto. complessità insita in ognuna di esse, come affronta Terminato l’incontro con il Gen. Nastasi, raggiun- quotidianamente questo compito? giamo il Col. Michele Palmieri, presso il Comando
Investire quotidianamente odierna del Reparto, se confrontata con quella di qualche anno fa, è praticamente irriconoscibile a causa dei grossi in formazione e informazione cambiamenti avvenuti sul sedime. Tutta la nostra strut- del personale ritengo costituisca tura ha subito uno scossone, abbiamo dovuto cambiare il principale e più efficace antidoto al passo ed adeguarci in modo significativo alle esigenze del verificarsi di eventi di pericolo. nuovo sistema d’arma per garantire un più elevato ed ade- guato standard di prestazione. L’attività quotidiana richiede quindi molto impegno e costanza e, benché spesso fati- cosa, è comunque estremamente stimolante>>. Il Cap. Giuntini ci accompagna poi in torre di con- trollo, dove incontriamo il T.Col Fabrizio Papini, Ufficiale SV-ATM del Reparto, al quale chiediamo di raccontarci le problematiche tipiche in ambito ATM con le quali si confronta giornalmente. . Che clima SV si respira all’interno della compo- nente ATM? . tato il fatto che stiamo lavorando in un ambiente sicuro, quale chiediamo come riesce a supervisionare il lavoro sottolineare è l’enfasi che viene data al riporto di parti- ma accertare di volta in volta che si stia operando in un di team e ad integrare le diverse tipologie di expertise colari eventi afferenti la sfera Sicurezza Volo. La cultura Qual è l’attività alla quale dedichi la maggiore ambiente che nulla ha a che vedere con la cultura del che quotidianamente gestisce. del riporto viene sempre incoraggiata; infondere que- attenzione? “si è sempre fatto così” o “del cosa vuoi che succeda?”. . strutturato, organizzato ed in continuo sviluppo e miglio- sia lavorando su una continua revisione dei processi del ramento. Una Prevenzione fatta di periodiche esercita- Cosa è cambiato con l’arrivo del JSF? nostro Manuale del Sistema di Gestione per la Qualità, Salutato il Comandante veniamo accompagnati zioni per la verifica dei piani aeroportuali, di quotidiani
delle attività in momenti di condivisione più capillari altre esperienze lavorative e poi diventato specialista quali la “Riunione di avanzamento lavori hangar”, manutentore. La sensibilizzazione di questo personale “Riunione di avanzamento lavori sale”, “Riunione è l’area in cui occorre investire maggiormente per tra- settimanale dell’Efficienza delle Flotte”, “Staff mee- smettere ai nuovi specialisti i valori etici fondamentali ting settimanale”. Queste riunioni sono tenute con che stanno alla base della “cultura SV” dei manuten- livello di partecipazione e con frequenze adeguati tori aeronautici. Anche l’inserimento delle maestranze alle esigenze del processo da gestire, senza impie- industriali a supporto delle nostre attività manuten- gare le persone per più del tempo necessario, ma tive, ancorché perfettamente regolato da apposita con cadenza e luoghi prestabiliti. In tali situazioni, normativa e gestito nell’ambito del nostro Manuale sia i responsabili dei processi sia gli operatori scam- del Sistema di Gestione per la Qualità, la Salute e la biano preziose informazioni per contribuire al rag- Sicurezza, richiede una particolare attenzione e quindi giungimento dell’obiettivo comune, condividendo l’attività di sensibilizzazione è stata regolarmente eventuali problematiche delle altre aree interessate estesa al personale Finmeccanica, GE-Avio, OMA e e quindi definendo sempre la miglior strategia possi- Secondo Mona operante stabilmente con noi>>. bile in maniera condivisa>>. Nell’hangar è presente anche il Cap. Raffaele Come si prevengono e come vengono gestiti gli Bruno, Ufficiale Sicurezza Volo addetto alla manu- eventuali errori all’interno del Reparto? tenzione, ci rivolgiamo a lui per sapere come svolge . temente con una grande motivazione al fine di assolvere al meglio i compiti che la Forza Armata Il Comandante ci accompagna quindi nell’hangar, gli assegna. La passione e l’impegno con i quali gli dove diversi velivoli stanno effettuando attività di uomini e le donne di Cameri svolgono la loro quoti- manutenzione programmata nelle rispettive baie. diana attività sono la testimonianza di una squadra E’ qui che incontriamo l’Ufficiale Sicurezza Volo del che lavora coesa per contribuire, insieme a tutto il RMV, T.Col Roberto Farris, al quale chiediamo quali personale dell’Aeronautica Militare, al raggiungi- sono le criticità più rilevanti che deve affrontare da mento della Sicurezza del Volo nel nostro paese, che un punto di vista della SV. passa necessariamente attraverso il confronto con
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